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關鍵詞：公立醫(yī)院 強化 成本 控制
成本管理是公立醫(yī)院管理的重要組成部分，成本管理的核心內容是成本控制，《公立醫(yī)院改革試點指導意見》明確指出公立醫(yī)院要“加強成本核算與控制”。因此，當前公立醫(yī)院要以貫徹新《醫(yī)院會計制度》為契機，進一步強化公立醫(yī)院成本控制。現(xiàn)就公立醫(yī)院如何做好成本控制工作做如下探討：
1.公立醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀
我國公立醫(yī)院雖然經(jīng)歷了近三十年的改革，但到目前為止仍然沒有形成一整套完整的成本管理模式，大多數(shù)醫(yī)院只是按照各自的方法進行成本管理，缺乏科學規(guī)范的醫(yī)院成本核算統(tǒng)一標準和制度體系，在開展成本控制工作上也存在著一些薄弱環(huán)節(jié)和問題。
1.1 公立醫(yī)院成本控制意識淡薄、對成本控制的重要性缺乏足夠的認識 。
由于公立醫(yī)院長期受計劃經(jīng)濟的影響，公立醫(yī)院和職工的成本意識及降低成本的主動性尚未完全建立，公立醫(yī)院在抓醫(yī)療服務質量，開展新技術新項目時，很少在降低醫(yī)療成本上下工夫，存在搞投入不計成本，重收入管理忽略支出管理。不少職工以為成本控制是管理者的事，與個人沒有多大關系，有的職工認為，科室全部消耗材料都已從病人身上收回來了，所以無需控制醫(yī)療成本。
1.2 成本控制措施未落實
由于醫(yī)療服務的成本變量較大，涉及部門多，精確的成本分攤難度大，操作復雜，造成公立醫(yī)院的成本控制還沒有全方位、多層次展開，也沒有明確的職能機構專門負責成本管理工作，有的歸口于經(jīng)管辦，但人員不足，或人員的能力素質達不到要求，只注重成本核算不注重成本控制，從而形成了成本控制形式化。
1.3 公立醫(yī)院對成本控制分析不重視
成本控制是對尚未發(fā)生的消耗進行控制，在成本形成的過程中與事先測定的預算成本進行對比分析，找出形成差距的原因，提出改進措施，把不必要的消耗控制在未發(fā)生之前。而這正是公立醫(yī)院成本管理和控制工作的薄弱環(huán)節(jié)。如有的公立醫(yī)院缺乏科學的可行性研究，購買的CT和核磁共振等大型設備使用效益不高，造成資金時間價值和機會成本浪費，從而使醫(yī)療成本消耗過大，影響公立醫(yī)院經(jīng)濟健康發(fā)展。
2.強化公立醫(yī)院成本控制的對策
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療服務行業(yè)的競爭日趨激烈，成本核算必將成為醫(yī)院經(jīng)濟管理的一種主要手段，在公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行中，成本管理的重點是人、財、物的管理和控制。為了更好地做好公立醫(yī)院成本管理和控制，當前應采取以下對策：
2.1 樹立全員成本控制意識
由于成本控制涉及范圍廣，需要全院各部門的密切配合和全體職工的積極參與，使人人認識到成本管理與控制的重要性，是成本控制順利實施且達到控制目標的重要基礎。因此，公立醫(yī)院要建立以降耗節(jié)支為主要內容的成本管理責任制，將成本管理的責任落實到科室和個人，以增強全體人員的經(jīng)營意識，降低成本，提高效益。
2.2 優(yōu)化臨床路徑和工作流程，減少不必要的工作環(huán)節(jié)
成本控制是對尚未發(fā)生的耗費進行控制，把不必要的耗費控制在未發(fā)生之前，是一種事前監(jiān)督。公立醫(yī)院要通過優(yōu)化工作流程，從保證醫(yī)療服務質量和控制成本兩個角度優(yōu)化臨床路徑管理，簡化既不影響醫(yī)療服務質量又耗費成本的工作環(huán)節(jié)，以優(yōu)化醫(yī)療服務模式，規(guī)范診療活動，減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費和消耗，提高醫(yī)療服務質量。
2.3 積極推廣和采用先進的科技手段，降低醫(yī)療服務成本
積極選擇應用效果顯著、成本低廉的先進醫(yī)療技術和藥物、材料進入臨床應用，在依靠科學技術降低成本的同時也可以減輕患者的經(jīng)濟負擔。對新開展的診療手段必須通過成本效益評價，堅決控制價格昂貴、效果不佳的診斷治療方案和方法進入臨床應用。
2.4 加強對資產(chǎn)采購環(huán)節(jié)的控制，減少資產(chǎn)的浪費
隨著醫(yī)學科技的進步，各種設備，材料在公立醫(yī)院總成本中所占的比重越來越大，因此，資產(chǎn)管理的好壞在公立醫(yī)院成本控制中有著至關重要的作用。當前公立醫(yī)院要重點對材料消耗等變動成本進行控制。要通過集中招標采購，聯(lián)合招標采購等方式降低物資采購成本，要加強材料的庫存管理，減少材料庫存的浪費與損失。
2.5 建立完善相關獎懲制度，健全對成本控制的監(jiān)督
在公立醫(yī)院績效考核體系體中應將有關成本控制的考核內容作為重要考核指標體現(xiàn)出來，要明確規(guī)定成本控制不利的處罰條款。對于成本控制工作基礎好，各項有關制度制訂執(zhí)行健全的公立醫(yī)院，可將成本控制考核結果直接與員工經(jīng)濟收益掛鉤。
2.6 建立信息化網(wǎng)絡平臺
全方位地大力推進計算機網(wǎng)絡化建設是公立醫(yī)院成本核算及時準確高效的基礎，成本核算工作量大，完全依靠手工勞動很難保證核算的效率和準確性。因此，具有實際應用價值的成本核算管理必須擺脫手工操作的傳統(tǒng)方式，應用現(xiàn)代計算機和網(wǎng)絡技術解決成本核算過程中的數(shù)據(jù)處理問題。
總之，面對不斷深化的醫(yī)藥體制改革，各級公立醫(yī)院都要從自身管理現(xiàn)狀著手分析問題，采取符合公立醫(yī)院實際情況的有效措施，強化成本控制，降低醫(yī)療成本，增強市場競爭實力，促進公立醫(yī)院經(jīng)濟健康，持續(xù)發(fā)展。
參考文獻：
[1]張軍.公立醫(yī)院行政管理部門成本控制研究[J].中國醫(yī)院，2008，4：48～49．
【關鍵詞】監(jiān)督；核算；管理
一、公立醫(yī)院會計制度改革的必然性分析
1.公立醫(yī)院會計管理目標定位問題
會計制度需要緊跟時代的經(jīng)濟背景，醫(yī)院的會計制度更要結合醫(yī)院自身的實際情況，經(jīng)歷過醫(yī)改的公立醫(yī)院需要會計制度的與時俱進，配合大制度的變化。但是，當前許多醫(yī)改后的公里醫(yī)院的會計制度的目標定位就不夠明確，會計信息系統(tǒng)不夠全面，無法得到最新的醫(yī)院運行信息，沒有辦法準確判斷醫(yī)院會計管理工作的質量。沒有目標的會計管理就會使會計制度逐漸喪失其應有的作用。
2.公立醫(yī)院會計分析環(huán)節(jié)薄弱
醫(yī)院會計工作的工作量大、接觸面廣是眾所周知的，會計工作也確實是一個繁瑣的勞動。其中的分析工作更是重中之重，大量的會計分析工作占據(jù)了許多會計人員的工作時間。這就造成大部分的分析工作都局限在會計報表的對比分析上，很少考慮大背景的影響，比如國家醫(yī)改政策、醫(yī)療價格、新技術和新項目的引起與開發(fā)等因素給醫(yī)院的收支帶來的影響，同時也缺少針對物化勞動消耗的會計分析。因此這樣的會計制度就缺乏找到醫(yī)療服務工作、藥品購售管理和后勤管理中存在的問題的作用。
3.會計資產(chǎn)核算不合理
關于醫(yī)院資產(chǎn)的核算在會計制度中要有明確的規(guī)定和標準，當前醫(yī)院會計制度在固定資產(chǎn)核算方面有著不合理的問題，一方面醫(yī)改之后醫(yī)院的許多制度都在發(fā)生變化；另一方面經(jīng)濟的發(fā)展和設備都有折舊與換代，但是醫(yī)院固定資產(chǎn)的計量都是按歷史成本進行估量這就虛增了醫(yī)院的凈資產(chǎn)。重新購進固定資產(chǎn)時也沒有考慮之前的資產(chǎn)損耗問題，直接對固定資金進行增加。這樣的核算方法不能真實地反映固定資產(chǎn)的真實價值，也不利于醫(yī)院對固定資產(chǎn)的管理。另一個問題就是之所以要進行醫(yī)改就是因為在醫(yī)療行業(yè)中有許多新問題，新情況出現(xiàn)，這需要醫(yī)院以及相關產(chǎn)業(yè)找到新的解決辦法，特別是醫(yī)療衛(wèi)生這樣的高技術行業(yè)需要有技術的保障和競爭力的不斷提升。這久要不斷增強軟實力，發(fā)展能夠解決實際問題且可以提高經(jīng)濟受益的科研項目。這些無形資產(chǎn)不易細化且難于管理，而目前也沒有相應的制度和法律來進行無形資產(chǎn)的核算。
二、會計制度改變的相關建議
1.提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和醫(yī)院自身實力
醫(yī)院要在正常運轉的情況進行會計制度改變首先要保證醫(yī)院資產(chǎn)的流動性，資金只有運轉順暢，制度才可以循序漸進的發(fā)揮作用。降低庫存量和存貨的周轉速度不失為一個保持資產(chǎn)流動的好辦法。打鐵還需自身硬，醫(yī)院自身也要不斷提升醫(yī)療質量和醫(yī)療服務，打造更好的醫(yī)院信譽，拓展自己的市場，從而能夠保證醫(yī)院收入穩(wěn)步增長，降低醫(yī)療成本，達到降低經(jīng)營風險的目的，打造合理的資本結構。醫(yī)院內部要注重醫(yī)生的再教育和交流學習，服務人員也要懂得不同病情造成病人心理和身體上的影響，從而進行更好的服務。這一切能夠為醫(yī)院帶來好的影響，提高醫(yī)院的收益，協(xié)助會計制度的改變，保證會計制度可以緊跟醫(yī)院的變化，透明、清晰的進行制度運轉，每一處收支能夠有效反映出來。
2.多途徑實現(xiàn)風險轉移和規(guī)避
會計制度的改變一定要注重風險的轉移和規(guī)避，醫(yī)院自身可以尋求多種融資方式，比如銀行貸款、可靠的民間資本等方式擴大醫(yī)院的儲備。保險也是規(guī)避風險的有效辦法，醫(yī)院應該加入醫(yī)療責任險等商業(yè)責任保險，降低發(fā)生醫(yī)療糾紛時候產(chǎn)生的風險損失，保障資金的充足。另外，要注意預交金的管理，醫(yī)療收入的意外流失要嚴格控制。
其次，會計人員自身要意識到醫(yī)院經(jīng)營中常出現(xiàn)的風險，比如市場、政策和經(jīng)濟大環(huán)境的改變帶來的風險，會計人員要有心理準備和制度應對。醫(yī)院內部員工的決策可能也會導致財務風險，會計制度要對這類風險根據(jù)醫(yī)院醫(yī)改后的制度進行針對性的設計，針對管理制度做出一套合理的會計制度，會計人員自己也要遵循，保證合理的決策。對于外界有一個合理預判，盡量規(guī)避風險，提高決策準確性。
3.做好醫(yī)院財務應收賬款的管理，合理提取壞賬準備
醫(yī)院的應收賬款主要是收取病人的住院預交款，會計制度要有根據(jù)不同情況進行不同方式處理的功能。醫(yī)院實行的住院費用一日清單，讓病人及時了解住院費用的情況從而做好住院費用的清算和催繳工作，配備專門的催欠人員，防止壞賬的發(fā)生。醫(yī)院應同政府積極合作，提高壞賬準備的計提率，來滿足實際需求，同時，還應該根據(jù)醫(yī)院的實際情況靈活地進行調整，保證醫(yī)院收益和收支核算的準確性。此外，對于那些確認無法收回的壞賬，醫(yī)院應在保證收支平衡的前提下，做好提取全部壞賬的準備。
4.加強醫(yī)院內部監(jiān)督機制建設
會計制度的有效運行離不開醫(yī)院的內部監(jiān)督，因此在醫(yī)改之后醫(yī)院可以參照企業(yè)的方式由政府相關部門組建成一個股東會，選舉出醫(yī)院內部的理事會。監(jiān)督理事會的部門由政府和醫(yī)院組成，對理事會的財務情況進行監(jiān)督，配合會計制度的運行。會計制度要改變以往傳統(tǒng)的功能，在理事會或者主要領導的推選下，設立醫(yī)院的財務監(jiān)督委員會和內部審計部門，將監(jiān)督功能賦予新的會計制度。對醫(yī)院的財務狀況、資金預算提出建議，對醫(yī)護人員是否存在違規(guī)違法行為、可能造成財務風險進行預警、監(jiān)督、規(guī)避。
新會計制度中相應的審計功能要有獨立監(jiān)督和評價醫(yī)院財政收支、財務真實性、合法性的作用。業(yè)務上接受當?shù)卣畬徲嫏C構或者上一級主管部門審計機構的指導。同時，應完善醫(yī)院內部財務制度建設，應建立健全預算管理制度、成本核算制度、資金管理制度和財務考評激勵制度，使財務管理人員樹立預算管理全局觀，對醫(yī)院實行全成本核算，加強對一些呆賬壞賬的管理。
三、結語
醫(yī)改之后醫(yī)院自身的運行和面對的問題都會有所改變，而陳舊的會計制度不再適合醫(yī)改之后的情況，關系到醫(yī)院財務收支、人員收入的會計制度必須要做出改變，借此機會解決以往會計制度的問題，并且對新會計制度注入新的功能，規(guī)避新問題帶來的風險；做好壞賬解決的準備；加強監(jiān)督功能都是當前會計制度不可缺少的。
關鍵詞：醫(yī)院 財務 會計 制度
中圖分類號：F234.4 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2011）11-185-02
一、引言
現(xiàn)行《醫(yī)院財務制度》、《醫(yī)院會計制度》（以下簡稱兩個制度）是1999年1月1日起正式實施的，對規(guī)范醫(yī)院財務行為、加強醫(yī)院經(jīng)濟管理、促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到了十分重要的作用。但是，近十年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，兩個制度已不適應形勢發(fā)展要求，需要進行改革，從改革的歷程來看醫(yī)院會計制度的變化不僅僅只是一種演變，而是一種適應醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟體制的創(chuàng)新，是不斷彌補自身缺陷的動態(tài)過程。財政部修訂印發(fā)了《醫(yī)院財務制度》(財社[2010]306號)和《醫(yī)院會計制度》(財會[2010]27號)，新的醫(yī)院財務、會計制度自2011年7月1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市執(zhí)行，2012年1月1日起在全國執(zhí)行。這五項制度的實施，為醫(yī)院全面加強預算管理，嚴格醫(yī)療機構財務管理，提高會計信息質量方面起到了推動作用，強化了預算約束和成本控制，促進了醫(yī)療機構運行機制的不斷完善；加強政府主管部門對醫(yī)院財務、會計監(jiān)管；發(fā)揮注冊會計師的審計監(jiān)督作用，提高了醫(yī)院財務會計信息的準確性和透明度；對公立醫(yī)院改革試點體制、機制的綜合改革進程起到了推動作用。
二、現(xiàn)行（也就是舊的）財務會計制度存在的問題
1.采用的會計核算基礎是收付實現(xiàn)制。就公立醫(yī)院而言，既要考慮財政資金的使用，又要兼顧社會資金的盈利性，單純的用某一單一的會計核算體制都難以滿足其財務要求。使醫(yī)院財務狀況失去了真實性。
2.賬務處理造成資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)不真實。（1）虛增固定資產(chǎn)總量。醫(yī)院固定資產(chǎn)不計提折舊，醫(yī)院資產(chǎn)負債表上固定資產(chǎn)項目的金額只反映原值，未能反映固定資產(chǎn)使用過程中的實際損耗，造成固定資產(chǎn)賬面價值和實際價值的嚴重背離，無從體現(xiàn)固定資產(chǎn)的使用狀況和新舊程度，不利于報表使用者了解固定資產(chǎn)的真實狀況。特別是遇到醫(yī)院合并、分立和用固定資產(chǎn)進行對外投資時，報表關系人無法僅從報表對醫(yī)院的整體資產(chǎn)狀況有一個全面的認識。（2）虛增了凈資產(chǎn)。按照規(guī)定，醫(yī)院通過對固定資產(chǎn)提取修購基金的方式使固定資產(chǎn)的資本金額作為凈資產(chǎn)的一種形式逐漸沉淀于醫(yī)院之中，而同時又將固定基金的金額保持不變，這樣就使得同一筆固定資產(chǎn)對應的資本額同時在凈資產(chǎn)項目中做了兩次重復反映，并且隨著時間的推移，該重復額越來越大。（3）不利于固定資產(chǎn)的更新。現(xiàn)在在沒有明確劃分比例的前提下，規(guī)定修購基金也可用于固定資產(chǎn)的大型修繕，無形之中會侵蝕固定資產(chǎn)的更新改造基金。（4）不利于日常管理。由于固定資產(chǎn)不計提折舊，其原值與實際凈值的差異與使用時間呈正比，所以一旦發(fā)生報廢、毀損、盤虧等情況，醫(yī)院將無法知曉該資產(chǎn)的實際損失情況，不利于對固定資產(chǎn)的日常管理。
3.收入、支出反映不真實。如：科研、教學項目等專門用途的資金放在“其他應付款”核算，在往來賬反映是最不科學的。也有的統(tǒng)一放在“專用基金”科目下，作為醫(yī)院的凈資產(chǎn)核算。但隨著醫(yī)院承擔科研、教學任務的逐漸增多，醫(yī)院需要為科研教學投入的人力、物力、財力也逐漸增多，科研教學工作所帶來的收支業(yè)務已是醫(yī)院財務核算的重要組成部分，繼續(xù)沿用收付實現(xiàn)制只是簡單在專用基金下進行科研、教學核算已不能準確反映醫(yī)院的收支情況，影響到醫(yī)院當年結余的真實性，進而影響醫(yī)院的凈資產(chǎn)。
4.成本核算不真實。成本一定要做實，因為它是定價的依據(jù)。現(xiàn)行醫(yī)院會計制度中僅規(guī)定了醫(yī)院實行成本核算及核算的基本原則，沒有在成本費用的界限劃分、歸集及計算方法、分配標準等方面給予具體指導，對成本核算的規(guī)定過于籠統(tǒng)和簡單，缺乏統(tǒng)一的要求和規(guī)則，加之醫(yī)療服務活動的特殊性和復雜多樣性，使得成本核算的實施無法到位。實踐中，許多醫(yī)院按照自己的理解和需求進行核算，大多數(shù)醫(yī)院并沒有嚴格按照“配比性、重要性、權責發(fā)生制、誰受益誰負擔等成本核算原則進行醫(yī)療、藥品、直接成本和間接成本的歸集與核算。間接成本只經(jīng)過一級分攤，且分攤方法單一。如：水電費、維修費、掛號收費處、住院處等輔助部門費用的核算，大多記入管理費用，然后按醫(yī)療、藥品人員比例分攤到醫(yī)療支出和藥品支出。如果按目前的簡單方法進行核算，醫(yī)院的醫(yī)療成本、藥品成本核算結果并不準確，反映在財務報表的數(shù)據(jù)也無法真實反映各醫(yī)院醫(yī)療、藥品的盈虧情況。少數(shù)管理較好的醫(yī)院根據(jù)經(jīng)營策略及成本調控方式進行了類似企業(yè)的內部成本核算，但采用的成本核算方法和標準隨意性較大，各醫(yī)院核算口徑不一致，使得不同醫(yī)院的成本信息不具有可比性，難以反映各項業(yè)務的實際成本情況，它既不能作為政府部門制定醫(yī)療改革的依據(jù)，也不能為醫(yī)療收費提供依據(jù)，難以解決老百姓看病貴的問題。
5.藥品收支單獨核算存在弊端。現(xiàn)行醫(yī)院財務會計制度藥品收入和支出單獨設置科目進行核算，從醫(yī)院年終財務報表來看，醫(yī)療收支為虧損，而藥品收支卻有一大部分結余，往往給人的感覺是醫(yī)院在“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
三、改革后新的醫(yī)院財務會計制度體現(xiàn)出的優(yōu)越性
1.適應醫(yī)改的要求。根據(jù)醫(yī)改意見和實施方案關于公立醫(yī)院改革的相關要求，新修訂的醫(yī)院財務、會計制度充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性特點，符合醫(yī)改的要求，為醫(yī)改提供了服務。
2.同時滿足了財務核算和財政預算管理的要求。將醫(yī)院所有收支全部納入預算管理，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調整項目支出等問題，促進醫(yī)院規(guī)范運營。新制度明確規(guī)定對醫(yī)院實行“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規(guī)定使用”的預算管理辦法，并規(guī)定地方可結合實際，對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。真實反映了醫(yī)院資產(chǎn)、負債、收入和支出，財政給的錢應作為基本支出而不應列入成本核算。
如：（1）自有資金購入設備形成的固定資產(chǎn)：
借：固定資產(chǎn)
貸：銀行存款
計提折舊時：
借：管理費用或醫(yī)療業(yè)務成本
貸：累計折舊
（2）財政撥款形成的固定資產(chǎn)購入時：
借：財政項目補助支出
貸：財政補助收入或零余額賬戶用款額度
同時：借：固定資產(chǎn)
貸：待沖基金
計提折舊時：
借：待沖基金
貸：累計折舊
3.引入了權責發(fā)生制原則。公立醫(yī)院經(jīng)營性業(yè)務采用權責發(fā)生制，而財政撥款的業(yè)務采用收付實現(xiàn)制，真實反映了醫(yī)院的財務狀況。如：（1）醫(yī)院購買國債、對外投資，年末不管收到利息沒有必須計提利息和利潤。（2）采用國庫集中支付核算，年底如果有剩余應編制會計分錄：
借：財政應返還額度
貸：財政補助收入
4.引入了注冊會計師審計制度。注冊會計師對醫(yī)院財務報表進行審計，提高了醫(yī)院會計信息質量，增強了醫(yī)院財務狀況和經(jīng)營成果的真實性和公信力，是創(chuàng)新醫(yī)院財務監(jiān)督機制的需要。引入注冊會計師審計制度，進一步加強對政府衛(wèi)生投入資金使用情況的監(jiān)督管理，形成科學有效的監(jiān)督體系，確保了醫(yī)改資金投入與使用的安全、規(guī)范、透明和有效性。
5.真實反映了資產(chǎn)、收入、支出的配比原則。取消了固定基金、修購基金科目，增設累計折舊科目作為固定資產(chǎn)科目的備抵項目，在資產(chǎn)負債表上反映固定資產(chǎn)的原值、累計折舊以及凈值，準確反映固定資產(chǎn)的使用狀況、價值變動情況和真實的價格；根據(jù)業(yè)務活動需要，收支分類中單獨核算科研、教學項目收支，增設了科教項目收入與支出；取消了藥品收支科目，把藥品收支納入了醫(yī)療收支里進行核算，取消藥品售價改為進價核算，基本藥物實行零差價核算。這些規(guī)定既體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性質和業(yè)務特點，又規(guī)范了醫(yī)院的各項收支核算與管理。
6.增加了現(xiàn)金流量表。在會計報表中新增了現(xiàn)金流量表、財政補助收支情況表及報表附注，改進了各報表的項目及其排列方式，還提供了作為財務情況說明書附表的成本報表的參考格式。使醫(yī)院的財務報表體系與國際慣例和企業(yè)會計更為協(xié)調，增強了通用性，也兼顧了醫(yī)院的實際情況，使醫(yī)院的財務報表體系更為完整，滿足了財務管理、預算管理、成本管理等多方面的信息需求。
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3.秦水方.淺淡醫(yī)院會計制度的改革與創(chuàng)新[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2005（5）
在實行國庫集中支付后，對于公立醫(yī)院會計處理而言，要增設資產(chǎn)類科目“零余額賬戶用款額度”(含預算內、預算外用款額度)會計總賬科目(103)，用于核算公立醫(yī)院按財政部門批復下達的用款，計劃中財政授權支付用款額度。同時，還應增設資產(chǎn)類科目“財政應返還額度”會計總賬科目(126)，用于核算公立醫(yī)院財政直接支付和財政授權支付用款計劃額度年終結余的賬務處理。公立醫(yī)院作為基層預算單位對財政性資金以財政授權支付的業(yè)務核算為主。
一、財政直接支付的核算
(1)財政財政直接支付方式下的收入確認。實行財政直接支付的財政性資金原則上包括工資支出(納入國庫統(tǒng)發(fā)工資預算單位)、工程采購支出(建設單位)、物品和服務采購支出(各預算單位列入政府采購的支出)、轉移支出。公立醫(yī)院對于財政直接支付資金，應于收到財政國庫支付局委托銀行(開戶行)轉來的“財政直接支付入賬通知書”時，按人賬通知書中標明的金額確認收入。
(2)賬務處理。對于由財政直接支付的列入政府采購的物品和服務采購支出，應借記“財政專項支出”科目，貸記“財政補助收入――財政直接支付”科目。如構成新增固定資產(chǎn)，還應同時借記“固定資產(chǎn)”科目，貸記“固定基金”科目。
二、財政授權支付的核算
(1)財政授權支付方式下的收入確認。實行財政授權支付的財政性資金適用于未納入財政直接支付的購買支出、零星支出及經(jīng)財政核準的其它支出。在財政授權支付方式下，公立醫(yī)院應于收到銀行(開戶行)蓋章的“授權支付到賬通知書”并與分月用款計劃核對無誤后，按到賬通知書標明的額度確認收入。
(2)賬務處理。醫(yī)院在收到“授權支付到賬通知書”后，根據(jù)通知書所列數(shù)額，借記“零余額賬戶用款額度”科目，貸記“財政補助收入――財政授權支付”科目。
如收到醫(yī)療、工作、生育保險經(jīng)費、退休人員退休費、退休人員公用支出等經(jīng)常性補助財政性資金時：
借：零余額賬戶用款額度
貸：財政補助收入――財政授權支付一經(jīng)常性補助
當醫(yī)院從零余額賬戶支取使用時，如醫(yī)院用財政性資金(經(jīng)常性補助)繳納醫(yī)療、工作、生育保險經(jīng)費等時：
借：醫(yī)療支出(或藥品支出、管理費用)
貸：零余額賬戶用款額度
如醫(yī)院用財政性資金(財政專項補助)購買物品、服務等時：
借：財政專項支出
貸：零余額賬戶用款額度
如醫(yī)院用財政性資金(財政專項補助)購買專用設備、一般設備等固定資產(chǎn)(不納入政府采購)時：
借：財政專項支出
貸：零余額賬戶用款額度
同時
借：固定資產(chǎn)
貸：固定基金
醫(yī)院如要從零余額賬戶提取現(xiàn)金和支用時：
借：現(xiàn)金
貸：零余額賬戶用款額度
借：財政專項支出(醫(yī)療支出等費用)
貸：現(xiàn)金
三、年終用款計劃額度結余的核算
(1)財政直接支付用款計劃額度結余年終的結轉賬務處理。公立醫(yī)院年終依據(jù)本年度財政直接支付用款計劃下達數(shù)與當年財政直接支付實際支出數(shù)的差額(即財政直接支付用款計劃額度年終的結余數(shù))，進行相應賬務處理：借記“財政應返還額度――財政直接支付”科目，貸記“財政補助收入――財政直接支付”科目。次年，公立醫(yī)院支用財政已返還的上年度財政直接支付用款計劃結余額度，在發(fā)生實際支出時，借記“財政專項支出”科目，貸記“財政應返還額度――財政直接支付”科目。
關鍵詞：醫(yī)院；會計制度；新會計制度
中圖分類號：F275.2 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）27-0139-02
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)院的運營環(huán)境發(fā)生了很大變化，經(jīng)濟活動也更加復雜，舊制度在實際運行過程中的不足逐步顯現(xiàn)出來，據(jù)以提供的會計信息已不能準確揭示公立醫(yī)院的財務狀況和運營情況，難以滿足新形勢下推進公立醫(yī)院改革、加強公立醫(yī)院財務和績效管理的需要。新的醫(yī)院會計制度深度解析了現(xiàn)有的醫(yī)院會計制度，全面考慮了當前的醫(yī)院會計工作的具體問題與情況，在多個角度的理念融合下最終完成。繼承了原有會計制度的優(yōu)點，并進行合理的創(chuàng)新，對于現(xiàn)代醫(yī)院的會計制度具有高度的指導意義。本文通過對新舊會計制度的比較，主要從以下方面解析新制度所呈現(xiàn)的亮點。
一、確立了公立醫(yī)院會計記賬基礎，完善了固定資產(chǎn)折舊方法
新制度規(guī)定公立醫(yī)院會計完全采用權責發(fā)生制為核算基礎，新制度明確要求“醫(yī)院會計采用權責發(fā)生制基礎”，并明確醫(yī)院會計要素包括資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入和費用，而不再要求“醫(yī)院的會計核算除采用權責發(fā)生制外、均按照《事業(yè)單位會計準則》規(guī)定的一般原則和本制度的規(guī)定進行”。 夯實了資產(chǎn)負債信息，加強資產(chǎn)管理與財務風險防范，全面、真實反映醫(yī)院資產(chǎn)負債情況，大大提升了權責發(fā)生制的應用程度，這必將強化公立醫(yī)院收入、費用的確認和計量，促進收入、費用的合理核算，提高成本核算和管理水平。新醫(yī)院會計制度會計要素為資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入與費用五要素，適用權責發(fā)生制，而原會計要素為資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入與支出，適用收付實現(xiàn)制，改“支出”要素為“費用”要素，體現(xiàn)與期間相聯(lián)系的收入與費用配比的概念，反映權責發(fā)生制的核算基礎。
原制度固定資產(chǎn)計提修購基金后醫(yī)院資產(chǎn)負債表上固定資產(chǎn)項目的金額只反映原值，未能反映固定資產(chǎn)使用過程中的實際損耗，造成固定資產(chǎn)賬面價值和實際價值的嚴重背離，虛增了固定資產(chǎn)總量，無從體現(xiàn)固定資產(chǎn)使用狀況和新舊程度，不利于報表使用者了解固定資產(chǎn)的真實情況。新制度完善了固定資產(chǎn)的折舊、攤銷制度，對固定資產(chǎn)的核算進行了顛覆性的改變，取消了“固定基金”賬戶，增設了“待沖基金”、“累計折舊”賬戶，在資產(chǎn)負債表中“累計折舊”賬戶作為固定資產(chǎn)的備抵項目，使醫(yī)院的會計報表能夠真實地反映其資產(chǎn)、凈資產(chǎn)以及收支結余的情況，保證固定資產(chǎn)價值的會計信息真實、可靠。固定資產(chǎn)的后續(xù)支出，增加固定資產(chǎn)使用效能或延長使用壽命的，費用資本化，增加固定資產(chǎn)價值；其他后續(xù)支出則費用化，直接計入當期費用。固定資產(chǎn)出售、報廢、毀損均通過“固定資產(chǎn)清理”科目核算，處置凈收益或凈損失分別計入其他收入或其他支出。
二、詳細規(guī)定了醫(yī)院成本核算體系
醫(yī)院成本核算的目的是通過對醫(yī)院和醫(yī)療服務成本的核算與管理，降低醫(yī)院運行成本，減少病人費用，提高醫(yī)院效率和效益。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）強化成本控制，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)院綜合效益；（2）為國家財政補助標準和補償機制提供最基礎、最確切的數(shù)據(jù)；（3）降低醫(yī)療服務成本，減輕病人負擔。新制度將醫(yī)院成本核算作為重點，單獨設置了“成本管理”一章節(jié)，對成本核算體系進行了詳細的規(guī)范，明確了成本核算原則、成本核算范圍、科室成本分攤流程，列出了不屬于成本核算范圍的支出，這樣有利于將來醫(yī)療價格的確定，有利于合理補償醫(yī)療服務耗費。醫(yī)院應根據(jù)成本核算結果，對照目標成本或標準成本，采取趨勢分析、結構分析、量本利分析等方法及時分析實際成本變動情況及原因，把握成本變動規(guī)律，提高成本效率。新制度要求醫(yī)院所有的收入和支出都應納入預算管理，醫(yī)院應對預算的編制、審批、執(zhí)行、分析和調整等各環(huán)節(jié)程序都做出明確規(guī)定，并確定相關部門的責任和權力，調動醫(yī)院員工的加強成本控制的積極性。通過建立全面的成本管理體系，實行全面預算管理，從各環(huán)節(jié)上杜絕浪費現(xiàn)象，實現(xiàn)醫(yī)院整體成本的控制。
三、完善了財務報表體系
新制度下的報表體系包括資產(chǎn)負債表、收入費用總表、醫(yī)療收入費用明細表、現(xiàn)金流量表和財政補助收支情況表以及一系列的成本報表。報表體系比較完整，而且，與企業(yè)的會計報表已經(jīng)非常相似。首先，新增了現(xiàn)金流量表，現(xiàn)金流量表就能夠提供更為精確地信息，反映醫(yī)院經(jīng)營中的獲取現(xiàn)金能力，現(xiàn)金運轉效益和效果，收支結余的質量，為經(jīng)營決策提供真實可靠的財務信息，有助于加強醫(yī)院對現(xiàn)金的規(guī)劃和管理，從而提高醫(yī)院整體的資金使用效率。其次，新增加的成本報表，它們可以把醫(yī)院各種各樣不同層面、不同角度的成本展示出來。同時，公眾可以通過成本報表了解醫(yī)療收費情況并予以監(jiān)督。最后，醫(yī)院要編制財政補助收支情況表，這張報表將方便財政部門和主管部門對醫(yī)院進行監(jiān)管，實際上兼顧了相關政府部門的信息需求。這一系列變化一方面增強了醫(yī)院財務報表體系的通用性，使其與國際慣例和企業(yè)會計更為協(xié)調，另一方面也兼顧了醫(yī)院的實際情況，使醫(yī)院的財務報表體系更為完整，以滿足財務管理、預算管理、成本管理等多方面的信息需求。
四、確立了公立醫(yī)院財務報告須經(jīng)注冊會計師審計的制度
一、新制度修訂的背景和特點
新醫(yī)院會計制度根據(jù)醫(yī)改意見和實施方案關于公立醫(yī)院改革的相關要求，新修訂的醫(yī)院財務、會計制度充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性特點，強化了醫(yī)院的收支管理和成本核算，在醫(yī)療藥品收支核算、醫(yī)療成本歸集核算體系、會計科目和財務報告體系、醫(yī)院財務報表注冊會計師審計等 方面凸顯了一系列重大創(chuàng)新。這五項制度的實施，有利于推動醫(yī)院 和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面加強預算管理，嚴格醫(yī)療機構財務管理，提高會計信息質量，強化預算約束和成本控制，規(guī)范業(yè)務活動，促使醫(yī)療機構運行機制不斷完善；有利于加強政府主管部門對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務、會計監(jiān)管，避免機構的盲目擴張，從供給方加強醫(yī)療費用控制，緩解群眾醫(yī)藥費用負擔；有利于發(fā)揮注冊會計師的審計監(jiān)督作用，提高醫(yī)院財務會計信息的準確性和透明度，推動醫(yī)療機構財務信息的陽光化；有利于推動加快公立醫(yī)院改革試點和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構體制、機制的綜合改革進程。
二、新舊制度的比較分析
1.新制度在舊制度的基礎上調整了適用范圍。原制度的適用范圍為公立醫(yī)療機構，包括衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。新制度的適用范圍為公立醫(yī)療醫(yī)院，不包括衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。在制定新制度時，考慮到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在業(yè)務活動、資金管理方式等方面與一般醫(yī)院的顯著不同，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構排除在《醫(yī)院會計制度》適用范圍之外，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構單獨制定《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構會計制度》予以規(guī)范。考慮到隨著新醫(yī)改方案有關“鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫(yī)療機構”等政策的貫徹落實，非公立醫(yī)院將會有較快發(fā)展，并且公立醫(yī)院和其他非營利性醫(yī)院在運營目標、運營方式、監(jiān)管要求等方面具有相似性，為便于實施統(tǒng)一評價和監(jiān)管，新制度在維持“公立醫(yī)院”這一主要適用主體基礎上，規(guī)定“社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構可參照本制度執(zhí)行”。
2.大大提升了權責發(fā)生制應用程度。新的醫(yī)院會計制度將“醫(yī)院會計采用權責發(fā)生制基礎”寫進其中，并明確醫(yī)院會計要素包括資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入和費用，而不再要求醫(yī)院的會計核算除采用權責發(fā)生制外，均按照《事業(yè)單位會計準則》規(guī)定的一般原則和本制度的規(guī)定進行。醫(yī)院同一般的事業(yè)單位不一樣，它需要通過成本核算來提高資金的使用效率。但事實是，盡管現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度要求部分采用權責發(fā)生制，但是由于處在事業(yè)單位會計制度這個框架下，醫(yī)院執(zhí)行權責發(fā)生制不是很到位，待攤費用等并沒有完全使用，資本化支出和權益性支出也劃分不準確。這種情況導致的結果是會計信息不能滿足成本核算精細化的要求。因此，在成本核算方面采用權責發(fā)生制顯得尤為突出。另外，固定資產(chǎn)此前不計提折舊，在賬面上反映的永遠是初始成本，這會使醫(yī)院資產(chǎn)負債表有水分，資產(chǎn)負債率也不準確。
3.新的會計系統(tǒng)同時體現(xiàn)預算和財務兩種信息。公益性是公立醫(yī)院的一個基本特點。國家將通過財政補助的形式提高公立醫(yī)院的公益性，這就涉及財政預算管理的問題。新制度正式前曾經(jīng)把會計制度分成兩個系統(tǒng)，以分別反映預算信息和財務信息，但考慮到醫(yī)院財務人員工作量問題，新制度最終將兩種信息在一個會計系統(tǒng)中同時進行反映。新制度的做法第一就是按照部門預算管理要求，增設“財政補助收入”、“財政項目補助支出”、“財政補助結轉（余）”科目，用于編制“財政補助收支情況表”。 其次，對于財政基本補助支出，主要用于 “醫(yī)療業(yè)務成本”、“管理費用”的，要求在 “醫(yī)療業(yè)務成本”、“管理費用”等科目中按照或參照政府收支分類科目設置明細科目，并要求在“醫(yī)療業(yè)務成本”、“管理費用”科目下專設的“財政基本補助支出”備查簿中進行登記。然后，對于財政補助資金形成的財產(chǎn)物資的攤銷（權責發(fā)生制）與財政預算資金支出（收付實現(xiàn)制）的兼容性問題， 通過創(chuàng)造性地設置“待沖基金”科目解決，兼顧滿足預算管理需要。
4.改進完善會計財務報表體系。與原制度相比，新制度報表體系涵蓋了資產(chǎn)負債表、收入費用總表、醫(yī)療收入費用明細表、現(xiàn)金流量表和財政補助收支情況表以及一系列的成本報表。報表體系比較完整，而且與企業(yè)的會計報表已經(jīng)非常相似。特別是現(xiàn)金流量表對醫(yī)院自身管理有著重要的現(xiàn)實意義。隨著醫(yī)保的推進，醫(yī)保后付制的范圍和幅度越來越大，使得醫(yī)院對現(xiàn)金流的關注度更加提高。因為有了醫(yī)保之后，病人看病只交自付部分的錢款，剩余部分需要醫(yī)保中心支付，而醫(yī)院相關的成本和費用都發(fā)生了，這就產(chǎn)生了時間差。有了現(xiàn)金流量表就可以加強醫(yī)院對現(xiàn)金的規(guī)劃和管理，從而提高醫(yī)院整體的資金使用效率。另外，新制度增加了財務狀況說明書，以達到對財務管理包括預算管理、成本管理方面信息的要求，這是比《企業(yè)會計制度》規(guī)定更加完善的方面，同時也有利于國家加強對醫(yī)院管理方面的信息了解。
三、結語
醫(yī)院會計制度的改革不僅僅只是一種演變，而且是一種適應醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革發(fā)展、不斷彌補自身缺陷的動態(tài)過程。新醫(yī)院會計制度的實施，不論對公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院的會計核算工作都有很大的變化。
參考文獻：
[1]車時.淺談新《醫(yī)院會計制度》改革的幾個突出亮點[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10（19）：1562-1563.
【關鍵詞】 基層醫(yī)院 優(yōu)質護理 滿意度調查
2011年5月份，我院貫徹落實“優(yōu)質護理服務示范工作”，通過參觀、學習上級醫(yī)院的模式，經(jīng)護理部領導培訓之后，我院自2011年7月開始開展了3個示范科室，3個月后從醫(yī)院的滿意度調查結果顯示3個月示范科室的滿意度明顯高于其他科室，調查結果分析如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2011年7月-2011年9月我院住院病人300例，其中150例就診于示范科室，其余150例就診于普通科室，患者年齡在18-60歲之間，患者有農民、工人、干部。文化程度初中以上。
1.2方法 采用問卷調查法。自行設計問卷，具體內容涉及住院環(huán)境、護士儀表及態(tài)度、入院宣教、指導飲食、指導服藥、介紹檢查、及手術后注意事項、心里健康指導、及各項檢查陪護、護士巡視病房、護士的技術操作、總體評價等問題。評價分為滿意、較滿意、不滿意。每月調查者隨機發(fā)給住院病人，向其說明填表要求，由調查者填寫，當場收回。本次調查共發(fā)放調查問卷300份，開展優(yōu)質護理示范區(qū)150份，非示范區(qū)150份，收回有效問卷300份，有效回收率為100%
2 結果 見表1
3 討論
衛(wèi)生部開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動的主題是“夯實基礎護理，提供滿意護理服務”。臨床護理直接服務于病人，通過護士為病人提供主動、優(yōu)質的護理服務，強化基礎護理，使病人感受到廣大護士以愛心、細心、耐心和責任心服務于病人的職業(yè)文化，感受到護理行業(yè)良好的職業(yè)道德素養(yǎng)和高質量的護理服務。能取的如此滿意的成績，與以下幾個因素有關： 轉貼于
3.1院領導大力支持是開展優(yōu)質護理工作的保障。
3.1.1人力資源的支持
首先，我院通過緊急招聘護士和合理的調配護士，滿足開張優(yōu)質護理服務的示范病區(qū)護士的需要。其次，按文化機構（本科 大專 中專）、年齡結構（高年資 低年資）、技術結構（副主任護師 主管護師 護師 護士）進行分配，以滿足優(yōu)質護理服務示范病房分工排班的順利實施需要。
3.1.2后勤保障的支持
為了真正做到將時間還給護士，將護士還給病人。醫(yī)院領導提出：成立后勤服務部，轉為臨床一線服務，改革過去的工作流程，要求輔助科室做到下收下送，并制定相關保障制度，比如，要求檢驗科下收標本，下送檢驗單；功能科如心電圖室隨叫隨到；中心藥房下送液體、下收空液體瓶；總務科下送辦公用品；設備科及時下檢、下修；供應室下收、下送無菌物品；食堂服務員到病房訂餐等制度，為“示范病區(qū)”的工作的開張實施提供了可靠的保障。
3.1.3經(jīng)費支持
“優(yōu)質護理服務示范工程”是改革的新舉措，大部分有關人員缺乏知識和經(jīng)驗。所以醫(yī)院組織護士長和護理骨干多次到上級醫(yī)院參觀學習，聘請護理專家來院講課。派護士參加各種有關優(yōu)質護理培訓班，到上級醫(yī)院短期進修，提高業(yè)務技術水平，借鑒上級醫(yī)院成功的經(jīng)驗。并且購置了開張優(yōu)質護理所需的護理用具，在經(jīng)濟上給予示范區(qū)大力支持，以方便護士開張工作。
3.2轉變觀念是優(yōu)質護理示范服務的根本
長期以來，功能制護理模式使我國的護理模式處于一種以護理操作為主的技術的工作狀態(tài)，護士的工作的主要內容是對治療性醫(yī)囑的“機械”執(zhí)行，正是這一模式，導致了臨床護士將基礎護理看作可做可不做的軟任務，但是，時代的發(fā)展要求我們去改變，護士是基礎護理的主體，通過宣傳首先改變護士的思想觀念，充分調動護士的積極性和主動性，開展以病人為中心，實施優(yōu)質整體護理的服務。
3.3質量控制是開展優(yōu)質護理服務示范病房關鍵
護理質量控制的目的是為優(yōu)質護理服務提供標準與導向，衡量護理工作的成效與達標情況，為患者提供服務質量反饋信息，通過評價發(fā)現(xiàn)不足的地方，肯定成績、分析原因，為管理者提供決策的依據(jù)，為病人提供安全優(yōu)質的護理服務。我院實施院、科兩級質量管理體系，科室依據(jù)醫(yī)院的要求成立了護理質量管理小組，設組長、副組長各一名，護士長任組長，由職稱高、年資高的護士擔任副組長，按各項質量標準每日進行質量控制，每月召開護理質量分析會議，對存在的問題進行分析，討論，整改不斷持續(xù)改進。為了促進醫(yī)院服務質量的提高，將精神引導和利益分配相結合，獎優(yōu)罰劣，形成長效的工作機制。因此除工作和績效掛鉤外，按醫(yī)院的標準和要求，每月由病人評選“星級護士”，每年評選“優(yōu)秀護士”和“技術操作能手”，在國際護士節(jié)進行表彰和獎勵，以宣傳優(yōu)質護理服務示范活動，鞏固開張成果。
關鍵詞：醫(yī)改；制度；措施
一、我國現(xiàn)在陳舊的醫(yī)院會計制度的缺點
1.現(xiàn)行醫(yī)院會計制度適用范圍出現(xiàn)不適用的狀態(tài)。由于現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度只適用過去的公立醫(yī)院體系，公立醫(yī)院發(fā)生轉制后，現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度出現(xiàn)力不從心的狀態(tài)。陳舊的體制與制度難以適應瞬息萬變的市場化發(fā)展。因而，新的醫(yī)改制度出現(xiàn)是順應時代的。保留公立的醫(yī)療機構的數(shù)量后，就可以對其余的公立醫(yī)院進行轉制的改革，充分的吸收社會資金，可以采取兼并、重組、聯(lián)合、股份制、轉讓國有股權等形式來進行改制和改造，使得這些醫(yī)院成為社會非營利或是營利性的醫(yī)療機構滿足社會的新需求。
2.現(xiàn)行醫(yī)院會計制度醫(yī)療藥品核算出現(xiàn)不匹配和明顯缺陷。現(xiàn)行醫(yī)院會計制度會設有“醫(yī)療支出”、“醫(yī)療收入”、“藥品收入”、“藥品支出”、“藥品進銷差價”等各項目分別進行收支核算。在這個環(huán)節(jié)會出現(xiàn)這樣二個突出現(xiàn)象：以藥補“醫(yī)”現(xiàn)象以及醫(yī)療的藥品收支核算不配比的現(xiàn)象。在成本核算的方面會有明顯的缺陷，現(xiàn)行的制度中，會計的科目中沒設置成本的類科目；發(fā)生的所有成本和費用都會計入支出類科目；成本的范圍顯得過于籠統(tǒng)簡單，口徑歸集、分配標準都不夠清晰，缺乏統(tǒng)一的要求與規(guī)則，由此造成了實際工作中的成本核算不一致。
3.我國現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度對于醫(yī)院“公益性”出現(xiàn)不適用。現(xiàn)行醫(yī)院會計制度缺乏現(xiàn)代社會所認可的具有公益性質的會計科目，這些科目不能夠提供任何關于醫(yī)院的公益性質的會計信息。但是實際上，非營利性的醫(yī)院都具有承擔救助“三無病人”和社會公共事故的搶救以及國家自然災害的搶救等項目的職業(yè)責任。
二、新醫(yī)改下醫(yī)院會計制度的改善措施
1.改革擴大適用范圍，制定新的醫(yī)改措施。我們都知道現(xiàn)行的《醫(yī)院會計制度》不再適用公立醫(yī)院的財會制度需要。因而需要制定新的制度，從長遠的發(fā)展看，相關的主管部門必須盡可能快的制定和一套具有適合公立醫(yī)院的制度。新的制度能夠填補公立醫(yī)院發(fā)生改制之后的適用會計制度的空白，同時也是滿足社會發(fā)展的要求的。
2.提高成本核算意識，建立統(tǒng)一標準的體系。新的醫(yī)改將推進醫(yī)藥分開、對于改革藥品的加成政策，對于現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度將產(chǎn)生非常重要的影響。實行藥品的零差價率銷售之后，現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度中的“藥品進銷差價”的科目將被廢除；增設一個藥事費，可以在一定的程度上彌補醫(yī)院的收入，同時減少虧損，醫(yī)院的會計制度在改革之中應該設立新的會計核算規(guī)定。以前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的核算結果不會再出現(xiàn)，醫(yī)院的運行機制將會發(fā)生極大的改善。
3.新醫(yī)改要體現(xiàn)公益性。新的醫(yī)改要在公益性的科目建設上下功夫。因為公益性的科目歸集下，會有助政府做出合理的測算以及承擔公共服務補償。對固定資產(chǎn)的公益性資本化方式要體現(xiàn)創(chuàng)新的態(tài)度與做法：設立新的“累計折舊”科目、要取消“固定基金”的科目、卻笑“專用基金”科目之中的“修購基金”這個明細的科目。要參照國際的慣例和先進的企業(yè)會計制度，將計提的修購基金改為計提固定資產(chǎn)的折舊。對于醫(yī)院的整體固定資產(chǎn)的新舊程度信息以及使用狀況有較為詳細的了解，便于做會計報表的使用人可以做出良性的決策，這些措施可以有效地同時解決“財政專項收入”所對應的沖銷科目和結余的不真實問題以及能正確的反映醫(yī)院所占據(jù)的公益性公共資源的資本化問題。
三、新醫(yī)改對于現(xiàn)在醫(yī)療服務成本核算和控制的重要意義
P鍵詞：會計核算；費用；成本
隨著中國的經(jīng)濟發(fā)展，我國醫(yī)療水平的發(fā)展越來越快。但作為我國醫(yī)院體系中最為龐大的群體公立醫(yī)院卻在自身快速發(fā)展與落后的會計核算矛盾中逐漸喪失了發(fā)展優(yōu)勢。因此，如何解決我國公立醫(yī)院會計核算中存在的問題就成一個必須解決的問題。
一、我國公立醫(yī)院會計核算存在的問題
（一）會計核算科目不能滿足現(xiàn)有經(jīng)營體制
我國醫(yī)療改革推進以來，醫(yī)改程度不斷深化，其中最重要的一項就是將公立醫(yī)院推向市場，實行市場化運作，政府減少財政補貼，各個公立醫(yī)院實行獨立化自主運營，雖然有時政府還會視具體情況給予一定補貼，但其占醫(yī)院總體運營費用的比重卻少之又少。但是，由于過往核算體制的遺留，即為確保財政核算口徑的對應性，醫(yī)院會計科目的設置依然是根據(jù)政府主導下的管理體制設置，而不是按照醫(yī)院現(xiàn)行的市場化運作模式進行設置，這在很大程度上造成了成本核算、預算支出、費用分配以及利潤確認上的繁雜無序，各種會計信息失真等問題。
（二）管理費用核算弊病嚴重
醫(yī)院由于其特殊的單位性質，并不像其他制造類企業(yè)那樣，有生產(chǎn)費用和制造費用等非常明細的費用科目，因此管理費用就在醫(yī)院費用核算中的占比較大。目前我國公立醫(yī)院在會計核算的過程中，管理費用核算存在兩個方面的問題。一方面，管理費用的分攤極不合理。很多公立醫(yī)院的管理費用分攤都是按照部分的人員和醫(yī)療及藥品成本中進行分攤，但是，醫(yī)院的特殊性決定了醫(yī)院管理費用包含的內容十分廣泛，如果只是依照如此簡單粗暴的分攤方式進行管理費用核算，非常不利于整個醫(yī)院的運營成本控制。另一方面，雖然醫(yī)院中管理費用涵蓋的內容很多，但是有一些不應該記入管理費用科目的費用卻錯誤地記入了管理費用。例如，應該記入財務費用的記入管理費用。
（三）福利基金計提比例過低
由于公立醫(yī)院的公立性質導致了醫(yī)院在診療費和檢查費用上的半公益性，這就造成了大多數(shù)公立醫(yī)院通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”這種模式來彌補上述費用的虧損來維持醫(yī)院的正常運作。由于需要彌補虧損，這樣一來就造成了醫(yī)院的利潤降低，從而可用于支付應付職工福利費減少，福利基金計提比例過低。很多醫(yī)院甚至還通過變相降低職工工資、績效、降低社會保險繳費比例來減少支出，在違反了國家會計核算要求的同時還嚴重降低了醫(yī)院職工的工作積極性。
（四）固定資產(chǎn)難以準確核算
醫(yī)院中的醫(yī)療器械是醫(yī)院的寶貴財產(chǎn)，而且我國公立醫(yī)院中三甲醫(yī)院、知名醫(yī)院、特色醫(yī)院占比非常大，醫(yī)療水平通常比較高，這很大程度上是醫(yī)療器械很先進，但是這些設備如何管理才能發(fā)揮它們的最大價值、增加它們的服務年限、降低它們的損耗卻是許多醫(yī)院面臨的幾大難題。下面就具體說一下公立醫(yī)院中以醫(yī)療設備為核心的固定資產(chǎn)核算中存在的幾點問題。首先，固定資產(chǎn)折舊存在問題。很多公立醫(yī)院不設固定資產(chǎn)折舊科目，平時不提折舊，只在設備損壞和報廢等資產(chǎn)減少時再進行處理，這樣無法反映固定資產(chǎn)的凈值。其次，由于長久以來我國公立醫(yī)院都是在各級衛(wèi)生主管部門管理下的事業(yè)單位，并未實現(xiàn)市場化管理，隨著新醫(yī)改的推進，各地公立醫(yī)院被推向市場，但是經(jīng)營方式是更改了，財務管理方式卻未及時跟上，很多公立醫(yī)院在固定資產(chǎn)管理上未考慮減值因素，沒有計提減值準備，從而使固定資產(chǎn)以不符合其自身使用情況的價值出現(xiàn)在會計核算中，違反了會計謹慎性原則。最后，維修基金計提存在問題。公立醫(yī)院的醫(yī)療設備屬于高精尖設備，為防止使用過程會出現(xiàn)問題，造成不可挽回的損失，這就需要經(jīng)常性維護檢查，但是在很多醫(yī)院的會計核算過程中，維修基金不提或少提，這就造成了賬面價值與實際價值不符，影響了醫(yī)院的成本核算。
二、解決現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院會計核算問題的對策建議
（一）規(guī)范會計科目設置
為避免出現(xiàn)公立醫(yī)院會計科目的設置不能滿足醫(yī)院日常經(jīng)營與會計核算要求的情況，醫(yī)院應該按照市場經(jīng)濟要求合理設置會計科目。應該嚴格按照會計六要素，即以資產(chǎn)、負債、所有者權益、收入、費用、利潤為根本，再根據(jù)公立醫(yī)院的實際情況設置二級科目和三級科目。通過準確的設置會計科目，不僅能反映醫(yī)院日常經(jīng)營狀況和監(jiān)督醫(yī)院的資金流向，并能適當減輕財務人員的工作量，更能增強醫(yī)院在會計核算時的靈活性，可謂一舉多得。
（二）明確管理費用核算
由于公立醫(yī)院的特殊性，管理費用在公立醫(yī)院會計核算中具有重要作用。為此，應明確管理費用的核算。第一，明確管理費用包含的范圍。醫(yī)院應該明確管理費用應該包含的具體內容，將應該列入管理費用的一定要列入管理費用，應列入其他費用的要列入其他費用。而不應該將所有費用全部列入管理費用名下。第二，鑒于管理費用的重要性，應將管理費用進行單獨列支。對于無法直接計入藥品成本及醫(yī)療成本的管理費用，可將其作為期間費用，即醫(yī)院為開展醫(yī)療業(yè)務活動而支出的公共費用，根據(jù)企業(yè)會計核算方法，這部分費用應直接計入當期損益，并在業(yè)務收支總表上對這部分管理費用項目進行單列。只有此舉才能明確各個科室和部門的實際使用費用，避免了會計核算時的混淆不清。
（三）福利計提借鑒企業(yè)
公立醫(yī)院應該根據(jù)國家規(guī)定計提員工福利基金。對此，各地公立醫(yī)院應該參照企業(yè)的計提標準進行計提，以保證公立醫(yī)院員工能擁有與企業(yè)員工同等的福利待遇。這樣做不僅能規(guī)范企業(yè)的會計核算，更能提高醫(yī)院員工的工作積極性，激發(fā)員工的工作熱情，減少員工的離職率。
（四）準確核定固定資產(chǎn)，規(guī)范固定資產(chǎn)管理
固定資產(chǎn)是公立醫(yī)院最重要的資產(chǎn)，其中的高端醫(yī)療設備更是公立醫(yī)院運營的根本，公立醫(yī)院一定要重視固定資產(chǎn)的管理。對此，應該做到以下幾點：首先，公立醫(yī)院應該增設“固定資產(chǎn)―累計折舊”科目，并從固定資產(chǎn)購置時就進行準確的登記，并建立固定資產(chǎn)卡片管理制度，對每一項固定資產(chǎn)都登記清楚其購入時間、購入金額、預計使用年限、使用部門、折舊方法、負責人等，財務部門每月對固定資產(chǎn)計提折舊，并按照季度和年度對固定資產(chǎn)進行清查盤點，對發(fā)生非自然損耗或毀壞的，要按照規(guī)定進行賠償。固定資產(chǎn)報廢或處理時要及時登記，合理處置，以免被不法之人利用而發(fā)生國有資產(chǎn)流失。在財務部門核算時，要嚴格按照要求進行制作會計分錄，登記相關賬簿。其次，由于現(xiàn)代醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，醫(yī)療儀器的淘汰更新速度也不斷加快。對此，公立醫(yī)院應該增設“固定資產(chǎn)減值準備”科目，對本院的以高級醫(yī)療儀器設備為代表的固定資產(chǎn)進行計提減值準備，以便準確地反映固定資產(chǎn)的價值，防止發(fā)生固定資產(chǎn)溢價等不能準確反映固定資產(chǎn)價值的情況。在會計核算時，應注意固定資產(chǎn)的價值變動對醫(yī)院資產(chǎn)的影響。最后，按照要求計提維修基金。這樣在會計核算時就會準確反映固定資產(chǎn)的使用情況和維護情況以及發(fā)生的維護費用等，規(guī)范醫(yī)院的成本核算。
結論
綜上所述，隨著新醫(yī)院會計制度的使用和我國醫(yī)改的不斷深化，我國公立醫(yī)院也在變化中逐步發(fā)展，會計核算中暴露出的問題也是在所難免的，對此，只要公立醫(yī)院嚴格按照國際的主管部門的要求，以新醫(yī)院會計制度為標準，對會計核算進行徹底的改革，就能以醫(yī)改為契機實現(xiàn)自我的健康發(fā)展。
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