醫療保險支付方式的優缺點精選(九篇)
前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫療保險支付方式的優缺點主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第1篇：醫療保險支付方式的優缺點范文
隨著醫療保險制度的深化改革，醫療保險費用支付方式也多種多樣。通過科學的選擇醫療保險費用支付方式，能夠有效防范醫療保險行業存在的風險。通常來說，費用支付合理與否將對保險制度能否順利實施產生直接性作用。針對現階段具有的多種醫療費用支付方式，有必要對其進行探討，通過選擇較為合理的醫療保險費用支付方式，從而進一步推動醫療保險行業的不斷發展。
一、醫療保險費用支付方式的比較
（一）按服務項目付費制
在眾多的醫療保險費用支付方式中，按服務項目付費制應用最為廣泛。通常來說，按服務項目付費制是指保險機構提供的支付費用，完全取決于病人接受醫療服務項目所花費的費用，病人接受的醫療服務價格越高，保險機構的支付費用也相對越高。由此可見，該項付費制度具有一定的滯后性。相對來說，按照服務項目進行支付費用具有較強的可操作性，方法簡便，適用范圍較廣，具有明顯的優勢。然而，按服務項目進行付費也容易助長醫療機構的不正之風，容易出現為患者提供過度服務，引誘患者進行過度消費等不合理現象。除此之外，部分醫療機構對藥品進行自主定價，過度的太高藥品價格，這顯然與患者的利益產生沖突。
（二）按人頭付費制
通常來說，按人頭付費是指以人數定費用，屬于一種預付費形式。該付費方式是指保險機構應切實按照參與醫療保險的人數，在規定的時間內為醫療機構提供固定的支付費用，醫院就會按照合同為病患提供其需要的服務，而不會對患者收取其他費用。由此可見，通過實行按人頭付費制度，醫院的收入與病患人數充分掛鉤。按人口付費的優勢在于能夠對各項費用支出進行有效控制，有利于醫院的經濟效益，而且能在一定程度上降低醫院的負擔。然而，按人頭付費也存在一定弊端，例如醫療機構的服務質量難以保障，有些醫療機構可能不太傾向于接納重癥患者等。
（三）總額預算制
總額預算制是指在醫療保險費用支付之前，由醫院和保險機構共同協商，根據協商結果，科學的確定年度預算總額，并按照預算總額進行費用支付。通常來說，一旦對預算總額進行確定，按照合同就不能隨意更改，醫院收入不再與服務量密切相關，如果在醫院運營過程中出現虧損，由醫院本身承擔責任，保險機構將不受其影響。相對來說，應用總額預算制度在費用結算方面較為簡便快捷，操作簡單。然而，應用該制度具有較大的風險，應切實做好風險防范控制。除此之外，應用該項制度的難點在于前期預算，總額費用預算一定要科學合理，預算過高或偏低都不利于雙方的利益。
（四）按病種付費制
通常來說，按病種付費制是指將疾病按照一定的規范進行劃分，不同病種具有一定的醫療費用標準，按照患者患病種類不同，遵循一定的費用標準，對醫療機構進行費用的預先支付。相對來說，按病種進行費用支付能夠有效改變保險機構的被動局面，有利于保險機構降低風險，促進其經濟效益不斷提高。對于醫院而言，有利于醫院的進一步規范化，減少醫院的不正之風，有利于醫院得到患者的認可，也有利于醫院服務質量、成本等方面的控制。然而，按病種付費制度本身存在一定缺陷，容易造成醫院、保險機構及患者之間出現利益上的沖突，對于醫院而言，在管理方面也容易出現問題。除此之外，關于各項費用的管理也較為麻煩。
二、醫療保險費用支付方式的選擇
（一）將預付制和后付制進行有機結合
隨著醫療保險體制的不斷改革，付費方式也逐漸呈現出一定的多樣化，在選擇付費方式的過程中，應根據現有的實際情況，綜合考慮更付費方式的優缺點，使保險機構、醫院及患者之間的利益都能切實得到滿足。根據我國目前現有的實際情況，可以將多種付費方式進行有機結合，采用混合付費的方式。現階段，按照服務項目收費在我國應用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫療事業的進一步發展。為此，應充分借鑒國外的先進經驗，采用混合付費制度，將預付制和后付制進行有機結合，使醫院能夠加強管理，注重成本，提升自身的醫療服務質量，不斷提高自身的經濟效益。
（二）按照實際情況對付費方式進行選擇
通常來說，實際情況不同，可選擇的付費方式也各不相同。在付費方式選擇的過程中，應切實遵循以下幾點：第一，對于人口較為密集、經濟較為發達的地區，可考慮采用按人頭付費制、按病種付費制或者總額預算等付費制度。相對于人口較為稀缺的地區，可考慮采用按照診次、床日等方式進行付費。第二，對于基層醫療機構而言，最好采用按照服務項目付費制度，并科學的控制費用增長幅度。第三，部分病種的治療在價格及方法等方面趨于穩定，此時可以考慮按照病種進行付費。第四，針對床位變動較小的患者，可以通過按照住院天數進行費用計算。第五，如果出現較為復雜的情況，可以采用彈性結算制，使費用支付更加靈活。
（三）建立完善的醫療服務信息制度
目前來說，我國醫療服務體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過建立健全的醫療服務信息體系，使患者能夠隨時關注醫療服務信息動態，有效掌控醫療服務市場，使患者能夠更好的掌握醫療保險費用，科學的選擇醫療保險支付方式。通過對服務信息進行，有利于患者進行自主就醫，科學的選擇醫療保險，保障患者的根本利益，也有利于醫療機構及保險機構的不斷發展。
三、結束語
本文淺要分析探討醫療保險費用支付方式的比較及其選擇，并提出了自己的一點看法。近年來，隨著醫療保險體制改革的不斷深化，在費用支付方面也呈現出一定的多樣化。在醫療保險費用支付選擇的過程中，應根據現有的實際情況，實事求是，這樣才能有利于保險機構、醫療機構及患者的共同利益。
參考文獻：
[1]趙奕鈞.醫療保險費用支付方式的選擇分析與建議[J].中國藥業，2011，（22）：11-12
第2篇：醫療保險支付方式的優缺點范文
【關鍵詞】醫療保險；結算；醫療費用
【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0802-02
我市基本醫療保險開始于2001年，參保范圍由職工基本醫療保險到職工基本醫療保險和居民基本醫療保險；參保人數由開始的2萬人增加到13萬人，統籌范圍也由縣區統籌到市級統籌，統籌金支付由年200萬到 4000萬。隨著全民經濟的發展、醫療改革的推進及醫療保險覆蓋面的逐漸擴大，參保人員就醫管理服務問題也受到社會各界的重視。醫療保險結算方式 決定著定點醫療機構對參保人員提供的服務標準和不同的醫療行為；醫療保險制度改革的成功與否，在很大程度上取決于醫療保險結算辦法設計得是否合理，既要兼顧醫、患、保各方的利益，又要做到設計科學、合理、易于操作。怎樣有效地管理使用醫療保險統籌基金，醫療保險費用結算辦法是關鍵，探索科學合理的醫療保險費用結算辦法，是擺在醫保工作者面前的重要任務。而醫療保險制度的費用結算，一直是醫療制度改革的難點、重點。醫療保險結算方式決定并影響著醫療費用支出水平及其上漲率，而不同的結算方式中費用控制的難易程度也存在著較大差別。現就幾種結算方式進行一下探討。
一、基本醫療保險結算辦法的概述
1、定義：基本醫療保險結算辦法是指社會保險機構使用基本醫療保險籌集資金，采用一定的費用支付方式、支付標準、監督管理措施向定點醫療機構、定點藥店為參加基本醫療保險的人群購買必需的醫藥品和醫療服務。
2、研究基本醫療保險結算辦法的目的：探討合理使用醫療保險基金的方法，解決參保人員看病難、看病貴的問題，維護我國政治經濟的穩定和醫療保險的健康可持續發展。
二、基本醫療保險的幾種結算方式
1、總額預付
指醫療保險機構與醫療服務提供方既定點醫療機構協商確定在一定時段的總預算。醫療保險機構根據醫院的規模、等級、醫療設施和設備、服務人口密度、工作量、營業收入等指標綜合測算出各醫院的年預付額，按照該預算或預算額度內支付醫療服務費用。總額預付的方式的優點表現在有利于對醫療保險基金總額的使用和控制，管理成本較低；醫療機構主動控制醫療服務成本，可以解決看病貴的問題。缺點是：醫療機構會為追求經濟利益的最大化，減少服務量或降低服務質量，甚至會在醫療費用不足時采取推諉、拒絕收治住院病人的措施，以減少其費用支出，損害參保人員的利益。
2、項目付費
是一種最傳統、也是運用最廣泛的一種醫療費用結算方式，是后付制的傳統形式。是醫保機構根據醫療機構所上報的醫療服務記錄，按每一個項目向服務提供者支付費用。即按照醫療服務項目收費，將診斷治療、基本服務、儀器設備檢查等都細化到每一個具體項目上，參保人員出院時，按照接受醫療服務項目的種類和數量承擔個人負擔部分，其余統籌部分則由醫療機構事后支付給醫院。項目付費的優點是易被醫、保、患三方理解，醫療保險經辦機構操作簡便，有利于定點醫療機構積極為參保人員提供服務，參保人員得到醫療服務上的滿足。缺點是：由于定點醫療機構收入同提供醫療服務多少密切相關，因而具有誘導醫療服務部門提供過度醫療服務的傾向，特別是醫療費用由醫保機構事后支付的情況下，醫院和病人都不關心費用問題，容易出現大處方、濫檢查、延長住院天數，甚至可能出現冒名頂替、掛床等現象，使醫療保險機構審核工作量增大。
3、定額付費
醫療保險經辦機構按照住院人次平均費用與定點醫療機構結算病人住院醫療費用，即醫保部門根據醫院的級別，分別與各定點醫院簽訂定額支付標準協議，然后根據醫院實際收治的住院人次與醫院結算。結余與超出部分，均由定點醫療機構負責。定額付費的優點是能促進醫療機構在控制醫藥費用上產生較好的效果。缺點是這種付費方式比較容易引起“小病住院”、“分解住院”的情況，一旦遇到大病治療時，醫療機構就有可能會想方設法把一些難治的、成本高的大病患者推諉出去，對參保人造成不便或增加經濟負擔。
4、病種付費：
是將住院病人的疾病按診斷分為若干組，每組根據疾病的輕重程度及有無并發癥、合并癥分為幾組，對每一組不同級別分別制定支付定額。病種付費的優點：采用此法制約力度較強，可以避免按項目服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難重癥的診治；有利于醫院技術水平的提高；有利于發揮各級醫院的作用，有利于加強醫院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利于管理部門對醫療行為和費用進行監管。病種付費在科學上更加合理，但需要專業人員搜集大量臨床醫學信息，對千差萬別的疾病進行科學的分組，然后對每一個地方每一組疾病治療的平均費用進行測算，并且在費用計算時考慮到醫療技術因子的加權因素。理論上，按病種付費如果設計精巧，可以促進醫療機構控制費用、改善服務。此種付費方式技術含量高，操作難度大，審核程序復雜，管理成本高。
三、完善我市基本醫療保險結算辦法的一些思路
我市對定點醫療機構現有的結算方式為定額管理、按病種付費和按服務項目付費多種結算方式。當前醫療保險機構與定點醫療機構的焦點在于結算辦法及結算數額的多少，而造成矛盾的根源就是定點醫療機構根據利益的驅使不能按照基本醫療保險的政策：保基本、可持續的方針執行，在臨床上經常出現住院標準低、高標準用藥、大包圍用藥、小病大治等問題，而社會保障部門所收醫療保險保費有限，保險費增長的幅度遠遠趕不上醫療費增長的幅度，要解決這一難題，必須從根源上入手。
1、醫療機構應該合理控制醫療費用
近年來，確實存在醫療費用過快增長、看病貴的問題，政府部門應該加大對醫療事業的投入，比如成立公立醫院、醫藥分開，杜絕以藥養醫行為；衛生行政管理部門，應該加強監管，防止濫用藥、濫檢查、大處方及提成藥的出現，對于違規行為給予適當的警告及處罰；作為醫療機構，應該加強對醫務人員的教育和監督，業務學習時不僅要學醫療知識，還要讓醫務人員掌握《社會保險法》的相關知識，使其了解《社會保險法》的制度和責任，使醫務人員做到因病施治，合理治療，合理用藥，規范醫生的診療行為，減少不必要的檢查和治療，從而合理控制醫療費用。
2、改革支付方式，合理控制醫療機構的醫療費用
不同的醫療保險費用結算辦法會影響不同的醫療服務行為，會對醫療資源和醫療保險資源都起著導向性的作用。現在使用的定額管理、按病種付費和按服務項目付費等幾種方式，都難以很好地控制醫療費用的增長，我們可以嘗試其他的支付方式。如根據我國對疾病的分類把按病種付費的種類、分組及定額更加細化，盡快實現單病種付費方式，遏制“大處方”和重復檢查降低醫療費用。
3、運用多種結算方式，方便參保人員就醫
各種醫療保險結算辦法各有優缺點，不同醫療保險結算辦法之間往往存在優勢互補作用和相互融合的相容作用，通過適當的混合方法，能夠發揮各自的長處、限制其短處，達到缺陷最小化的管理要求。比較現實的醫療保險結算工作思路是，有機組合，興利除弊，鞏固發展混合模式醫療保險結算辦法體系。
4、加強監管力度，控制醫療費用的不合理支出
以我國現有的醫療機構管理模式再合理的結算方式也離不開醫療保險部門監管。在對醫療機構的監管上我們工作人員的監管水平不能停留在表面上的核對參保人員身份及是否在院住院上，應該有相應的臨床經驗，懂得一定的醫療知識和醫療管理，在監管內容上要從表面到深層，從住院標準到用藥、檢查是否合理，是否規范，這樣才能很好的控制醫藥費用的增長。
第3篇：醫療保險支付方式的優缺點范文
1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家。目前，德國醫療保險結算，門診采用總額預算下的點數法，本質上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數由聯邦醫保基金協會與醫師協會協商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫保醫師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優缺點，關鍵是針對不同的醫療服務項目尋求相適應的支付方式，實現多元化組合，并根據實際不斷調整完善，不斷提高醫療資源利用效率。
2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫院與農村醫院兩個不同的預付率。如果醫院的成本高于政府支付的固定費率，醫院則營利，否則就虧損。為此，各醫院采取各種措施防止虧損，如加強內部會計預算管理，提高醫護人員費用意識，促使醫生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫療保險，應汲取其教訓。
二、主要付費方式簡介
1.按項目結算。是一種最古老的醫療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫保經辦機構向病人或醫院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優點是符合市場常規，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調動醫生積極性，有利于醫學科技進步；鼓勵提供全面優質服務，容易令參保人員滿意；經辦機構易于獲得大量醫療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。
2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫療機構對每個病人提供的醫療服務過程作為一個產出，對疾病診斷下的整體產出確定一個統一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優點是鼓勵醫療機構加強醫療服務質量，提高診療水平；促進醫院加強成本核算；促進醫保經辦機構和醫療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。
3.按人頭結算。指醫保經辦機構同定點醫療機構或醫生協商并簽訂合同，按照在一定時期內確定的額度及其服務的參保人員數量支付費用，定點醫療機構或醫生負責向服務人群提供合同規定范圍內的醫療服務。適用于基層衛生社區健全和服務對象明確的地區。優點是可刺激醫療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫療機構來減少負面影響。
4.總額預付。指由醫保經辦機構單方面或通過與醫療機構協商，來確定醫療機構在一定時期內醫療服務費用的總額預算，醫療機構向參保人員提供規定的醫療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫保經辦機構對醫療機構提供的服務量有高度的控制權。優點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫療機構不合理減少醫療服務，弱化市場作用，影響醫療機構運行效率。短期內，醫療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。
5.按服務單元結算。指將醫療機構提供一系列醫療服務按一個特定的參數劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫療機構提供服務單元數量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫療保險待遇標準，在規定時間按照簽約人數一次性支付給定點醫療機構或參保個人，定額包干使用。
7.其他付費方式。如DRGs付費等。
三、總額控制下的費用結算
1.建立基金預算管理制度。完善醫保基金收支預算管理制度，在編制醫保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。
2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫保基金支付的年度總額控制目標。
3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構提供服務情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用細化落實到各定點醫療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫療服務體系建設和基層與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。
4.費用撥付、結算與指標調整。醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質量保證金和適當年終清算調劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協議約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫療費用，醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫保經辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協議約定向定點醫療機構預付，以緩解其資金運轉壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，經辦機構可根據實際，在年中對定點醫療機構總額控制指標進行調整，做到科學管理。
5.注重溝通與協商。經辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫保經辦機構和定點醫療機構之間有效溝通協商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構和參保人員代表的意見。
6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫保基金和定點醫療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調動定點醫療機構對控制醫療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫療機構的機制。對超過總額的醫療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫保經辦機構可視基金預算執行情況，對定點醫療機構合理超支部分給予補償。
7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。
四、當前形勢下的定點醫院監管
（一）建立完善管理機制
1.細化定點服務協議，突出協議的效能。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。
2.建立有效查房制度。要配備專業技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節假日堅持稽查。稽查時要做到“三看”“五問”“三對照”。“三看”即看病員、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別。稽查結束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據，也作為年終考核的重要依據。
3.建立定點醫院分級管理制度。對違規少、配合好的醫院，提高預付資金比例和標準，解決醫院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數量，簡化費用審核程序。
4.建立定點醫院退出制度。對反復出現嚴重違規或騙取醫療保險基金支出的定點醫院，根據《社會保險法》的規定，可取消其定點資格，若干年內不得重新申請，情節嚴重的，移交司法部門處理。
5.建立醫療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向專家請教，提高管理的科學性，避免與醫療機構發生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫保經辦機構作為“第三方付費”的主體，要發揮好制約監督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規體檢價格降為150元。
（二）明確醫療監管重點
1.嚴格部門入院標準。按照國家衛生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規者視情節核減住院人次。
2.合理計算住院人次。住院24小時以內者，不計入住院人次；醫療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。
3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。
4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規者視情節核減住院人次。
6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經審批；符合程序的外購藥品由統籌基金按規定支付，納入該院統籌應支付總額。
7.嚴格執行轉診轉院制度。轉診率不得超過正常就診人次數的比率，被醫療保險專家委員會認定為違規轉院者，按規定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。
8.充分發揮信息網絡系統的作用。要學會利用先進網絡信息系統，實時監測醫療動態，及時對重要指標進行縱向、橫向統計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據。
9.進行滿意度調查。經常性對病人進行醫院服務質量調查，掌握定點醫療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調查結果作為年度考核的重要依據之一。
（三）注意用具體數據進行管理要每月統計各醫院各科室醫療費用情況，還要了解全國全省的統計數據。對各醫院進行縱向比較，對同級同類醫院進行橫向比較，從比較中發現問題，從而指導管理和協商談判。根據醫院人均費用執行情況和不同醫院相同科室人均醫療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫院實行病歷免審、少審，并減少查房次數。對管理差的醫院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協議定額及人均費用顯著下降的醫院，在進行年度考核和返還質量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫院解決資金周轉問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫院及時通報提醒；對連續居高不下的醫院，召集院長、主管院長、醫保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。
（四）善于用法律法規進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規進行管理，有法必依，執法必嚴，讓違法違規行為受到應有的處罰。還要學會運用衛生部門的行業規范來進行監管。例如《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規定，醫療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20％，冠心病介入治療患者植入支架數超過3個，須經本機構心臟外科醫師會診同意后方可實施。我們經辦機構完全可以以此為依據進行病歷審核，要求醫院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.醫院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫院資金周轉困難的問題，也充分尊重醫務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫院的支持，南陽市九家三級醫院和部分二級醫院與醫保中心簽訂了“定額預付管理協議”。
第4篇：醫療保險支付方式的優缺點范文
1 軍隊醫院醫保管理中存在的問題
1.1對基本醫療保險政策認識、宣傳不夠。部份醫護人員對醫保政策了解的不深不透，醫生開處方還是沿用過去的老習慣，醫生開什么藥，患者就用什么藥；醫院對參保人員到醫院看病住院，正確引導參保患者合理治病用藥宣傳力度不夠。
1.2對醫保政策知曉率普遍較低。參保患者對醫保政策理解有誤，對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。
1.3醫療保險政策不健全 ①醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保辦無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰；②醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；③因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。
1.4醫保醫療費用控制困難 當前醫院基本醫療保險保障的僅僅是基本醫療，而不能滿足患者的全部醫療需求，由于醫保部門根據醫保基金收支平衡的原則給各醫保定點醫院制定了費用控制指標，醫院就要對患者的檢查、治療和用藥嚴加限制，醫院醫療行為既不能超出范圍，也不能超標準。這樣，一旦控制費用就容易得罪患者，引起糾紛；從醫院自身來講，既要符合醫療保險要求，又要增加醫院收入，其醫保管理難度增大。在醫療服務過程中除要面對參保患者無限需求和醫療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫療技術發展和自身發展需要。因此，醫院在醫療費用控制方面處于是兩難的境地。
目前，醫保實行"以收定支"的結算方式與定點醫療機構中較高醫保費用存在矛盾，如果醫療費用高于最高支付限額，醫院將面臨很大的經濟風險；如果醫院中危重患者所占比例過高，醫院將面臨虧損，因此，導致醫院在收治危重危醫保患者時存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫保患者，對"基本醫療"的理解有誤，要求醫務人員用最好的、最貴的藥，不利于醫院合理控制費用。
1.5醫保政策掌握不熟練 醫保工作是一項政策性很強的工作，且涉及到醫療過程的多個方面，要求每個醫務人員都要熟練掌握和執行各項醫保政策。當前，我國現行的醫保政策較為復雜，且軍隊醫院與其它地方醫院不同，醫保定點機構地位的特殊性與軍隊醫院保密的特殊要求，使得軍隊醫院醫保政策信息不能實現網絡化直接普及，加上醫務人員流動性大，從事醫保工作人員少，且工齡短，經驗不足，加之日常工作繁忙，沒有更多的時間學習、領會醫保相關政策，直接影響醫院醫保工作的順利開展。
1.6醫患之間矛盾不斷加大 目前的軍隊醫保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫療保障。近年來，醫療保險制度發生了改變。一是按個人按比例分擔醫療費用替代了原有的公費醫療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸隋緒。二是醫保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解，導致部分患者在診療過程中將不滿情緒發泄至醫務人員身上，使原本緊張的醫患關系更加緊張。
1.7醫療糾紛與費用超標的風險共存 醫療糾紛風險與費用超標風險在軍隊三級甲等醫院就診的患者共存，就診的大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
1.8經費補償機制不夠完善 目前，"以藥養醫、以檢查養醫"的傳統機制還未能從根本上扭轉，定點醫院追求的是利潤最大化，因此在傳統的衛生醫療體制下醫院普遍都養成了"以藥養醫"，"以檢查養醫"的習慣，盡管相關部門給醫院補貼了一部分，但醫院靠藥品收入來補貼經費不足的運行機制沒有從根本上得到解決，成為對定點醫院管理的難點。
2 加強醫院醫保管理
2.1抓好醫保政策的宣傳培訓 醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫保辦應結合國家醫保政策適時調整醫院實際情況，如定期召開醫保工作會，醫保管理人員要制定合理的的醫保政策培訓制度，通過培訓，使醫務人員熟練掌握醫保政策的各項規定和要求，利用醫保管理更好地提高醫療質量；要加大宣傳力度，設立宣傳專欄將醫保政策及關于醫療費用報銷的注意事項展示出來，為患者提供參考與指導，提高患者對醫保工作的滿意度。醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫保患者對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如患者非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險患者的知情權、健康權，向患者解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中"基本"的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。
2.2建立完善目標考核等管理機制 要建立考核機制，使醫院與科室之間明確責任，簽訂醫保管理責任書，對違規操作以及未按規定要求引發的醫患糾紛均納入考評范圍；加強監督管理，對醫保患者的檢查及用藥等費用要定期進行檢查，及時消除出現的問題；醫保小組成員要定期對醫保工作進行檢查，定期召開工作會議，交流與溝通。各部門相互協調，確保醫保工作質量；分管院長在周會工作總結中，抓重點、分析工作難點，對全院的醫保工作進行通報，對工作中存在的問題研究出解決方案，從而達到提高醫保管理質量，促進醫療質量的目的。
2.3建立健全的醫保管理制度 ①建立和完善醫院領導、醫教部主任及醫保辦公室三級組織，明確各級責任，由醫保辦對醫保具體工作的實施進行全程化管理，落實從患者的門診掛號到出院的的全面掌控和管理；配備專職人員，制定專項制度，如醫保質量監控制度、違規處罰制度、處方審核制度等；②加強醫保成本核算。醫療保險實行總費用控制、定額結算補償及按項目支付費用后，由結合現有的成本核算制度，施行醫院與科室共同合作管理，將科室的全部資產、設備及職工薪酬都納入到成本體系中來；③要提高醫務人員的綜合素質，加強醫療團隊素質建設。定期對醫務人員進行醫保相關知識的業務培訓，提高其對醫保知識、醫保政策以及醫保相關藥品的熟悉度，做到熟知熟用，增強規避風險的能力。
2.4加強培養高素質的醫保管理人員 醫療保險工作是一項全新的工作，比其它四大保險起步晚，缺乏管理經驗，要在日常管理中不斷的總結經驗，提高人員素質，為此必須培養高素質的醫院管理人才，這對促進醫保事業的健康有序發展至關重要。
2.5規范醫療服務行為，降低醫療成本。醫院根據醫療服務的特殊性，加強醫德醫風建設，對醫療進行動態跟蹤，自覺規范其醫療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少醫療資源浪費，降低醫療成本，提高醫療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，為醫院贏得更大市場，創造更多的社會經濟效益。完善計算機網絡系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動態跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫務人員增收意識、政策意識和規范意識，形成較為完善的自我監督約束機制。
2.6加強與醫保管理部門和社會的聯系與溝通 醫院應加強與醫療保險管理部門的協調聯系，增進與社會的溝通，醫院的醫療保險管理，在做到對內控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫療保險管理部門和社會的支持，以利于醫院順利實施醫療保險有關規定。讓醫保管理部門了解醫院的學科優勢、收治病種的特點以及影響醫院醫療費用的客觀因素，用數據和事實說話，爭取獲得對醫院的理解與支持。基本醫療保險制度是一項系統的、具有公益性的綜合工程，在促進經濟發展和社會穩定方面起著重要的保障作用。醫院只有先給自己定好位，堅持"以患者為中心"的服務宗旨，努力提高經濟效益和社會效益，并且不斷的增加和完善服務項目，建立強有力的醫療服務監督機制，才能使醫院在市場經濟的大環境下穩健發展，使患者真正以低廉的價格享受到滿意的醫保服務。
2.7加強住院患者管理，降低醫療成本。嚴格控制住院患者出、人院指征，患者在就醫過程中，常因用藥、費用、服務質量等因素引發醫患糾紛。醫保辦應嚴格按照醫保管理規定，審核是否存在多收、少收以及不合理收費隋況，并及時將情況告之相關科室進行糾正；定期和不定期檢查各種特殊藥品與特殊項目的使用是否符合規定，患者出院時所帶藥物是否過量或違反處方原則；正確把握患者入、出院指征，杜絕小病當成大病的現象，對符合出院條件的患者要及時安排出院，減少患者在院時間，同時對在院患者進行嚴格管理。杜絕掛床、壓床住院現象的發生，增加床位周轉率，避免醫療資源的浪費，降低診療費用從而降低醫療風險，并且能夠避免一些醫患糾紛的發生，避免醫保資金的不合理增長，提高醫療質量，從而達到醫保、醫療共贏的目的。
2.8 改善服務質量，提升醫院服務管理。醫保工作人員要充分發揮軍隊醫院幫扶群眾、優質服務的良好傳統，改變一直以來患者就醫難的現象，提高醫療服務質量。加強醫德醫風建設，以患者為中心，建立方便、高效的就醫程序。強化信息管理，通過互通信息減少復雜的就醫流程，將醫保管理部門、醫院信息中心、醫生、護士、患者等相關信息進行互通；醫生、護士可及時查閱藥品及診療項目信息，醫保管理部門能隨時查閱患者的病歷記錄以及相關檢查等，患者也可通過醫院的各個治療終端進行繳費，不僅優化了就診流程，也減少了患者的就診時間。醫療過程中，以患者評價好、醫院創收為目標，杜絕過度醫療的行為，嚴格控制醫療費用、減少不必要的醫療糾紛。對亂開處方、隨意治療、不合理檢查等增加醫療保險費用的現象進行嚴格控制與處罰；務必嚴格執行醫療收費標準，將檢查、治療以及藥品等項目的收費標準公布出來；嚴格管理藥品采購，在保證本院醫保規定目錄藥品的供應的前提下，嚴格控制目錄外藥品的進藥量；患者就醫過程中，主動為他們介紹各項醫療備選方案的優缺點，讓患者根據自身情況選擇。降低患者住院費用，提升醫院服務管理層次。
