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1、原文：東周春秋末期，孔子門人《孔子家語》孔子曰：“吾死之后，則商也日益，賜也日損。”曾子曰：“何謂也？”子曰：“商好與賢己者處，賜好說不若己者。不知其子，視其父；不知其人，視其友。不知其君，視其所使；不識其地，視其草木。故曰：“與善人居，如入芝蘭之室，久而不聞其香，即與之化矣。與不善人居，如入鮑魚之肆，久而不聞其臭，亦與之化矣。丹之所藏者赤，漆之所藏者黑，是以君子必慎其所與處者焉。”
2、譯文：孔子說：“我后，子夏會比以前更步，而子貢會比以前退步”曾子問：“為呢？”孔子說：“子夏喜愛同比自己賢明的人在一起，（所以他的道德修養(yǎng)將日有提高）；子貢喜歡同才智比不上自己的人相處，（因此他的道德修養(yǎng)將日漸喪失）。不了解孩子如何，看看孩子的父親就知道（孩子將來的情況）了，不了解本人，看他周圍的朋友就可以了，不了解主子，看他派遣的使者就可以了，不了解本地的情況看本地的草木就可以了。所以常和品行高尚的人在一起，就像沐浴在種植芝蘭散滿香氣的屋子里一樣，時間長了便聞不到香味，但本身已經(jīng)充滿香氣了；和品行低劣的人在一起，就像到了賣咸魚的店鋪，時間長了也聞不到臭了，也是融入到環(huán)境里了；藏丹的地方時間長了會變紅，藏漆的地方時間長了會變黑，所以說真正的君子必須謹(jǐn)慎地選擇自己處身的環(huán)境。”
（來源：文章屋網(wǎng) ）
近年來基層醫(yī)院的醫(yī)院感染問題已經(jīng)引起全社會的關(guān)注。發(fā)生醫(yī)院感染不但會增加患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且危及病人的生命安全。因此,積極采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染,是基層醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。
1 健全組織
有的醫(yī)院安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理,但只是表面應(yīng)付檢查,沒有制定相關(guān)的消毒隔離制度、控制醫(yī)院感染制度、醫(yī)院感染質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、重點科室操作流程等;有的醫(yī)院的專職人員形同虛設(shè),沒有發(fā)揮作用;甚者有的醫(yī)院由其他科室的人員代替負(fù)責(zé)等。針對存在的問題,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作要高度重視,要安排責(zé)任心強、業(yè)務(wù)素質(zhì)高能夠勝任醫(yī)院感染管理工作的專業(yè)人員負(fù)責(zé),并且要經(jīng)過醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。
2 完善制度
制度是管理的基礎(chǔ)與保證。醫(yī)院感染管理委員會成員熟悉并掌握醫(yī)院感染管理的相關(guān)法規(guī)及規(guī)范要求,結(jié)合本院具體情況,制定出相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度、工作流程及評價方法等。但應(yīng)注意,制度不在于數(shù)量、文字的多少,必須根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》,結(jié)合本院實際來制定。而且制度還應(yīng)結(jié)合本院院感管理目標(biāo)、工作要求及時進(jìn)行修訂、完善,更好地指導(dǎo)、規(guī)范臨床院感工作的開展。
3 重視培訓(xùn)
檢查中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分醫(yī)護(hù)人員,控制醫(yī)院感染知識缺乏,如提問:無菌敷料桶(紗布、棉球)開封后有效期為24小時、開啟的各種溶酶不得超過24小時、注射治療時,抽取的藥液不得超過2小時等知識,回答正確率在50%。因此,醫(yī)院感染管理者,除了加強自身培訓(xùn),尤其要加強全員的培訓(xùn)。
4 布局合理 設(shè)施齊全
4.1 有的醫(yī)院手術(shù)間墻面和頂棚,用涂料粉刷,無法清潔;手術(shù)用的滅菌器械軸節(jié)處有銹跡;手術(shù)醫(yī)生用的滅菌刷手刷用中效或低效消毒劑浸泡,不能達(dá)到滅菌效果;手術(shù)器械包無包內(nèi)卡;手術(shù)用的滅菌物品包外無指示膠帶及消毒日期等。規(guī)范要求手術(shù)間墻面和天花板采用光滑、無空隙、放火、防濕、易清潔的材料;器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔,無血漬、水垢等殘留物質(zhì);刷手刷要一人一用一滅菌,可采用高壓蒸汽滅菌;滅菌包外應(yīng)設(shè)有滅菌化學(xué)指示物,高度危險性物品滅菌包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物。
4.2供應(yīng)室布局不合理,區(qū)域的劃分不符合規(guī)范要求,各種滅菌容器沒有進(jìn)行生物監(jiān)測等,因此要求有能力的醫(yī)院要盡快改善供應(yīng)室的布局,沒有能力且滅菌物品使用量小的醫(yī)院,可以將物品送到具有滅菌及監(jiān)測能力的醫(yī)院進(jìn)行滅菌,體現(xiàn)資源共享,共同為病人提供安全的診療環(huán)境。
4.3 手衛(wèi)生有的醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施不完善,如洗手池設(shè)在不方便的地方,存放肥皂的容器沒有定期清潔和消毒,無干手物品或設(shè)施,為防止醫(yī)院感染的發(fā)生,醫(yī)院感染管理科要加強手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn),保證流動水洗手,準(zhǔn)備干手設(shè)施,對于存放洗手肥皂盒及時清潔和消毒。
4.4 血液透析無控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度及其操作流程,透析室布局不合理,沒能做到透析機一用一消毒,透析液沒有按時監(jiān)測、透析器復(fù)用消毒不規(guī)范等。醫(yī)院對血液透析室要加強管理,健全制度,完善布局,規(guī)范操作,透析器復(fù)用時要明確透析器和透析管路的處理原則。
關(guān)鍵詞:醫(yī)院 內(nèi)部控制 問題 對策
內(nèi)部控制,是指單位內(nèi)部為實現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo),保護(hù)資產(chǎn)安全完整,保證遵循國家法律法規(guī),提高單位運營的效率及效果,而采取的各種政策和程序。內(nèi)部控制的最終目標(biāo),是促進(jìn)實現(xiàn)單位的發(fā)展戰(zhàn)略。但長期以來,由于對內(nèi)部控制的理解和認(rèn)識上有偏差,使得內(nèi)部控制沒有發(fā)揮其應(yīng)有的職能作用。在目前市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和醫(yī)院體制改革不斷深入的新形勢下,內(nèi)部控制作為醫(yī)院管理不可缺少的部分,還存在著不少問題,只有不斷健全與完善,加強內(nèi)部經(jīng)營管理,提高醫(yī)院內(nèi)部控制的效率和效果,才能更好地應(yīng)對日趨激烈的全球化醫(yī)院市場競爭。
一、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題
(一)控制環(huán)境基礎(chǔ)薄弱
控制環(huán)境是內(nèi)部控制的基礎(chǔ),直接關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行和貫徹,它的好壞直接決定著其他控制能否實施或?qū)嵤┬Ч暮脡摹Ｖ饕ㄡt(yī)院經(jīng)營者的道德觀、價值觀、經(jīng)營理念、素質(zhì)和能力;醫(yī)院組織機構(gòu);各種規(guī)章制度;信息溝通體系;業(yè)績評價機制等。目前醫(yī)院控制環(huán)境基礎(chǔ)薄弱主要表現(xiàn)在以下幾個方面。
1.組織機構(gòu)設(shè)置不合理。目前,醫(yī)院機構(gòu)設(shè)置僅考慮到行政管理上的方便,而沒有注意到機構(gòu)設(shè)置的合理性,導(dǎo)致管理層次多、機構(gòu)職能重疊、工作效率低下等。另外,在組織機構(gòu)設(shè)置中,比較重視縱向的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系,而對橫向的協(xié)調(diào)重視不夠,導(dǎo)致同級各職能部門間缺乏必要的交流,信息溝通不靈敏,協(xié)調(diào)性差,進(jìn)而影響醫(yī)院內(nèi)控的成效。
2.醫(yī)院制度不健全。一是院長負(fù)責(zé)制未真正落實,對醫(yī)院經(jīng)營者缺乏有效的激勵與約束機制。多數(shù)院長還不能負(fù)起自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的責(zé)任,一旦出了問題仍由國家承擔(dān)損失;同時,由于缺乏有效的激勵與約束機制,致使經(jīng)營者抱著干好干壞一個樣的心理。這些導(dǎo)致了有些院長可能基于利己動機而利用職權(quán)侵吞醫(yī)院資產(chǎn)或大肆揮霍,不重視內(nèi)控制度建設(shè),甚至有意忽略或阻撓。二是人事制度不完善。對人員聘用不作嚴(yán)格考核,有許多是憑關(guān)系進(jìn)入醫(yī)院;對職工未形成一套關(guān)于學(xué)習(xí)培訓(xùn)和待遇、業(yè)績考評及晉升掛鉤的制度;沒有根據(jù)不同情況對職工及時進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。因此,即使具有良好的內(nèi)控制度也會因執(zhí)行者的能力不強或素質(zhì)不高而達(dá)不到應(yīng)有的效果。三是醫(yī)院制度的制定不全面,沒有針對醫(yī)院經(jīng)營管理的各個環(huán)節(jié)、各個部門制定出相應(yīng)的規(guī)章制度,顧此失彼現(xiàn)象嚴(yán)重。
3.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者經(jīng)營管理水平不高。大多數(shù)醫(yī)院院長來源于醫(yī)療骨干或?qū)W科帶頭人,缺乏系統(tǒng)的管理知識,對于內(nèi)部控制的認(rèn)識不到位,認(rèn)為這只是財務(wù)管理部門或內(nèi)部審計部門的事,使醫(yī)院內(nèi)控工作缺乏統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),統(tǒng)一部署,往往虎頭蛇尾,不了了之;即使有些院長對醫(yī)院內(nèi)控工作有了較清楚的認(rèn)識,也會因其管理能力所限而無法建立和實施完善的內(nèi)部控制制度。
(二)會計責(zé)權(quán)控制不完善
1.財務(wù)管理部門與會計核算部門未明確劃分。財務(wù)管理的服務(wù)對象是醫(yī)院的經(jīng)營者,它的運作和操縱是醫(yī)院內(nèi)部的事務(wù);而會計核算的服務(wù)對象是醫(yī)院內(nèi)、外部利害關(guān)系人,其提供的公開化會計信息必須體現(xiàn)“真實公允”的原則。有些醫(yī)院將兩項工作合并一處,財會部門的主管人員既管理財務(wù)收支又處理會計信息,如此極易導(dǎo)致基于需要而捏造會計信息。另外,隨著我國市場經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化,醫(yī)院的財務(wù)管理工作日趨復(fù)雜,由會計核算人員兼做財務(wù)管理,常常會使他們感到力不從心,既影響會計信息質(zhì)量又導(dǎo)致財務(wù)管理乏力。
2.會計人員責(zé)、權(quán)、利不對等。權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任對等是內(nèi)部控制的基本原則之一。而目前醫(yī)院的會計人員按有關(guān)規(guī)定所擔(dān)負(fù)的責(zé)任大于其實際擁有的權(quán)力,同時醫(yī)院又對他們?nèi)狈τ行У膬?nèi)部激勵機制,導(dǎo)致責(zé)、權(quán)、利嚴(yán)重背離。認(rèn)真執(zhí)行會計監(jiān)督職能的人員受打擊報復(fù)而得不到保護(hù),而善于根據(jù)管理者意圖做假賬者卻備受重視的現(xiàn)象屢見不鮮。
(三)內(nèi)部審計未能真正履行職能
1.內(nèi)部審計的獨立性不夠。內(nèi)部審計的服務(wù)對象是醫(yī)院經(jīng)營者,而內(nèi)部各職能部門都是在經(jīng)營者的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作,其各項經(jīng)營管理行為尤其是重大行為大多在他們的授權(quán)下進(jìn)行,在這種情況下,內(nèi)部審計無法真正履行其職能。
2.內(nèi)部審計重監(jiān)督、輕服務(wù)。內(nèi)部審計的目的是通過內(nèi)部審計監(jiān)督來加強內(nèi)部管理,為醫(yī)院提高經(jīng)濟(jì)效益服務(wù)。而在實際工作中,卻強調(diào)“監(jiān)督”的多,提倡“服務(wù)”的少,忽視了防錯防弊這一事前控制職能,過分強調(diào)事后處理。
3.內(nèi)部審計人員素質(zhì)不高。醫(yī)院的內(nèi)部審計人員大多是從財會部門轉(zhuǎn)來,有的甚至從其他部門調(diào)來,一般未經(jīng)過專門培訓(xùn),缺乏審計專業(yè)知識,因而很難發(fā)揮作用。
二、對加強并完善醫(yī)院內(nèi)部會計控制的對策
1.在醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)運行過程中,經(jīng)營者所起的作用至關(guān)重要,經(jīng)營者的素質(zhì)直接影響醫(yī)院的行為,進(jìn)而影響內(nèi)部控制的效率和效果。目前,我國需要建立一個比較成熟的醫(yī)院經(jīng)理人才市場,形成一個約束、監(jiān)督與激勵經(jīng)理人員的外部機制,并從法律法規(guī)或制度方面要求經(jīng)營者搞好內(nèi)部控制工作。
2.加強醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院內(nèi)部控制的認(rèn)識,促使醫(yī)院內(nèi)控制度有效實施。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的思想認(rèn)識、道德水平和綜合素質(zhì)是醫(yī)院內(nèi)部會計控制的關(guān)鍵因素。首先,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強對會計法律和法規(guī)的學(xué)習(xí),加強領(lǐng)導(dǎo)層對醫(yī)院內(nèi)部控制制度重要性的認(rèn)識。同時,明確財務(wù)負(fù)責(zé)人參與醫(yī)院重大決策的職責(zé),有條件的醫(yī)院可設(shè)置總會計師,協(xié)助加強對醫(yī)院財務(wù)工作的管理,以促進(jìn)內(nèi)控制度的有效實施。其次,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要通過多種形式的活動保障內(nèi)部控制的有效實施,定期或不定期地組織內(nèi)部控制大檢查活動,以監(jiān)督、考核內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況,并制定相應(yīng)的獎懲制度,促進(jìn)內(nèi)部控制制度的落實。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)院;會計;內(nèi)部控制
Abstract: the economic features of the hospital and economic environment on the hospital internal accounting control given strict requirements, but to these requirements of hospital responds to the is far from enough. At present, our country hospital of internal accounting control still there is much more of the defect, this article mainly aims at the economic features of the hospital and economic environment on the hospital internal accounting control given strict requirements, the internal accounting control the main problems existing in this paper. For peer reference.
Key words: hospital; Accounting; Internal control
中圖分類號：E232.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：
內(nèi)部控制是醫(yī)院為了順利開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，保護(hù)其經(jīng)濟(jì)利益和財產(chǎn)安全，確保國家法律法規(guī)、單位內(nèi)部規(guī)章制度和戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)得以貫徹執(zhí)行，避免或降低各種風(fēng)險，提高運營效率，實現(xiàn)單位發(fā)展目標(biāo)而制定和實施的一系列制度、程序和方法。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革深入，國家和人民群眾對醫(yī)院的經(jīng)營管理也提出了更高的要求。醫(yī)院就必須加強和完善合理的內(nèi)部會計控制制度，提高經(jīng)濟(jì)管理水平和自身綜合實力，促進(jìn)醫(yī)院的健康快速發(fā)展。
1、 內(nèi)部控制環(huán)境
內(nèi)部控制環(huán)境是一種氛圍， 可以通過塑造企業(yè)或組織文化， 影響員工的控制意識， 影響內(nèi)部各成員實施控制的自覺性， 決定其他控制要素能否發(fā)揮作用，是內(nèi)部控制其他要素發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。 內(nèi)部控制環(huán)境由以下要素組成: 產(chǎn)權(quán)關(guān)系、治理結(jié)構(gòu)、組織機構(gòu)、權(quán)責(zé)劃分、操守及價值觀、人力資源政策等。內(nèi)部控制環(huán)境方面醫(yī)院的財務(wù)控制存在的問題要有以下幾個方面:
1.1 權(quán)責(zé)不清
在很多醫(yī)院， 存在著各科室之間權(quán)責(zé)不清的現(xiàn)象。 由于沒有明確的職務(wù)說明書，各崗位人員責(zé)任不清，日常工作不是唯上司之命是從， 就是跟著感覺走，規(guī)劃性不強。而各級主管向下多采取口頭授權(quán)的方式， 且主管對于所授予下級的工作， 缺乏監(jiān)督和評價。由此也經(jīng)常引起出現(xiàn)問題互相推誘， 導(dǎo)致實際工作效率低下， 影響辦公人員工作情緒等問題。
1.2 職業(yè)操守以及價值觀
有的醫(yī)院過分重視經(jīng)濟(jì)利益和個人利益，內(nèi)部會計人員利用職權(quán)謀取私利等現(xiàn)象屢見不鮮;很少對員工進(jìn)行價值觀教育， 缺乏書面的行為守則， 對違反制度的行為不能及時予以懲戒。
1.3 人力資源政策存在缺陷
醫(yī)院不實行公開招聘， 人員進(jìn)入憑關(guān)系， 導(dǎo)致人員素質(zhì)低， 結(jié)構(gòu)失調(diào);沒有建立員工績效考評系統(tǒng)， 難以調(diào)動員工的積極性;不注重員工培訓(xùn)，不鼓勵員工學(xué)習(xí)與發(fā)展， 沒有建立完備的用人機制。
2、 風(fēng)險評估
每個企業(yè)都面臨來自內(nèi)部和外部的不同風(fēng)險，這些風(fēng)險都必須加以評估。 風(fēng)險評估就是分析和辨認(rèn)實現(xiàn)鎖定目標(biāo)可能發(fā)生的風(fēng)險，它是提高內(nèi)部控制效果和效率的關(guān)鍵。醫(yī)院財務(wù)控制的風(fēng)險評估存在的主要問題在于以下兩個方面。
2.1 盲目投資
醫(yī)院對于市場沒有仔細(xì)分析，對項目未經(jīng)充分可行性論證的情況下， 盲目購進(jìn)大批設(shè)備， 設(shè)備購進(jìn)后相關(guān)人員培訓(xùn)和宣傳工作有沒跟上， 導(dǎo)致設(shè)備長期閑置， 利用率率低， 回收緩慢。造成占用大量資金， 增大財務(wù)風(fēng)險。
2.2 信用管理欠缺
病人記賬， 結(jié)算等環(huán)節(jié)控制不嚴(yán)， 出現(xiàn)病人逃賬卻無人追究的現(xiàn)象，不能及時清理應(yīng)收賬款， 造成大量呆賬、壞賬， 使醫(yī)院遭受重大損失。
3、 控制活動
控制活動是醫(yī)院財務(wù)控制的主體部分，也是醫(yī)院財務(wù)控制存在問題最多的部分， 控制活動方面存在的問題如下:
3.1 門診收款與醫(yī)院結(jié)算
(1)有的醫(yī)院存在著收款系統(tǒng)的管理人員和操作人員的職務(wù)未分離的現(xiàn)象；
(2)雖然規(guī)定收款室、 住院處每天都對賬，但只是流于形式?jīng)]有切實得到執(zhí)行，存在著科室不對賬，即使對賬發(fā)現(xiàn)錯誤也不處理的現(xiàn)象；
(3)無獨立稽核人員；
(4)銷售發(fā)票存根不及時交回， 無人核對；
(5)病人退費手續(xù)不健全， 退費單不注明退費原因等； (6)會計工作人員素質(zhì)差。
3.2 藥品控制
(1)個別醫(yī)院存在白條抵庫借藥， 造成管理混亂；
(2)微機上的藥物庫存與實際庫存不一致， 藥品清資不認(rèn)真， 造成長期帳實不符；
(3)未能真正實行價格公開，由此造成與病人發(fā)生糾紛和舞弊行為。
3.3 醫(yī)技檢查
(1)各種檢查項目收費彈性空間大， 收費由個別領(lǐng)導(dǎo)決定，不符合牽制原則， 易產(chǎn)生舞弊行為。
(2)個別醫(yī)院存在做人情檢查不收費的現(xiàn)象。
3.4 采購與付款
(1)采購計劃未經(jīng)集體討論決定， 而是由單個人決定；
(2)采購無預(yù)算；
(3)采購過程沒有監(jiān)督；
(4)采購人員崗位未定期輪換；
(5)采購驗收入庫形式化， 把關(guān)不嚴(yán)；
3.5 倉儲與存貨
(1)倉庫物資管理不善， 長期不清貨， 年終清資盤點不嚴(yán)格， 損失嚴(yán)重；
(2)對于存貨盤盈盤虧不處理， 造成長期賬實不符；
(3)存貨盤點過程缺乏監(jiān)督， 往往由保管人員自己盤點， 審計監(jiān)督職能未能體現(xiàn)；
3.6 固定資產(chǎn)
(1)無專職的固定資產(chǎn)核算人員；
(2)固定資產(chǎn)購進(jìn)無計劃和預(yù)算， 購進(jìn)大型設(shè)備不進(jìn)行可行性論證， 盲目購進(jìn)， 造成某些設(shè)備長期閑置， 開機率低；
(3)固定資產(chǎn)的購進(jìn)驗收不嚴(yán)格；
(4)固定資產(chǎn)折舊方法不符合會計制度規(guī)定。
3.7 貨幣資金
貨幣資金管理是一個容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)， 貨幣資金流動性強，易被貪污和挪用， 尤其是醫(yī)院， 貨幣資金種類多、經(jīng)辦人員多、 現(xiàn)金交易量大、 發(fā)生次數(shù)頻繁、 內(nèi)容復(fù)雜、 涉及環(huán)節(jié)多， 所以管理難度大加果內(nèi)部控制不嚴(yán)格， 極易發(fā)生舞弊行為， 使單位財產(chǎn)造成損失。
(1)無獨立稽核人員；
(2)收款室、 住院處有白條抵庫、 私自借款等現(xiàn)象；
(3)平時缺少定期或不定期的盤點抽查工作， 監(jiān)督不利。
3.8 信息化系統(tǒng)
(1)系統(tǒng)維護(hù)和操作職能未分離。系統(tǒng)維護(hù)人員可以利用操作人員的工號、 密碼等進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)的操作。
(2) 會計電算化系統(tǒng)憑證輸入與復(fù)核職能未分離或不起牽制作用；
(3)信息化過程沒有審計人員的參與。
3.9 預(yù)算控制
(1)預(yù)算編制的依據(jù)是上年預(yù)算， 并根據(jù)上級主管部門的要求編制， 編制的方法是靠財務(wù)部門的主觀估計。所以， 預(yù)算不能反應(yīng)環(huán)境的變化和滿足管理的要求， 對經(jīng)營活動沒有指導(dǎo)意義。
(2)預(yù)算缺乏控制， 預(yù)算調(diào)整隨意， 沒有實行集體決策， 預(yù)算得不
到執(zhí)行。
(3)沒有設(shè)立具有權(quán)威性的預(yù)算管理組織機構(gòu)。
4、資訊與溝通
企業(yè)在其經(jīng)營過程中， 須按照一定的方式和時間規(guī)定， 辨識和取得適當(dāng)?shù)男畔ⅲ?并加以溝通，以便于員工更好地履行其職責(zé)。一個良好的信息系統(tǒng)有助于提高內(nèi)部控制的效率和效果。但是在有的醫(yī)院里， 雖然已建立了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)， 但在實際使用過程中并沒有很好的發(fā)揮其功能， 很多事情依賴非正式溝通渠道， 導(dǎo)致各種非正式組織形成， 影響員工的士氣和工作效率。
5、 監(jiān)督
醫(yī)院的內(nèi)部控制是一個過程，這個過程是通過大量的制度和活動來實現(xiàn)的， 要確保內(nèi)部控制制度執(zhí)行且執(zhí)行的效果好， 就必須進(jìn)行監(jiān)督。 很多醫(yī)院的制度在日常工作中很少受到監(jiān)督， 大部分都是流于形式， 得不到認(rèn)真的執(zhí)行。內(nèi)部審計沒有很好的發(fā)揮作用。
總之，醫(yī)院通過內(nèi)部會計控制制度的實施，有效地增強了醫(yī)院財務(wù)會計管理工作的可控性。在當(dāng)前人民群眾對醫(yī)療服務(wù)日益高漲的情況下，醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度更應(yīng)適應(yīng)時展的需要，建立健全并有效實施醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度，是醫(yī)院在安全、有序的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。
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關(guān)鍵詞：水源熱泵 空調(diào) 設(shè)計
1.引言
我國有著較為豐富、經(jīng)濟(jì)的地下水、地表水、生活廢水和工業(yè)溫水等水資源，如果將其合理的開采利用，可以節(jié)約大量能源。水源熱泵空調(diào)就是利用自然界地下水作為其冷源和熱源，向建筑物供冷或供熱，是一種有效利用能源的方式。
2.設(shè)計水源熱泵空調(diào)系統(tǒng)的要點
采用水源熱泵空調(diào)的一個根本的前提是所在地區(qū)必須有豐富的水資源。在進(jìn)行這種空調(diào)系統(tǒng)的設(shè)計以前應(yīng)探明地下水資源的容量及分布以確定采用水源熱泵空調(diào)系統(tǒng)的合理性。
2.1 系統(tǒng)設(shè)計
2.1.1 水源水系統(tǒng)
水源水是影響水源熱泵空調(diào)系統(tǒng)設(shè)計的重要因素決定著水源中央空調(diào)的制冷量、制熱量、電功率等技術(shù)參數(shù)。因此對于水源水系統(tǒng)的設(shè)計是相當(dāng)重要的。
2.1.2 水源水泵
水源水泵是這種空調(diào)系統(tǒng)的重要設(shè)備，它的運行情況直接決定著空調(diào)系統(tǒng)運行的安全及可靠性。水泵的種類及型號較多，在設(shè)計選型時，主要考慮以下三方面的情況：①地下水溫度；②成井情況；③用戶承受費用的能力。
一般情況下認(rèn)為采用潛水泵是合適的。潛水泵具有揚程大、體積小、效率高等優(yōu)點，價格略高。
2.1.3 水源水管
由于地下水的礦化程度較高，其含鹽量及酸堿性會對鋼金屬或其它合金造成腐蝕。在設(shè)計時應(yīng)注意采用不會發(fā)生腐蝕的非金屬或抗腐蝕能力較強的管材、管件、閥門。
2.1.4 水井口裝置
水井口裝置是水井工程的重要部分。通常應(yīng)注意以下事項：
①設(shè)有回流水管，在自然回流井中，供回水管分開使用。 ②設(shè)有排污管，在井水回?fù)P時保證污水順暢排污。 ③防止氧氣污染回灌水，應(yīng)阻止大量氧氣混入回灌水中。
2.1.5 除砂裝置
由于從水井中抽出的地下水通常回攜帶細(xì)砂，如果不能有效除砂在系統(tǒng)建成以后的實際運行中細(xì)砂會在水源水系統(tǒng)的閥門、管件、換熱器等設(shè)備或附件處淤積，造成管路堵塞，妨礙系統(tǒng)的正常運行。因此必須采用除砂效率較高的除砂器使進(jìn)入水源水系統(tǒng)中的水不含或極少含砂。
2.2 機房設(shè)計
機房系統(tǒng)是整個空調(diào)系統(tǒng)的心臟，是連接水源水系統(tǒng)和末端系統(tǒng)的紐帶。只有對機房的合理設(shè)計才能達(dá)到節(jié)水、節(jié)能的理想效果。2.2.1 機房水系統(tǒng)
水源熱泵空調(diào)系統(tǒng)的制冷、制熱是依賴水路上的閥門切換來實現(xiàn)冷熱工況之間的轉(zhuǎn)換的。一般來說機房水系統(tǒng)應(yīng)包括水源循環(huán)系統(tǒng)的機房部分，中間循環(huán)水系統(tǒng)，冷、熱水循環(huán)系統(tǒng)。
2.2.2 中間循環(huán)水系統(tǒng)
由于地下水含鹽量較高，如果將地下水直接接入水源熱泵空調(diào)機組換熱器會發(fā)生腐蝕或結(jié)垢，影響空調(diào)機組的工作效率，影響機組的使用壽命。為降低水源水對機組的危害，在水源水系統(tǒng)與水源中央空調(diào)機組之間應(yīng)增設(shè)抗結(jié)垢，抗腐蝕性能強的換熱器，以隔離水源水進(jìn)入空調(diào)機組。
3.水源熱泵空調(diào)的末端系統(tǒng)
其末端系統(tǒng)通常采用兩管制或四管制系統(tǒng)，以便于調(diào)節(jié)運行。
3.1 兩管制系統(tǒng)
兩管制系統(tǒng)的特點是由冷凍站來的冷凍水和由熱交換站來的熱水在空調(diào)供水總管上合并后，通過閥門切換把冷熱水用同一管道不同時的送到空氣處理器，同樣，其回水通過總回水管后分別回至冷凍機房和熱交換站。這一系統(tǒng)不能同時既供熱又供冷，只能按照不同時間分別運行。
3.2 四管制系統(tǒng)
四管制系統(tǒng)的特點是所有末端中的冷、熱盤管均獨立工作，冷、熱水供水可同時獨立送到各個末端設(shè)備。實現(xiàn)同時供冷、供熱可對空氣實現(xiàn)冷卻再熱處理，滿足相對濕度的要求。此外，在分內(nèi)、外區(qū)的房間內(nèi)或供冷、供熱需求不同的房間，通過配置冷、熱盤管或單冷盤管等，完全實現(xiàn)各末端所服務(wù)區(qū)域獨立控制溫度等參數(shù)的要求。因此，四管制系統(tǒng)適合用于空氣參數(shù)要求較高的場合。
4. 結(jié)束語
水源熱泵空調(diào)系統(tǒng)在形式上與中央空調(diào)相似。與中央空調(diào)相比，有能效比高，節(jié)省能源；施工方便，節(jié)省空間；運行可靠，便于管理；投資合理的特點。特別適用于高檔公寓、賓館及辦公樓或商業(yè)建筑。充分利用其記費方便，各個房間溫度可獨立控制，完全獨立的進(jìn)行冷、熱運行模式的控制；系統(tǒng)投資可分步到位，有利于開發(fā)商的投資回收。所以應(yīng)該在水資源豐富的地區(qū)，合理使用水源熱泵空調(diào)系統(tǒng)，以緩解我國能源消耗、降低電網(wǎng)壓力、保護(hù)自然環(huán)境。
參考文獻(xiàn)：
1.潘云鋼 高層民用建筑空調(diào)設(shè)計 中國建筑工業(yè)出版社 1999
近年來隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷拓展，其財務(wù)內(nèi)部審計方面的問題也越來越受到社會各界關(guān)注。本文對影響醫(yī)院內(nèi)部審計風(fēng)險的因素進(jìn)行了分析，并提出相關(guān)建議，希望能對未來我國醫(yī)院內(nèi)部審計工作的開展帶來幫助。
關(guān)鍵詞:
醫(yī)院財務(wù)；內(nèi)部審計；風(fēng)險
一、影響醫(yī)院內(nèi)部審計風(fēng)險的因素
(一)領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部審計的重視程度不足
我國的大部分醫(yī)院都有內(nèi)部審計機構(gòu)，然而該機構(gòu)的設(shè)立很大程度上是由于法律或者行政命令的強制要求，而不是基于對醫(yī)院經(jīng)營管理的需要。內(nèi)部審計機構(gòu)設(shè)立的初衷出現(xiàn)了偏差，自然無法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。于此同時部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒有深刻理解內(nèi)部審計的重要性，認(rèn)為醫(yī)院作為公共事業(yè)單位，內(nèi)部審計毫無意義，沒有將其作為醫(yī)院管理體系的組成部分。這些都提高了醫(yī)院內(nèi)部審計的風(fēng)險。
(二)醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)的獨立性較差
在我國醫(yī)院中，內(nèi)部審計機構(gòu)的工作人員與醫(yī)院其他管理部門存在較大的利益關(guān)系，這就造成內(nèi)部審計機構(gòu)的獨立性相對不足，在開展審計工作的過程中很容易受到外界因素的影響，也使得審計處理決定失去執(zhí)行力。
(三)醫(yī)院內(nèi)部審計適用性不足
隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)院的經(jīng)營規(guī)模也在不斷地擴展，經(jīng)營業(yè)務(wù)的復(fù)雜性和多樣性不斷增加，這就使得內(nèi)部審計范圍逐步增大，傳統(tǒng)的內(nèi)部審計越來越難以滿足醫(yī)院的發(fā)展需要，為內(nèi)部審計工作的開展帶來了一定的難度。
(四)內(nèi)部審計程序存在缺陷
在信息化程度不斷提高的今天，被審計單位的會計信息資料越來越多，各種虛假、錯誤的數(shù)據(jù)資料占其中的比例也有所增加，這就使得內(nèi)部審計工作發(fā)生失誤的可能性也大幅提升。因此現(xiàn)有的審計程序是否科學(xué)、合理對審計工作的質(zhì)量有著巨大的影響。
(五)內(nèi)部審計人員的綜合素質(zhì)較低
審計人員是審計工作的直接參與者，這就表明其綜合素質(zhì)的高低，對審計工作的開展有著直接的影響。現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部審計是一項專業(yè)性強，涉及面廣的工作。這就要求內(nèi)部審計人員既需要具備審計、會計等專業(yè)財務(wù)知識，還必須具備極為豐富的實踐經(jīng)驗。然而由于種種原因，醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)并未對招聘的人才進(jìn)行深入培訓(xùn)，造成相關(guān)工作人員在某些方面的能力存在不足，增加了審計風(fēng)險發(fā)生的可能性。
(六)醫(yī)院內(nèi)部審計的相關(guān)法律法規(guī)尚不健全
隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國的法律法規(guī)也得到了不斷地完善。然而應(yīng)當(dāng)注意到的是，法律法規(guī)頒布的速度還是滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度。醫(yī)院內(nèi)部審計的相關(guān)法律法規(guī)不夠健全，這就造成在內(nèi)部審計工作開展的過程中，一旦出現(xiàn)新的問題，無法找到有效的途徑解決。這時只能夠依靠審計工作人員的經(jīng)驗和職業(yè)判斷。這樣的處理方式太過主觀，且不同的審計人員在經(jīng)驗、專業(yè)水平等方面存在一定的差異，因此處理問題的方法必然會出現(xiàn)不同，這也在一定程度上造成審計風(fēng)險的發(fā)生。
(七)醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險
當(dāng)前許多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)仍然片面的追求經(jīng)營效益，忽視了對醫(yī)院管理方面的工作。這就使得雖然醫(yī)院的效益得到了巨大提升，但在內(nèi)部管理方面存在嚴(yán)重問題，使得醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險反而大幅增加。
二、醫(yī)院內(nèi)部審計風(fēng)險的控制
審計風(fēng)險實客觀存在的，我們無法通過任何方法予以規(guī)避。但是只要采取有效的管理，就能將審計風(fēng)險的發(fā)生率和影響降到最低。因此控制醫(yī)院內(nèi)部審計風(fēng)險，主要可以采取以下幾點措施：
(1)深化醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)工作人員的思想認(rèn)識。
加強對內(nèi)部審計工作的認(rèn)識，是開展相關(guān)工作的必要前提。內(nèi)部審計工作人員應(yīng)當(dāng)多與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通，向他們詳細(xì)講解內(nèi)部審計工作的重要性，從而獲取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)各方面的支持。
(2)加強對內(nèi)部審計工作的宣傳。
在審計工作開始時，醫(yī)院的許多領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部審計工作存在誤解。被審計部門的工作人員心理存在強烈的抵觸情緒，導(dǎo)致正常的內(nèi)部審計工作難以開展，不僅嚴(yán)重影響了審計人員的工作積極性，也對其形成了巨大的思想負(fù)擔(dān)，這就使得審計工作的質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此開展內(nèi)部審計工作的宣傳教育顯得尤為必要。通過加強宣傳，被審計單位能對審計工作有全面的了解，提高審計工作的配合度，并為內(nèi)部審計機構(gòu)樹立良好的影響，令審計工作獲得認(rèn)可。
(3)建立健全審計質(zhì)量保障體系。
第一職責(zé)分離，即內(nèi)部審計的工作必須由兩個或兩個以上的審計人員共同完成，這樣能夠在審計工作中形成相互約束的機制。第二審計過程中應(yīng)有專門人員負(fù)責(zé)監(jiān)督。審計項目的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)是對審計事項進(jìn)行嚴(yán)格審核，將審計報告交由審計組集體討論，并將討論內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。第三嚴(yán)格檢查審計人員在審計工作中收集的有關(guān)會計信息資料是否齊全，審計程序是否合理，審計結(jié)果是否正確。一旦出現(xiàn)問題，應(yīng)當(dāng)在第一時間予以解決。
(4)完善內(nèi)部審計機構(gòu)的建設(shè)，加強審計人員的綜合素質(zhì)。
高質(zhì)量的審計工作離不開高素質(zhì)的審計人員。每一位審計人員都應(yīng)當(dāng)具備高度的風(fēng)險意識，從而盡可能的規(guī)避審計風(fēng)險，提高審計工作的質(zhì)量。內(nèi)部審計人員應(yīng)當(dāng)深刻理解審計風(fēng)險造成的影響，主動提高自身各方面的素質(zhì)。現(xiàn)代審計制度，對審計人員的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)能力提出了更高的要求，因此醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)一批素質(zhì)高，能力強的審計人員。強化內(nèi)部審計人才隊伍的建設(shè)，是促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部審計工作發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是降低內(nèi)部審計風(fēng)險的可靠保證。
作者：韓文 單位：湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院
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關(guān)鍵詞：醫(yī)院 成本控制 對策
醫(yī)院是社會生活中重要的非盈利性機構(gòu)，因此在救死扶傷的同時需要謀求自身發(fā)展及生存。我國醫(yī)院大多是公立的，因此需要真正的體現(xiàn)醫(yī)療的公益性，同時滿足社會群眾的需求，并且對醫(yī)療資源的配置和利用都有很大提高。伴隨著醫(yī)改的深入開展和逐步完善，醫(yī)院必須尋求更科學(xué)有效的管理辦法對成本進(jìn)行控制，保障醫(yī)療的同時提高進(jìn)行效益是當(dāng)前較為嚴(yán)峻的問題。
一、醫(yī)院成本控制主體存在的問題分析
成本控制思想上的認(rèn)識不足。相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)不懂得現(xiàn)代管理理念，忽略成本控制而一味求創(chuàng)收。他們單一的認(rèn)為成本控制只是醫(yī)院財務(wù)部門的工作，不涉及到醫(yī)生的群體行為，然而醫(yī)院的成本控制涉及到所有醫(yī)院職工，必須全體齊心協(xié)力并且給予足夠高的重視才有可能對實際成本進(jìn)行有效的控制。
管理團(tuán)隊的整體水平較低。首先醫(yī)院對于成本控制的投入比較低，醫(yī)院將主要精力用于醫(yī)療技術(shù)人才的培養(yǎng)，而忽略了管理人才，甚至有些醫(yī)院一人多用，身兼多職，一個成本控制管理人員需要同時進(jìn)行多項組織協(xié)調(diào)活動。部分醫(yī)院會設(shè)置專人進(jìn)行成本控制核算，但是也是兩三名人員進(jìn)行全院的成本管理，實際效率并不高。此外，有些科室會有專人負(fù)責(zé)成本控制，但是也是醫(yī)生兼職，專業(yè)水平低下，因此管理水平很低。
部分職工的道德素養(yǎng)較低。由于公立醫(yī)院機構(gòu)龐大，組織復(fù)雜，人員和業(yè)務(wù)多，因此對于辦公用品、低值易耗品、固定資產(chǎn)等管理難度大，甚至有員工利用職業(yè)之便私自挪用及占有，增大了成本管控的難度。
二、醫(yī)院成本控制模式存在的問題分析
全國大多數(shù)醫(yī)院的設(shè)立時間都較長，所使用依然是陳舊的管理模式，甚至至今都更新模式和人員，已經(jīng)不符合當(dāng)代社會的需要和發(fā)展，具體有如下幾方面的體現(xiàn)：
醫(yī)院所實行的管理模式和方法已經(jīng)存在多年且少有更新和改進(jìn)，在原有的成本控制模式下，只有臨床、醫(yī)技等創(chuàng)收性的部門參與核算，其它部門均實支實報。醫(yī)院依然使用軟預(yù)算方式對運行成本費用機型預(yù)算。以科室為核算單元的醫(yī)院也只是簡單的以獎金分配為核算基準(zhǔn)，不是真正意義上的成本控制問題。
傳統(tǒng)的成本管理模式主要是想降低成本，而不是對成本進(jìn)行控制和管理，已經(jīng)不符合現(xiàn)代化的發(fā)展需要和社會基本情況。
醫(yī)院的基本資源配置缺乏科學(xué)的規(guī)劃，在投資的同時很少考慮成本效益化，盲目的擴大規(guī)模購置儀器等，而缺少應(yīng)有的組織分析以及科學(xué)的前瞻性。
三、醫(yī)院成本控制內(nèi)容存在的問題分析
醫(yī)院成本控制需要對其各項活動進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，最終的表現(xiàn)形式是成本的控制和價值的創(chuàng)造。很好的成本控制可以有效降低成本提升員工福利，同時降低了病人的醫(yī)療成本，提升了病人滿意度。于此同時很大程度上可以降低資源浪費問題，提高了資料利用率。其在社會中的價值鏈結(jié)構(gòu)如下圖所示，通過對價值鏈的分析才能更好的提出建議和對策。
四、成本控制對策分析
根據(jù)以上分析的醫(yī)院成本控制主體所存在的問題，首先需要調(diào)整管理者的組織結(jié)構(gòu)，必須有專業(yè)的管理機構(gòu)對醫(yī)院整體進(jìn)行規(guī)劃才能使醫(yī)院獲得低成本高收益。建議以院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，專業(yè)管理團(tuán)隊進(jìn)行管理并直接向上級匯報。應(yīng)該健全醫(yī)院的成本控制內(nèi)容和流程，管理內(nèi)容應(yīng)該包括成本規(guī)劃、核算、考核以及評價，新舉措實施前應(yīng)該先進(jìn)行規(guī)劃和評估，進(jìn)行中需要有核算和控制，完成后必須對其進(jìn)行考核和評價，綜合各因素才能達(dá)到高效、低耗、高收益的經(jīng)濟(jì)效益目標(biāo)。
醫(yī)院陳舊的管理模式可以向戰(zhàn)略成本管理進(jìn)行轉(zhuǎn)型，戰(zhàn)略管理是應(yīng)用于公司的管理方式，通過戰(zhàn)略定位、運用價值鏈分析，找出問題，分析問題，制定優(yōu)化方案等各種戰(zhàn)略方法，用戰(zhàn)略的觀點看待內(nèi)部信息。因此戰(zhàn)略管理是成本控制一個更加科學(xué)有效的實施方法，它針對傳統(tǒng)成本控制的不足，轉(zhuǎn)移成本降低的方式和對象，將降低成本的目標(biāo)轉(zhuǎn)移到競爭優(yōu)勢的建立上，通過強化自身在市場中的立足點逐步的完善管理理念以實現(xiàn)從根本上徹底的降低成本。針對醫(yī)院的戰(zhàn)略管理流程圖如下所示：
在控制內(nèi)容方面，參照價值鏈模型，應(yīng)該合理選取供應(yīng)商并對物品的采購流程進(jìn)行優(yōu)化。同時需要優(yōu)化庫存成本以及運輸成本。而對于就診服務(wù)來說，首先需要對流程進(jìn)行優(yōu)化；其次要把不增值作業(yè)取消，可以大幅簡化流程。
五、結(jié)束語
本文對醫(yī)院成本控制中存在的三大方面問題進(jìn)行了分析，能較為普遍的說明國內(nèi)醫(yī)院存在的基本問題。并針對此三方面基本問題給出了相應(yīng)的對策建議。
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（一）當(dāng)前我國醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題
1．內(nèi)部控制實施效果不佳，控制成本高
就目前看，我國醫(yī)院內(nèi)部控制有《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》以及《醫(yī)院財務(wù)制度》（財社[2010]306號）等多個規(guī)章制度進(jìn)行指導(dǎo)，然而關(guān)于醫(yī)院的內(nèi)部控制方面的規(guī)定仍未制訂健全的文件規(guī)范。準(zhǔn)則單純地對醫(yī)院單純的日常業(yè)務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，并未與內(nèi)部控制制度相結(jié)合，融入現(xiàn)行會計準(zhǔn)則具體條例之中，這嚴(yán)重降低了醫(yī)院內(nèi)部控制的效果。各項規(guī)章制度又多是獨立存在，沒有內(nèi)部控制上的連接契合，缺乏與之匹配的規(guī)章制度，難以在實務(wù)中的有效實施，影響了內(nèi)部控制的實施效果。但是當(dāng)前大多數(shù)的醫(yī)院沒有放眼全局和長遠(yuǎn)的打算，過于重視現(xiàn)行成本，忽視了長期的問題。從長遠(yuǎn)的角度來看，部分醫(yī)院節(jié)省短期的人力、物力和財力資源，減小短期成本。反而帶來了長期的利益損失和加大了日后內(nèi)部控制成本。
2．監(jiān)管機制不完善
第一，多年來國內(nèi)醫(yī)院出現(xiàn)了給醫(yī)生送紅包的現(xiàn)象，紅包現(xiàn)象已經(jīng)達(dá)到了幾乎無法禁絕的程度。紅包現(xiàn)象盡管不受法律保護(hù)，也一再被有關(guān)部門禁止，但卻屢禁不止。例如，某女母親住院需要手術(shù)，其住院的醫(yī)院公開的紅包價碼是：負(fù)責(zé)手術(shù)的病區(qū)主任2000—3000元；麻醉師1000元，管床醫(yī)生1000元，一個手術(shù)的紅包費約需5000元。一般來講，紅包現(xiàn)象與普通的行賄、受賄不同，也就是說，患者向醫(yī)生送紅包的目的是請醫(yī)生施以照顧，并沒有損害國家利益和醫(yī)院的利益。很多紅包行為的發(fā)生是私下交易，并不十分公開，給醫(yī)院的監(jiān)管帶來了很大的困難。第二，醫(yī)院進(jìn)藥吃回扣。之前有記者專門調(diào)查過這方面的事情，發(fā)現(xiàn)該藥品的出廠價格與醫(yī)院最后開給患者的藥價相差10倍之多，一支26元的藥品，用到患者身上后變成了260元。其中，醫(yī)藥代表收益占價格的5%左右，醫(yī)生占20%—30%，余下20%歸中間商。根據(jù)國家規(guī)定藥品進(jìn)醫(yī)院后加價不得超過1.15%，但藥品在進(jìn)醫(yī)院前已經(jīng)加過價，從幾元上升到二三十元了。目前很多藥品的實際價格的50%都是虛的，這部分利潤，大都流進(jìn)了職業(yè)操守不良的醫(yī)生的腰包之中。
（二）我國醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)存問題的原因分析
1．內(nèi)部控制意識不強
當(dāng)前，大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生單位仍然按照傳統(tǒng)的會計準(zhǔn)則實施管理，習(xí)慣于舊有的管理模式，忽視了內(nèi)部控制的重要性。單純的以為內(nèi)部控制僅僅是對企業(yè)內(nèi)部的成本和資產(chǎn)安全的管控，對強化內(nèi)部控制環(huán)境的理解等同于強化舊有的管理規(guī)章制度。這一不準(zhǔn)確的內(nèi)部控制意識嚴(yán)重偏離了內(nèi)部控制的目標(biāo)，對于風(fēng)險、管理和發(fā)展與內(nèi)部控制的關(guān)系把握不當(dāng)，難以涉及有效合理的內(nèi)部控制制度，為醫(yī)院提供良好健康的內(nèi)部控制環(huán)境。內(nèi)部控制是一個循環(huán)漸進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣的過程，在前期投入不夠充分，在中后期使得內(nèi)部控制成本不斷上升。當(dāng)前，部分醫(yī)院缺乏預(yù)見性，對外部環(huán)境和自身業(yè)務(wù)變化反應(yīng)不及時，觸發(fā)了不必要的管理控制成本。同時，內(nèi)部控制意識的缺失，也使得內(nèi)部控制的實施成為一個實務(wù)難題。縱然能建設(shè)科學(xué)合理的內(nèi)部控制制度，但是因其實施不到位，致使形同虛設(shè)。所以，對于當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境的薄弱分析，找尋到是醫(yī)院內(nèi)部控制人員意識不充分所引發(fā)的。
2．內(nèi)部控制人員素質(zhì)不高
當(dāng)前內(nèi)部控制信息與溝通的不到位的問題主要體現(xiàn)在信息傳遞產(chǎn)生的問題。就目前醫(yī)院統(tǒng)計情況來看，醫(yī)院財務(wù)部門的綜合素質(zhì)偏低，職業(yè)素養(yǎng)不高。對于突發(fā)性事件的處理，不能及時分析處理問題，內(nèi)部控制中信息與溝通難以及時調(diào)整。專業(yè)和文憑的差異，使得在內(nèi)部溝通交流中，難以明確傳達(dá)信息。
3．內(nèi)部控制制度體系不健全
時代的迅速發(fā)展，伴隨著醫(yī)院自身業(yè)務(wù)的改進(jìn)，使得制度的建設(shè)往往是滯后于實務(wù)的改變。這一對發(fā)展與自身不足的矛盾，需要醫(yī)院自身加大研究，積極主動去改善。部分地方性醫(yī)院因為資金不足，對于有關(guān)于財務(wù)方面的科研投入不夠，甚至認(rèn)為醫(yī)院只要做好醫(yī)療方面就能夠長期發(fā)展下去，完全忽視會計在公共事業(yè)中的作用。忽視內(nèi)部控制的作用，給醫(yī)院經(jīng)營運用帶來了極大的風(fēng)險，在當(dāng)前時代外部環(huán)境變化下，醫(yī)院不能及時反應(yīng)和調(diào)整自身，將致使其在市場中處于一個極度危險的地位。
二、完善我國醫(yī)院內(nèi)部控制的對策
（一）加強內(nèi)部控制意識，創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境
內(nèi)部控制涉及企業(yè)內(nèi)部各個部門，需要全體成員的參與，是一項多方面、多層次的綜合構(gòu)建體系。醫(yī)院的管理者和員工都要強化對內(nèi)部控制的認(rèn)識，加深對內(nèi)部控制的理解和重視內(nèi)部控制的作用。因此，首先，醫(yī)院管理層要加強對現(xiàn)行會計及其相關(guān)的法律法規(guī)了解，深刻認(rèn)識到內(nèi)部控制是全員參與的過程，而非單純是財務(wù)部和審計部門的職責(zé)。管理層應(yīng)當(dāng)以身作則，在日常活動中充分發(fā)揮和表現(xiàn)內(nèi)部控制的意識，做好領(lǐng)頭作用，創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境。其次，醫(yī)院要制訂相應(yīng)的規(guī)章制度，明確相應(yīng)內(nèi)部控制的職責(zé)范圍和部門、個人職權(quán)，保證內(nèi)部控制在醫(yī)院中的有效貫徹和實施。
（二）加強內(nèi)部控制相關(guān)人員培訓(xùn)，提升員工素質(zhì)
內(nèi)部控制中會計人員和審計人員的專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德是內(nèi)部控制得以成功的關(guān)鍵因素。醫(yī)院應(yīng)該提供充分、多方面綜合性的學(xué)習(xí)平臺以及培訓(xùn)計劃，幫助內(nèi)部控制人員提高其自身專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德水準(zhǔn)。同時，醫(yī)院要關(guān)心每個員工的工作環(huán)境和心理情緒，多與員工交流，制訂相應(yīng)政策提升員工的積極性和主動性。
（三）加強內(nèi)部控制制度體系的構(gòu)建，完善內(nèi)部監(jiān)管機制
關(guān)鍵詞： 溫度測量； 溫差控制； 遠(yuǎn)程傳輸； DS18B20
中圖分類號： TN92?34； TP368.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號： 1004?373X（2013）07?0105?03
0 引 言
溫度測量儀器的用途相當(dāng)廣泛，在工業(yè)、農(nóng)業(yè)和人們生活的方方面面都起到重要作用。而隨著現(xiàn)代電子技術(shù)和計算機技術(shù)的發(fā)展，自動溫度測量和控制設(shè)備，在溫室測溫、冷庫測溫、冷鏈物流控溫等領(lǐng)域中都得到了廣泛的應(yīng)用。在無線通信技術(shù)蓬勃發(fā)展的今天，更是有必要設(shè)計和研究支持實時遠(yuǎn)程監(jiān)控溫度的模塊、設(shè)備和系統(tǒng)。本文設(shè)計并研制了一種遠(yuǎn)程室內(nèi)外溫度差值監(jiān)控系統(tǒng)，支持實時并行監(jiān)測多個溫室的溫度值并維持其在一定范圍內(nèi)，通過GPRS無線模塊接入電信網(wǎng)絡(luò)，與服務(wù)器軟件交互測量數(shù)據(jù)，支持人工下達(dá)溫差控制命令。目前該系統(tǒng)已成功應(yīng)用于某研究所的生態(tài)研究項目中。
1 系統(tǒng)工作原理
為了研究某地某種海洋植物在同一地區(qū)同一時期不同氣溫、水溫環(huán)境下的生長變化情況，某研究小組在海邊建設(shè)若干溫室棚區(qū)對實驗環(huán)境進(jìn)行模擬，其中要求設(shè)計一種溫度監(jiān)控系統(tǒng)以自動地保持溫室內(nèi)外的溫度差值在一定范圍內(nèi)。因為該課題的研究室與溫室棚區(qū)現(xiàn)場相距數(shù)十公里遠(yuǎn)，為了支持研究室小組成員實時地監(jiān)視溫室內(nèi)外溫度的變化情況以及調(diào)控溫室與室外溫差范圍等參數(shù)，設(shè)計了一種遠(yuǎn)程室內(nèi)外溫差監(jiān)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)的組成如圖1所示。其中，實驗現(xiàn)場的四個溫室棚區(qū)呈“井”字形排列，分別編號為溫室A，B，C，D；4個溫度探測點和4個加熱管分別位于各溫室中心，負(fù)責(zé)探測室內(nèi)溫度及加熱升溫。棚內(nèi)溫度探測點與室外溫度探測點放置溫度傳感器連接到中心控制器，加熱管的開和關(guān)由控制器電路板上的繼電器控制。控制器通過GPRS收發(fā)無線信號，以UDP包格式定時交互溫度測量數(shù)據(jù)，支持短信格式的溫差范圍控制命令。
遠(yuǎn)程室內(nèi)外溫差監(jiān)控系統(tǒng)示意圖
其中溫室內(nèi)外溫差控制需要一定的準(zhǔn)則。假設(shè)室內(nèi)溫度為T，室外溫度To，希望室內(nèi)外溫度差值在[Min DT， Max DT]范圍內(nèi)。當(dāng)T-ToMax DT后，加熱管斷電，停止加溫，室內(nèi)溫度T會緩慢下降；而后當(dāng)T-To
2 系統(tǒng)硬件設(shè)計
本系統(tǒng)采用的測溫器件DS18B20是美國DALLAS公司的智能溫度傳感器，具有簡單接口線路和簡潔的數(shù)字式溫度讀數(shù)方式[1]，它已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種自動溫度測量的電子系統(tǒng)中[2?5]。本系統(tǒng)的溫室現(xiàn)場中心控制器采用意法半導(dǎo)體公司的STM32微控制器，它采用了高性能、低功耗、實時性強的Cortex?M3內(nèi)核，支持豐富的I/O口和USART，USB，CAN等多種通信協(xié)議[6?7]。STM32能很好地滿足本系統(tǒng)的設(shè)計要求，利用GPIO口連接多個DS18B20實現(xiàn)同時讀取測量到的溫度值，利用GPIO口控制多個繼電器的開關(guān)以實現(xiàn)對4個溫室內(nèi)加熱管的通電斷電控制，中心控制器通過USART口與GPRS模塊進(jìn)行測量、控制數(shù)據(jù)的收發(fā)處理。GPRS（General Packet Radio Service）能提供比現(xiàn)有GSM網(wǎng)絡(luò)的9.6 Kb/s更高的數(shù)據(jù)速率[6?9]。GPRS模塊支持通過UDP包格式和短信方式與遠(yuǎn)程監(jiān)控計算機上的軟件進(jìn)行交互。硬件結(jié)構(gòu)框圖如圖2所示。
溫室現(xiàn)場中心控制器單元電路
3 系統(tǒng)軟件設(shè)計
3.1 中心控制器主流程
為中心控制器中的程序基本流程，其中定時器1被用于周期性地觸發(fā)發(fā)送溫度測量數(shù)據(jù)和處理遠(yuǎn)程控制命令的本地調(diào)整。為了保證溫度控制現(xiàn)場的控制器穩(wěn)定性，開啟STM32的看門狗設(shè)置，且在進(jìn)行溫度探測點的溫度更新時，采用3點中值濾波以防止數(shù)據(jù)抖動。GPRS模塊采用短信方式接收遠(yuǎn)程計算機的IP地址和端口號等控制命令，初始化后，以UDP包發(fā)送溫度測量值。
溫室現(xiàn)場控制器流程圖
3.2 溫差控制子程序
溫差控制子程序的主要流程如圖4所示。圖中T[0]表示室外溫度，T[I]， I=1，2，3，4為溫室A，B，C，D中心的DS18B20測量到的室內(nèi)溫度值。通過溫差控制子程序及升溫降溫設(shè)備配合，可將溫室溫度控制在與室外溫度差值[Min DT，Max DT]范圍內(nèi)。
溫差控制流程圖
3.3 遠(yuǎn)程服務(wù)器
遠(yuǎn)程計算機上的服務(wù)器軟件采用Microsoft公司的VC 6.0進(jìn)行設(shè)計。該軟件的實際運行圖如圖5所示。
遠(yuǎn)程監(jiān)控計算機運行圖
MFC上應(yīng)用WinSock控件進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)套接字編程以支持UDP包的收發(fā)。采用短信的方式將服務(wù)器的IP地址和端口號發(fā)送給溫室現(xiàn)場的中心控制器。WinSock從該端口接收到符合軟件自定義格式的數(shù)據(jù)包后，解析出相應(yīng)的室外溫度、4個溫室的溫度和其余狀態(tài)值，在曲線圖和文本框中動態(tài)更新當(dāng)前溫度測量情況。然后以時間戳+溫度測量值的方式追加溫度數(shù)據(jù)到記錄文件中，方便后續(xù)的數(shù)據(jù)分析。
4 運行測試結(jié)果
目前本文設(shè)計的遠(yuǎn)程室內(nèi)外溫度差值監(jiān)控系統(tǒng)已在某研究所順利運行了八個多月并獲得了多組測量數(shù)據(jù)。計算機對記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行讀取和分析，表明了該系統(tǒng)能實時準(zhǔn)確地滿足溫室內(nèi)外溫差的監(jiān)控要求。圖6是某段時間的遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)記錄情況。
遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)記錄
從記錄結(jié)果中截取某段局部數(shù)據(jù)如圖7所示，以便查看短時間內(nèi)通過繼電器控制加熱管后，室內(nèi)溫度隨室外溫度的變化情況。
升溫降溫過程與溫差分析
生態(tài)研究人員在這段時間內(nèi)，遠(yuǎn)程設(shè)定室內(nèi)外溫度差值范圍控制在[1，2]℃內(nèi)。那么，在圖7中可以發(fā)現(xiàn)，這段時間內(nèi)測量到的室外溫度在14 ℃左右波動。而通過中心控制器的繼電器的開關(guān)動作，使得加熱管通斷電，4個室內(nèi)溫度各自在升溫到16 ℃左右后，降到15 ℃左右，繼續(xù)該升溫降溫過程。整個升溫降溫過程中能保持室內(nèi)外的溫度差值在[1，2]℃之間變化。本系統(tǒng)很好地實現(xiàn)了溫室內(nèi)外溫度差值的遠(yuǎn)程監(jiān)視和控制。
5 結(jié) 語
隨著信息時代的電子技術(shù)、計算機技術(shù)和無線通信技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的溫度測量和調(diào)節(jié)方式，已經(jīng)越來越適應(yīng)不了現(xiàn)代溫度測控的需求。本文設(shè)計了一種遠(yuǎn)程室內(nèi)外溫差監(jiān)控系統(tǒng)，通過簡單便捷的方式實現(xiàn)室內(nèi)外溫度的測量、溫室溫度的智能調(diào)節(jié)、溫度測量數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程查看，遠(yuǎn)程交互溫差控制命令。實際測試結(jié)果表明，本系統(tǒng)可以長期穩(wěn)定地工作，并滿足遠(yuǎn)程溫度監(jiān)控的設(shè)計需求。該系統(tǒng)為某地海洋植物的生態(tài)研究提供了便利，也可以作為一種遠(yuǎn)程測量監(jiān)控的原型方案，為更加復(fù)雜的應(yīng)用提供設(shè)計參考。
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