藥企采購管理制度精選(九篇)
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第1篇：藥企采購管理制度范文
關鍵詞：公立醫院；醫療服務；藥價；激勵機制；社會保障
作者簡介：陳游（1974-），男，浙江溫嶺人，湖州職業技術學院講師，碩士，研究方向：公司理財、金融管理等。
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.01.51 文章編號：1672-3309（2013）01-138-06
一、醫療服務價格管制境況下的醫院政府博弈分析
浙江自開展公立醫院改革之后，公立醫院數量和醫療服務項目呈現增長，但也出現一些負面效果，例如公立醫院熱衷于通過推出高收費、高利潤的醫療服務項目實現創收，一些醫院在基礎設施建設以及購置先進醫療設備上大肆擴張，醫療資源地區分布不均，藥價虛高等問題，導致患者滿意度下降。為有效控制醫療費用，減少患者醫療負擔，浙江各地引入了一系列的醫療服務價格管制措施，達到管制醫療服務及藥品價格的目的，但是醫院不僅從容化解管制措施，反而順勢提高尋租機會。
（一）公立醫院醫療服務價格管制以及零售藥品限價下醫院政府之間的博弈分析
一般情況下政府管制醫療服務價格。政府通常規定掛號費價格，但醫院通過觀察患者的收入差別，增加藥方來收回醫療服務價格管制上的損失。浙江政府意識到不僅要管制醫院診療服務價格，也要管制藥品最高零售價。但是醫院一方面可以通過開藥數量的增加來化解，比如一盒自主定價為850元的藥品可能被政府規定最高零售價不得高于200元，以前一盒藥的醫生提成現在則需5盒藥來實現，因此出現過度用藥、濫用藥現象，而患者的開支也相應增加了。即使藥品最高零售價被政府強行管制，生產企業也能利用新藥審批以及單獨定價政策給公立醫院和醫生提供新的高價藥品以便供其處方。
（二）公立醫院藥品購銷加價率管制情況下醫院政府之間的博弈分析
由于管制醫療服務價格以及藥品最高零售價效果不佳，浙江政府進而管制采購藥品購銷加價率，即規定最高15%。例如采購價50元的藥品以前能夠賣到199元，現在的最高價格為57.5元。但是醫院利用其藥品買方強勢地位抬高藥品采購價，比如把過去50元的采購價格抬高到173元，然后醫院通過加價15%以199元的零售價進行銷售，虛增的123元采購價中的大部分以回扣的形式返還給醫院或者醫生?；乜鄣姆簽E，其中加價率管制是主要原因之一。浙江政府此后改進加價率管制方法，將以前的統一加價率調整為差別加價率，即采用低價藥高加價率或者高價藥低加價率。浙江政府期望這種調整能夠推動醫院醫生購銷低價藥品。但是醫院和醫藥企業仍然有辦法規避這一管制措施：比如原來20粒一個包裝的藥品采購價是173元，通過縮小包裝為3粒一盒后新采購價為30元，這樣原來給患者一盒，現在就需要給患者處方6盒。所謂的低價藥出現了，可是患者開支依舊沒有下降。
（三）公立醫院單處方開藥量管制情況下醫院政府之間的博弈分析
浙江政府進一步加強管制措施，對單處方開藥量進行限制，醫院的應對措施是通過增加處方數，比如原先一個處方可以開六種藥，現在只需要開兩種藥，但是開三個不同處方。接著浙江政府又進一步限制醫院均次門診費用，醫院采取的應對措施是，原先沒有均次費用限制時，可以一次給患者開多達一周的用藥量，現在通過一次少開用藥量增加患者門診次數。因此在均次門診費用政府管制后，患者實際開支并未減少。
（四）公立醫院藥費占比管制情況下醫院政府之間的博弈分析
為遏制醫院或者醫生的過度用藥，浙江又開始管制醫療開支中藥品費用所占的比重，也就是藥占比。比如規定醫療開支中藥占比不能超過45%。公立醫院在沒有這個管制前，醫生可以收患者5元掛號費，然后開995元的藥，這時藥占比為99.5%，當藥占比管制后，醫生同樣收患者5元掛號費，但只開495元的藥，不過要患者做500元甚至更多的附加檢查，比如做個CT，藥占比就迅速降低到50%以下。可見，這個規定并未降低反而增加了患者醫療開支。近年來公立醫院的藥費比重在下降，但是檢查費比重在上升。同時公立醫院大力引進新型檢查設備，大型醫療設備的普及率越來越高。自從藥占比管制后，所有醫院很難通過減少藥品銷售收益來達到管制要求，只能通過增加附加檢查費的辦法應對藥占比管制措施。其結果是導致富人醫療負擔加重，同時窮人看不起病。
（五）大力打擊回扣等商業賄賂情況下醫院政府之間的博弈分析
浙江政府嚴厲打擊公立醫院回扣等商業賄賂。但是醫生可以用合法的藥物加價進行彌補。比如，醫院很難通過處方低價藥品的方式做大銷售額，更加可行的途徑是處方高價藥。其中進口藥、外資藥、原研藥等大多為高價藥。近年來，很多公立三甲醫院用藥中，其中的進口藥、外資藥、原研藥所占比重越來越高，與此同時內資藥比重被逐步壓縮?？尚Φ氖峭赓Y藥企依靠自身力量很難做到的事情，政府幫他們實現了。
二、合理的醫生激勵機制是解決浙江藥價虛高問題的重要途徑
可以通過經濟學原理來分析和解釋醫生激勵機制與藥價之間的關系：假如在市場中某一種藥品存在兩個品牌，分別由兩個不同的企業生產，生產成本相差不大，療效、質量和作用等也都區別很小。在消費者總需求不變的情況下，如果患者可以自主選擇藥品，那么通常會選擇價格較低的那個品牌。這種對低價的偏好會導致企業間激烈的價格競爭，因為幾乎每個企業都會意識到，只要自己的銷售價格低于競爭對手，就能夠占領更多的市場。價格競爭的結果是導致兩種產品都以接近生產成本的價格進行出售。這個市場結果對患者顯然最為有利，因為藥品的銷售價格在競爭中達到最低價。在現實生活中，患者一般由主治醫生代為選擇藥品。如果主治醫生能從患者的利益出發，為患者選擇價格較低的品牌，也將會在企業之間引發激烈競爭，從而使藥品的價格接近其生產成本。如果醫生并不在意患者的經濟利益，而是從兩個品牌之間隨機挑選，這樣企業之間的競爭可能會消失，因為企業會意識到藥品價格高低并非醫生選擇藥品的考慮因素。因此兩個企業都會把藥品價格提高到無競爭狀態下的最優價格，也就是壟斷價格，同時投入更多的營銷資源來影響醫生或醫院選用本企業的產品。企業、醫生和醫院最終將分享這個壟斷利潤，而患者則不得不為藥品支付更高的價格。由于醫生作為患者人屏蔽了企業之間的競爭，市場作為“看不見的手”在此處完全失去了作用，因此資源配置不再是最優，患者的利益也受到損害?？梢娝幤穬r格與醫生激勵機制間確實存在著密切關系。醫生對患者利益的關注程度會影響到醫藥企業間競爭的激烈程度，從而最終影響藥品的均衡價格。在目前的浙江醫院管理體制下，存在著醫生與患者之間一次性合作的特點，使得醫生缺乏經濟動機來為患者的利益做較多考慮。因此醫藥企業之間的競爭就在醫生這里被屏蔽掉，引起藥品價格的虛高。所以，浙江藥品價格虛高的癥結在于目前不合理的醫生激勵機制。如果要解決藥價虛高的問題，浙江必須改革醫院管理制度，可以通過醫療服務價格市場化以及醫患關系長期化，重建更加合理的醫生激勵機制。一旦醫生真正從患者的利益角度選擇藥品，藥品價格必會由于競爭加劇而大幅下降。
三、目前的浙江公立醫院醫療服務支付體系及改革展望
（一）按病種付費機制
按病種付費是目前浙江公立醫院較常見的醫療服務支付體系。這種體系的缺點是涵蓋的疾病種類比較有限，目前的新型農村合作醫療制度以及城市職工基本醫療保險都有類似問題。但是如果涵蓋的病種過少，那么成本控制就會比較困難。醫院可以通過操控把上報的所有疾病描述成可盈利的病種，但是當治療成本超過病種成本最大限額時又將這些疾病剔除出按病種付費的種類范圍之外。按病種付費支付能夠控制治療費用，至少可降低患者自付費用。但是這也導致對醫療質量的擔憂。醫院和醫生可以采取諸多不同的應對策略，比如縮短患者住院的時間，或者反復多次住院，讓原應不需住院的患者入院治療或者提供不合理的服務。因此評估按病種付費的效果時應當考慮到醫院整體的醫療支出情況。減少按病種付費中規定的疾病開支并不會減少所有疾病的開支，因為按病種付費中規定的疾病開支可能會轉移到其他不按病種付費的疾病上。此外，相對于按項目付費，按病種付費這種支付方式的另一個缺陷是用于治療按病種付費中規定的那些疾病的資源使用效率降低了，因為醫院醫生和監管者，支付方和患者之間的信息不對稱仍舊會造成這些群體的經濟動力有所差異。
（二）藥品收支兩條線管理
2004年，浙江開始對醫院藥品收入部分扣除藥品支出部分后的凈收入嘗試收支兩條線管理。浙江醫院藥品收支結余，可以按比例或總額核定方式用于彌補醫療成本，資金結余可以分季預留給醫院，然后通過年終考核后按照實績增減。藥品收支結余部分扣除預留后的余額需要按季上交當地衛生行政部門，由其負責統一繳存地方財政社會保障基金專戶。這個措施切斷了醫院醫生和藥品經銷商之間的聯系，實現了合理控制醫療開支的增長，改變長期以來醫院以藥養醫的局面。不過這種方式的缺陷同樣明顯。第一，收支兩條線管理嚴重挫傷醫生積極性。由于醫生缺乏動力為患者多提供服務，因此醫療服務無法得到改善。醫療衛生領域里的所有問題，幾乎都與醫生的激勵機制密切相關，醫生在很大程度上影響患者的用藥、檢查、手術等等。因此提高醫院醫療服務質量和效率無法離開醫生的協作，控制醫療費用同樣也必須取得醫生的配合。第二，收支兩條線管理和現代企業法人制度相悖。由于公立醫院資產是國有的，因此，應有真正的國有資產代表，否則一旦這方面不到位，醫療管理效率肯定低下。
（三）按績效付費機制
最近浙江正在研究實行按績效付費的支付體制。按績效付費機制這一思路源于質量控制理念和當前并不滿意的醫療服務質量。其根本原則是由第三方，可以是政府或保險公司，對醫院的醫療服務實行獎懲。它意圖利用經濟手段改善短期以及長期的醫療質量，此外它還注重減少醫療事故和提高其他方面的醫療服務水平。但是按績效付費機制在國內面臨眾多挑戰：比如浙江醫療服務質量評估指標體系必須構成合理，將全部臨床領域納入監控范疇幾乎是不可行的，因此對于臨床領域的選擇顯得非常重要；醫生可能擔心實行按績效付費機制會有利于醫療保險方懲罰醫生，從而采取抵制的態度；此外，按績效付費機制還可能威脅到醫生的職業安全感、診斷自以及工作滿意度。目前，有關部門對于按績效付費機制的評價重點在于，其獎懲措施是否以及在何等程度上有利于醫療服務質量的改善，并且這些改善是否以犧牲公立醫院其他醫療服務質量的提高為代價。因此，如何重構浙江醫院績效考核系統，將會是在浙江施行按績效付費機制的一大挑戰。推動醫院績效評估經常遇到的棘手問題是很難確定客觀以及可以量化的績效指標。在浙江這樣復雜的醫療市場環境中，實行按績效付費機制對于當前的醫院管理模式而言存在較大困難。
（四）未來趨勢：按診斷相關疾病組付費機制
上世紀70年代美國開始對疾病診斷相關分組進行持續的研究，并實施按疾病診斷相關分組的醫療服務預付款制度，這一重大的醫療服務支付體系改革及其此后展現出的顯著效益，使其他有相似醫療費用膨脹通病的國家隨后相繼效仿?，F在按診斷相關疾病組付費機制以及相似病種管理已成為全球醫療服務領域的重要研究課題。這種按診斷相關疾病組付費機制主要考慮體現病例特征的一些因素，如患者的主要診斷、主要手術、有無重要合并伴隨病、體質等。并按照病情嚴重程度以及醫療服務的強度對每個相關疾病組分別指定價格，患者在診療過程中一次性全部支付醫療開支，將傳統實報實銷的醫療服務后付款制度改為按照病種的預付款制度。這一按診斷相關疾病組付費機制具有不少優點。第一，按診斷相關疾病組付費機制能指導醫院醫生合理利用各種醫療資源，在某種程度上控制了醫療開支的不合理增長，同時杜絕了不必要的檢查；第二，按診斷相關疾病組付費機制促使醫院通過控制患者平均住院日和住院費用的方式提高醫療效率，減少了平均住院天數；第三，由于按診斷相關疾病組付費機制提高了醫院經營管理效率，使得醫院必須相應提高醫療質量和服務效率，才能保證患者在診斷相關疾病組費率規定的限額內出院，同時醫院凈利也有結余；第四，按診斷相關疾病組付費機制推動醫院各部門的協作，因為減少住院天數不是醫生一個人所能完成的。
四、浙江公立醫院醫療服務支付體系面臨的問題與挑戰
從上世紀80年代中期以來，浙江醫療服務領域發生了許多重大的變化，普通群眾看病難、藥費貴的問題日益突出，標志著“醫生、醫院、醫藥”的所謂“三醫”問題，已經成為類似“三農”問題的社會一大弊病。目前醫療開支已經成為全社會關注的一個焦點和熱點。此外醫療技術型服務價格偏低與藥價高企的痼疾，已經遠遠超出傳統醫療服務領域的范疇，并且直接與社會保障和群眾幸福感密切聯系，成為影響我國社會和諧的主要熱點和矛盾。
（一）醫院管理體制不順暢，運行效率不高
實際上公立醫院管理體制問題是一個全國性的問題，需要明確誰來辦、誰來管及相應的管辦關系和雙方權責。在我國，衛生行政部門既是各級公立醫院的主辦方，又是主要監管者，易造成醫療監管越位錯位，醫療機構代表方缺失、管理缺乏專業性等一系列問題。與全國各地一樣，浙江公立醫院資產以及行政管轄分別歸屬各級政府或者企事業單位，條塊分割嚴重，極大影響了地方醫療資源的有效配置、協調合作和運作效率，難以通過醫療資源共享降低服務成本。但是從醫院自身管理來看，浙江部分公立醫院尚未建立起相應責權明晰的管理體制和順利高效的運行機制等現代醫療機構的內部治理制度，仍然存在運行效率低、醫療服務成本高等諸多問題。
（二）政府醫療補償不到位，醫療機構公益性淡化
浙江政府目前對公立醫院的財政補助還比較有限，不到全部支出的20%，同時補償范圍和標準也不清晰，多數公立醫院面臨較大的生存和發展壓力。由于政府財政撥款不足，大部分公立醫院爭相創收，甚至將醫院創收指標層層落實到每位醫生。由于浙江公立醫院缺乏穩定的政府財政經費保障，同時浙江政府允許醫院服務籌資，普遍實行以藥養醫政策、開支節余留用的財務政策以及分配與創收直接掛鉤的收入分配激勵政策，加之固有的醫療服務相關信息不對稱，按醫療項目收費等，從機制上造成公立醫院日益商業化和市場化，從而刺激了醫院醫生一系列過度醫療行為，既浪費了醫院有限的醫療資源，又限制了醫院自身公益性的發揮。
（三）醫院工作氛圍差，醫生積極性受挫
臨床醫生作為高風險高強度的崗位，在全世界也是收入較高的職業。但浙江公立醫院醫生的收入遠沒有體現其應有的技術含量和承擔的風險。就是有長期從醫經驗的名醫，每次從門診患者得到的報酬僅有1.6元。在普通群眾反映看病貴、看病難問題的同時，醫生也普遍感到委屈。最新一次浙江衛生服務調查顯示，公立醫院40.9%的醫生認為就診患者對其信任度減少，37%認為責任太重、工作環境差、壓力大，甚至有接近25%的醫生曾經遭受患者及家屬的侮辱或暴力。醫療是一個高技術高風險高壓力的服務行業，醫生是國家醫改的直接參與者和最后的執行者，如果忽視了醫生的利益訴求，醫改將很難獲得成功。
（四）醫院開支費用依賴藥品加成，改變以藥養醫局面困難重重
目前只要藥品進入醫院后，醫院可按照自身級別的不同進行加價10%-15%再賣給患者。我國這次公立醫改重點之一就是取消藥品加成政策，改變醫院以藥養醫局面。在政府財政補助不足的情況下，藥品差價已經成為醫院的重要收入，往往越是基層的醫院，醫院收入對藥品差價的依賴越大。因此取消藥品加成政策，從浙江目前的試點來看，來自醫院的阻力較大。而且有很多醫生認為，即使實現藥品零加成，也很難徹底解決大處方的問題，難以真正遏制患者藥費的增加。醫院方面普遍擔心一旦取消加成政策，如果政府不加大財政投入或進一步提高醫療服務價格，或許醫院連生存都成問題。
五、對浙江公立醫院醫療服務激勵機制的分析
醫生作為醫療體系的核心，因此設計合理的醫生激勵機制，從而調動醫生積極性是醫院進行改革的關鍵。醫療市場最為顯著的特點，就是患者通過醫生而非自身進行選擇的，同時患者通常不具備自行選擇醫療相關產品或服務的能力。可見，醫生與患者之間其實是一種在信息高度不對稱情況下的委托關系。當某類市場上消費者的決定是由人代為做出時，這個決定很可能不是最優的，因為實際上人的利益并非總是與消費者的利益相一致。這實際上是浙江醫療行業中很多弊病的根源。
浙江公立醫院管理體制中，醫生提供的醫療服務價值被人為地低估，這就違背了價格應主要依靠市場調節的原則。浙江公立醫院的掛號費、手術費以及治療費等定價極其低廉，已經遠低于醫生勞動付出的實際成本。另一方面，醫院的醫療設備使用費和相關醫藥品價格卻高于其生產成本，成為公立醫院收入的主要來源。這就由此造成一個相當尷尬的局面：政府通過行政手段控制醫療服務價格的目的是讓絕大多數低收入群眾看得起病，而攀升的藥費、化驗費等導致醫療開支反而成為患者越來越重的負擔，這已完全背離了政府的初衷。此外，這種非市場的價格體系還進一步扭曲了醫生激勵機制，導致其有動機利用其在醫療信息上的優勢，過度使用醫藥品，既增加了患者的經濟負擔，同時也破壞了醫生在患者心目中的崇高形象，使醫院和醫生的聲譽成為目前不合理的醫院管理制度的主要犧牲品和替罪羊。一個合理的醫生激勵機制既能使所有醫生有動機為患者提供最佳的醫療服務，也能從患者的滿意中獲得其自身的經濟利益。要實現這個目的，就應讓醫生和患者在市場條件下產生長期的合作關系，從而防止信息不對稱帶來的消極影響。雖然醫生負有救死扶傷的崇高職責，但同時不可否認的是，醫生實際上也是醫療市場的一個參與者，因此也受到市場規律的調節。醫院和醫生是醫療服務的生產者以及供應者，這種服務的主要特點是固定成本甚高，但是邊際成本甚低。所以在一個相對完善的醫療市場，提供的醫療服務價格應該遠遠超過其邊際成本。此時只要醫生服務的對象越多，獲得的凈受益就越大。優秀的醫生可以通過患者的口碑建立起固定的較大的客戶群，從而實現較高的經濟收入以及社會地位。要實現這樣的激勵效果，還要在醫生和患者之間形成長期穩定的合作關系，從而使醫生提供的優質服務能在未來產生可預見的回報，激勵醫生產生改善服務質量的動力和動機，形成一個醫生、患者和社會三贏的局面。可見在相當程度上，醫生的醫療專業水平和工作積極性取決于醫生激勵機制。
六、完善浙江醫療服務支付制度的思路
醫療服務支付制度改革是進一步深化醫改的重要環節，將對合理調控患者醫療開支、約束過度醫療行為、有效控制醫院費用增長起到助推作用，同時也對醫院的生存和發展有著重大而深遠的影響。現階段推進醫療服務支付制度改革的一個主要目標，就是要在浙江逐步形成一種激勵與約束并重的、系統較為完整的醫療服務支付制度。而要實現這個目標，就要依靠制度建設和機制創新。公立醫院要在對醫療服務進行合理分類的基礎上，把握總額預算、支付方式以及結算辦法三個環節，逐步建立系統完整的醫療服務支付機制。
（一）繼續推進浙江公立醫院組織機構改革
浙江公立醫院可以探索以醫院管理委員會為運行核心的法人治理結構，從而形成決策、執行、監督三者相互制衡的運行機制。其中以醫院管理委員會為核心的決策層，主要負責醫院發展戰略及其規劃的制定，以及其他醫院重大事項的決策，比如經濟管理、院長任用、醫院經營管理評價等等。以院長為代表的執行層，主要負責執行、落實醫院管理委員會的各項決議，落實管理醫院醫療、教研、人才聘用、資產管理等工作。由醫院監事會為主的監督層，負責對理事會以及院長行使職權的情況進行監督，從而保證醫院利益和醫療活動的合法性。浙江公立醫院要制定詳細的院長任職資格、選拔以及任用等方面的管理制度，同時建立以公益性為核心的醫生醫療績效考核制度以及院長激勵約束機制。進一步落實院長管理自，其中職能部門負責人可以由院長提名，同時報上級審查備案，公立醫院可自行確定內設業務部門，按有關政策規定自主聘任；在政策允許范圍內，可以自主設置高、中、初級等各級專業技術崗位。進一步完善醫院內部領導體制，根據法人治理結構的規定履行經營管理職責，重大決策比如重要干部任免、重大投資活動以及大額資金使用等須經醫院管理委員會批準通過并根據管理權限和規定程序上報，同時及時向全體員工公示。進一步深化醫院人事制度改革，研究和完善分配激勵機制，制定和完善職稱評定制度，同時實行以醫療服務質量及工作量為主的醫療綜合績效考核以及崗位績效工資制度，從而調動醫院員工的積極性。
（二）進一步完善藥品定價和采購方法
目前浙江基本藥物集中招標采購管理并不規范，藥品價格虛高的痼疾并沒有得到有效解決。浙江藥品集中招標采購中存在價格偏高等現象，其中最主要的原因在于藥品招標和采購相互脫節，而省級招標只確定中標企業名單。各地要調查掌握基本藥物在最近3年在各大藥店的零售價格，了解基本藥物制度實施前基層公立醫院的實際進貨價格。要求原則上集中采購價格不得超過市場實際購銷價格。這樣就能保障集中采購的價格控制在合理范圍內。另外，在集中招標結束后就要與企業簽訂購銷合同，確保藥品中標價就是基層采購價，從而最大限度壓縮流通環節，同時還要在交貨驗收合格后一個月內付款，這將大大降低中標企業占壓流動資金成本，有利于進一步降低藥品價格。此外，采取分類采購的方式有利于進行有針對性地合理確定藥品價格。比如對價格虛高的某些基本藥物品種進行公開招標，同時通過雙信封招標制度等招標方式，充分利用市場競爭機制形成合理采購價格。對有些獨家品種及經多次采購后其價格已經比較穩定且供應較為充足的基本藥物，可以通過政府統一定價方式進行合理確定價格。而對于有些用量偏少的特殊藥品、急救藥品和臨床常用廉價藥可以采用邀請招標、詢價采購或協商定點生產的方式，從而合理確定采購價格，并確保供應。為使藥品定價更為科學合理透明：衛生監管部門可采用藥物經濟學評估方法進行選擇基本藥物并為其確定合理價格，同時藥品價格政策要按照藥品分類具體規定。此外應關注定價政策其他目標，例如應該全面保護和鼓勵創新；有利于促進良性的市場競爭；進一步支持中藥發展；可以取消目前的藥品單獨定價制度，其中原研藥和仿制藥規定的定價時間差應當適當縮短；逐步縮小政府定價藥品范圍：從2400種左右進一步縮至全部處方藥；藥品報銷目錄必須按照現有醫保制度規定的基本服務包而有所不同。定價方法的基本原則是要不斷減少品牌藥和仿制藥之間的價差。
（三）實施按績效支付機制必須謹慎
按績效支付機制就是通過激勵性的支付，從而提高醫療服務績效的相關機制。國際上最初的按績效支付項目中，所謂的績效更多的是指提供醫療服務的質量，通過經濟激勵的措施鼓勵醫生進一步提高醫療質量，從而保障患者安全。隨著世界醫療衛生事業的發展，績效所包括的內容更加寬泛，涉及患者滿意度、醫院管理成效、醫療服務成本控制等其他內容。按績效支付機制改革既是順應國際醫療衛生發展趨勢，又是符合當前浙江醫療事業發展需求的改革措施。因此要借鑒國際經驗，同時結合浙江醫療事業發展和公立醫院改革的要求。盡管按績效支付機制作為一種改善醫院醫生績效的手段已經呈現出一定的發展勢頭，但在浙江實施按績效支付機制必須要謹慎。按績效支付機制常常會使得醫生只關注那些列入績效評估的服務，而忽視那些和績效支付沒有關系的項目。按績效支付機制對某些服務的激勵過度也有可能會導致其它醫療服務質量下降。因此按績效支付機制的成功取決于良好的監管。在浙江，已經有一些證據表明有醫生編造能使其獲得更高醫療績效評分的結果。而怎么樣的激勵（獎或懲）或者要達到多大程度才能造成所需要的行為變化，以及相應的機會成本到底有多大。在浙江，一些宣稱采用按績效支付的公立醫院常常將績效和服務掛鉤而不是同目標或醫療服務質量指標掛鉤，因此，這種按績效支付方式起到的激勵作用實際上與按服務付費的支付方式根本沒什么區別。按績效支付機制最適用于質量和結果比較清楚明了且容易衡量的醫療服務。對那些已經有了明確的治療方案且可按照績效進行評估的病癥，按績效支付機制是最有用的。
（四）實踐按疾病診斷組付費機制
按疾病診斷組分組的實施必要性是由住院服務項目的類型不一、住院病人的診治疾病種類不一決定的。疾病診斷組分組的原則主要包括按醫院類型分組以及按病種分組。按病種分組主要是按科室分組付費，這其實是一種比較粗糙型的按病種付費機制，而按疾病診斷組付費是一種最為精細化的按病種付費機制。目前浙江省已經啟動公立醫院按疾病診斷組付費機制試點。按疾病診斷組付費機制試點目標為：醫院效益不減，患者開支減輕，醫?；鹂煽?，達到多方共贏。為實現這一試點目標，可以通過以下原則和路徑：首先，試點醫院的選擇條件是醫院醫療費用支出處于浙江三級綜合醫院平均水平。其次，試點疾病診斷組的選擇原則是組內差異比較小、病例數量相對集中而且易于進行操作的疾病組。第三，根據承認現狀、多方共贏的選擇思路，對按疾病診斷組收取的醫療服務支付實行定額管理，其中定額標準以上年度相同疾病組的社會平均價格為參照標準。第四，按疾病診斷組分組費用由參?；颊吆歪t保基金共同支付。參保患者實際醫療費用高于定額標準的，其與參?；颊咚Ц顿M用的差額部分可以由醫保基金支付。最后，可以將疾病分組情況和支付標準通知試點醫院，讓醫院提出相關問題和意見，同時在此基礎上就支付范圍和定額標準進行談判，達成一致意見后，由當地醫保中心與試點醫院共同簽訂協議。
（五）將激勵措施落實到每家醫院的每個醫生
解決浙江藥價虛高問題的關鍵仍然在于建立較為合理的醫生激勵機制。就像上述分析結果，如果醫生在新的激勵機制下能很好地代表患者的利益，切斷藥品定價與流通環節的聯系，將使得藥品的壟斷利潤逐漸消失，從而大大削弱藥品供應商向醫生提供回扣的動機。此外，當醫生和患者之間有著長期的合作關系時，聲譽就有可能成為醫生最寶貴的財產。因此收受回扣一旦暴露，醫生就有可能面臨失去患者的風險，從而使回扣收入對醫生的吸引力迅速下降?？梢?，在醫院合理的醫生激勵機制下，只需依靠市場調節就能較好地解決藥品回扣的痼疾。要扭轉當前醫生激勵扭曲的現狀，解決相關的藥價虛高問題，就要允許醫院在市場經濟基礎上重建醫生激勵機制。其中的關鍵是進一步改革醫院管理制度，鼓勵患者和醫生建立起長期的合作關系甚至私人關系。同時醫生的收入應與其醫療服務質量和收治患者的數量緊密聯系，使患者口碑好、水平高的醫生得到較高收入，從而促使醫生提高自身業務水平。同時，有關部門應放寬對醫療服務價格以及醫療市場準入的控制，讓公立醫院在激烈的市場競爭中自行制定醫療價格。在新的合理的醫生激勵機制下，浙江醫療服務價格必將會顯著回落，而患者的整體負擔并不會增加，甚至還可能因為醫療資源配置改善而進一步下降，同時患者還會由于醫生服務水平的提高而從中受益。浙江公立醫院應建立起較為完善的醫生信息系統和患者就診預約系統，提高患者就醫效率，同時采取相應措施幫助患者與醫生之間進行長期合作。
（六）進一步完善基本藥物制度
目前我國基本藥物制度已經付諸實施，但基本藥物制度仍然需要進一步強化：①根據我國醫療實際需求對基本藥物目錄進行調整?；舅幬锬夸洃撌莿討B的，能夠反映藥物的不斷發展以及變化中的國民健康狀況。對于浙江，可以結合本省實際狀況，根據社會經濟狀況以及流行病特點增減部分藥物目錄。②確?；舅幬锬夸浘哂泻侠硇浴３紤]醫學和流行病學標準外，浙江基本藥物目錄還必須考慮藥品生產成本、藥品支付流通模式、醫院成本控制方法以及正在深入的醫療機制改革。③進一步理順基本藥物制度，滿足浙江基本醫療保險服務包所涉及的藥品要求。對于浙江基本醫保服務包來說，保險報銷后，參?；颊邞斈軌蛲耆摀闷鸹舅幬锏馁M用，對于無力負擔共付的患者應該免收基本藥物費用。④尋求實現100%的全面可負擔性。對于核心目錄中的基本藥物可以完全納入醫保報銷，同時向無力負擔的患者給予免費提供。對于補充目錄中的藥物則要求參?；颊吖哺?，但仍要按照可負擔性進行選擇。⑤促進各個利益相關方之間的相互協調?；舅幬镏贫扔捎跔可娌煌睦嫦嚓P者，因此將會對各個利益相關方比如政府、企業、醫院以及消費者等等產生不同的影響。應該加強衛生部門、制藥行業以及保險機構的協調。一些爭議性的問題例如醫院醫療補償機制、制藥企業的正常利潤和平衡醫保制度的相關統籌基金需要盡快解決。⑥大力開展基本藥物教育。浙江應通過專業教育鼓勵醫院和醫生熟悉、推廣使用基本藥物，同時進一步完善臨床指南。⑦審慎地明確政府在藥品流通中的角色?；舅幬锪魍ㄖ贫葢敿劝ㄕ畬Ｊ蹤?，也包括市場流通方式。基本藥物流通制度需要逐步轉向政府集中采購、統一配送和公立醫院銷售零差率的方向發展，同時所有的招標和集中采購產生的費用由政府買單。
參考文獻：
[1] 世界銀行.如何解決中國公立醫院系統存在的問題[R].2010-05.
[2] 世界銀行.通向綜合的醫療保險之路[R].2010-05.
[3] 世界銀行.中國藥物籌資、定價和使用：改革之路[R].2010-05.
[4] 世界銀行.中國以來噢服務供方支付制度改革：國際經驗的啟示[R].2010-05.
[5] 朱恒鵬.醫院是如何同政府博弈的[N].21世紀經濟報道，2011-05-14.
[6] 李玲.、江宇等.中國公立醫院改革——問題對策和出路[M].北京：社會科學文獻出版社，2012.
[7] 孫志剛.公立醫院普遍存在的逐利性是改革必須解決的核心問題[R].2011-07-13.
