與醫保相關的內部管理制度精選(九篇)
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第1篇：與醫保相關的內部管理制度范文
2012年11月29日，財政部印發了《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會〔2012〕21號），明確了內部控制制度建設對于提高行政事業單位內部管理水平，規范內部控制，加強廉政風險防控機制建設的重要意義，使我國行政事業單位內部控制制度建設有了文件的支持。2013年7月19日，財政部專門召開“行政事業單位內部控制規范實施動員視頻會”，財政部黨組副書記、副部長張少春進一步強調了內部控制制度建設的重要性及內在要求。
2017年3月22日，《關于開展2016年度全縣行政事業單位內部控制制度報告編報工作實施方案》（桂財會〔2017〕7號）表明內部控制制度建設邁出了重要的一步。
R縣社會保險事業局，由原R縣醫保所、社保所、失業所、農保所、農合辦合并而成，參照公務員管理事業單位，實有編制人數69人，雖然原來5所的制度比較健全，工作人員業務素質較高，有一定的相互監督作用，但受限于人員編制和經費等原因，內部控制監督環節還是較為薄弱。為了適應業務發展需要，R縣社保局2016年1月1日將4所合并，2017年2月整合縣農合辦，內部控制制度在管理制度的基礎上得到了進一步的完善。
二、管理制度的構建分析
（一）梳理內設機構
責清晰的工作機制是機構正常運行，合理劃分權、責、利的基石。根據相關文件精神，R縣社保局內設機構11個股室，文件規范了各業務股室的職責權限，并落實了不相容崗位與職責，形成相互制約、相互監督的工作機制。其中明確提出基金內控稽核股的職責是負責制定和實施社保基金內部控制制度和基金監督工作。
（二）完善制度
制度建設是相互監督、權力有效執行的保障。縣社保局不斷完善相關管理制度，具體包括：失職瀆職管理制度、政務公開制度、預算管理制度、支出結算管理制度、資產管理制度、財務監督制度、廉政勤政制度、決策機制制度。
（三）健全信息系統
社保局的合并依托于比較完善的五險征繳信息系統和基金財務信息系統，除此之外，還有預算單位的國庫支付系統、國有資產管理系統、預決算系統。對內業務層面系統設置了獨立賬戶和密碼，操作權限登記，對外政務信息公開制度則使政務更加公開透明。信息化建設為內部控制制度提供了良好的運行環境，是內部控制制度構建的載體。
三、思考與啟示
（一）合并精簡機構，實現了資源的有效配置，最大限度地發揮人力、物力、財力的作用，降低行政運行成本，提高行政運行效率，同時也為單位完善管理體制建設帶來了契機。
（二）信息技術的快速發展與成熟，為行政管理體制構建提供了基本保障。不管是對內的業務層面的信息系統還是對外政務信息公開制度，都使權利在陽光下運行，不僅在系統內起到了內部監督的作用，還接受來自系統外社會各界人士的外部監督，做到了多方面監督，內部控制效果好。
第2篇：與醫保相關的內部管理制度范文
[關鍵詞] 醫療糾紛 組建職能部門 完善機制
1.醫院產生醫療欠費的原因
近年來，在我國醫療體制改革的新形勢下，國內各類型醫院均取得了良好的發展機遇，隨著醫院規模不斷擴大，醫療技術的迅猛發展，醫療費用也水漲船高，醫療欠費也隨之不斷增多。醫療欠費的增多不僅增加形成壞賬的可能，同時影響了醫院資金的周轉，有的已經嚴重影響到醫院正常運轉。醫療欠費形成的原因既有外部因素，也有內部因素，外部因素主要有醫療糾紛、意外事故；內部因素主要有醫保費用報銷、醫院內部管理制度不完善等因素。
1.1醫療糾紛
病人認為醫院在救治病人時存在技術或責任缺陷或病人認為醫院收費不合理，認為使用了不必要檢查、治療和藥品等而拒絕支付醫療費用造成欠費。目前，醫療糾紛報道不時見諸電視和報刊，醫療責任事故和技術事故引入刑法之中，這雖然對規范醫院行為和保護患者起到了積極作用，但也給醫院留下了不少后患。有些患者借機尋事，其目的就是想減免醫療費用，甚至以賠償相威脅。動輒上訴法院，或披露于報端。醫院礙于聲譽，只好妥協忍讓，減收醫療費。
1.2意外事故、綠色通道形成的欠費
發生意外事故的無主病人欠費， 隨著人們生活節奏的加快，急診和意外事故的發生呈明顯上升趨勢，對于生命垂危的病人，只要進入醫院，醫院就要提供全程監護和服務，挽救病人生命成了醫生唯一的使命。然而有些無法確認單位和家屬的重危病人所發生的費用，往往在事后使醫院陷入尷尬境地，無人支付，無處追討。[1]另外，為了簡便、快捷的救治危重病人，近年來各醫院先后建立綠色通道， 使許多危重病人重獲生命，受到了社會的贊揚。但與此同時，各醫院也遺留下許多醫療欠費現象。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來農民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故的患者，他們中絕大部分無力支付或根本不付醫療費用。
1.3醫療保險協議形成的欠費
醫保病人出院結算時，根據醫保協議規定，病人只需支付很少數額的個人自負部分，醫保報銷的醫藥費全部由醫院先行墊付。然后，經過醫療保險管理機構人員審核后，剔除因違規不予支付部分，并處以違規部分5~10倍罰款。這樣醫院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數量上的差額。[2]另外，由于醫院醫務人員對醫保政策把握不準，理解不透徹，對參保病人不合理的要求不制止，造成給病人盲目檢查和開藥等；另外一些醫生在診療過程中，不注重病種與檢查、治療、用藥的關系，而是注重大型檢查、高精尖設備和使用貴重的藥品，造成了衛生資源的浪費和資金的大量支出，致使醫保動態值超標，醫保拒付參保人員就診發生的醫藥費，并按照當地醫療保險中心的規定和考核辦法結算，若有違反相關規定的將扣除相當比例的醫療費用。
1.4管理制度不完善
管理制度不健全，病人住院押金不能及時催交，各項檢查、治療費用送達滯后造成欠費。收費價格執行不徹底，造成欠費。有的醫護人員技術不過關，不嚴格按醫療程序進行，造成醫療糾紛，使患者拒付費用。患者在治療期間，需要進行檢查、化驗、用藥、治療等診療項目，由于不能及時與病人溝通或解釋不清楚，使患者產生疑慮，態度生硬，作風拖拉，對病人缺乏同情心，合理服務需求的不到滿足，或因費用結算出現差錯，結算手續煩雜而病人對醫療過程缺乏足夠的了解，從而導致欠費的產生。這類病人的醫療欠費約占總額的2.1%。
2.醫療款項改進的建議
要提高醫療應收賬款的周轉率，且盡量減少壞賬損失，對醫療單位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要從立法部門和執法部門入手，可控因素從單位內部加強醫保政策的培訓，完善應收醫療賬款的管理機制。
2.1醫療糾紛的治理
加強醫療安全管理、規范醫療流程、提高醫療技術水平、增強醫療服務意識，加強醫患溝通、防范醫療糾紛的發生。在新型醫患關系中，人們不再僅僅局限于要求醫務人員提供良好的醫療技術服務，同時要求醫患雙方有更多的交流以及對病情變化發展、醫生診療方案的知情權。在努力提高醫療技術水平的同時加強醫患溝通，增加患者的信任度和醫療的透明度，有效防范醫療糾紛的發生，減少因醫療糾紛而形成的欠費。同時要加強醫務人員職業道德教育。強化全員“以病人為中心，提高醫療服務質量”意識，加強醫療管理，改善醫療服務，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，減少醫療糾紛，在百姓心中樹立良好形象。
2.2組建職能部門
110、120來源的交通事故病人，這些患者在入院的同時，醫院是本著“救死扶傷、治病救人”為原則，先救治，后催繳。醫院應與交警部門加強聯系，簽訂協議，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，由交警中隊簽發出院一次性結算擔保書，在病人出院時，由交警部門簽發轉帳支票一次性結清。如果肇事車輛沒有繳納意外事故保險的，交警部門根據肇事者所交金額簽發限額擔保書。住院部門根據所用醫藥費情況，及時下發催款通知書，由病人家屬到交警部門領取限額擔保書，病人出院時，財務部門根據限額擔保書到交警部門結清款項。這樣可以有效的避免交通事故病人的大額欠費。交通部門也可增設職能部門，協助醫療單位追回欠款，或者建立預警機制，交通部門內設職能科室與醫療單位內設職能科室對接。
2.3完善內部機制管理
對于可控因素的治理，一方面加強醫保費用的管理，另一方面管理機制的效用發揮。
(1)加強醫保費用的管理。首先，要加強醫療保險制度的學習。醫院要定期組織人員進行醫療保險制度的培訓學習。無論是醫院領導、醫務人員還是財務人員都要熟練地掌握醫保政策的具體內容以及每一時段的變化。醫務人員要轉變醫生只管看病不管費用的觀念，加深對醫療保險制度的理解，才能規范醫院醫保管理，合理控制醫療費用增長，使醫院和患者之間實現雙贏。其次，要根據醫保政策制定出合理的醫保分科指標，合理控制醫療費用增長。醫保分科指標是指醫院每月對臨床科室醫保住院管理進行量化考核所制定的指標。分科指標的制定是以科室年度醫保患者出院結算費用為基本數據，扣除不合理費用后結合醫保結算定額制定出科室年度醫保控制指標。其目的是控制醫保患者醫療費用不合理增長，降低醫療費用，減輕患者個人負擔，控制醫保超支。再次，試行臨床路徑管理模式，加強醫療質量管理，合理控制醫療費用增長。臨床路徑管理是醫務人員針對特定的診斷或手術所作的最適當的有順序和時間性的醫護計劃，使患者得到最適當的醫療服務。[3]最后，要加強醫保結算的管理。加強與醫保管理機構的溝通，完善醫保信息的傳輸，減少因雙方數據統計上差異造成醫保費用結算上的延誤，減少資金占用的時間，提高資金的使用效率。
(2)建立醫生、護理、財務三位一體的住院費用管理制度。由住院處打印一日清單，反映病人醫藥費用開支情況和結余情況，收費員及時將清單送達各病區，由醫護人員發放到患者手中，督促其及時補交費用，避免欠費的形成。[4]并將病人欠費與科室經濟利益掛鉤，將病人欠費作為一項考核指標，防止臨床科室只顧收病人而不顧欠費，充分調動臨床醫護人員的積極性，改變傳統行醫觀念，及時催交住院費用，一旦發生欠費由科室負責追回。
(3)加強醫療業務管理，全面提高醫療隊伍的業務水平。加強對醫護人員的素質教育和”三基”培訓，建立醫療質量目標績效考核制度，規范行醫行為，改善服務態度，提高服務質量，采取相應的獎懲措施，將醫療質量與個人經濟利益掛鉤，增強自我保護意識，不讓病人有空子可鉆。杜絕病患及家屬以醫務人員服務態度差、醫療責任事故、醫療技術事故為借口的逃費行為。
(4)加快醫院計算機網絡建設，實行全院信息一體化的運行，不僅使病人能隨時了解醫療費用的使用情況，而且也便于病人及其家屬及時籌集款項，從而保證治療的正常運行。同時，由病區醫護人員根據醫囑錄入系統，各職能科室根據醫囑執行，這樣，既能使各項費用及時入賬，又能杜絕亂收費現象的發生。
3.結語
總之,對醫療欠費要實行全方位的管理，醫院的管理者必須高度重視，根據實際情況，制定出一整套的規章制度，各部門管理人員應按照規章制度嚴格管理，對醫療費用嚴格把關，采取各種有力措施，齊抓共管，將醫療欠費降到最低水平。只有全員參與，共同管理，才能取得良好的效果，才能不斷提高醫院的經濟效益和社會效益。
參考文獻：
[1]甄忠利.住院病人醫療欠費形成的原因及對策[J].中國衛生經濟雜志,2004,5(23):46.
[2]文光慧.對醫保“拒付”問題的分析及思考[J].中國衛生事業管理雜志,2003,10(184):603.
第3篇：與醫保相關的內部管理制度范文
關鍵詞：醫保基金 拒付風險 預控管理
現階段實施的醫保管理機構常態化管理措施之一就是醫保基金拒付。近年來，由于各種原因致使醫療費用增長過快，致使基金拒付風險以及基金資源出現流失，其原因就是定點醫院檢查不合理、用藥費用的增加，同時還會因醫保病歷質量存在一定缺陷致使不合理收費現象滋生[1]。基于上述原因，在定點醫院實施預防管控醫保基金拒付問題具有一定必要性。
1.加強組織機構以及拒付風險預控機制
1.1對機構設置和功能的分析
可采取成立醫保拒付風險預控管理委員會的形式加強對風險的控制，并設立主管院長以及職能科室。以相應的醫保政策作為依據，與醫院自身運營狀況為前提，從而采取一定的風險管控方案[2]。同時，明確風險管理的目標，對醫院的診療情況以及醫療服務水平進行有效監督；此外，還需有效評估基金運營環節以及風險，對拒付現象進行有效的管控；制定相應的風險應對措施，以使拒付風險水平獲得最大化的降低。
1.2對拒付風險的預警以及通報進行分析
成立風險預控管理委員會，并適時的舉辦醫保工作會議，主要討論臨床科室醫保服務的質量問題以及醫保管理指標的完成情況，對綜合實際對現階段的醫保風險管理情況進行匯總分析，將現階段醫療服務中存在的隱患進行辨別，從而制定預防措施，并召開會議在全院進行通報，以使全員做好應對準備，對風險進行有效控制以及規避，使基金支出更為合理化，并能夠提升醫保管理質量[3]。
2.對拒付風險原因的分析
2.1對違規費用的分析
對于定點醫院而言，一般都存在超范圍用藥和檢查、未實行對癥用藥以及檢查、多次重復性收費、沒有完善的病歷記錄、不在醫保范圍內的疾病卻按照醫保的標準辦理等多項違規行為，其同時也是拒付費用項中最為主要的內容。其中，最為重點的項目就是超范圍用藥以及檢查。
2.2對超定額費用的分析
現階段的定點醫院中，對于醫療保險的項目也逐漸地增多，加之各種其他因素的制約，導致醫療費用不斷增加，最為普遍的現象就是人均統籌費用超標。除此之外，還需在貴重藥品以及高支耗材的應用上加強控制，以使醫療成本以及超定額費用有效地降低[4]。
現階段的醫保結算體系中，有三種形式，分別為定額結算、項目結算以及單病種付費方式。其中，在醫保拒付中最為突出的問題就是定額超標現象，因其所涉及的金額較多，且涉及的醫院也較多，所以對管理造成了更大的難度。
2.3對用藥超標現象的分析
醫保政策具有相關的規定，對于患有特殊疾病的患者，開藥量不得大于30天。而現階段醫院中，在醫生做出診斷后，對患者的病歷沒有進行完全的記錄；此外，因門診病人過多，導致沒有辦法對其藥品的開藥量進行統計；醫務服務人員對于醫保的政策也不是很了解；醫保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出現多開藥的違規現象。此外，在患者住院期間，多使用輔藥品，違背了醫保的規定[5]。
2.4未有效實施之前同意制度
醫保制度中，有相關規定說明，在患者應用自付或者部分自付藥品費用時，必須獲得患者或者其家屬的同意，并需簽訂知情同意書，若未進行簽署，患者有權力對不知情費用的支付進行拒絕。此種現象，在醫院中也曾有案例發生。
3.對拒付風險進行有效干預的分析
3.1對拒付風險教育的分析
對醫務人員做好拒付風險的相關培訓，從而使其對拒付風險的因素以及根源有透徹的了解，并系統的學習病歷質量、臨床用藥方法、治療檢查、合理收費以及門診特病等，與此同時，還應深入的學習《中華人民共和國侵權責任法》中與醫療損害相關的內容，使醫務人員的拒付風險意識以及責任得到強化，將法律作為行為的基本準則，避免拒付風險現象的出現。
3.2對拒付風險質控的分析
完善責任制度。在醫院中，需詳細的制定醫保績效管理守則，實施科主任負責的制度，使其對醫保管理指標進行重視，并在藥品所占比例、平均住院日以及均次統籌費用上加強監控，從根源上遏制醫院的不合理收費，使宏觀調控制度發揮其一定的優勢。
抓住重點。在醫院中，還需對主要干預的項目加強關注力度，實施有效的質量控制措施，避免出現過度治療的現象，導致拒付風險的發生率增大。以達到使醫院的醫療質量得到提高的目的。與此同時，還需對監督中出現的問題進行有效的總結分析，并實施公示制度，以達到警示全院的效果。
充分應用網絡優勢。在對患者進行查詢時，因患者較多，查詢時耗時較長，在此過程中，充分應用計算機網絡就能夠在一定程度上完善查房制度，減少查房耗時。與此同時，在對患者的身份、疾病、收費以及告知書的審核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付風險的出現。
對醫院的規章制度需要進行有效的管理。在管理中，需要按照科室的順序，每月定期的統計以及處理全院的醫保數據，以使科室在調控管理上更據可靠性。此外，醫院還需每半年統計分析臨床科室各項指標有無超標的現象，并上報院部，醫保管理機構根據醫院每年各項指標完成情況，兌付保證金。
4.對醫保基金拒付風險預防措施
4.1加強政策培訓
現階段，城鄉醫保尚未統籌完善，對于保險的管理制度也都不相同。而進行醫療制度的改革是解決這一問題的可靠方法，在新醫改的實踐中，做好政策的培訓是真的基礎所在，同時也能夠達到使醫務人員拒付風險意識強化的效果。在加強培訓的環節，需要對風險的管理目標進行明確，有效地進行自我約束，以相關政策為前提，提高對參保患者的服務質量。
4.2加強風險防控
在醫院管理制度的運行中，需要有效監控醫院的醫療服務水平以及質量，在發現拒付風險的隱患時，及時指出并進行歸納總結，以達到使醫務人員對風險辨識能力提高的目的，對醫院的醫療行為進行有效的規范，避免拒付風險現象的出現，從而使醫保管理質量得到有效的提升。
4.3加強質量管理制度
醫院的職責就是為患者提供基本的醫療服務并對醫療費用進行有效的控制，但是，在醫療服務基金的使用上，醫院就應該從自身出發，做好自我監督，使醫療質量得以提高。此外，還需對質量控制環境加強重視力度，對不合理的治療應堅決杜絕，創新臨床路徑，使患者的平均住院天數得以減少，并使醫院基金資源的合理利用率最大化的提升，最大達到醫院總體經營管理水平得到提高的目的。
5.結語
現階段，我國的醫保制度已經有了全面的實施，但是在此過程中，還存在一定的不足，這就需要醫院加強內部管理制度，并組織相關人員進行醫保政策的培訓學習，使醫保制度能夠深入人心，在用藥方面加強管理力度，最大化的降低醫院的違規操作現象，并與患者間加強溝通交流，獲得患者的理解與信任，使醫保制度得到更好的實施。
參考文獻：
[1] 王繼偉，夏挺，韓雄等.軍隊醫院地方醫保基金使用監管指標集的研究[J].中國數字醫學，2011，06（12）.
[2] 曲剛，崔盛楠，唐加福等.醫保基金支出的主動性和被動性影響因素分析――以大連市醫保基金為例[J].工業工程與管理，2014，19（2）.
[3] 沈世勇，李全倫.論醫保基金收支中的承諾兌現――基于制度可持續的視角[J].現代經濟探討，2014，（1）.
第4篇：與醫保相關的內部管理制度范文
[關鍵詞]區級醫院 會計電算化 對策
一、 區級醫院實行會計電算化管理存在的問題
醫院對會計電算化的問題不夠重視。很多醫院特別是區級或區級以下的醫院,在會計核算中仍然采用手工記賬和手工做賬,導致會計核算不夠準確,會計檔案容易被人篡改或損壞。而且在國家實行全民醫保聯網的前提下,手工操作已經不可能滿足現階段的要求。醫院對會計電算化的資金投入比較大,醫院領導對一次性重大資金投入的考慮比較長遠。對于之前完全手工做賬的區級醫院來說,藥品管理、收費系統管理、病房一日清單管理、以及國家要求聯網的醫保管理,要一步到位的進行網絡建設,需要的資金比較龐大。一般區級或區級以下的醫院,得到國家下撥的資金是比較少的,基本上都是通過本院自給自足,自負盈虧,因而醫院對于龐大資金的投入負擔很重。
醫院缺乏合格的會計電算化專業人員。實行會計電算化后,醫院原有的會計人員雖然對會計業務比較熟悉,但是對計算機知識的了解卻是有限的,特別是那些年齡比較大,資格比較老的會計人員,可能一直都沒有接觸過計算機,醫院也沒有對會計人員進行相關的計算機培訓和考核。醫院對于信息維護的安全隱患問題存在顧慮。由于缺乏必要的防病毒意識和維護措施,在實現了計算機聯網和會計電算化之后,會擔心計算機出現錯誤,出現丟失或破壞數據的現象,同時在各個科室的聯網過程中也可能出現不能一步到位的情況,造成數據資料的不同步或者丟失,使原始會計數據不完整,從而影響到整個醫院的會計管理。
二、 建立區級醫院會計電算化的對策和建議參考
會計電算化系統是一項需要長期的不斷投入和支持的軟件工程,資金和人力資源都很重要,需要醫院領導、全體職工的共同努力,才能確保整個會計電算化的建設過程順利完成。醫院領導要動員和組織醫院的管理骨干和相關人員去參考其他已實現會計電算化操作的醫院,學習如何建立及完善醫院的會計電算化,并結合本院的實際情況,組建一個專門的籌建小組,統計出相關的預算支出明細,并實施相關的工作,務求可以更好的開展有關會計電算化的業務。
制定一個嚴格的會計電算化管理制度。在國家有關會計制度的基礎上,制定本院相關的藥品管理、收費系統管理、病房計價管理、醫保管理、財務管理制度。要明確規定各項操作流程和注意事項,具體到各科室,具體到人,使相關操作人員可以按章辦事,有章可循。同時可以防范某些人員的錯誤操作。
同時,要在建立會計電算化的過程中,不斷的檢查理論和實踐出現矛盾的地方,并結合實際情況,不斷地改正,不斷地完善。從而使得系統越來越適合醫院的運作,可以更好的為醫院的發展提供堅實的基礎。
建立一個完善的網絡管理系統。聘請有專業資格和技術的計算機網絡人員,定期維護網絡,防范網絡病毒,并及時更新相關軟件,為前臺工作提供最完善最可靠的保障。加強培訓,提高會計電算化相關人員的素質。醫院相關核算人員需持有會計電算化證,在會計電算化建立的過程中,要對相關人員進行計算機和相關系統操作的培訓,使得原有的職工可以在原來的基礎上更好的做好本職工作,更好的為醫院和病人服務,同時可以穩定職工的工作情緒,不會擔心自己的能力不夠而丟掉飯碗。建立會計電算化系統后,要定期進行計算機及會計電算化相關系統的培訓,與時俱進。
三、結語
建立和完善會計電算化內部管理體系,是促進區級醫院會計電算化向深層次發展,使醫院財務管理工作更趨科學化、合理化的重要保障。建立和完善區級醫院的計算機聯網和會計電算化,將會對加強會計監督職能,提高整個醫院的管理水平,推動醫院向高層次發展具有重要及長遠的意義。只有實現了會計電算化,區級醫院的發展才會有質的改變,否則連一些基本的國家規定的業務都實施不了,會對醫院的經濟和病人的健康造成重大的影響,得不償失!
參考文獻:
[1]謝蘭.關于加強醫院會計電算化管理的探討.當代經理人,2006;12
第5篇：與醫保相關的內部管理制度范文
一、總體要求
（一）指導思想
以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的和二中、三中全會精神，牢固樹立以人民為中心的新發展理念，持續深化醫藥衛生體制改革，落實政府責任，健全制度體系，創新體制機制，統籌推進醫療服務、醫療保障、公共衛生監管體制等綜合改革，著力打好基礎，提升質量，鞏固成果。在鞏固完善改革成果的基礎上，統籌推進分級診療、醫保支付方式、藥品（耗材）保障供應、醫療服務能力提升等方面實現新突破，取得新成就，使人民群眾的滿意度和獲得感全面提升。
（二）總體目標
2020年，全面持續深化城市公立醫院綜合改革，建立符合衛生行業特點和體現城市公立醫院用人自的人事薪酬制度和現代醫院管理制度，推進全區藥品供應保障機制進一步健全。分級診療制度全面推開，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療就醫秩序基本建立。基層醫療衛生服務能力和水平進一步提升，慢性病綜合防治更加有效。到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，形成健全高效的基本醫療服務體系，公共衛生服務均等化水平顯著提高。
（三）改革原則
1.政府主導，社會參與。堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，強化政府責任，加大投入力度，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療衛生服務需求。
2.立足區情，先行先試。堅持一切從實際出發，因地制宜，對已明確的改革任務，加大推進力度，提升改革成效；對指明方向，需要探索的改革要求，先行先試、勇于突破，探索建立符合轄區實際的基本醫療衛生制度。
3.統籌兼顧，突出重點。堅持“保基本、強基層、建機制”的總體要求，創新醫療、規范醫藥、健全醫保，實行“三醫聯動”，增強改革的系統性、整體性和協同性，使各項改革措施相互銜接、相互促進。
4.創新體制，完善機制。堅持問題導向，注重體制機制創新，把著力解決深層次的問題與完善制度體系相結合，不斷健全長效、充滿活力、規范有序的改革運行新機制。
二、實施范圍
區屬各醫療衛生單位。
三、重點任務
（一）推進落實分級診療制度。
1.完善分級診療病種管理。完善區級醫院負責250+N種常見病、多發病，鎮衛生院（社區衛生服務中心）負責50+N種普通病的診治機制，推動醫療機構功能精準定位，合理分工。在落實省、市、區、鎮級（社區衛生服務中心）醫療機構500種疾病診治的同時，市、區、鎮醫療機構每年分別新增5個及以上分級診療病種。所有病種實行臨床路徑管理,實施臨床路徑管理的病例數占出院病例數≥50%。
責任單位:區醫保局、區衛健局
2.進一步完善醫保支付方式改革，拉開醫療機構報銷比例，推進分級診療制度全面落實。按照區醫保局《關于轉發<市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法>的通知》精神，全面落實市、區醫保部門制定的醫保支付方式改革措施，堅持總額預付制度，全面推行按病種付費為主，符合市各級醫療機構分級診療病種，參保患者住院不設起付標準，按照評估確定的病種定額標準，統籌區內三級、二級、一級醫療機構分別按60%、70%、80%的比例進行報銷，參保患者承擔定額標準內個人自付費用，超出定額的費用由定點醫療機構承擔。遵循“超支不補、結余留用”的原則，鼓勵醫療機構規范診療行為，降低醫療費用，減輕患者經濟負擔。根據《市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》的精神，統籌區域內一級（鄉鎮）、二級（縣區）、三級（市）定點醫療機構住院起付線分別為300元、600元、1000元，政策范圍內費用報銷比例分別為80%、75%、65%。轉市域外（省級）定點醫療機構起付線3000元，政策范圍內費用報銷比例為50%。引導患者合理選擇醫療機構，有序就醫。推動基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療。確保醫保基金區域內支出率同比增加5%以內。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區財政局
3.動態調整分級診療病種支付標準。區衛健局組織專家對區屬醫療機構診治能力進行評估。區醫保局根據《市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》規定及區社會發展和基金收支狀況，確定新增加的分級診療病種，并適時調整起付線和支付比例，其中，起付線調整幅度在統籌區內一級（含未定級）、二級、三級、統籌區外定點醫療機構住院50、150、400、1000元以內、支付比例調整幅度5%以內，由區醫保局會同財政部門予以調整。
責任單位:區醫保局、區財政局、區衛健局
（二）推進醫療衛生服務機制創新。
4.加快建立現代醫院管理制度。進一步轉變政府職能，積極探索政事分開、管辦分開的現代醫院管理模式。強化區“醫管委”和“醫管辦”監管職能，對2所公立醫院發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、績效考核等重大事項進行有效監管。落實公立醫院經營管理、用人自，健全公立醫院法人治理結構，形成決策、執行、監督相互分工、相互制衡的運行機制。提高醫院內部科學化、規范化、精細化管理水平，優化醫院收入支出結構，嚴格控制公立醫院醫療費用不合理增長，醫院、區中西醫結合醫院醫療費用不合理增長控制在10%以內，全面提升醫院決策管理水平和醫療服務質量。
責任單位:區衛健局、區人社局
5.加強對公立醫院監管和績效評估。建立以服務質量、服務效率、服務數量和群眾滿意度為核心的績效考核機制。單位考核結果與院長任免、薪酬掛鉤。對服務效率高、技術能力強，服務質量好、社會評價高的醫療機構適當提高補償總額和績效工資總量；個人考核結果與獎勵性績效工資分配掛鉤。建立健全群眾滿意度測評機制，對社會和群眾反映的問題及時進行整改，建立醫療衛生服務持續改進機制。
責任單位:區衛健局、區人社局
6.優化醫療衛生資源配置。根據省、市醫療衛生服務體系規劃綱要，制定完善轄區醫療衛生服務體系規劃，確定各級各類醫療機構功能定位及規模，為社會辦醫留足空間。進一步完善區、鎮、村三級醫療衛生服務設施。堅持在每個建制鎮辦好1所衛生院，每個行政村設置1所村衛生室。加強基層“中醫館、國醫館”建設，鼓勵發展上規模、有特色的非公立醫院。
責任單位:區衛健局、區醫保局、區人社局、區財政局
7.完善區域醫共體建設。以醫院為龍頭，聯合區中西醫結合醫院、鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室及民營醫院，組建區域性醫療共同體。以建設信息系統為抓手，推進醫共體工作，實現“基層首診、上下聯動、急慢分治、雙向轉診”的目標。醫共體內實施逐級轉診，通過醫保杠桿重點推動向下轉診，確保區級醫療機構向下轉診率達到5%以上，向上轉診率逐步下降，引導醫共體主動開展疾病預防、健康等管理，規范、合理使用醫保費用。
責任單位:區衛健局、區醫保局、區人社局
8.完善鄉村醫療機構一體化管理。將村衛生室納入衛生院統一管理，實行鄉村衛生機構行政、業務、人員、藥械、財務、績效考核“六統一”管理。鎮衛生院每月對村衛生室開展1次綜合或專項督導，每月或每季度進行1次綜合或專項考核，將村衛生室從業人員的收入與服務質量、數量和群眾滿意度等績效考核結果掛鉤。加快推進基層醫療衛生機構標準化建設，完善設施設備，改善鄉村醫療條件和就醫環境。
責任單位:區衛健局、區發改局、區人社局、區醫保局、區財政局
9.開展遠程醫療服務。按照“誰審批、誰監管”的原則，對醫療機構遠程醫療服務進行監督管理，將遠程醫療服務納入當地醫療質量控制體系。醫療機構之間直接或通過第三方平臺開展遠程醫療服務的，要簽訂遠程醫療合作協議，約定各方責任、權利和義務。遠程醫療邀請方開展醫學影像、病理、心電、超聲等檢查，受邀方進行診斷，收費標準按照醫療服務項目價格執行。邀請方留取部分診斷費用后，將其余部分撥付受邀方。
責任單位:區衛健局、區工信局、區醫保局、區人社局
10.開展日間手術試點。由醫院牽頭組建日間手術聯盟，積極開展日間手術。根據省、市衛健主管部門確定的日間手術病種范圍遴選符合區實際的日間手術病種，區醫保局確定病種支付標準，不得將單病種包含的費用轉移至門診。醫院三、四級手術占全年手術總量比例≥50%。
責任單位:區衛健局、區醫保局
（三）完善藥品供應保障機制。
11．進一步完善基本藥物制度。嚴格執行國家基本藥物制度，健全基本藥物使用激勵機制，提高基本藥物使用占比。推進基本藥物分級保障，基本藥物分級使用品規比例或金額比例應當逐年提高，三級醫院、二級醫院和基層醫療機構基本藥物使用品規比例分別不低于30%、50%、70%或金額比例分別不低于20%、45%、50%。完善二、三級綜合醫院與基層醫療衛生機構可銜接的用藥機制，實行簽約慢性病患者“長期處方”政策，將醫保目錄內部分非基本藥物下沉到基層醫療衛生機構使用，引導慢性病等疾病患者到基層就診，減少其往返醫療機構的次數。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
12.全面落實藥品醫用耗材陽光采購。區屬公立醫院所用藥品、醫用耗材均通過省藥品集中采購平臺進行陽光采購，強化監督制約，完善配送管理，利用藥品信息網絡平臺，建立供需信息雙向反饋機制，確保采購信息共享，保障臨床用藥，有效降低藥品和醫用耗材采購價格，確保采購工作陽光、透明、公平、公正。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
13.強化醫療機構合理用藥管理。加強區屬醫療機構臨床藥師隊伍建設，全面開展臨床用藥一線監督，重點監控臨床輔藥品、營養性藥品和高價格藥品的使用，對各級醫療機構使用金額排序靠前的藥品和醫用耗材實行動態監測，定期分析通報，促進合理診療，保障合理用藥。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
14.保障藥品使用安全。全面執行藥品網上集中采購政策，進一步落實藥品采購“兩票制”規定，統一采購配送。嚴格執行省上制定的高值耗材采購辦法，加強重點監控藥品、超常使用藥品、高值醫用耗材跟蹤監測，及時預警干預，嚴格執行短缺藥品監測和報告制度。醫院、區中西醫結合醫院均設立總藥劑師，發揮用藥指導作用，保障群眾用藥安全。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
（四）改革完善綜合監管制度。
15.建立健全區屬醫療衛生行業綜合監管機制。落實政府職能部門對醫院的監管職責，建立綜合監管制度，強化會計和審計監督。建立完善醫療衛生行業綜合監管的協調機制和督察機制，建立醫保基金監管長效機制，制定改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的實施方案，完善醫療衛生行業綜合監管機制。
責任單位:區衛健局、區財政局、區醫保局
16.建立健全區屬醫療衛生行業信用機制。將醫療衛生行業行政許可、行政處罰等信用信息納入信用信息共享平臺。建立醫療衛生機構(醫務人員)不良執業行為記分、醫療衛生行業黑名單等制度。完善醫保協議管理，對發生欺詐騙保實行一票否決制。
責任單位:區衛健局、區工信局、區醫保局、區市場監管局
17.建立健全區屬醫療衛生機構管理制度。指導各醫療衛生機構建立內部管理制度，健全依法執業管理組織，在區衛健局設立綜合監督股，落實崗位職責和專門人員，規范各項醫療衛生服務行為，開展法律知識培訓，提升依法執業水平。
責任單位:區衛健局、區市場監管局
（五）建立靈活開放的選人用人機制。
18.落實經營管理自。按照“管好放活”的要求，充分落實醫療衛生機構在人員招聘使用管理、內設機構、崗位設置、中層干部聘任、內部績效考核和收入分配、醫務人員職稱評聘、醫療業務發展等方面的自，優先保證基層用人需要，在薪酬、職稱聘任和職業發展等方面，優先向基層傾斜。區屬公立醫院補充事業編制人員以急需緊缺的高層次人才為主，按照政府事業單位公開招聘相關規定和程序辦理，自主設置崗位條件，自主公開招聘。招聘的備案人員經區政府核準后依法依規簽訂聘用合同，報編制、人社部門備案。
責任單位:區委組織部、區委編辦、區人社局、區衛健局
19.完善基層人才招聘編制管理制度。在現有編制總量內，合理核定公立醫院編制總量，創新公立醫院機構編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態調整機制，在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員待遇統籌考慮，按照國家規定推進養老保險制度改革。實行聘用制度和崗位管理制度，人員由身份管理向崗位管理轉變，定編定崗不固定人員，形成能上能下的靈活用人機制。落實公立醫院用人自，對醫院緊缺、高層次人才，可按照區人才引進的相關規定予以招聘，結果公開。
責任單位：區委組織部、區人社局、區委編辦、區財政局、區衛健局
20.健全完善績效管理制度。鼓勵基層醫療機構提升服務能力，按照財務制度規定在核定的收支結余資金中提取一定比例用于職工績效獎勵。落實鎮衛生院專業技術人員崗位補貼和工作津貼，提高鎮衛生院醫務人員收入，激發活力和動力。公立醫院實行內部考核與獎懲，突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。完善公立醫院用藥管理，嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。
責任單位:區衛健局、區人社局、區醫保局、區財政局
21.積極推動人事薪酬制度改革。建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，因崗定薪，同崗同酬，崗變薪變，優績優酬，允許衛生技術人員薪酬高于當地事業單位工資調控水平。制訂薪酬標準時應向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及支援基層和突出貢獻人員傾斜，充分調動積極性。健全以崗位醫療質量、工作量、醫療費用控制、患者滿意度、醫德醫風等為重要指標的績效考核體系，考核結果與薪酬兌現掛鉤，逐步建立醫務人員薪酬動態調整機制。將醫療機構通過執行省上藥品和耗材招標采購、流通、使用等方面改革政策降低的費用，主要用于提高醫務人員薪酬待遇。公立醫院人員支出占業務支出比例≥40%，公立醫院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優績優酬，重點向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及支援基層和貢獻突出人員傾斜，合理拉開收入差距。
責任單位:區人社局、區財政局、區衛健局、區醫保局
22.加強基層人才隊伍建設。建立適應行業特點的人才培養制度，加強醫教協同，加快學科帶頭人培養，對所有新進醫療崗位的本科以上學歷臨床醫師，按照規定接受規范化培訓。實施全科醫生轉崗培訓和農村訂單定向醫學生免費培養項目，開展基層醫療衛生機構全科醫生特崗試點。嚴格落實鄉村醫生準入、退出和績效管理制度，繼續安排培養大專村醫，試點推行鄉村醫生全科執業助理醫師資格考試，穩定推進鄉村醫生隊伍職業化建設。到2020年，力爭使每個社區衛生服務中心和鎮中心衛生院每萬服務人口都有2名全科執業醫師。
責任單位:區衛健局、區人社局、區委編辦
23.創新醫療衛生人才發展。制定醫療衛生高層次人才發展規劃，進一步調整、優化衛生人才隊伍結構。認真落實國家重點學科發展、人才培養納入財政專項資金支持范圍的各項規定和優惠政策。加大基層人員激勵力度，完善基層醫療機構績效工資制度，穩定骨干人才隊伍。
責任單位:區衛健局、區人社局、區財政局
（六）強化政府主體責任。
24.落實政府投入責任。全面落實政府對公立醫院符合規劃的基本建設、設備購置、重點學科發展、人才培養、離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛生任務和緊急救治、支農、支邊公共服務等投入政策。全面掌握醫院、區中西醫結合醫院負債總量，采取多種渠道，逐步償還和化解符合條件的公立醫院歷史債務，逐步降低醫院資產負債率。
責任單位:區財政局、區人社局、區衛健局、區醫保局
（七）切實加強衛生健康信息化建設。
25.加強衛生健康信息化建設。依托區居民健康信息管理平臺，搭建區域衛生健康信息虛擬專用平臺。完善醫療機構信息化系統，優化服務流程，推進電子健康檔案、電子病歷系統應用，規范遠程診療、檢查檢驗、用藥等服務行為。實施健康醫療信息惠民行動計劃，推進智慧醫療建設。
責任單位:區衛健局、區工信局、區醫保局
四、時間安排
（一）啟動實施階段（8-9月）。依據《省政府辦公廳關于開展區域綜合醫改試點工作的指導意見》及省、市《區域綜合醫改試點工作方案》，結合區實際，制定切實可行的落實《省政府辦公廳關于開展區域綜合醫改試點工作的指導意見》的實施方案，明確任務目標，工作路徑，完成時限、考核指標，按照方案進行安排部署。
（二）深化推進階段（9—10月）。按照總體要求，全面實施各項改革措施。
（三）完善提升階段（10月以后）。按照2020年、2020年兩個時間節點，認真總結區域綜合醫改試點工作，完善各項政策措施，提升改革水平，基本實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。
五、保障措施
（一）加強組織領導，落實政府責任。加強醫改工作領導，層層落實責任，嚴格實行主要領導親自抓、分管領導具體抓的工作格局。加大工作推進力度，根據綜合醫改試點方案和年度重點改革任務，區醫改領導小組各成員單位分管領導要切實把醫改工作擺上重要位置，統籌協調醫療、醫藥、醫保工作，研究制定具體政策措施，明確年度目標和時間進度，確保各項工作落到實處。
（二）強化財政投入，完善補償機制。認真貫徹落實各項改革措施，強化政府推進綜合醫改的主體責任，進一步加大投入力度，優化調整財政支出結構，建立各級財政主導的多元化衛生投入機制。轉變投入方式，完善補償機制，切實保障綜合醫改試點工作落到實處。
第6篇：與醫保相關的內部管理制度范文
一、專項治理工作任務
進一步完善我縣醫保基金監管工作機制，探索建立全覆蓋式醫保基金監督檢查制度，充分發揮各級醫療保障部門的監管作用，落實監管責任，使醫保基金監管工作逐步實現制度化、常態化和規范化。通過開展專項治理工作，鍛煉醫保基金監管隊伍，不斷提升全縣醫保基金監管隊伍業務素質和能力。
二、專項治理工作領導小組
為有效開展全縣醫保基金監督檢查專項治理工作，確保工作任務的完成，縣醫療保障局決定成立全縣醫保基金監督檢查專項治理工作領導小組，負責醫保基金監督檢查專項治理工作的領導和決策。領導小組成員如下：
組長：
副組長：
成員：
領導小組下設辦公室，具體負責日常組織、協調、督導和落實等工作。辦公室設在縣醫療保障局基金監管科。
主任：
副主任：
成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫療保險經辦中心機構抽調業務骨干5人（包括征繳、結算、財務、稽核、信息人員各1人）、定點醫療機構抽調醫生3人。
三、專項治理范圍
2020年以定點醫療機構和醫保經辦機構（以下簡稱“兩類機構”）為重點，重點查辦“內外勾結”欺詐騙保，實現全部定點醫藥機構全覆蓋。
四、專項治理主要方式
由縣醫療保障局牽頭，以縣醫療保險經辦中心為責任主體，對違法違規使用醫保基金行為進行專項治理，主要方式如下：
一是堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合方式，不斷完善醫保基金常態化管理制度；
二是以自查自糾與抽查復查相結合方式，促進醫保基金監管從治標逐步向治本轉變；
三是強化外部監管與加強內控管理相結合方式，不斷規范醫保服務行為及內部管理程序；
四是以醫保目錄管理為重點，對醫保經辦機構和定點醫療機構落實相關醫保政策情況進行全面檢查。
五、具體治理內容與項目
（一）醫保經辦機構
重點治理醫保信息不健全和上報不及時問題；審查有無修改數據和串換項目問題；內審制度不健全與不執行問題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保和虛假繳費問題；違規拖欠定點醫藥機構費用和違規撥付醫保經費問題；查辦內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等問題。
（二）定點醫療機構
重點治理醫保信息上報不及時、掛床住院、誘導住院、虛構多記醫療服務、偽造醫療文書和票據、超標準收費、重復收費、分解收費、串換或套用藥品耗材診療項目收費、不合理檢查治療用藥、盜刷醫保卡和其他違法違規行為。
（三）定點零售藥店
重點治理進銷存臺賬，串換藥品、聚斂盜刷醫保卡、套取現金、為非定點藥店提供刷卡記賬服務、誘導參保人使用醫保卡購買保健品、醫療器械等非醫保支付范圍內的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規行為。
六、工作安排
本次專項治理工作共分為統一部署、自查自糾、抽查復查三
個階段進行。具體時間安排如下：
第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。
縣醫療保障局下發專項治理工作方案，對專項治理工作統一進行部署。各相關單位和部門，制定各自的實施方案，并結合“打擊欺詐騙保宣傳活動月”做好相關宣傳啟動工作。
第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關單位和部門要結合各自實際，按照方案要求，“兩類機構”要認真開展自查自糾和整改落實工作（自查自糾數據起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結束后，“兩類機構”要填寫《醫保經辦機構自查情況統計表》和《定點醫療機構自查情況統計表》（見附件），向縣醫療保障局書面報送自查報告，列明自查存在的問題和整改落實情況，并主動清退因違法違規發生的醫保資金。
第三階段：現場檢查與抽查復查階段，5月6日至9月30日
前完成。縣醫療保障局將通過抽調業務骨干、專家、購買第三方服務
和邀請相關部門組成抽查工作組，對不低于20%的定點醫療機構醫保經辦機構開展現場檢查，同時要邀請當地新聞媒體參與，提高抽查透明度。同時要根據醫保服務協議管理，對全縣定點零售藥店開展檢查，并填寫《定點零售藥店檢查情況統計表》（見附件3）。對上級移交和本地受理舉報線索要全部納入現場檢查范圍。檢查發現自查自糾不到位、仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，依法依規從嚴頂格處理，并公開曝光。
七、工作要求
（一）提高政治站位。各縣相關單位和部門切實增強責任意識，切實將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務抓實抓細，守護好百姓的“救命錢”。
第7篇：與醫保相關的內部管理制度范文
[關鍵詞] 醫保基金； 預算； 管理
[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2013）13- 0077- 02
1 衡水市醫保基金預算管理現狀
2010年年初，國務院了《關于試行社會保險基金預算的意見》（以下簡稱《意見》），標志著社保基金預算制度的建立。《意見》要求對制度較為成熟的5項社保基金編制預算，上報國務院審議，待成熟時將其余保險基金逐一納入預算。按照要求，衡水市從2010年開始試編醫保基金預算，至今已完成3年試編預算工作，新編制的2013年預算也將提交人大審議。3年來，在政府的正確領導下，我們不斷健全醫保基金預算管理機制、完善制度體系、明確工作程序、細化編制內容，確保醫保基金預算試編工作的順利開展并取得顯著成效。
1.1 醫保基金規模迅速增長
3年來，醫保基金收支規模迅速擴大，衡水市包含城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的醫療保險基金總收入由2009年的34 971萬元增加到2012年的58 125萬元，年均增長18.5%；醫療保險基金總支出由2009年的17 955萬元增加到2012年的46 845萬元，年均增長37.6%；2012年底醫療保險基金累計結余93 548萬元。
1.2 編報時間大幅提前
2010年全市醫保基金預算在1月份布置，3月上報政府審定。此后，我市加大工作力度，大幅提前編報時間，2012年醫保基金預算提前在2011年10月布置，2011年12月上報；2013年醫保基金預算提前在2012年9月底布置，2012年11月上報，有效地增強了基金預算的計劃性和指導性。
1.3 編報質量不斷提高
經過3年的試編工作，各級醫保經辦機構預算編制人員逐漸掌握了預算編制的相關指標體系，認真整理基礎數據，按照規定的編制程序、方法、表式，按時保質地完成了基金預算的編制工作。
1.4 建立了內部預算編制聯合小組
醫保基金預算編制是一個系統工程，涉及醫保基金經辦管理的諸多環節，需要各業務部門的通力合作。為此，我們經辦機構內部專門成立了預算編制聯合小組，各業務部門之間相互協調、密切配合，確保了預算草案編制工作順利進行。
1.5 強化了預算執行
初步建立了醫保基金預算執行分析報告制度，按季度對預算執行情況進行分析，對預算完成不足的情況及時查找原因，改進工作，有效促進了醫保基金預算編制與執行之間的銜接，增強了醫保基金預算的約束力，強化了預算執行管理。
2 醫保基金預算管理中存在的問題
2.1 基礎數據指標不全面、不準確
醫保基金預算的編制離不開大量的基礎數據，這些數據主要來自于醫保經辦機構，數據質量的優劣直接影響對基金運行情況及未來趨勢的判斷。但是，在預算編制過程中發現，各縣級醫保經辦機構還存在基礎數據指標不全面和不準確的情況，有的是因為業務經辦的基礎管理工作不細致，無法提供相關細化指標數據，有的是因為信息化系統不完善，平時又缺乏數據核對的內部管理程序，導致數據明顯不合理，數據修改又缺乏依據。如人均繳費基數與社平工資差異較大、平均費率不在合理范圍內、平均支付水平各年之間變化趨勢明顯異常，且沒有合理的理由充分說明。
2.2 編報人員素質有待提高
目前，各醫保經辦機構主要是由財務人員負責醫療保險基金預算的編報工作，各醫保經辦機構本身人員少、任務重，加上人員素質普遍不高，缺乏醫療保險基金預算管理的經驗和專業知識，缺乏對基金收支因素的宏觀把握和微觀分析，而且認識不清預算與計劃之間的區別，預算收入低估、預算支出高估的情況普遍存在，必然影響預算管理的科學性。
2.3 預算執行約束性不強
預算編制完成后，醫療保險基金的收入和支出沒有按照批準的預算和規定程序執行，而且隨意性很大，常常出現調整和變更預算的現象，損害了預算的嚴肅性和法定約束力。如財政負擔人員醫保費遲遲不到位，定點結算及年底待遇支付不及時，使預算編制與執行脫節，預算執行約束性不強。
2.4 預算管理觀念滯后
社會保險基金預算管理，是指社會保險基金管理主體通過基金預算編制、匯總、審批、執行、調整、決算等相關環節，對社會保險基金運行的全過程進行監督和管理。而我市各級機構還只是停留在編制、匯總、審批、決算等具體工作環節，為了完成具體的工作任務，缺乏醫保基金預算管理的新觀念，沒有主動通過基金預算編制的過程和結果，對自身的醫保基金運行情況進行指導和監督，預算管理的觀念滯后。
2.5 缺乏預算績效考核和激勵約束機制
目前，我市還未建立預算績效考核和激勵約束機制，導致各級部門對預算管理的重視程度不夠，預算數據審核不過關，反復修改，預算執行不到位，不僅影響了預算編制的準確性和嚴肅性，也不利于提升醫保經辦機構預算工作的效率。
3 完善醫保基金預算的著力點
3.1 提高基礎數據質量
基礎數據質量的優劣直接影響預算編制的結果，各級醫保經辦機構應高度重視基礎數據的質量，科學采集分析相關數據，加強數據整理和數據分析，為醫保基金預算編制提供基礎條件。首先，要加強信息系統建設，充分細化指標數據，建立全方位、多角度、多層次的統計數據分析系統，能夠全面動態地掌握醫保基金的收支情況、參保人員結構、費用組成等，科學預測醫保基金收支發展變化趨勢，提高預算編制的準確性。其次，實現財務系統與業務系統的接軌。目前，我市財務軟件與業務軟件是兩個獨立運行系統，還沒有實現數據接軌，導致兩者之間的數據缺乏關聯和制約關系。醫療保險事業的發展需要全面準確的基礎數據作為支撐，而我市也正在初步開展醫療保險的市級統籌，統一規范全市的信息系統建設是其中一項非常關鍵的基礎工作，建議可以利用這一契機，實現財務系統與業務系統的接軌，兩者之間數據相互監督，相互制約，不僅提高了數據質量，還減少了數據核對，使工作更加高效快捷。再次，提高認識，重視數據質量。目前我市部分縣級經辦機構報表邏輯關系混亂，甚至存在虛報。我們應該提高認識，嚴把數據質量關，這樣才能保證預算編制的準確性。
3.2 加強預算編制隊伍的培訓
有了準確全面的基礎數據和科學完善的預算編制方法還不夠，最主要的還是編制預算的人員。加強基層預算編制隊伍的培訓，提高預算編制人員的素質已迫在眉睫。雖然前兩年部社保中心在全國范圍內組織了市級人員社保基金預算的培訓，并在2012年下發了《社會保險基金預算工作指南》，但也只是針對具體的預算編制表格的填寫和指標釋義等基礎工作方面的講解，各基層預算編制人員普遍素質不高，不能熟練運用專業判斷來把握基金收支的發展變化趨勢，也沒有掌握醫保基金預算管理的理念，使預算管理還停留在報表編制階段。建議省里多組織一些相關方面的培訓和交流，加強新的預算管理理念的灌輸，探索社會經濟發展、收入分配、消費價格指數等宏觀經濟指標因素的影響，并充分借鑒醫保精算方面的知識，提高預算編制人員的分析判斷能力，使醫保基金預算的編制更加科學化和精細化。
3.3 嚴格執行收支預算
醫保基金的收入和支出要嚴格按照批準的預算和規定的程序執行。醫保經辦機構對各項收入應做到應收盡收，要加強醫保基金征繳管理，擴大醫保覆蓋面，加大稽核和清欠力度，并嚴格按照現行會計制度進行會計核算，對預算超收部分不得人為掛賬、轉入下年或不入賬，對預算不足部分不得虛列收入；對預算內的財政撥款收入、調劑金收入應積極協調相關部門按進度及時入賬；對醫保基金支出應規范待遇項目和計發標準，合理控制醫療費用增長，并確保醫保待遇按時足額發放，不得虛列支出，不得拖欠待遇支付。
3.4 加強預算的監督管理
要加強對醫保基金收支預算執行的監督管理，建立和完善財政、醫保雙方工作協調機制，定期對醫療保險基金的收支執行情況進行橫向和縱向對比分析，總結前期醫保工作，查找醫保基金預算管理中存在的問題，提出下一步工作計劃，確保醫保基金運行平穩。同時，財政、審計、監察等部門要協調配合，加強對醫療保險基金的收繳、發放、保值增值情況進行監督；積極創造條件，盡快向人大報告基金預算，通過人大對醫療保險基金的預算編制、執行、調整、決算、收入組織和支出管理等進行監督；要發揮社會監督的作用，向社會公眾及時公布醫療保險的政策法規，定期公布醫療保險基金的收支情況及個人賬戶情況，自覺接受民眾監督。
3.5 建立預算考核評價和激勵約束機制
建立預算績效考核機制和激勵約束機制，是衡量預算編制與執行質量的制度基礎，也是提高預算管理水平的重要保障。各級醫保經辦機構應積極配合相關部門，提出建立預算績效考核機制和激勵約束機制的意見和建議，在系統內部加強預算草案編制的考核工作，研究建立系統內部的績效考核辦法，推進醫保基金預算制度的發展，提升醫保經辦機構預算工作的效率。
主要參考文獻
第8篇：與醫保相關的內部管理制度范文
關鍵詞：醫院 往來賬管理 內控制度
隨著醫院的不斷發展張壯大，就診人次逐年遞增，統籌醫療費用墊付金額呈上升趨勢，墊付范圍也不斷擴大，不僅包括市醫保患者醫療費，也包括各縣區醫保農合患者醫療費，這些醫療費是往來款項的主要組成部分，據我了解，目前醫院在往來賬管理中還缺乏一定的嚴謹性、科學性。據此，為了促進醫院全面發展，我們必須及時構建更加健全的內控制度，加強對醫院往來賬的管理，積極創設良好經營環境，從而最大限度避免企出現虛增盈利情況，為我院醫療事業的發展創造良好條件。
一、醫院往來賬內控管理中的問題
（一）往來賬風險防范意識不足
據調查，醫院往來賬資金占用大，易引發財務風險的產生，但醫院因長時間受到管理體制及管理理念的影響，大部分會計工作者認為做好會計核算工作就是對往來賬的管理，不能透過賬表上反映的數據意識到往來賬中存在的潛在風險。
信用評價分析不及時，在與客戶簽訂協議之前，對客戶信譽度未做好充分的市場調查，與客戶簽訂協議后也未制定相應的催收政策，加大了賬款不能及時收回的風險。由于醫院近年來市場占有率不斷提高，患者激增，市場經營風險小，從而導致醫院管理者財務風險意識淡薄，如果往來賬的潛在風險長久不能意識到，可能會使醫院出現資產虛增，收不抵支等現象發生。
（二）往來賬金額占資產總額比重較大，且較難控制
我院市醫保就診患者比例達到半數以上，患者出院結算后的統籌醫療費要醫院與市醫保部門進行結算，醫保部門預結算指標下達不及時，造成未結算醫療費累計數額大；同時應收賬款的發生額較大，導致醫院資產總額較大，從而會傳遞出錯誤的會計信息，使債權人誤以為權益保障程度很高；另外應收款項比重較大會影響資金的使用效率，影響醫院資金使用規劃，同時增加了壞賬發生的可能性。
綜上，都是醫院在往來賬管理中呈現的各種問題，這些問題都為醫院賬款管理帶來了阻礙，除此之外，由于醫院部門對賬款管理風險意識不足，未能及時建立有效的預警機制，最終導致賬款管理問題層出不窮，不利于醫院內控制度的建立。
二、基于醫院往來賬管理問題如何健全內部控制制度
綜上，我對現階段醫院往來賬管理問題進行了分析，從中發現了一些問題，為了健全醫院內部控制制度，我們應采取有效策略，如：加強醫院管理人員的內控管理意識、加強醫療費用管理、培養高水平的內控管理人員，我將就以下方面進行闡述。
（一）加強管理人員的內控管理意識
首先，醫院往來賬管理問題，還應從加強管理人員內控意識出發，管理者作為內控工作的實施者，在內控工作開展中的作用至關重要。據此，醫院管理人員必須加強內控管理意識，為后續醫院內控工作的開展奠定基礎。此外，管理者要將內控管理工作提升到戰略管理的高度，穩步應對新常態經濟形勢下，醫院面對的各種挑戰。為順應時展，醫院自身管理水平必須不斷提升，樹立科學合理的內控管理理念，改善內控管理運行環境，構建一系列有效的管理制度，為醫院往來賬內控管理工作的開展創造現實條件。其次，管理人員應不斷提高自己的風險意識，在風險來臨前就必須做好防御準備，做到防范于未然，將風險管理機制應用其中，充分提高醫院自身財務風險防御能力，通過這一系列措施來對醫院財務風險嚴格控制，將其降到最低。最后，醫院內控工作的開展還必須要求全體員工參與其中，為其開展相關講座，讓他們意識到內控管理工作開展的必要性。
（二）加強醫療費用管理
此外，醫院部門還應加大對醫療費用的管理力度，針對大額醫療費用結算不及時問題，醫院必須盡快適應這種局面，從其他方面尋找出路，側重在醫院內部管理方面。首先規范醫務人員行為，從患者角度出發，為醫務人員設定創收指標的同時將醫務人員未收回的檢查治療醫療費發生情況與其業務收系起來，強化醫務人員的財務風險責任意識，對應收醫療費未收回情況的發生起到一個控制作用，同時制約了醫務人員不合理用藥情況，不合理檢查情況的發生，減輕了患者醫療費負擔，改善了醫患關系，樹立了醫院為人民服務的良好形象。其次是對醫院內控制度進行完善，為醫院內控管理工作的開展打好基礎，主要是加大對流動資金的管理力度，將監督機制應用其中，一旦發現不良運行現象必須立即采取措施，以防管理風險的產生。值得注意的是，由于醫院的資產中流動資產所占比重較大，據此醫院必須重視對閑置資金的管理，定期考核藥品、器械、材料費的資金占用情況，適當投資回報高的項目，同時要保持與流動負債相匹配，使醫院資產負債率處于合理的水平。再次是要建立健全財務內控監督體系，醫院要結合自身發展特點，設立一個相對獨立的監管部門，制定并宣傳監督檢查制度，使財務人員自覺規范自身行為，同時該部門的主要職能是對醫院內部財務活動情況進行實時監督，一旦發現財務風險苗頭出現，及時上報給相關人員，一方面促進了我院資金管理效率的提升，同時也為醫院內控制度的建設創造了良好環境。除此之外，獎勵機制的引用也是不可缺少的，醫院領導可制定激勵機制來促進員工工作積極性與主動性的提高，使其工作熱情不斷高漲。
（三）培養高水平的內控管理人員
在醫院內控管理工作中，管理人員作為重要的參與者，其管理行為直接影響內控制度的執行效果，全體員工素質水平的提升最能有效解決當前我國醫院內控管理困局，因此要提高員工的職業操守，保證內控制度的嚴肅性。醫院要在內控管理人才培養上投入更多資金，從而促進醫院內控管理工作的開展更具科學性。此外，醫院在招納人才時必須采取嚴格的考核機制，對內控管理人員自身素質水平予以了解，秉著“優勝劣汰”的原則，以防管理風險的出現。除此以外，醫院部門對于在職管理人員也不可掉以輕心，管理理念隨著時代的發展有了新的內涵，過去落后的管理理念已經無法適應于當前醫院管理工作的有序開展。據此，醫院部門必須加大培訓力度，做好繼續教育工作，幫助在職管理者掌握新的管理理念及方法，為醫院內控管理工作的開展增添一臂之力。與此同時，醫院部門還必須將績效考核制度應用其中，定期對員工工作表現、業績等方面進行評價，對于表現優秀的員工予以獎勵，真正做到“賞罰分明”，以此激發員工的工作積極性與主動性，充分保障醫院內控管理工作的有效開展。
三、結束語
往來賬款核算是一項很重要的財務工作、在實際工作中發生比較頻繁，涉及到的往來單位比較多，要保證會計信息的真實性，必須不斷完善管理工作體系。往來賬款的管理與控制不僅僅是財務部門的工作，更需要管理者指導監督，各個部門之間相互溝通、密切配合，形成一個合作型管理與控制組織體系。另外為建立有效的內控制度，我們必須加強專業人才的建設，完善內控管理制度，建設一支高素質、高水平的內控管理工作隊伍，為醫院的發展奠定重要基礎。
參考文獻：
[1]許春姬.從醫院往來賬管理談內部控制制度[J].中國管理信息化，2011
第9篇：與醫保相關的內部管理制度范文
一、醫院經濟管理的新內涵經濟管理具有十分廣泛的內涵，涵蓋多種學科。醫院的經營管理者要樹立醫院以及科室的經營是否要采取經營的理念的經濟管理理念。市場是經濟最佳的展示舞臺，市場運作的必定離不開經營。我國醫療體制改革的步伐逐步深入，醫院的經濟管理也具有的新內涵。醫院的經濟管理不但拘泥于傳統的獎金的計算、價目表的管理等內容，而是需要在綜合分析醫院財務、醫保及其他相關信息的基礎上，開展具體的經濟管理工作，從而為醫院的管理者作出相關的經濟決策以及其他經濟管理決策提供依據。醫院的經濟管理工作要有利于對經營成本的有效控制、有利于醫院經濟效益的提高、有利于充分激發醫院全體工作人員的工作熱情和積極性、有利于對所籌備的基金的有效控制和管理、有利于醫院的良好運作，并為醫保人員的順利就醫提供便利。
二、當代醫院經濟管理思路與實踐
1．提高醫院影響力。醫院內部的各個科室很難實現均衡的發展，為了實現經濟效益的增長，醫院要立足于自身實際，在對醫院的宏觀經濟效益進行考量的前提下，客觀的評估醫院各科室的發展水平，加大對那些患者數量大以及醫療技術過硬項目的資金投入和宣傳力度，支持經濟效益好的科室、扶植發展前景廣闊的科室，而對于小科室，要在遵守醫院相關規定和政策的基礎上，做到管理手段的靈活和多樣，做到適度的放開，提供足夠的空間實現科室的自我轉變，積極鼓勵各科室尋求符合實際的發展思路，促進品牌的建立，提高醫院的社會影響力和知名度，從而帶動醫院獲得全面的發展，實現經濟效益的最大化。
2．處理好藥品收入和醫療收入間的關系。醫院從藥品收入中所獲得的利潤只是藥品進價和售價之間的差額，在藥品招標規范出臺后，在加上藥品價格相關政策的影響，藥品的進銷差會逐漸縮小，對于醫院而言，僅依靠藥品的進銷差作為提高醫院整體收益的途徑，無疑是沒有前途的，勢必會將醫院帶入到發展的瓶頸。然而醫療收入中含有較高的技術含量，所擁有的利潤空間也較大，因此，依靠醫療收入的提升會帶動醫院整體水平的提高，也就是說促進醫療水平的提高才會為醫院帶來廣闊的發展前景，醫院醫療技術的進步也會為醫院創造更為廣闊的發展前景，給醫院帶來實現可持續發展的機遇。
3．重視醫保群體。國家進行醫療體制改革的一個關鍵環節就是基本醫療保險制度的施行，醫療保險制度的指導思想和最終目標就是不斷滿足廣大人民群眾的醫療需要。自上世紀九十年代中期，我國各個省市逐步施行了醫療保險制度，參保人員的范圍也逐步擴大，已經由開始的國家公務員及事業單位的工作人員逐步擴展到企業以及其他靈活就業的相關人員，此外，各省也逐步將醫保范圍向農村推進。可以預見到，經過一段時間的發展，我國組主要的就醫方式將會是基本醫療保險，所以，對于醫院而言，在促進具有本院特色的專業建設的過程中，要對基本醫療檢查手段、基本項目以及醫保目錄相關藥物的補充等工作引起高度的重視，從而為參保人員的就醫提供最佳的就醫條件，確保參保人員就醫的便利性，增加醫院對參保人員就醫的吸引力，通過規模經營實現小投入大產出，使醫院獲取經濟效益的同時，還能獲得良好的社會效益。
4．管理創新。在當前的社會環境下，醫院的管理模式不能固守陳規，要及時轉變思想、更新觀念，采取多種形式和途徑，促進橫向發展的實現，廣泛的吸引有效資金，倡導聯合辦院的指導方針，堅持你投資我發展的發展戰略，充分發掘和利用自身優勢，不斷推進學科的建設和發展，從而提升醫院的整體競爭優勢和實力。
三、需要注意的問題醫院預算管理足經濟管理的重要手段，“凡事預則立不預則廢”醫院編制預算的過程同時是醫院優化資源配置和使用的過程醫院通過科室床位數分配，制定相關的支出定額，通過預算強化各部門的成本管理意識，將成本管理的意識深入到醫院每一經濟事項預算要做到數據準確，對每一個具體項目都有明確的預算，具有較強的可操作性，在規范的流程控制下，醫院通過高水平的預算，提高各項資金的使用效益和醫院的運行效益。一方面，做好成本管理工作。在市場環境中，成本在很大程度上受到競爭的影響，只有保持較低的成本才能在激烈的競爭中生存，只有生存才能獲得發展的機會，所以，醫院要對經營成本進行嚴格控制，對醫院的收支情況進行細致的計算，結合醫院的實際，將對變動成本的控制和管理作為核算工作的重點。成本管理是以降低成本，提高經濟效益，以增加醫院財富為目標而進行的各項管理工作，它對醫院的經濟效益起到了決定性的作用。
