醫療保險基本制度精選(九篇)
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第1篇：醫療保險基本制度范文
第一條為了進一步健全和完善我市醫療保險體系，保障城鎮非從業居民的基本醫療，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和省政府《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政〔2007〕99號），結合本市實際，制定本實施方案。
第二條城鎮居民基本醫療保險，堅持低水平、廣覆蓋的原則，根據經濟發展水平和各方承受能力，合理確定籌資標準和保障水平。由政府主導，基金籌集采取個人繳費與政府補助相結合的辦法，重點解決城鎮居民住院和門診大病醫療費支出。
第三條城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，由市、縣（市）分別統籌。廣陽區、安次區和*開發區按照本實施方案參加城鎮居民基本醫療保險市統籌。各縣（市）參照本實施方案，根據當地經濟發展水平、醫療消費水平和人均可支配收入等情況制定具體實施方案。
第二章參保范圍
第四條城鎮中小學階段學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民都可自愿參加屬地統籌的城鎮居民基本醫療保險；常年隨農村父母在城鎮上學的中小學生、入托幼兒也可自愿參加屬地統籌的城鎮居民基本醫療保險。
在勞動就業年齡段內有勞動能力的居民，經政府就業扶持不能就業的可自愿參加城鎮居民基本醫療保險，就業以后應當參加城鎮職工基本醫療保險。
第五條現役軍人、在校大學生和已享受異地養老保險金待遇、退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于城鎮居民基本醫療保險參保范圍。
第三章籌資標準和補助辦法
第六條在校中小學生、18周歲以下非在校城鎮居民，醫療保險繳費標準為每人每年160元。其中，個人繳納50元，各級財政補助110元。
上述人員中屬于重度殘疾(1-2級)和領取最低生活保障金的城鎮居民，其醫療保險費全部由各級財政負擔。
第七條18周歲及以上重度殘疾(1-2級)和領取最低生活保障金的城鎮居民，醫療保險繳費標準為每人每年380元。個人不繳費，其醫療保險費全部由各級財政負擔。
第八條低收入家庭60歲以上城鎮居民，醫療保險繳費標準為每人每年380元。其中，個人繳納130元，各級財政補助250元。
第九條女50周歲、男60周歲以上城鎮居民，醫療保險繳費標準為每人每年380元。其中，個人繳納260元，各級財政補助120元。
第十條其他城鎮居民繳費標準為每人每年380元。其中，個人繳納280元，各級財政補助100元。
第十一條在國家和省財政補助的基礎上，廣陽區、安次區、*開發區參保居民的補助資金由市、各區財政各承擔50%。
國家、省和市對縣參保居民財政補助標準為人均85元。各縣應當按人均不低于15元的標準給予補助。
第十二條市居民醫療保險經辦機構將參保居民人數和財政補助金額，于每年11月底前報同級財政部門，財政部門于下年3月底前將財政補助資金撥付到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬、困難家庭繳費部分給予適當補助，單位補助資金在稅前列支。鼓勵各單位、社會團體和個人對居民醫保進行捐助。
第四章參保登記與基金籌集
第十四條參保登記按照下列方式進行：
(一)中小學階段的學生、學前教育階段的兒童由所在學校統一負責組織參保，以學校為單位直接到市居民醫療保險經辦機構辦理參保手續。
(二)低保對象或重度殘疾(1-2級)的城鎮居民，本人持民政或殘聯等部門出具的有效證明材料，到市居民醫療保險經辦機構直接辦理參保手續。
(三)低收入家庭60歲以上及符合參保條件的其他城鎮居民，持戶口簿、居民身份證和民政部門出具的相關證明材料等有效證件，到戶籍所在地街道（社區）或鄉鎮勞動保障服務站（所）辦理參保手續。
第十五條廣陽區、安次區和*開發區負責本轄區城鎮居民醫保的宣傳發動、擴面征繳及參保人員的申報登記、信息錄入和醫保證卡的發放等工作。
第十六條城鎮居民基本醫療保險實行年度繳費制，參保居民每年在規定的期限內應當一次性足額繳納下一個參保年度的醫保費，繳費地點為指定金融機構。
第十七條符合條件的居民應當及時參保，參保居民中斷繳費的，按新參保人員重新計算繳費年限。
新出生的嬰兒可以在90天內辦理參保繳費手續，按一個醫療待遇支付期繳費并享受待遇。
第十八條城鎮居民基本醫療保險基金來源為：
(一)參保居民繳納的基本醫療保險費；
(二)各級財政補助的資金；
(三)社會捐助的資金；
(四)從其它渠道籌集的資金；
(五)基金利息收入。
第十九條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專項用于城鎮居民基本醫療保險待遇支付，執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。基金使用應當堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。
第二十條城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定免征各種稅費。
第五章醫療保險待遇
第二十一條城鎮居民基本醫療保險基金用于支付各類學生及18周歲以下非在校居民因疾病、意外傷害住院和門診大病醫療費報銷，以及其他參保居民因疾病住院和門診大病醫療費報銷。住院和門診報銷設立起付線和基金年度最高支付限額。
第二十二條在校中小學生和18周歲以下非在校居民住院醫療費用年度基金最高支付限額為6萬元，其他參保居民年度住院醫療費用基金最高支付限額為3萬元。
第二十三條參保居民住院起付標準根據醫療機構等級確定：一級及以下定點醫療機構為400元；二級定點醫療機構為600元；三級定點醫療機構為900元。
第二十四條起付標準以上、基金最高支付限額以內的住院醫療費用的支付，采取“分段計算、累加支付”的辦法。支付比例為：
（一）起付標準以上至10000元的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金支付50%，個人自付50%；
（二）10000元以上至20000元的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金支付60%，個人自付40%；
（三）20000元以上的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金支付70%，個人自付30%。
第二十五條繳費年限與基本醫療保險待遇掛鉤。參保居民連續繳費滿5年以上，每增加一個參保年度，報銷比例提高0.5%，最高可提高10個百分點。
第二十六條建立門診大病制度，參保居民患惡性腫瘤(含白血病)、重癥尿毒癥及器官移植，需要門診治療的，持本人醫療保險證、診斷證明、住院病歷復印件及相關檢驗、化驗報告，經勞動保障行政部門組織專家鑒定后，可申領《城鎮居民基本醫療保險門診大病專用證》，持證到指定的定點醫療機構就醫，其門診治療費用可列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。門診大病起付標準為每年1200元，報銷比例為城鎮居民基本醫療保險基金支付60%，個人負擔40%，門診大病年度基金最高支付限額為5000元。
第二十七條參保居民超過城鎮居民基本醫療保險基金年度最高支付限額的醫療費用，可通過參加大額醫療補充保險和醫療救助等方式解決（具體辦法另行制定）。
第六章管理服務
第二十八條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療管理。參保居民因病需要住院時，應當在勞動保障行政部門公布的基本醫療保險定點醫療機構中選擇就醫。
第二十九條參保居民就醫時，應當持本人醫保證、卡到定點醫療機構就診。住院發生的費用，除由個人負擔的部分與醫療機構直接結算外，其余部分由醫療機構與市居民醫療保險經辦機構結算。
第三十條參保居民因病情需要轉院治療的，應當按照逐級轉院原則辦理，并實行區外轉診轉院備案制度。參保居民因病情嚴重，經市區內三級甲等醫療機構診治需轉往外地同級醫療機構住院治療的，須到市居民醫療保險經辦機構核準。
參保居民按規定在本統籌地區以外發生的住院醫療費用，報銷比例在原基礎上降低10個百分點。
未按轉診轉院規定在統籌地區以外住院治療的費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。
第三十一條參保居民探親、旅游等在外地期間突發急病，確需住院醫療的，應當在入院后3個工作日內及時告知市居民醫療保險經辦機構，并在出院后7個工作日內攜帶相關材料，到市居民醫療保險經辦機構按區外轉診轉院標準辦理報銷手續。不按規定辦理手續的費用自理。
第三十二條參保居民就醫發生的醫療費用，有下列情況之一的，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付；但是，其中各類學生及18周歲以下非在校居民因意外傷害發生的醫療費用除外：
（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；
（二）自殺、故意自傷、自殘的；
（三）斗毆、酗酒、吸毒及其它因違法、犯罪行為所致傷病的；
（四）意外傷害、交通事故、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的；
（五）屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的；
（六）按有關規定不予支付的其它情況。
第三十三條城鎮居民基本醫療保險用藥目錄、診療項目、醫療服務設施范圍、特殊檢查、特殊治療、違規處罰等管理辦法，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行；但用藥目錄不再區分甲類、乙類，特殊檢查、特殊治療的報銷比例為50%，并在此基礎上適度增加兒童用藥品種和范圍。
第2篇：醫療保險基本制度范文
1嘉興市城鄉居民基本醫療保險的實施狀況
嘉興市實施新農合和城鎮居民醫保整合并軌運行，居民參合率逐漸接近新農合全覆蓋的目標，且其籌資標準也逐年增加，提高了合作醫療基金利用率和參保居民的保障水平，同時實現了城鄉居民醫療保障一體化。現嘉興市的醫療保險實施狀況如下：
1.1籌資標準上調
從籌資標準上看，2015年度嘉興市居民醫保籌資標準為每人每年820元，比2014年度的每人每年650元上漲約26%。其中，參保人員個人繳費290元，比2014年度的260元上漲約12%。如今各級財政補貼530元，比2014年度的390元上漲約36%。我省8000多萬參合農民人均籌資水平由去年的380元提高到470元，其中財政補助提高到了380元。政府部門對新農合的投入，使農民看病就醫有了資金保障，也體現了政府對農民群眾切實利益的重視。籌資標準的上調為加快建設城鄉居民的多層次醫療保障體系奠定了基礎，確保城鄉居民醫療保險保障水平穩步提高。
1.2醫療保險居民參合率逐年提高
嘉興市已初步實現了城鄉居民醫療保障全覆蓋。全市目前共有190.33萬城鄉居民參加合作醫療，參保率從2003年85.43%，提高到了2012年的99.14%，位于全省前列。2003年至2012年十年間,全市總補償金額達43.97億元，且補償金額在逐年增長，從2003年的補償金額0.637億元到2012年的1.156億元。2012年的總補償人次達1198.6萬人次。居民參保率的上升切實減輕了居民醫療負擔，促進城鄉基本醫療保險制度的健康發展。
1.3基金和門診費用的結余
2011年，嘉興市城鄉居民合作醫療保險全年基金收入9.22億元，基金支出8.03億元，年度基金結余1.2億元。2012末，城鄉居民合作醫療保險全年基金收入10.41億元，基金支出10.05億元，年度基金結余0.37億元。2013年末，城鄉居民合作醫療保險基金收入11.723億元，其中征繳收入3.81億元，財政補貼0.161億元，基金支出12.22億元，本年度基金赤字0.5億元。近幾年來，醫療保險基金使用效率顯著提高。城鄉居民基本醫療保險基金額正在逐年增長，增強了保險基金的抗風險能力。
2嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度中存在的問題
2.1報銷手續繁瑣辦理報銷手續所需材料：
（1）門診報銷攜帶資料：門診發票、合作醫療證歷本(或病歷)。
（2）住院報銷攜帶資料：住院發票、合作醫療證歷本(或病歷)、費用明細清單、出院小結等。
（3）門診特殊病報銷攜帶資料：門診發票、特殊病種合作醫療證歷本。
（4）辦理特殊病種攜帶資料：特殊病種門診治療建議書，合作醫療證歷本、有關化驗報告單、照片二張。由此可以看出目前嘉興市報銷手續較繁瑣，這對于被病痛纏身的人們，更加焦頭爛額。而對于一些困難戶沒有充足的精力去面對復雜的報銷手續，因此存在“報銷多跑”的問題。
2.2門診報銷補償水平低
一級醫療機構門診報銷率為50%，二級醫療機構報銷率為15%，三級醫療機構報銷率為10%.目前的門診報銷率并不能為農民排憂解難。表2知，2011年，普通門診補償率為23.82%,總門診費用為81893.80萬元。2012年，普通門診補償率為26.01%,總門診費用為84276.21萬元。2013年普通門診補償率為28.46%,總門診費用為89373.99萬元。這三年，雖然普通門診補償率在上升，增長率從9.19%到9.42%.但從總門診費用數據看來，其增長率從2.91%到6.05%。總門診費用的增長率總體增長幅度依舊大于補償率。農民“門診補償水平低”問題并沒有得到改善。
2.3住院費用補償水平低
2011年住院補償率為44.56%;2012年住院補償率為49.12%；2013年住院補償率為52.78%。這三年，2011年的住院總費用為136951.80萬元；2012年為149183.40萬元；2013年為170637.70萬元。每年的住院補償率隨著住院總費用的增加上調了，但2011年到2013年住院總費用增長率為24.6%，而住院補償率的增長率僅為18.4%。補償率的提高并不能彌補快速增長的住院總費用。對于低收入者來說，較高的住院費用補償水平，并不能解決他們的溫飽問題。
2.4基金籌集不足
2011年，嘉興市城鄉居民基本醫療保險統籌基金總額達92227.22萬元，統籌基金支出為80255.79萬元，基金總共盈余11971.46萬元。2012年，統籌基金為104143.00萬元，統籌基金支出為100488.70萬元，基金盈余3654.3萬元。而2013年統籌基金為117234.80萬元，基金支出122235.40萬元，基金赤字5000.6萬元。顯然，基金籌集需要拓寬基金籌集渠道，提高醫療保險制度的保障水平。
3對嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度存在問題的有效建議
3.1提高醫療機構的服務能力，簡化報銷手續
3.1.1完善醫療部門的服務設施政府部門加大對醫療部門的投資力度，尤其是農村地區社區衛生機構的服務設備，從而提高衛生服務質量。
3.1.2簡化報銷手續報銷手續的繁瑣對于農民造成很大不便，顯然成為農戶對基本醫療制度不滿的原因之一，因此必須建立便民化、親民化的報銷制度，讓地方的的醫療機構管理系統與市級醫療機構的基本醫療保險系統有效的對接。
3.2針對資金籌集不足解決建議
3.2.1拓寬基本醫療保險的籌資渠道在進口國外的產業中征收一定的健康保險費，增加政府的收入，以資助基本醫療保險制度的發展。同時可以接受社會捐款，擴大籌資渠道。
第3篇：醫療保險基本制度范文
【關鍵詞】基本醫療保險基金； 會計核算基礎；收付實現制；會計科目； 會計報表
為規范社會保險經辦機構的會計核算行為，財政部于1999年制定了《社會保險基金會計制度》，其中對基本醫療保險基金的會計核算基礎、會計科目核算內容、會計報表的填制等進行了明確。2003年，根據社會保險事業發展的需要，財政部又制定了《社會保險基金會計核算若干問題補充規定》，其中對醫療保險基金會計制度進行了補充和完善。這兩項會計制度的先后實施對加強基本醫療保險基金管理、規范會計核算、確保基金的安全和完整發揮了重要的作用。但隨著改革的不斷深入，現行基本醫療保險基金會計制度的一些不足日益顯現。
一、當前基本醫療保險基金會計制度存在的問題
（一）以收付實現制為基礎的會計核算存在制度性缺陷，不能反映基本醫療保險基金活動的真實結果
《社會保險基金的會計核算制度》第四條規定，社會保險基金的會計核算采用收付實現制，會計記賬采用借貸記賬法。基本醫療保險基金是社會保險基金的一個重要組成部分，也就意味著基本醫療保險基金的會計核算只能采用收付實現制。這主要是考慮到將醫療保險基金納入國家社會保障預算，以實際收到或支出的款項為確認標準，能如實反映國家社會保障預算的收入、支出和結存情況，防止社會保障預算虛收、虛支現象的發生。在我國醫療保險基金會計核算的初期，其會計核算主要是記錄基金的收入、支出和結余情況，用收付實現制可以比較真實地反映醫療保險基金的實際收支情況，在當時也是適用的。但隨著我國醫療保險制度的不斷完善，醫療保險基金的會計核算已不單純是基金的收入、支出和結余，還包括基金的監督和管理、保值和增值等情況，參保人、監督機構、管理機構也都希望獲得更全面、真實的財務信息，如基金的籌集是否及時和足額，是否合理運用等。而以收付實現制為基礎的會計核算，只能反映醫療保險基金中以現金實際收支的部分，并不能反映那些應收未收的保費、應付未付的債務（借入款項的利息、個人賬戶的應計利息）等。這些“隱性債權”和“隱性債務”在醫療保險基金的會計賬務和報表中得不到反映，造成醫療保險基金的會計賬務和報表不能準確記錄、反映基金的資產、負債和運行情況，不利于防范基金支付風險。
（二）會計科目的設置與會計報表的填制要求不符
社會保險基金會計制度在《資產負債表》和《基本醫療保險基金收支表》中均設置了“待轉基金”項目，用以反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，與“基本醫療保險統籌基金”和“醫療保險個人戶基金”科目處于同一核算序列，與“待轉保險費收入”和“待轉利息收入”科目呈對應關系，卻未在會計科目表中設置“待轉基金”科目，使醫療保險基金會計科目的設置與會計報表的填制脫節，導致醫療保險基金會計報表的表內、表間相關數據勾稽關系不明確，不方便使用者正確理解會計報表。
（三）對年末未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法有待改進
社會保險基金會計制度在第四章第二條對年末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：對年末仍未確定歸屬的醫療保險費，根據經驗比例劃分基本醫療保險統籌基金和醫療保險個人戶基金，借記“待轉保險費收入”/“待轉利息收入”，貸記“基本醫療保險統籌基金收入”和“醫療保險個人戶基金收入”，下年初再做相反分錄予以轉回。“待轉保險費收入”、“待轉利息收入”月末余額反映尚未確定歸屬的醫療保險費和利息收入，年度終了應無余額。筆者認為，將年末未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入按經驗比例劃入基本醫療保險統籌基金和醫療保險個人戶基金，會使“基本醫療保險統籌基金”和“醫療保險個人戶基金”科目年末數虛增，違背了財務數據真實性原則的要求；另一方面，“待轉保險費收入”、“待轉利息收入”作為收入類科目，其余額應轉入基金類科目集中反映，月末和年末應均無余額。
（四）對基本醫療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差異未提出賬務調整方法
實際工作中，按期初比例劃分的基本醫療保險個人賬戶基金的賬面余額不可能非常準確，因為中途可能有職工因死亡等原因退保，退保次月起職工就不再繳納醫療保險費，經辦機構必須相應對退保職工個人賬戶余額進行調整，這必然導致基本醫療保險個人賬戶基金實際余額與賬面余額存在差異，有的統籌地區這種年度差異額可能很大。而現行社會保險基金會計制度未對這種財務現象提出相應的會計處理辦法，存在制度盲點，使經辦機構在年度結轉時只能根據經驗和需要進行賬務調整，導致各經辦機構賬務處理方法不統一，不便于審查和考核。
（五）會計報表中“待轉基金”項目的填制方法有待完善
在對《基本醫療保險基金收支表》的編制說明中，社會保險基金會計制度對“待轉基金”項目的說明如下：“待轉基金”項目反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，本科目根據“待轉保險費收入”、“待轉利息收入”科目期末的貸方發生額“指1到11月份”合計填列。事實上，“待轉保險費收入”和“待轉利息收入”科目的貸方發生額包括了能確定歸屬的和未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，這使“待轉基金”項目的核算內容和填制要求自相矛盾。另外，在《資產負債表》中，社會保險基金會計制度也設置了”待轉基金”項目用以反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，并提出該項目根據“待轉保險費收入”、“待轉利息收入”科目的期末余額“指1到11月份”填列。從兩個報表中“待轉基金”反映的核算內容理解，其填制金額應是一致的，但其填制方法的不一樣又必然導致兩個報表中“待轉基金”的填制金額不一致，使《基本醫療保險基金收支表》和《資產負債表》的表間勾稽關系互相矛盾。
二、完善基本醫療保險基金會計制度的建議
（一）改革會計核算基礎，采用收付實現制與權責發生制相結合的核算辦法
基本醫療保險基金執行“收付實現制和權責發生制相結合”的會計核算基礎是可行的，它既可解決現行收付實現制核算基礎存在的局限，滿足政府對醫療保險基金實行宏觀管理的需要，又能提高醫療保險基金財務數據的透明度和真實性。筆者認為，對能預計的基本醫療保險基金的收支，如醫療保險費的征繳，應計利息的計提等，應采用權責發生制。因為《社會保險費征繳暫行條例》明確規定，繳費單位、繳費個人應當按時足額繳納社會保險費；繳費單位應當以貨幣形式繳納社會保險費；社會保險費不得減免；繳費單位和繳費個人逾期不繳納社會保險費和滯納金的，由勞動保障行政部門或稅務機關申請人民法院強制執行。這說明，社會保險經辦機構一旦核定某單位或個人應繳的基本醫療保險費，繳費單位或繳費個人就必須繳納，即使繳費單位或個人因各種原因導致暫時資金周轉困難，也只能緩交而不是免交，并按規定還要交付一定的滯納金，這就形成了經辦機構的“隱性債權”。經辦機構應設置“應收醫保費”科目來核算保費的清欠情況，經辦機構財務部門應根據繳費核定額將單位或個人欠繳保費計入“應收醫保費”科目，待實際收到保費時再沖減“應收醫保費”科目，“應收醫保費”科目應根據單位或個人建立明細賬；同樣的辦法適用于利息的計提和歸還。對其他醫療保險基金的收支，則可采取收付實現制，于實際收到或支出款項時列支或列收。只有這樣，才能真實反映醫療保險基金的財務運行狀況和財務成果，正確反映醫療保險基金的持續能力，為政府規避風險、實施穩健的發展戰略、制定長期的發展政策提供依據。
（二）增設“待轉基金”科目，改進未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法
應增設“待轉基金”科目，用于核算未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的歸集、劃分和結轉情況，以與基本醫療保險基金會計報表填制要求相對應。設置“待轉基金”科目后，有關醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：經辦機構收到尚未確定歸屬的保險費收入和利息收入時，借記“現金”/“收入戶存款”/“財政專戶存款”，貸記“待轉保險費收入”/“待轉利息收入”；確定歸屬時，借記“待轉保險費收入”/“待轉利息收入”，貸記“基本醫療保險統籌基金收入”和“醫療保險個人戶基金收入”；月末仍未確定歸屬的，借記“待轉保險費收入”/“待轉利息收入”，貸記“待轉基金”。“待轉基金”科目余額反映尚未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。這樣一來，“待轉保險費收入”和“待轉利息收入”月末和年末均無余額。與以前的對年末仍未確定歸屬的醫療保險費和利息收入的年末預分、次年沖回的賬務處理方法相比，后者更簡單、準確，更便于操作和理解，并且，設置“待轉基金”科目后，可定期用“待轉基金”科目余額對醫療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差額進行調整（差額應附有明細清單），有利于規范不同經辦機構的調賬行為，避免人為因素影響醫保基金收支數據的準確性。
（三）完善會計報表中“待轉基金”項目的填制方法
筆者認為，在編制會計報表時，對《基本醫療保險基金收支表》中的“待轉基金”項目應按以下方法填制：“待轉基金”項目反映當期未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，根據“待轉基金”科目的當期貸方發生額減當期借方發生額填制；“待轉基金”項目金額應等于“待轉保險費收入”與“待轉利息收入”項目金額之和。對《資產負債表》中的“待轉基金”項目則按以下說明填制：“待轉基金”核算期末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，根據“待轉基金”科目的期末余額填列。《資產負債表》中“待轉基金”項目的金額應等于“待轉基金”科目期初余額加上《基本醫療保險基金收支表》中的“待轉基金”項目金額之和。
【主要參考文獻】
[1] 財政部.社會保險基金會計制度（財會字[1999]20號）.
[2] 財政部.社會保險基金會計核算若干問題補充規定（財會[2003]19號）.
第4篇：醫療保險基本制度范文
一、基本情況
（一）社會保險基金實現保值增值有限
《社會保險法》第六十九條規定，社會保險基金在保證安全的前提下，按照國務院規定投資運營實現保值增值。《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》中明確規定了社保基金投資的范圍限于銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業債、金融債等有價證券。理事會直接運作的社保基金的投資范圍限于銀行存款、在一級市場購買國債，其他投資需委托社保基金投資管理人進行管理和運作并委托社保基金托管人托管。
目前，有關部門及受委托單位已按照國家有關規定進行了社保基金的投資運營，也取得了一些成效。但這只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，沒有包括五個險種的累計結余基金等。投資運營的實體僅限于全國社保基金理事會，其他省、自治區、直轄市人民政府尚未被授權進行運營，投資的收益及增值效應極其有限，遠不能滿足參保人員日益增長的醫療消費的需要，遠遠沒有達到保值增值的目標。
（二）醫療服務市場高度壟斷，醫保基金管理、醫保付費方式仍停留在計劃經濟時代，沒有積極應對市場化的需要
市場經濟是通過市場機制來配置資源。在醫保市場，醫療服務供給方高度市場化且高度壟斷，而作為醫療服務需求方――醫保制度、醫保基金管理及其付費方式仍停留在計劃經濟時代，沒有充分發揮醫保基金資源在市場中的杠桿作用，使醫療服務需求方在市場經濟中處處被動。在市場經濟活動中，醫療機構為追逐利潤和謀求自身發展，加上醫學科技的進步，醫療服務高度市場化，而且是高度壟斷的市場，壟斷助推了“以藥養醫”的利益機制。在醫療服務市場上，醫生握有消費決定權和供給決定權“二權合一”的絕對主動權，使得參保人員、醫保經辦機構在醫療消費過程中只能處于被動地位。此外，醫藥價格不合理甚至失控，醫療保障對醫療服務的監管制約作用遠沒有得到發揮。于是，便有了老百姓“看病貴、看病難”的問題。
（三）醫保基金面臨著嚴峻的形勢
《社會保險法》的頒布實施和全民醫保的啟動運行，標志著我國已基本解決了全民醫保從無到有的問題。如何實現從有到好，需要解決的難題還很多。如醫保費的征繳、統籌基金管理和運營等仍不完善、不規范，面臨的形勢依然很嚴峻。
1．維持醫療保險基金收支平衡的任務艱巨。醫療保險在平衡公平訴求中的福利化趨勢；基金收入的能力趕不上基金支出的需求；醫療服務市場化、醫療費用增速與保障能力的差距拉大；醫保付費方式改革推進不盡如人意、醫保基金保值增值沒有取得實質性進展。
2．醫保基金不僅承擔支付參保人員醫藥費用的功能，同時還承擔解決一些歷史問題的責任。老企業、困難企業退休人員參保、企業改制中退休人員作為改制企業一部分整體參保，而這部分企業由于歷史原因，在職人員經改制分流，人員大幅度減少，為解決企業退休人員和接近退休人員的醫療保險問題，雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠不能平衡基金的需要。
3．醫保基金的使用績效低，醫保付費方式不符合形勢發展的需要。以往的醫保支付方式以“按服務項目付費”為主，這是造成醫保基金浪費的主要原因之一。這種付費方式不僅不能對醫療服務提供方實施有效監督制約，促進其進行合理有效治療，而且對過度治療、過度檢查等濫用醫療資源的行為在一定程度上起著推波助瀾的作用。其結果是，既損害了基金的使用績效，也損害了參保人員的保障權益。
4．醫保基金監管力度還不夠，造成基金流失。由于醫保經辦機構受人力、物力、財力等因素限制，有關部門對醫保基金監管力度不夠，造成一些掛名住院（包括參保和非參保的），尤其是掛退休人員名住院或異地就醫的現象，導致基金嚴重流失。
5．醫保信息管理系統建設滯后。一些統籌地區由于醫保信息管理系統建設滯后或是系統規模較小、功能不完善、運行速度慢、資源數據庫容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的監控過度醫療、反欺詐的預警系統，對合理控制基本醫療費用增長、減少基金浪費缺乏有力的技術支持。
6．人員構成老齡化。參保人員結構失衡，加大了基金運行風險。自醫療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業職工和社會靈活從業人員、農村戶籍人口以及城鎮居民，基金運行亦基本實現了“收支平衡、略有節余”的目標。但從實際情況來看，我國人口老齡化形勢嚴峻。據資料統計，2000年，我國大于65歲老年人約占總人口的7%，到2008年，我國65歲以上老年人占總人口的8.3%。參保人員老齡化的速度明顯高于擴面和基金增長的速度，基金運行風險凸顯。從廣西職工醫保參保人員構成看，2010年，退休人員占總參保人數的比例高達29.74%，比例嚴重失衡。
二、按市場規律的要求運作
所謂醫保基金市場化運營就是通過國家立法，授權國家有關專業委員會及各省（自治區、直轄市）人民政府在保證安全、注重效益的投資原則下，通過對醫保基金規范、穩健、專業化、市場化運作，以實現醫保基金收益穩定增長、充分發揮基金績效為目標的一種管理模式。
按市場規律管理醫保基金，實現三方共贏。用人單位及其參保人員將醫療保險費繳納給醫保經辦機構，是希望醫保經辦機構成為自己的經紀人，作為需求方利益的代表與醫療服務機構（包括醫院和藥店）進行團購談判，購買醫藥服務。醫療保險經辦機構以集體的力量，成為醫療服務市場上具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來限制醫療服務機構的行為，約束醫療費用飛速上漲，確保醫療服務的質量與價格相匹配。各類醫療機構則通過展開充分的競爭，爭取更多來自醫保基金的支付，從而提高工作人員的待遇水平，并實現自身的發展壯大。
醫保基金市場化就是回歸其資源的屬性，建立以醫保基金為主導的衛生資源配置機制，使有限的資源發揮最大的績效，使參保人員不再“看病貴、看病難”，醫療機構隨著改革的深入而發展，醫務工作者因改革而使自身技術和價值得以充分體現。基金市場化是實現這一目的的必要手段和途徑。
因此，為發揮醫保基金在資源配置中的基礎作用，國家有必要立法，將基金在確保安全、有效監管前提下納入市場化運營，使醫保基金健康、安全、可持續、科學發展，以最大限度滿足參保人員日益增長的醫療消費的需要。
三、醫保基金實現可持續發展的建議
目前，我國社會保障基金市場化運營已經在限量、局部進行，取得了一些收益，但還遠遠不夠，仍需要配合國家深化醫改規劃，作更深層次的改革和更大規模的運作。
（一）在政府宏觀指導及有效監管下進行市場化運營
國家通過立法授權各省（自治區、直轄市），遵循安全性、收益性、流動性原則，按照循序漸進方式進行專營或委托經營權。
1．按《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》進行投資，使基金保值增值或使基金發揮最大績效。基金投資銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業債、金融債等有價證券。
2．進行醫保支付制度改革，通過團購的力量提高基金的績效。要把醫保基金團購按市場規律進行運營，醫保經辦機構在與醫療機構談判醫保總額預付、按病種付費或按人頭付費標準等凡涉及醫保基金付費時，都可以進行協商談判。通過團購談判達到“醫、患、保”三方共贏。要借鑒國際上的做法，凡進入醫保目錄的藥品、耗材，由醫保經辦機構與藥商談判，在談判中形成一個既能反映價值又能反映供求較為合理的價格。
（二）建立獎勵機制
1．參保人員參保期間，在一定期限內沒有發生住院醫療費用（包括門診）支出的，可給予一定比例的基金劃入其個人賬戶的獎勵。
2．連續累計繳費達到一定年限的，給予增加一定數額的統籌基金報銷比例。
3．體檢。參保人員連續參保達到一定期限后，可由醫保統籌基金支付體檢服務費用。
（三）向有利于控制和減少疾病的領域投資
國務院副總理提出：“要認真貫徹預防為主的方針，實施好重大公共衛生項目，擴大覆蓋人群，充實服務內容，提高服務質量，大力開展健康教育，切實提高防病能力，努力使群眾不生病、少生病。”
國家或地方通過立法，允許專營機構或委托運營機構每年從基金結余中按一定比例提取經費用于有益于參保人員身心健康的疾病預防與控制、全民健身活動以及宣傳醫學常識，將健康管理前移，將醫療保險工作前移，以達到增進健康、減少疾病發生，實現“努力使群眾不生病、少生病”的目標，同時，也減少基金支出。
1．配合有關部門，提供一定經費開展全民健身運動，提高全民身體素質。
2．普及宣傳科普知識。通過網絡媒體宣傳普及醫學常識、疾病預防與控制知識等。如怎樣合理膳食、養成良好的衛生習慣等醫療保健知識。
3．開展疾病預防與控制、健康體檢，給參保婦女提供定期專項檢查如婦科病、宮頸癌、乳腺癌等普查，還可以進行高血壓、糖尿病等的普查，做到早發現早診斷早治療，在很大程度上減少基金的支出。此外，還可以以鄉鎮衛生院為主體，有計劃、有步驟地開展預防保健，將預防保健納入醫保基金的支付范圍，從而大大提高基金的使用績效。
第5篇：醫療保險基本制度范文
【關鍵詞】基本醫療保險制度;個人賬戶;住院費用;慢性病;經濟承受能力;企業補充醫療保險費;經濟負擔;解決辦法
基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。城鎮職工基本醫療保險制度是依法對職工的基本醫療權利給予保障的醫療保險制度，是通過法律、法規強制推行的，實行社會統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合的基本模式，與養老、工傷和生育保險一樣，都屬社會保險的一個基本險項。
勝利油田社會保險管理中心自1996年10月成立，依據【1996】16文件精神，借鑒“兩江”醫改經驗建立了統帳結合的醫療保險制度，由于制度本身等多方面原因，到1999年統籌金出現了超支，為建立適應油田特點的醫療保障體系，更好地保障職工的基本醫療，于2000年12月按照國發【1998】44號、魯政發【1999】94號文件精神建立完善了多層次的醫療保障體系。
1．當年門診醫療費超出參保職工個人賬戶造成的經濟負擔及解決辦法
單位和個人均以上年度工資總額為繳費基數，個人繳納的2%全部記入個人賬戶，單位繳納部分，45歲（含45歲）以下的按2%劃入個人賬戶，45歲以上按2.5%劃入；退休人員以管理局上年年平均工資為基數，按4.5%劃入。個人賬戶用于支付門診費用。
建立個人賬戶用于支付門診費用的目的就是為了抑制職工對門診醫療服務的過度消費，因此，職工合理的年門診醫療費用不高。但需要注意的是，部分慢性病病人需長年吃藥，且費用較高，他們的病種又沒納入油田規定的11中可報銷的慢性病范圍內，例如高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、紅斑狼瘡等病人每年拿藥大約在1萬元左右，由于他們的個人賬戶沒有積累，他們會因門診醫療費遠高于個人賬戶當年的積累而出現自負過重的問題。
為進一步完善油田多層次的醫療保障體系，保障參保人員的基本醫療，提高醫療保障水平，局社會保險管理中心于2005年下發了勝油保發【2005】7號文，實行參保人員門診大額醫療費補助辦法。油田參保職工，除規定11種慢性病門診費用以外，在定點醫療機構發生的屬醫療保險支出范圍的門診醫療費屬門診大額醫療費補助范圍。門診醫療費首先使用醫療保險個人賬戶金，個人賬戶金用完后，先由參保人自負，年度門診醫療費自負額超過1000元（不含1000元）以上至10000元的部分補助80%，年度末，符合補助范圍的參保人員可持相關資料，到所在社會保險事務所辦理補助手續。經過7年的運行，大大降低了職工的個人經濟負擔，得到了廣大職工的好評。
2.住院費中自負比例造成的經濟負擔及解決辦法
基本醫療保險統籌金支付住院醫療費用設置起付標準和年度最高支付限額。一、二、三級醫院的起付標準分別為500元、600元、700元，年度內第一次、第二次住院發生的起付標準由個人自負，以后住院時累計起付標準不足1000元的（含前兩次發生的住院起付標準費用），應補足差額部分；統籌金支付住院醫療費的年度最高支付限額為4萬元。根據年度住院費用支付限額大體可分三種情況加以考慮：
（1）年度住院費用在4萬元以下，這類人員大約占所有住院參保職工的60%，若一職工住院1次，所住醫院為三級甲等醫院為例，年度住院費用為39000元，不考慮基本醫療保險規定范圍外服務項目和用藥，職工個人自負額大約在7000元左右，自負5000元以上，20000元以下部分，油田工會還補助60%，職工實際自負5000+2000×60%=5800元，這部分負擔參保職工應該是能承受的。
（2）年度住院費用在4萬元以上20萬元以下，主要是一些重大疾病（惡性腫瘤、嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能衰竭等）和嚴重意外傷害而住院的職工，這類人員大約占所有住院參保職工的39%，住院費用數額較大，職工個人負擔較重。
油田的多層次保障體系解決了此類問題，給每一位參保職工買了太平洋商業醫療保險，保險公司負責4萬以上至20萬元以下（含20萬元）的理賠，住院醫療費、個人賬戶以外的普通門診醫療費賠付90%，規定的11種慢性病門診醫藥費中個人負擔的部分賠付50%。但賠付的結果不容樂觀，原因大致有幾個：醫院使用了自費藥品，尤其是惡性腫瘤的化療藥物，大多進口藥品價格昂貴，且不再報銷藥品目錄范圍內；醫院使用的醫療器材價格昂貴，如心臟起搏器、心臟支架、吻合器、鋼板、鋼釘等，此類器材報銷有規定限額，所以職工需自己自費大約50%的費用；住院期間的處方量較大，超出了正常治療量。所以，太平洋保險公司的賠付金額取決于病人的治療情況，有的賠得多，有的賠的少。太平洋保險公司理賠后，剩下的自負部分由油田工會按實際自負額給予相應比例的補助。
（3）年度住院費用在20萬元以上，主要是局外就醫的重癥晚期惡性腫瘤病人、肝移植病人，這類人員大約占所有住院參保職工的1%，住院費用數額較大，大約在30萬至50萬元之間，如果沒有油田的多層次保障體系，職工個人負擔相當嚴重。
油田為了給職工解決實際困難，除了像以上提到的第二種情況那樣，即年度住院費用在4萬元以上20萬元以下，4萬以內油田先按比例報銷，4萬至20萬上太平洋保險公司索賠，20萬元以上的部分由社保中心從企業補充醫療保險費中出資給予職工50%救助，此項政策叫住院大額補助，這項補助完后，還可以進油田工會的36元補助，經過以上4項的報銷、理賠、救助，最后職工的經濟負擔大約在全年總醫療費的10%左右，例如，2011年，我轄區有一肺癌病人，全年累計住院9次，總醫療費33萬多元，給他計算一下，最后，他實際自負3萬多元（非報銷費用不包括在內，如自費藥，超標床位費、空調費等）。
3.慢性病自負比例造成的經濟負擔及解決辦法
社保中心規定了11種慢性病，都是些常見重癥病種，門診就醫的費用，不占用個人賬戶，由企業補充醫療保險基金支付80%，個人自負20%，使用乙類藥品發生的費用，先有參保人員自負10%，再按上述規定執行，以腎功能衰竭透析病人為例，全年透析總費用大約在13萬元左右，自負3萬多元。
油田為了解決這部分職工家庭的經濟負擔，規定他們也可以先上太平洋保險公司索賠，理賠后的自負部分還可以進油田工會的36元醫療救助，最后，此職工的個人經濟負擔大約在8000元左右。這樣，即使經濟收入一般的家庭也可以承受。
以上的算法都是在排除掉醫院過度醫療、沒有自費藥品的情況下考慮的。
第6篇：醫療保險基本制度范文
關鍵詞:醫療保險;覆蓋城鄉;保險制度
我國基本醫療保險制度改革，從城鎮職工醫療保險1994年“兩江”試點開始，伴隨著15年經濟社會的偉大變革和發展，醫療保障體系建設經過全面探索和全面推進后，逐步擴大到農村人口和城鎮非從業人員，目前實施的三大基本醫療保險，即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，作為關系民生的重大熱點問題，采取多種方式積極探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理體系，尤其要堅持科學發展觀，按照統籌城鄉發展和經濟社會發展的要求，在目前經濟社會形勢下，搞好基本醫療保險制度建設，實現覆蓋城鄉醫療保障體系的目標，其意義重大而深遠。
一、醫療保險制度改革成效
醫療保險制度改革的初衷，是在解決原公費勞保醫療制度弊端的基礎上，在市場經濟條件下滿足更廣大群眾的基本醫療保障需要。原公費勞保醫療制度的弊端可以概括為:個人看不起病、單位掏不起錢、更多農村人口和制度外居民的醫療權益得不到保障。經過數十年改革與發展，我國首先基本實現了制度功能的重新創建與政府職能的重新定位，逐步構建起一個覆蓋更廣的、獨立于單位之外、實行社會化管理的醫療保障體系。建立了以三大基本醫療保險制度為主體的多層次醫療保障體系，健全需求保障機制和費用制約分擔機制，從而逐步實現保障權益、維護穩定、促進改革和發展的目標。
二、現狀分析及存在的主要問題
基本醫療保險制度改革進行到今天，一個主要覆蓋城鎮從業人員的城鎮職工基本醫療保險，一個主要覆蓋城鎮非從業人員的城鎮居民基本醫療保險，一個主要覆蓋農村人口的新型農村合作醫療，已在政策上基本實現全覆蓋，與每位公民休戚相關，其社會關注度前所未有的提高，成為名副其實的熱點。分析其現狀，三項保險可以概括為:人員分類、政策分立、經辦分開。主要有五點不同:
一是主管部門不同。在大多數城市，目前城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險歸口勞動保障部門管理;新型農村合作醫療歸口衛生部門管理。
二是資金籌集渠道不同。城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納;城鎮居民基本醫療保險費和新型農村合作醫療費由居民(農民)個人或家庭繳納，政府給予適當補助。
三是籌資標準不同。城鎮職工基本醫療保險費年/人籌資額一般在1200元以上;城鎮居民基本醫療保險費年/人籌資額一般為220元至500元;新型農村合作醫療年/人籌資額，一般為100元。
四是政府補助標準不同。城鎮職工基本醫療保險政府不補助;城鎮居民基本醫療保險政府年/人補助不少于90元;新型農村合作醫療政府年/人補助80元。
五是享受的待遇水平不同。城鎮職工基本醫療保險報銷比例一般為80%—90%;城鎮居民基本醫療保險報銷比例一般為65%—75%;新型農村合作醫療報銷比例一般為45%—55%。
從分析可以看出，目前各項政策將職工、居民、農民不同人員的基本醫療保險從費用征稽(繳費、補助)到待遇一般享受(門診、住院)都進行了太過細致的分類，人為地增加了管理難度，加大了基層工作人員的工作量。同時，由于各地信息管理系統分別開發，平臺不統一，信息管理系統軟件不到位，應用也不順手，大量基礎工作仍靠手工操作，易造成人員參保基本信息資料不全，管理漏洞大。社區信息平臺建設滯后，與群眾的要求還有一定的差距。
醫療保險制度改革，既是制度創建的過程，也是創新與探索的過程;既是不斷發揮制度作用的過程，也是不斷發現問題、揭示矛盾、化解難題的過程。醫療保險制度改革在取得積極進展的同時，更深層次的矛盾、困難及問題也已顯現，曝露出許多亟待解決的問題、矛盾和困難。
一是公共財政投入機制不到位，基本醫療保險及經辦服務體系建設存在經濟障礙。
二是管理服務體制不統一，整合基本醫療保險制度和統一經辦管理服務體系存在體制障礙。
三是分擔機制發揮作用的同時，不同需求的保障渠道還沒有形成，仍然存在個人負擔過重的情況。
四是醫療保險法制建設不健全，強制性參保和規范性監管存在法律障礙，醫療保障制度體系建設和推進方式都缺乏有力的法律支持。
三、發展思路
經濟社會的不斷發展，必然要求各項制度改革的深入發展，而且人們的觀念逐步轉變，對政策、制度的敏感會推進矛盾的演變和轉化，筆者認為，目前單純靠工作力度甚至現行政策已經難以從根本上解決基本醫療保險制度運行中出現的問題，需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性變革，只有這樣，改革才能取得突破性進展。
一是政府應進一步加大公共醫療衛生服務改革力度，實現全體公民享有基本醫療服務的廣泛性;進一步加大公共財政投入，實現全體公民參加基本醫療保險的普惠性。二是政策應實現待遇水平的層次性，根據不同的收入狀況設置多種繳費標準的險種，體現制度的層次性和可選擇性，各類群體可根據自身的經濟承受能力和健康消費需求，選擇不同繳費標準的險種，并享受相應的保障待遇，同時通過實施大病醫療救助、商業補充醫療保險等，形成多層次的保障體系。三是政策要實現保障方式的貫通性，在全民醫療保險制度涵蓋的不同層次的保障形式之間，通過不同的繳費標準，建立各險種之間的通道，實現體系內各險種的有效銜接，使得公民能夠在各險種之間流動。四是政策要實現管理服務的統一性，統一的全民醫療保險制度決定應當采用統一的、獨立于行政部門之外的管理服務機構，并利用社會化的服務網絡和醫療服務資源，提高制度運行和管理服務效率。
(一)實現三個統一。一是統一政策:對三項醫療保險制定一個適用于不同人群可自由選擇參保、轉換統一的政策，從政策上滿足所有人群的醫保需求。二是統一管理:對現有的醫保管理體制，歸口一個部門管理。三是統一標準:統一規范政府補助標準和社會各類人員的繳費標準，制定對相應的待遇標準。政府補助標準不分人員類別實行一個補助標準，簡便易行，方便工作;門診、住院待遇標準與繳費掛鉤，實現權利與義務對等、平等互助。
(二)健全三個平臺。一是要健全醫療保險經辦機構醫療管理信息平臺;二是要健全社區醫保信息應用平臺;三是要健全定點醫療機構醫保待遇信息平臺。通過現代高科技手段，實現統一、快速、便捷的業務經辦。
第7篇：醫療保險基本制度范文
一、引言
為了切實保障新型農村合作醫療以及城鎮居民基本醫療保險制度的功能和作用，真正體現國家醫療政策的優越性，必須建立完善的醫療保險管理息息系統加快農村和城鎮醫保精細化管理的步伐，切實保證醫保業務的服務質量和服?賬?平。在全面探討和分析新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度的基礎上實施城鎮居民醫保信息管理系統以及新農合管理信息系統，為城鎮居民醫保業務以及新型農村合作醫療醫保業務提供充足的條件，以確保城鎮居民以及農村居民的基本醫療需求。
二、結合實例制定新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合中信息系統整合技術路線
1.研究方法
本文采用現場調研與對比研究相結合的方法對某城市的醫保信息系統建設情況進行實地調查，并將該城市的新農合管理信息系統以及城鎮居民醫保管理系統的研究和應用情況進行對比分析，最后總結出該城市居民醫保在并入新農合制度后醫保信息系統整合的技術路線。然后再結合醫保整合的政策背景，系統的分析農村以及城鎮這兩種醫保信息系統的優缺點，最終確定最佳的應用系統功能框架，進而確定最佳的信息系統整合技術路線。
2.某城市新農合與城鎮居民醫保管理信息系統應用情況比較
3.關鍵問題處理
（1）參保信息管理
雖然城鎮居民醫保并入了新農合統一管理中，但是大部分沒有統籌的地區仍然采用原有的工作模式，獲取城鎮居民的各種醫療信息。而將城鎮居民醫保與新農合在統一的信息系統中進行有效的管理，不僅可以同時滿足新農合以及城鎮居民醫保的需求，同時可以在系統中快速識別出農村居民以及城鎮居民的兩種人員身份，并對參與管理信息建設的人員屬性進行分類管理。
（2）個人年度補償信息處理
由于城鎮居民與農村居民的年度補償標準不同，補償的金額也不盡相同，如果依照統一的標準將很難實現二者的有效管理，而整合后的信息管理系統可以將城鎮居民以及農村居民的個人年度醫保資金的使用信息情況進行有效的采集，并充分的考慮城鎮居民與農村居民的切身利益，根據不同的分類標準，科學的管理城鎮居民以及農村居民的個人年度補償信息。即使是在重新采集各種信息時，整合后的信息管理系統仍然可以確保城鎮居民年度補償信息以及農村居民年度補償信息的完整性和準確性。
（3）醫保資金處理
由于城鎮居民與農村居民的醫保籌資時間不同，城鎮居民醫保籌資的時間為每年的9月份，而農村合作醫療的籌資時間為每年的12月份，農民在來年的1-12月份享受補償。由此可見城鎮居民醫保籌資與農村合作醫療補償存在時間交叉。應合理的安排二者的籌資與享受補償的時間。
三、系統整合成效
該城市在進行新型農村合作醫療與城鎮居民醫保管理系統進行有效整合和優化后，將其投入到實際的應用中發現，整合后的信息管理可以切實滿足新型農村合作醫療信息管理以及城鎮居民醫保信息管理的需要，該系統運行穩定，能夠確保醫保實時結報的質量和效率。同時該系統一經推廣使用便得到了廣大群眾的接受和認可，避免了大面積退換就診卡等現象的發生，最大限度的降低資源的耗損程度，節約了信息管理成本。此外，醫院工作人員利用整合后的信息管理系統能夠準確的統計出城鎮居民以及農村居民的參保和補償報銷信息數據，縮短了信息采集于管理的時間，降低了工作難度，同時提高了工作效率。實現證明整合后的信息管理系統具有良好的經濟合和社會效益，應該加大對其推廣力度。
第8篇：醫療保險基本制度范文
中圖分類號：F840．6
文獻標識碼：A文章編號：1000-176X（2007）10-0055-04
目前，我國一些地區在制定基本醫療保險制度時，附加了一個基本醫療保險受益資格條件的規定，達到規定的累計繳納基本醫療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就只能一次性結清醫療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫療保險制度的保障。筆者認為，基本醫療保險受益資格條件的規定，雖然有利于防止企業和個人逆向選擇行為的發生，可以減少基本醫療保險統籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會弱勢群體的利益，需要進一步加以改進。
一、 基本醫療保險制度受益資格條件的規定
我國絕大多數省（市、區）設置的基本醫療保險制度，都有基本醫療保險受益資格條件的規定，即規定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫療保險制度的保障。僅以北京市的政策規定為例，進一步理解基本醫療保險受益資格的主要內容。根據《北京市基本醫療保險規定》第11條，本規定實施后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。本規定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。根據《北京市基本醫療保險規定》第71條，本規定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規定，本文的理解如下：
1．享受基本醫療保險待遇的退休人員，必須達到養老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養老保險制度的保障，不能按月領取養老金，也不能享受基本醫療保險待遇。若當前，我國大部分省、直轄市規定的養老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業職工，累計繳納養老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養老保險制度的保障。現在，即使該職工愿意補足企業和個人應繳納的基本醫療保險費，也不能獲得基本醫療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫療保險制度保障的前提條件是，獲得養老保險制度的保障。
2．達不到基本醫療保險受益資格條件，就會喪失基本醫療保險制度的保障。根據《北京市基本醫療保險規定》的規定，基本醫療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結清基本醫療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫療保險制度的保障。
3．基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。根據一些地方政府的規定可以得出這樣的結論，能夠獲得養老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫療保險制度的保障；能夠獲得基本醫療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養老保險制度的保障。從這一結論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫療保險制度的保障。基本醫療保險的受益資格條件比養老保險的受益資格條件高，顯然基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。
二、基本醫療保險受益資格規定的利弊分析
制度設計是一把“雙刃劍”，基本醫療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規定，既有積極作用，也有消極作用。
1．基本醫療保險受益資格條件規定的積極作用。
（1）可以防止個人逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫療保險繳費義務的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業工作，繳納一段時間基本醫療保險費，其退休后就可以獲得基本醫療保險制度的保障。可見，基本醫療保險受益資格條件的設計，可以起到防止道德風險、防止個人逆向選擇行為發生的作用。
（2）可以防止企業逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些企業就會不履行依法繳納基本醫療保險費的義務。有些企業就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫療保險費；在企業沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫療保險費。這樣會使一些企業不愿意履行繳費義務，就會影響到基本醫療保險基金的依法、足額征繳。
（3）可以實現基本醫療保險制度設計的公平。一些地方政府設置醫療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業，只履行了幾年的繳費義務，就可以獲得基本醫療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務的企業和職工來說，是不公平的。為了實現制度設計的公平，有必要設置基本醫療保險受益資格的條件。
（4）可減少基本醫療保險統籌基金的支付。根據一些地方政府設置的基本醫療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫療保險制度的保障，這會減少基本醫療保險統籌基金的支出，有利于基本醫療保險統籌基金的積累。
2．基本醫療保險受益資格條件規定的消極作用。
（1）基本醫療保險受益資格條件規定得過于苛刻。筆者認為，我國一些地方政府設置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時，可能會達不到基本醫療保險規定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：
第一，勞動者面臨失業的風險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴重大于需求的不均衡狀態，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業風險。勞動者失業后，就會失去繳納基本醫療保險費的依托――企業，就會不繳納基本醫療保險費。因此，對于失業風險較大、失業頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫療保險制度保障的可能性非常大。
第二，企業不愿意繳納基本醫療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業逃避依法承擔的責任，不為員工辦理參加社會保險的手續，不為員工繳納基本醫療保險費，侵害員工的合法權益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9 680戶繳費單位進行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數和繳費基數上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮職工、季節工、農民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業，即使知道企業未依法繳納基本醫療保險費，也不敢維護自己的合法權益；否則，就會失去來之不易的工作。企業不依法履行繳費義務，勞動者退休后自然無法獲得基本醫療保險制度的保障。
第三，政府執法監察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執法、監察的不到位，導致一些勞動者即使有在企業工作的年限，但是由于企業未依法繳納基本醫療保險費，也會喪失基本醫療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進一步加強執法、監察的力度，未來喪失基本醫療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權益保護的不利，客觀上縱容了企業肆意侵害勞動者的合法權益。
第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內不間斷工作，其工作年限大約有30―40年。20年或25年基本醫療保險受益資格條件的規定，實際上意味著個人在勞動年齡內需要用大約50%―70%的時間履行繳納基本醫療保險費的義務，其退休后才能獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫療保險制度的保障。這樣嚴格的繳費受益資格條件的規定，對大多數勞動者來說，是難以達到的。
（2）苛刻的受益條件，同基本醫療保險制度改革的目標相悖。我國基本醫療保險制度改革的目標是，實現制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務的職工，在年老退休、需要基本醫療保險制度的保障時，由于達不到規定的受益資格條件，而喪失基本醫療保險的受益資格。根據我國衛生部公布的數據顯示，我國基本醫療保險統籌基金的80%用于支付退休人員的醫藥費。根據個人生命周期理論，個人醫療消費的80%是在退休后的時間里花費的。可見，社會群體中，最需要基本醫療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫療保險制度的保障，固然可減少基本醫療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經濟負擔，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導致退休人員因病致貧、病困交加。
（3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫療保險受益條件的個人是不公平的。對于達不到基本醫療保險受益條件的個人來說，其單位已經履行了繳費義務。企業現期繳納的基本醫療保險費主要用于目前退休人員的基本醫療費用支出（即現收現付），而當其職工退休時，卻因為達不到基本醫療保險受益資格條件的規定，而無法獲得基本醫療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務的女職工和23年繳費義務的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務，只是由于達不到苛刻的基本醫療保險受益資格條件，而喪失基本醫療保險制度的保障。顯然，基本醫療保險受益資格的制度設計對于大部分勞動者來說，是不公平的。可以預期，未來會有許多勞動者由于達不到基本醫療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫療保險制度的保障。
（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫療保險費。對于失業風險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業、中斷繳費，預期個人達不到基本醫療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫療保險費，就會造成基本醫療保險基金的損失。勞動者失業后，不繳納基本醫療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當喪失基本醫療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫療費用時，依然需要國家提供醫療救助的保障。我國的家庭結構正在逐步縮小，原來幾個子女供養1個老人的人口結構，正在逐步向1個子女供養幾個老人的人口結構轉化。在這種情況下，個人面臨的疾病風險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫療費用的最終承擔者只能是國家，政府的負擔并沒有減輕。
三、基本醫療保險受益資格規定的改進措施
基于基本醫療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認為，有必要改進基本醫療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務的年限，可以將履行繳費義務的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規定，同養老保險受益資格條件的規定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業和勞動者可以接受的，也適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標，更適合政府實現全民保障的長遠目標。這樣設計基本醫療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：
1．設置15年的基本醫療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當于勞動年齡的1/3―1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務，。
2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達到規定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫療保險制度的保障，適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發展目標。
2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以擴大基本醫療保險基金的來源。基本醫療保險統籌基金的來源是企業繳納的費用。設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監督企業依法繳納基本醫療保險費，可以擴大基本醫療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環。
3．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以實現制度設計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務的個人獲得基本醫療保險制度的保障，也可以防止個人因擔心繳費年限過長、達不到受益資格條件的規定，而不愿意再履行繳納基本醫療保險費的義務。
四、基本醫療保險受益資格實施的制度建設
降低基本醫療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進基本醫療保險制度的良性運作。筆者認為，需要做好以下四方面的工作：
1．強化基本醫療保險費的征繳力度。目前我國基本醫療保險是將職工和用人單位直接聯系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫療保險費，也無法繳費。鑒于企業在履行繳費義務中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進一步強化基本醫療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動者的合法權益。
2．盡快擴大基本醫療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業工作。這部分勞動者到非公有制企業勞動、就業，即使履行了勞動的義務，但是，由于用人單位不繳納基本醫療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫療保險受益資格的風險。由此，擴大基本醫療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業參加基本醫療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業為職工辦理參保手續、依法繳納基本醫療保險費，勞動者退休后才能達到基本醫療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務，而沒有依法繳納基本醫療保險費，也無法獲得基本醫療保險制度的保障。
3．擴展基本醫療保險繳費的方式。目前，我國基本醫療保險的繳費方式主要是企業代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業工作，即使愿意繳納基本醫療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業、中斷繳費，就有可能喪失基本醫療保險受益的資格，這對于失業風險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業風險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫療保險制度的保障，會進一步加劇這些人員的貧困化，會進一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認為，應該允許中斷繳費的個人、失業人員、鐘點工等繳納基本醫療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應該發揮積極的作用，創新制度規范，擴展基本醫療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構，個人、鐘點工、失業人員等參加基本醫療保險的申報、繳費手續，使愿意繳納基本醫療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫療保險制度的保障，這也體現了基本醫療保險制度設計的公平。
4．規范企業勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態，其達不到基本醫療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規，規范企業單方解除勞動合同的行為，規范企業勞動用工制度。
參考文獻：
［1］ 北京市基本醫療保險規定（北京市政府令［2001］第68號）［S］．北京市勞動和社會保障局網站．
第9篇：醫療保險基本制度范文
1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫療保險
我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現實背景看，補充醫療保險是在整個保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發，可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其收入的增加，為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險，發揮風險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。
二、補充醫療保險的形式
，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。
1.國家對公務員實行的醫療補助
根據《決定》的規定，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
2.社會醫療保險機構開展的補充醫療保險
這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
3.商業保險公司開辦的補充醫療保險
商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險（即商業性補充醫療保險）的風險較大，管理難度高，目前僅有太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。（2）目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。
三、補充醫療保險的性質
如何看待補充醫療保險的性質？我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。
從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是，通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如，廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶。總之，產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。
四、補充醫療保險的特點
1.相對的自愿性
補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。
2.福利性與非福利性并存
一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面，在一定范圍內，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品，與參保人之間維系一種利益關系。按照補充醫療保險合同規定的，明確雙方的權利和義務。
五、關于補充醫療保險的管理模式
我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1.可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二，補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔，即的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和的執行機構和具體業務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的機構具體運營補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。
2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業保險公司執行社會保險機構的政策；二是，由于商業保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業保險公司的協商和當地人民政府的批準。
六、國家在補充醫療保險制度中的角色
1.加緊補充醫療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫療制度改革剛剛啟動，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫療風險，對補充醫療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強。可以預計，補充醫療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫療保險的推進是繼基本醫療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接到整個醫療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策和研究，結合對少數地區的實踐經驗的，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會增大，而且還會影響補充醫療保險本身的。
2.補充醫療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。
