提升醫(yī)保服務(wù)水平精選(九篇)

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第1篇：提升醫(yī)保服務(wù)水平范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式 成本核算 影響

自醫(yī)療保障制度出臺實行以后，醫(yī)院支付方式成為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度相關(guān)工作的重要環(huán)節(jié)之一，直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。在2001年，國家頒布了《醫(yī)院會計制度》，醫(yī)保支付方式發(fā)生了變化，在新的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院成本核算方式也應(yīng)該隨之變化，但在當(dāng)前的部分醫(yī)院中，由于受到支付方式、結(jié)算差額不確定性等因素的影響，成本核算中還存在一些問題，不利于醫(yī)院成本核算工作的順利、高效開展。因此，需要認真對新醫(yī)保支付方式度醫(yī)院成本核算產(chǎn)生的影響進行深入分析，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建完善的醫(yī)院成本核算體系，以優(yōu)化醫(yī)院財務(wù)管理工作，提升醫(yī)院服務(wù)水平，使醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益得以有效提升，進而促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

一、新醫(yī)保支付方式下醫(yī)院成本核算問題

（一）“醫(yī)療住院收入”與“出院患者醫(yī)療費”不相符合

在對醫(yī)院經(jīng)濟狀況、發(fā)展情況進行評估時，醫(yī)療收入是一個重要的指標，而醫(yī)院對醫(yī)療收入進行確認的基礎(chǔ)是權(quán)責(zé)發(fā)生制，醫(yī)保機構(gòu)則以實際收付的實現(xiàn)制來對出院患者的醫(yī)療費用進行確認。新《醫(yī)院會計制度指出》，醫(yī)院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)，并收取一定服務(wù)費用時，應(yīng)該以國家規(guī)定的相關(guān)標準為依據(jù)對相應(yīng)的金額的計算、確認與入賬[1]。例如，在2015年12月至2016年1月這一結(jié)算年度中，醫(yī)療保險機構(gòu)以這一期間醫(yī)院出院患者的結(jié)算費用為依據(jù)來對醫(yī)院保險基金的總額進行確定，但在這一期間，醫(yī)院實際的收入分為了兩個時段進行核算，其中包含著患者還未進行核算的費用。

（二）當(dāng)期“結(jié)算差額”沖減的醫(yī)療收入與實際成本核算收入不符合

新的《醫(yī)院會計制度》對醫(yī)療收入中的“結(jié)算差額”進行了具體的調(diào)整，在一定程度上優(yōu)化了醫(yī)院的成本核算工作。但由于受到醫(yī)保款項撥發(fā)不及時的影響，在醫(yī)院收到的醫(yī)保款項時間與具體成本核算時間不同步，當(dāng)月，醫(yī)院收到的醫(yī)療撥款為上個月的，導(dǎo)致成本核算無法確定結(jié)算的差額，進而直接對醫(yī)院成本核算時數(shù)據(jù)的真實性與有效性造成影響，進而影響到醫(yī)院成本核算工作的規(guī)范開展。

（三）成本核算當(dāng)期的“結(jié)算差額”具有不確定性

醫(yī)保機構(gòu)把醫(yī)保款項撥給醫(yī)院的時間與醫(yī)院對“差額”進行結(jié)算的時間不同步，直接導(dǎo)致了醫(yī)院成本核算的確認，無法順利開展成本核算的沖減工作，進而增加了醫(yī)院收入結(jié)算差額過程中的不確定性。這樣一來，直接對醫(yī)院風(fēng)險基金的真實性造成影響，導(dǎo)致各個醫(yī)療部門收入與業(yè)務(wù)成本之間的核算數(shù)據(jù)不具備準確性，直接對醫(yī)院整體的成本核算工作造成影響，也直接影響到醫(yī)院成本、醫(yī)療費用的控制的有效性。

二、新醫(yī)保支付方式下醫(yī)院成本核算對策分析

（一）保證收費規(guī)范性

首先，醫(yī)院應(yīng)該組織相關(guān)財務(wù)工作人員對《醫(yī)院會計制度》進行學(xué)習(xí)，讓相關(guān)工作人員明確其中的相關(guān)規(guī)定、核算方式、注意事項等，以保證結(jié)算工作能夠順利開展。其次，醫(yī)院應(yīng)該組織各科室相關(guān)工作人員、醫(yī)院財務(wù)人員等對現(xiàn)行醫(yī)保政策進行學(xué)習(xí)，認真了解現(xiàn)行醫(yī)保制度的相關(guān)款項規(guī)定，讓相關(guān)工作人員認識到在醫(yī)院發(fā)展中醫(yī)保的重要性，進而規(guī)范參與到各項醫(yī)療服務(wù)工作中，以提升醫(yī)院服務(wù)水平。最后，醫(yī)院應(yīng)該盡量將相關(guān)醫(yī)保扣款減少，規(guī)范對各項醫(yī)療服務(wù)費用進行收取，避免出現(xiàn)重復(fù)收費、亂收檢查費等現(xiàn)象出現(xiàn)，使醫(yī)保資金能夠得到規(guī)范、科學(xué)的應(yīng)用，進而為醫(yī)院資金順利周轉(zhuǎn)提供保障。

（二）對醫(yī)保支付方式進行完善

醫(yī)保支付方式的完善直接關(guān)系到醫(yī)療保險制度運行的規(guī)范性，也直接影響到醫(yī)保費用應(yīng)用的合理性。因此，需要不斷對醫(yī)院的支付方式進行完善，醫(yī)院是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，在為人們提供醫(yī)療服務(wù)的同時，還需要對費用的合理應(yīng)用進行控制，以得到醫(yī)保機構(gòu)費用的及時支付，從而實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)、患者三者共贏。在新的《醫(yī)院成本核算制度》下，醫(yī)院可以應(yīng)用以下方法進行成本核算工作：以當(dāng)?shù)亟陙沓擎?zhèn)職工超定額拒付款發(fā)展速度為依據(jù)，對本年度城鎮(zhèn)職工超定額拒付款的數(shù)額進行預(yù)算，在結(jié)算時計算出“預(yù)提費用”與“結(jié)算差額”，在每個月末對醫(yī)療收入進行調(diào)整，以便于結(jié)算工作的高效開展。

（三）加強與醫(yī)保機構(gòu)的溝通

醫(yī)保機構(gòu)需要定期將相關(guān)款型撥發(fā)給醫(yī)院，因此，醫(yī)院應(yīng)該積極與醫(yī)保機構(gòu)進行溝通，加強交流，認真對各項費用進行結(jié)算與核對，保證醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院工作的同步性，以便于及時得到資金支持，保證醫(yī)院資金的正常運轉(zhuǎn)，進而促進醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。

三、結(jié)束語

總而言之，新醫(yī)保支付方式對醫(yī)院成本核算產(chǎn)生了較大的影響，這種影響有正面的，也有負面的，一方面，新醫(yī)保支付方式使醫(yī)院成本核算體系更加完善，使醫(yī)院的成本管理更加規(guī)范，在一定程度上保證醫(yī)院成本核算信息的真實性與有效性；另一方面，新醫(yī)保支付方式給醫(yī)院成本核算帶來了一些問題，對醫(yī)院的某些行為造成了限制，不利于醫(yī)院的發(fā)展。因此，醫(yī)院需要深入對當(dāng)前成本核算模式與方法進行深入分析，對其中存在的問題進行總結(jié)，不斷完善成本核算制度，以促進醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)的規(guī)范性，進而使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平得以提升。

參考文獻：

[1]杜學(xué)初.新醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院優(yōu)化成本核算的探討[J].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2015

第2篇：提升醫(yī)保服務(wù)水平范文

為進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”管理模式，提升醫(yī)保公共服務(wù)水平，海鹽縣醫(yī)保局全面推進醫(yī)保電子憑證應(yīng)用工作，促使醫(yī)保服務(wù)更加便捷惠民，提升群眾的獲得感和幸福感。推進該項工作過程中，以下問題亟待解決:

一是醫(yī)保電子憑證信息系統(tǒng)的建設(shè)，不僅需要對接省市兩級平臺，還涉及兩定機構(gòu)信息系統(tǒng)的改造接入。定點醫(yī)藥機構(gòu)使用各自獨立的信息系統(tǒng)，不同的信息系統(tǒng)間存在較大差異，系統(tǒng)改造存在一定困難。

二是定點醫(yī)療機構(gòu)面臨打通醫(yī)保電子憑證線上線下業(yè)務(wù)流程的難題。目前醫(yī)療機構(gòu)先期推進線下就診流程的醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，存在改造自助機設(shè)備的難點，包括在原有自助機設(shè)備上改造二維碼掃描窗等。

第3篇：提升醫(yī)保服務(wù)水平范文

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；管理機制；完善；思考

對于如何衡量一個國家的先進水平來說，基本醫(yī)療保險制度就是其中一個重要的衡量標準，醫(yī)療保障水平在一定程度上決定了這個國家整體的發(fā)展水平。我國從建立至今，對于人民群眾的根本利益的重視一直都是國家和政府工作的出發(fā)點和落腳點，對于基本醫(yī)療保險制度的探索與完善也從未停止。但就現(xiàn)階段我國的基本醫(yī)療保險制度來說，其在管理機制上存在著諸多不可忽視的問題，這些問題都在相當(dāng)程度上影響著我國基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展和進步。

一、基本醫(yī)療保險管理機制問題的提出

完善的基本醫(yī)療保險管理機制對于醫(yī)療保險政策的改進具有重要的反饋作用，它能夠及時地反饋出當(dāng)前所推行的醫(yī)療保險政策的具體執(zhí)行狀況，為相關(guān)的醫(yī)療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調(diào)整醫(yī)療保險政策的不適當(dāng)內(nèi)容提供基礎(chǔ)與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫(yī)療保險管理機制就無法為醫(yī)療保險政策提供有效的修改意見，導(dǎo)致這種問題產(chǎn)生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結(jié)構(gòu)的醫(yī)療政策決定的。線性結(jié)構(gòu)醫(yī)療政策是指我國的醫(yī)療保險制度從設(shè)計到制定，再到政策的出臺與落實執(zhí)行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執(zhí)行。在這種結(jié)構(gòu)下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導(dǎo)致整體醫(yī)療保險政策過于宏觀，起不到具體細致的作用；第二，這是受區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的實際經(jīng)濟發(fā)展狀況決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡。一些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展迅速，發(fā)展狀況良好，醫(yī)療保障也就相對完善。而一些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展過于落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件及保險繳費能力十分有限，難以達到國家整體醫(yī)療保險制度所要求的水平。這樣區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的局面，也就加大了基本醫(yī)療保險管理的難度，阻礙了基本醫(yī)療保險制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數(shù)據(jù)失真。當(dāng)前對于基本醫(yī)療保險政策推行的反饋信息主要是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來完成的，內(nèi)容上除了固定格式的業(yè)務(wù)報表，多為階段性的總結(jié)和基金運行的結(jié)論性數(shù)據(jù)。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機構(gòu)所展示的數(shù)據(jù)有失真的現(xiàn)象，為了顯示地方醫(yī)療保險制度的發(fā)展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數(shù)據(jù)對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展是毫無意義的。

二、當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的問題

（一）醫(yī)療保險部門的管理水平較低

當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的首要問題，就是醫(yī)療保險管理部門的統(tǒng)籌管理層級較低。各地醫(yī)療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統(tǒng)籌，幾個實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層級越高，參保人數(shù)越多，越有利于降低風(fēng)險，增強基金的抗風(fēng)險能力。如果只是單純的統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)的待遇及籌資標準，由于地區(qū)人員結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟發(fā)展差異，則會造成某些地區(qū)基金結(jié)余，某些地區(qū)基金壓力大的問題。隨著醫(yī)療費用的不斷提高，醫(yī)保支付方式的改革，單靠現(xiàn)有的醫(yī)療保險基金已經(jīng)難以支撐龐大的醫(yī)療支出，造成了醫(yī)療機構(gòu)為了保障自身的利益，就采取一些不規(guī)范的管理手段，致使醫(yī)療保險的服務(wù)水平進一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴重侵害。

（二）醫(yī)保定點醫(yī)院的服務(wù)水平參差不齊

近幾年不斷發(fā)生患者與醫(yī)院產(chǎn)生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質(zhì)水平的影響之外，最重要的還包括醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療行為。一些醫(yī)保定點醫(yī)院及醫(yī)生為了謀取自身私利，采取了不合乎規(guī)定的有悖醫(yī)德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環(huán)節(jié)。上述這些現(xiàn)象都是真實發(fā)生過的，這些行為的產(chǎn)生已經(jīng)嚴重影響了我國醫(yī)療機構(gòu)的整體形象，對患者就醫(yī)造成了心理陰影。而這些行為之所以產(chǎn)生的原因就是這些醫(yī)院的服務(wù)意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當(dāng)成醫(yī)院經(jīng)營的根本要求。這類不規(guī)范的行為如果要嚴格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫(yī)院數(shù)量較多，醫(yī)院的門診分類也較為復(fù)雜，難以整體把控，但如果任其繼續(xù)發(fā)展下去的話，這會對我國醫(yī)療保險的管理工作產(chǎn)生巨大的影響，制約醫(yī)療保險制度的快速的、健康的發(fā)展。

（三）參保人員的醫(yī)療保險意識較差

我國醫(yī)療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜，社會各行各業(yè)的人員都在醫(yī)療保險所包含的范圍之內(nèi)，導(dǎo)致了參保人員的思想素質(zhì)水平參差不齊。醫(yī)療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫(yī)療壓力，提升我國的國民身體健康素質(zhì)，進而提升綜合國力。在這種政治目標下，參保人員就處于醫(yī)療保險的主體地位，是醫(yī)療保險制度服務(wù)的主要對象。但在當(dāng)前我國的就醫(yī)環(huán)境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉(zhuǎn)變成了為了經(jīng)濟獲利而采用極端行為，對醫(yī)療機構(gòu)造成負面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫(yī)鬧”事件的報道，這對于我國基本醫(yī)療保險管理機制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫(yī)觀念與意識，單純地認為就醫(yī)就是要選貴的，買藥也要買進口的，總之消費越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護，也會浪費寶貴的醫(yī)療資源。

三、改善我國基本醫(yī)療保險管理機制的措施

（一）建立健全管理監(jiān)督與激勵機制

改善我國基本醫(yī)療保險的管理機制，首先應(yīng)按照人社部印發(fā)“十三五”規(guī)劃要求，積極探索推進醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統(tǒng)籌運營，實行統(tǒng)一的政策規(guī)定、待遇水平，統(tǒng)一的經(jīng)辦手續(xù)及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風(fēng)險能力，平衡各地醫(yī)療保險的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監(jiān)督與激勵機制，這是有效提高基本醫(yī)療保險管理水平的重要內(nèi)容，也是規(guī)避醫(yī)療保險基金產(chǎn)生風(fēng)險的重點環(huán)節(jié)。我國應(yīng)建立獨立于醫(yī)院及及醫(yī)保部門的監(jiān)督管理機構(gòu)，對醫(yī)療保險基金的使用狀況進行跟蹤管理，對于醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)療水平進行綜合評估，完善醫(yī)院的醫(yī)療保險服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)程度。同時，政府還應(yīng)讓群眾參與到監(jiān)督工作當(dāng)中來，擴大監(jiān)督的覆蓋面，進而對各醫(yī)院的醫(yī)療水平進行評比考察，并實行獎懲機制，進一步提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。

（二）提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平

基本醫(yī)療保險管理工作離不開相關(guān)單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平在相當(dāng)程度上決定著基本醫(yī)療保險整體管理水平的高低。當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險單位的人員編制數(shù)量普遍不能與業(yè)務(wù)量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫(yī)療保險行業(yè)的正面形象。所以，提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平成為了提高整體醫(yī)療保險管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)的醫(yī)療保險單位應(yīng)完善對其工作人員管理的規(guī)章制度，嚴格規(guī)范其行為，首先加強對單位內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理。與此同時，還應(yīng)定期對其進行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力水平，重點重視對于其計算機應(yīng)用能力的提高，進而提高醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的信息化程度，為醫(yī)療保險管理水平的整體提升提供條件。

（三）形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面

當(dāng)前我國的醫(yī)保定點醫(yī)院不僅僅包括公立的醫(yī)院，許多社會組織建立管理的醫(yī)療機構(gòu)也納入到了基本醫(yī)療保險的體系當(dāng)中來，這為形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面創(chuàng)造了條件，有利于全面提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。有了同行業(yè)的競爭，各個醫(yī)院就會為了不被市場競爭規(guī)則淘汰而自覺加強醫(yī)療服務(wù)的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫(yī)療機構(gòu)參與到醫(yī)療行業(yè)的競爭當(dāng)中來，為患者就醫(yī)提供更多的可選擇空間，控制醫(yī)療費用暴漲的趨勢，改善傳統(tǒng)就醫(yī)環(huán)境中公立醫(yī)院一枝獨秀的局面。通過這種良性的行業(yè)內(nèi)部競爭，各醫(yī)院也會互相監(jiān)督，這有利于在競爭氛圍下進一步提高醫(yī)療機構(gòu)的整體醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提升對于基本醫(yī)療保險制度的管理水平。

（四）加強對參保人員的思想意識教育

參保人員是基本醫(yī)療保險制度的主要服務(wù)對象，其對完善基本醫(yī)療保險的管理機制具有重要的影響作用，加強對參保人員的思想意識教育是提升基本醫(yī)療保險管理工作的又一重要內(nèi)容。參保人員的思想素質(zhì)水平?jīng)Q定了基本醫(yī)療保險制度的實施效果，也是基本醫(yī)療保險制度實施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識境界，其最終目的也是更好地為其服務(wù)。相關(guān)醫(yī)療保險管理部門可以在學(xué)校、社區(qū)組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫(yī)療保險的相關(guān)知識，同時使其樹立正確的醫(yī)療保險意識，不盲目追求高額醫(yī)療消費，講求適度消費和對癥下藥，并倡導(dǎo)其自覺行使監(jiān)督權(quán)力，對不規(guī)范的醫(yī)療行為進行舉報，為提高醫(yī)療保險管理水平獻言獻策。

四、結(jié)論

第4篇：提升醫(yī)保服務(wù)水平范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)保基金 監(jiān)管

一、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保基金使用的現(xiàn)實意義

醫(yī)療保險起源于西歐，是指為補償疾病帶來的相關(guān)醫(yī)療費用的一種保險，其職能主要有風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。醫(yī)保基金是指由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向單位和個人籌資，用于職工疾病醫(yī)療保險的專項基金。進一步加強醫(yī)院醫(yī)保基金管理，對于保障職工基本醫(yī)療、實現(xiàn)醫(yī)院的健康發(fā)展，具有十分重大的現(xiàn)實意義。

（一）有利于基金安全使用

目前我國醫(yī)院醫(yī)保基金使用存在不少問題，各種占用醫(yī)保基金的行為屢禁不止。這充分表明，部分醫(yī)院為了追求利潤最大化，將醫(yī)保消費當(dāng)作簡單的程序化問題，缺乏對實際問題的分析研究，更沒有考慮醫(yī)保局的利益。在此情況下，醫(yī)院醫(yī)保基金的作用不能得到充分發(fā)揮，導(dǎo)致了濫用高價藥、全面檢查、小病大養(yǎng)、購買食品和保養(yǎng)品等現(xiàn)象。加強醫(yī)院醫(yī)保基金管理，能夠控制各種不合理現(xiàn)象，有效約束醫(yī)保定點消費醫(yī)院，杜絕醫(yī)保費用的浪費和過大增長，有利于醫(yī)保基金的安全使用。

（二）有利于為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)

當(dāng)前部分醫(yī)院要求患者用現(xiàn)金結(jié)算住院費用，而后再到醫(yī)保中心報銷。這種行為，不僅增加了患者的經(jīng)濟壓力，而且如果患者未能及時結(jié)算醫(yī)療費用，則會虛增當(dāng)期醫(yī)保基金余額，有損于基金的健康運行。加強醫(yī)院醫(yī)保基金管理，能夠恰當(dāng)處理現(xiàn)金結(jié)余問題，確保現(xiàn)金墊付遵循一定的比例，通過對大額醫(yī)保費用的報銷來減輕患者的經(jīng)濟壓力，以確保更多人獲得醫(yī)保利益。

二、當(dāng)前我國醫(yī)院醫(yī)保基金使用的現(xiàn)狀分析

（一）部分醫(yī)院醫(yī)保基金不夠用

由于參保人數(shù)較低，使得醫(yī)院醫(yī)保基金很有限。而不合理檢查、用藥以及治療，增加了患者的負擔(dān)，導(dǎo)致了醫(yī)保基金的浪費。這就使得醫(yī)院醫(yī)保基金的使用超出總額控制范圍，原因在于過高的醫(yī)療消費得不到有效遏制。集中表現(xiàn)為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫(yī)用材料的類別、價格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。

（二）醫(yī)院醫(yī)保基金流失較為嚴重

我國醫(yī)療保障制度改革的繼續(xù)深入，對醫(yī)院醫(yī)保基金的使用提出了新的要求，即初步實現(xiàn)全面醫(yī)保目標。但是，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保基金安全使用的任務(wù)更加嚴峻。一是少數(shù)定點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的意識薄弱，醫(yī)保規(guī)定不能落到實處、起到有效作用；二是參保人員維護醫(yī)保基金安全的意識欠缺，很少有人主動維護自己的合法醫(yī)保權(quán)益；三是部分不法分子串通醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定，濫用藥和檢查的問題時有發(fā)生，串通參保人員倒賣醫(yī)保卡等就醫(yī)憑證，使得大量醫(yī)保基金流失。

（三）財政補貼到位率偏低

當(dāng)前，地方財政每年安排在醫(yī)院醫(yī)保資金的預(yù)算偏低，而且僅有的財政補貼也不能完全按時撥給醫(yī)院。目前，醫(yī)院醫(yī)保資金個人賬戶按工資總額2%征收，財政補貼1%。但是，少部分地方財政補貼仍達不到標準，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫(yī)保大病報銷（含自負）最高限額僅十二萬元。嚴重挫傷了個人、職工繳納醫(yī)保資金的積極性。醫(yī)保雖然解決了部分患者的就醫(yī)問題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當(dāng)今社會比較突出的問題。

三、提升醫(yī)院醫(yī)保基金使用水平的路徑選擇

（一）改進醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金管理

目前醫(yī)院醫(yī)保基金缺乏有效管理，使得醫(yī)保基金使用處于無序狀態(tài)，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現(xiàn)象。一是醫(yī)院內(nèi)部要主抓常態(tài)化管理，強化醫(yī)保基金使用日常管理，從源頭上遏制醫(yī)保基金被占用、挪用現(xiàn)象；二是嚴格遵循“五查五核實”原則，定期對醫(yī)院開展全面整治行動，加大對違規(guī)科室和人員的處罰力度；三是院長要負起責(zé)任，加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金違規(guī)使用問責(zé)，明確醫(yī)保基金使用責(zé)任人，加大對違規(guī)報銷費用科室和個人的責(zé)任追究力度；四是加強宣傳力度，提高醫(yī)生、患者的醫(yī)保基金安全意識，使之內(nèi)化為自覺行動。

（二）加強醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)保基金使用的監(jiān)管

布蘭狄西曾指出：“陽光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察。”為了使醫(yī)院醫(yī)保基金安全使用，要讓其在陽光下運行。一是醫(yī)院要設(shè)立專門的醫(yī)療保險科室，有效控制醫(yī)療費用，定期公布醫(yī)保資金使用情況，積極主動接受社會輿論監(jiān)督；二是引導(dǎo)醫(yī)院完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，建立一套符合醫(yī)院實際、科學(xué)合理的醫(yī)保基金監(jiān)管評價體系，切實提高自律性，主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；三是構(gòu)建主管部門、財政和審計部門聯(lián)動機制，杜絕違規(guī)報銷費用現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）提高醫(yī)院醫(yī)保基金部門服務(wù)水平

首先，要進一步加強醫(yī)院醫(yī)保基金部門的建設(shè)，不斷充實有經(jīng)驗的業(yè)務(wù)人員，選進一批懂醫(yī)學(xué)、財務(wù)、計算機等知識的人才，為醫(yī)保基金部門開展工作提供保障；其次，定點醫(yī)療機構(gòu)要進一步改善醫(yī)療服務(wù)水平，辦好病人放心醫(yī)院，努力創(chuàng)建良好醫(yī)保環(huán)境；再次，醫(yī)院醫(yī)保部門要著力維護弱勢病人利益，緩解日漸升溫的醫(yī)患矛盾。我國正處于全面建成小康社會的關(guān)鍵時期，醫(yī)療保險改革不斷深入，這對醫(yī)院維護參保人員的權(quán)益工作提出了新的挑戰(zhàn)。要不斷完善醫(yī)院醫(yī)保基金使用相關(guān)制度、規(guī)定，更加注重對老人、下崗職工、農(nóng)民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫(yī)。

參考文獻

第5篇：提升醫(yī)保服務(wù)水平范文

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改；醫(yī)藥企業(yè)；政策；改革

新醫(yī)改方案作為綱領(lǐng)性的文件，僅僅提出了醫(yī)藥改革的原則和框架，醫(yī)改的具體實施有賴于相關(guān)配套的可操作性文件來落實，新醫(yī)改將會有20多個相關(guān)的配套文件逐步出臺，配套文件將直接影響到醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展變化。

1 新醫(yī)改政策扶持企業(yè)自主創(chuàng)新和新藥研制

1.1 國家新藥創(chuàng)制專項制度促進企業(yè)研發(fā)

《意見》指出：“建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制”、“加快實施醫(yī)藥科技重大專項，鼓勵自主創(chuàng)新，加強對重大疾病防治技術(shù)和新藥研制關(guān)鍵技術(shù)等的研究”[1]，自09年6月份以來，國家重大新藥創(chuàng)制專項已開始啟動，北京、上海等地政府已開始了對接工作。目前，我國新藥研發(fā)的現(xiàn)狀恰恰與發(fā)達國家相反，主要的研發(fā)機構(gòu)主要集中在中國科學(xué)院，醫(yī)學(xué)科學(xué)院，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院和大學(xué)，企業(yè)的研發(fā)力量很薄弱，市場化的研發(fā)體制還沒有建起來，重大新藥創(chuàng)新專制的實施對建立以企業(yè)為主體的研發(fā)體系，無疑是一個極大的推動。

1.2 促進原研藥研制

與2009年1月21日公布的醫(yī)改框架方案相比，新醫(yī)改實施方案的一個亮點還在于將利用藥品價格杠桿鼓勵企業(yè)自主創(chuàng)新，即“對新藥和專利藥逐步實行定價前藥物經(jīng)濟性評價制度，對仿制藥實行后上市價格從低定價，抑制低水平重復(fù)建設(shè)” [1] 。對于原研藥，定價通常比仿制藥要高30%-35％。而下一步的藥品價格改革機制，對于新藥和專利藥逐步實行定價前藥物經(jīng)濟性評價制度。這意味著國家對新藥和專利藥品的定價將高于一般藥品，可以促進改變過去新藥創(chuàng)新的通病“新藥不新”現(xiàn)象，實現(xiàn)從過去藥品仿制過渡到自主創(chuàng)制，不僅保障了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的利益，而且也激勵藥品研發(fā)的積極性和主動性。

2 醫(yī)藥市場規(guī)模大幅度擴容，競爭格局迅速調(diào)整

《意見》指出：“新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障”[1]。基礎(chǔ)醫(yī)療業(yè)務(wù)在政府的大力支持下，必然導(dǎo)致普藥市場的興旺。業(yè)內(nèi)人士表示[2]，全國基本藥物可能占全部藥品消費的70%以上，新醫(yī)改必將對整個醫(yī)藥市場帶來擴容。比如目前我國全面普及農(nóng)村合作醫(yī)療，一方面覆蓋面逐漸擴大，實現(xiàn)全民醫(yī)保，各級政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準提高到每人每年120元，適當(dāng)提高個人繳費標準，醫(yī)保籌資水平要求不斷提高，由此帶來整體籌資額增加。

另一方面結(jié)余率和報銷比例提高總額擴充，2010年4月20日，國務(wù)院辦公廳了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》提到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到60%以上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例也有所提高，按新醫(yī)保政策要求，新農(nóng)合補償封頂線要達到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上，新醫(yī)改要求錢一定要花出去，提出結(jié)余率硬約束。提高報銷水平也是市場擴容的推動力，宏觀條件轉(zhuǎn)好和醫(yī)藥剛性需求等也給該行業(yè)帶來利好預(yù)期。同時，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部長陳竺指出，新醫(yī)改方案實施后民眾看病自付比例會降低，藥價會大幅下降[]，而人民生活水平不斷提高，必然帶動醫(yī)療健康消費。

3 重視安全合理用藥，要求提升藥學(xué)服務(wù)水平

《意見》要求“規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用”，“要不斷完善執(zhí)業(yè)藥師制度，保障人民群眾安全用藥”[1]。

3.1 完善執(zhí)業(yè)藥師制度

執(zhí)業(yè)藥師是醫(yī)藥行業(yè)中一支舉足輕重的技術(shù)力量，發(fā)揮保障公眾用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理，促進人民群眾身體健康的重要作用。新醫(yī)改方案明確提出了要發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師在指導(dǎo)合理用藥方面的作用。公眾對于執(zhí)業(yè)藥師的知識、技能和職業(yè)判斷力給予極大的信任。這種信任需要執(zhí)業(yè)藥師確保在他們?nèi)康穆殬I(yè)生涯中能夠保持高標準的個人的和職業(yè)的品行及行為、知識和業(yè)務(wù)能力，因此完善執(zhí)業(yè)藥師制度對執(zhí)業(yè)藥師保持高水準的專業(yè)能力至關(guān)重要。這是新醫(yī)改賦予執(zhí)業(yè)藥師的重要職責(zé)，也為加強執(zhí)業(yè)藥師管理明確了方向，企業(yè)應(yīng)該重視對執(zhí)業(yè)藥師的培養(yǎng)和作用發(fā)揮。

3.2 提升藥學(xué)服務(wù)水平

醫(yī)改意見及實施方案提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解‘看病難，看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標[1]。新醫(yī)改方案的出臺，對于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)來說，是機遇更是挑戰(zhàn)。新醫(yī)改的最大亮點是把基本的醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，摒棄了市場化路線，并連續(xù)出臺了多個配套文件。為解決“看病難，看病貴”問題，提出了“國家基本藥物目錄”與“醫(yī)藥分家，取消醫(yī)院藥品加成”等措施，為改革的大框架定了“調(diào)子”。

藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care）就是藥學(xué)人員利用藥學(xué)專業(yè)知識和工具，向社會公眾（包括醫(yī)藥護人員、患者及其家屬、其他關(guān)心用藥的群體等）提供與藥物使用相關(guān)的各類服務(wù)[5]。意義在于提高患者對藥物治療方案或具體藥品的理解，指導(dǎo)（教會）患者正確使用藥品和應(yīng)注意的事項，提高治療信心，減少疑慮，提高依從性（順從性，順應(yīng)性），對患者的治療提出建議，普及健康知識，給社會公眾及政府提供力所能及的幫助，藥學(xué)服務(wù)反映了現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)模式和健康的新理念，體現(xiàn)了“以人為本”的宗旨[6]。政策的支持，社會公眾對藥學(xué)服務(wù)的迫切需求是實施藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)。在“以患者為中心”的藥學(xué)管理工作模式下，為解決日益嚴重的藥物誤用、濫用和過量使用的問題，保證藥品使用的安全性、有效性與合理性，臨床藥學(xué)服務(wù)至關(guān)重要；而在“醫(yī)藥分開”的體制下，藥店應(yīng)該成為輔的醫(yī)療機構(gòu)，不應(yīng)該只是賣藥，而應(yīng)該給患者更多用藥指導(dǎo)。此外，目前全程化藥學(xué)服務(wù)在我國已開始逐步推行，相信在新醫(yī)改政策的扶持下我國的藥學(xué)服務(wù)水平將得到不斷提高，逐漸縮小與國際先進水平的差距。

第6篇：提升醫(yī)保服務(wù)水平范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理 規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)保制度健康 可持續(xù)發(fā)展

隨著《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺及新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保的逐步實施，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫(yī)保的費用起來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有的沖擊和挑戰(zhàn)，針對這些情況，規(guī)范和完善各項規(guī)范制度建設(shè)的同時， 醫(yī)院醫(yī)保管理工作將會面臨更多的困難與挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理應(yīng)抓住契機，深化內(nèi)部管理，變被動為主動，充分發(fā)揮醫(yī)保管理的職能作用，規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)保工作制度和管理機制，實現(xiàn)醫(yī)保管理的制度化、規(guī)范化、程序化。

1.當(dāng)前面臨的主要問題

隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇及業(yè)務(wù)量的成倍增長，基金規(guī)模不斷擴大，社會保險風(fēng)險管理工作任重道遠。

第一，醫(yī)保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫(yī)療參保人數(shù)13億，年醫(yī)療費用支出超2.7萬億元，年度醫(yī)保基金支出超1萬億元。參保人員成為最大就醫(yī)群體，醫(yī)保基金成為最大收入來源，效益最大化需要規(guī)范管理。

第二，醫(yī)保基金不容樂觀，控費方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)變支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補償方式，建立分級診療體系，鼓勵形成醫(yī)療竟爭。醫(yī)保基金管理模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院經(jīng)濟補償方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，生存與發(fā)展亟待規(guī)范管理。

如何建立在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的同時處理好醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的關(guān)系十分重要。對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費，”在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.完善組織機構(gòu)，建立醫(yī)保長效管理機制

加強醫(yī)院的醫(yī)保管理，是為了有效控制醫(yī)療費用，保證基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是為了保證參保患者的基本醫(yī)療保障，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵。

2.1健全組織管理體系

根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險管理計劃，并對醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查和考核，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)，及時進行總結(jié)和改進。

2.2健全醫(yī)保管理體系

建立和完善醫(yī)保管理工作的規(guī)章制度，形成獎懲并重的管理機制，并不斷完善、持續(xù)改進。

第一，建立由醫(yī)保辦牽頭，相關(guān)部門聯(lián)動的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系。定期進行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，同時把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生，調(diào)動臨床人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動性和參與性。

第二，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費用相關(guān)要素實行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎懲措施，同時將醫(yī)保的各項管理指標下達到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時掌握經(jīng)濟運行情況，明確目標，合理控費。醫(yī)保辦每月對各臨床科室的醫(yī)保指標進行統(tǒng)計分析，及時將統(tǒng)計結(jié)果上報給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫(yī)生認識到控費是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標管理。雙管齊下加強醫(yī)保管理。一方面本著“合理用藥、規(guī)范用藥”的原則，加強對各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對使用前10位的藥品進行通報，嚴控抗生素的合理使用。強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎懲掛鉤；一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫(yī)保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)保基金發(fā)揮更好地效益。

第三，建立科室自查核對制度。醫(yī)保辦將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室，科室進行自查，及時查找原因。

第四，建立科室申訴制度。科室對檢查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫(yī)保辦負責(zé)與相關(guān)檢查部門聯(lián)系溝通。

第五，建立工作會議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長、醫(yī)保辦負責(zé)人進行培訓(xùn)及專題講座。定期召開醫(yī)保工作會議，通過院晨會、OA網(wǎng)等方式及時傳達醫(yī)保會議精神。針對性的對相關(guān)科室進行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)保控費技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。

3.建立宣傳培訓(xùn)體系

加大宣傳力度。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問題等。制定培訓(xùn)計劃。對工作人員進行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員進行醫(yī)療保險政策宣傳和教育，認真做好醫(yī)療保險政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險政策，費用支付規(guī)定、報銷工作流程等。

4.建立溝通協(xié)調(diào)體系

與上級部門間的溝通。良好的溝通是成功的關(guān)鍵，在工作中，面對上級部門我們要積極為醫(yī)院爭取政策。如我市出臺的大病保險政策中是不含事業(yè)單位兒童統(tǒng)籌這一類患者的，但有多名兒童統(tǒng)籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費用高達幾十萬甚至上百萬。如按正常的規(guī)定來報銷，對于患者來說簡直是杯水車薪，根本無法解決患者的實際困難。針對這個問題，我們積極向上級部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項原則能真正讓更多的人得到實惠。

與職能科室間的溝通。醫(yī)院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過相互協(xié)調(diào)、相互交流，進行有效溝通，達到相互補充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團結(jié)合作。

醫(yī)患間的溝通。醫(yī)患關(guān)系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們不僅僅是首問負責(zé)、耐心解答，而且要與患者進行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時能享受到更多的關(guān)懷，同時也讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低對基本醫(yī)療保險過高的期望值。

5.加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機制

醫(yī)保信息透明化。醫(yī)院加強了HIS系統(tǒng)的功能完善，向臨床提供準確、正確和完整的數(shù)據(jù)。通過社保監(jiān)控平臺，實時、動態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)保患者的費用情況，審核在院費用明細，對用藥量較大、用藥費用較高的醫(yī)生及均次費用較高的科室進行跟蹤監(jiān)控，實行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標，同時，臨床科室通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺及時了解科室指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調(diào)整。

加強醫(yī)保質(zhì)控管理。定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結(jié)，加強對醫(yī)保質(zhì)量標準的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規(guī)定，以臨床治療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

6.建立陽光監(jiān)督機制

建立陽光監(jiān)督機制，通過社保監(jiān)控平臺，監(jiān)控醫(yī)生的行醫(yī)軌跡。同時按照《無錫市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》及《員工獎罰條例》要求，對在年內(nèi)各類醫(yī)保檢查中發(fā)生違規(guī)行為的，除罰沒違規(guī)金額外，年出發(fā)生一次違規(guī)的，處以一級違規(guī)；累計二次違規(guī)的，處以二級違規(guī)；累計三次違規(guī)以上的，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)、撰寫心得體會并作出書面整改承諾，同時追究科主任的責(zé)任。

7.建立容錯機制

容許人犯錯，尊重客觀規(guī)律，有利于促使人們審視過去，展望未來；不寬容失敗，就會導(dǎo)致縮手縮腳，不敢創(chuàng)新。當(dāng)然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽任失敗；寬容失敗更不是允許腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國、利民，加快改革發(fā)展而犯的小錯。如果出于權(quán)力、利益自肥，再小的錯誤都不可容忍。”

8.結(jié)論

黨的十八屆四中全會提出了依法治國，社會保險管理服務(wù)機構(gòu)最重要的是依法經(jīng)辦，醫(yī)院最根本的是依法行醫(yī)，而《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺，進一步規(guī)范了我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，今后醫(yī)院醫(yī)保將納入法制軌道，同時給醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)提供了依據(jù)，對完善醫(yī)保工作制度和管理，實現(xiàn)醫(yī)保制度規(guī)范化、程序化，提升內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)水平提供了有力保障，進一步促進了醫(yī)保和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

第7篇：提升醫(yī)保服務(wù)水平范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險費用 支付方式 改革 醫(yī)院管理 影響

在費用控制中，醫(yī)療保險費用的支付方式發(fā)揮著非常重要的作用，因此，對醫(yī)療保險費用支付方式改革給予高度重視，并對其給醫(yī)院管理帶來的影響有比較全面的了解，有利于提高醫(yī)療費用控制的整體效果，最終在合理支付醫(yī)療保險費用的基礎(chǔ)上，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供重要保障。

一、醫(yī)療保險費用支付方式的改革趨勢

對不同地區(qū)的醫(yī)療保險費用支付方式進行對比和分析可知，其與醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生條件、醫(yī)療水平等有著極大聯(lián)系，從而在醫(yī)院管理上發(fā)揮著重要作用。目前，根據(jù)支付對象的不同來劃分醫(yī)療保險費用的支付方式，其主要包括對被保險方的支付、對醫(yī)療服務(wù)供方的支付兩個部分，本文主要討論的是后面一各部門，即對單病種付費支付方式、按項目付費支付方式等進行研究，從而為醫(yī)院管理水平不斷提升提供重要支持。

在我國市場經(jīng)濟體制不斷完善的情況下，國家不斷加大醫(yī)院管理體制改革力度，給醫(yī)療保險費用支付方式改革給予了高度重視，目前，醫(yī)療保險費用支付方式的改革趨勢主要包括如下兩個方面：

（一）由后付制向著預(yù)付制方向發(fā)展

根據(jù)醫(yī)院各種費用的支付情況來看，采用預(yù)付制來進行費用支付，可以使預(yù)期性成分得到增多，從而轉(zhuǎn)變服務(wù)供方制定的激勵機制，對于降低醫(yī)療服務(wù)供方的風(fēng)險系數(shù)有著極大作用，是一種優(yōu)化配置醫(yī)院各種資源的重要途徑。因此，在醫(yī)療改革力度不斷加大的情況下，醫(yī)療保險費用支付方式從后付制向著預(yù)付制方向發(fā)展，是社會不斷發(fā)展的必然趨勢，對于有效控制醫(yī)療費用的增長速度有著重要影響，是推動醫(yī)療保險支付方式現(xiàn)代化、多樣化發(fā)展的重要動力。

（二）從單一支付方式向著混合型支付方式轉(zhuǎn)變

在人們生活水平不斷提高和健康意識不斷增強的情況下，單一的支付方式已經(jīng)無法滿足醫(yī)療費用支付的發(fā)展需求，給醫(yī)院管理水平提升帶來了極大阻礙。同時，信息技術(shù)、高新技術(shù)等的不斷應(yīng)用，給醫(yī)療保險費用支付方式的靈活性提出了更要要求，必須注重多元化、多樣化發(fā)展，才能更好為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從而推動社會和諧、穩(wěn)定發(fā)展。因此，醫(yī)療保險費用支付方式從單一支付方式向著混合型支付方式轉(zhuǎn)變，對于提高醫(yī)療費用結(jié)算的工作效率、實用性等有著重要影響。例如：在進行身體檢查時，可以采用按項目進行費用支付的方式；在進行社區(qū)衛(wèi)生、預(yù)防保健等時，可以采用總額預(yù)付制來支付費用；在專科醫(yī)療機構(gòu)進行重病治療時，可以采用DRGs-PPS方式支付費用，可以大大提高醫(yī)療保險費用支付的實際效用，最終減少支付方式不適用帶來的各種不良影響。

二、醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響

（一）醫(yī)療管理方面

在醫(yī)院管理機制不斷完善的情況下，各種發(fā)展戰(zhàn)略的科學(xué)規(guī)劃和合理制定，對于提高醫(yī)院管理的整體效用有著極大作用。在實踐過程中，醫(yī)療保險費用支付方式改革給醫(yī)療管理帶來的影響主要包括如下幾個方面：

1.注重醫(yī)療質(zhì)量提升

在DRGs-PPS支付方式不斷推廣的情況下，醫(yī)療質(zhì)量方面的監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)院管理工作的重點之一，是醫(yī)院管理水平不斷提升的重要基礎(chǔ)。目前，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與其評級有著緊密聯(lián)系，需要對醫(yī)療費用、就醫(yī)條件、醫(yī)療服務(wù)水平、信息管理等多個方面給予高度重視，才能真正提升醫(yī)院的管理效用，最終促進醫(yī)療保險費用支付方式不斷創(chuàng)新。

2.注重醫(yī)療成本控制

在采用DRGs-PPS方式進行醫(yī)療費用支付時，患者支付的費用與醫(yī)院的實際醫(yī)療消耗沒有直接聯(lián)系，并且，部分數(shù)據(jù)顯示醫(yī)院的醫(yī)療費用增長率呈現(xiàn)下降趨勢，給醫(yī)院財務(wù)管理帶來加大挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院想要更長遠發(fā)展，就必須注重醫(yī)療成本的有效控制，盡量擴大成本與收入之間的差額，并制定更有效、更經(jīng)濟、更安全的治療方案、檢查方案等，才能真正降低醫(yī)院的運營成本。與此同時，根據(jù)醫(yī)療費用的結(jié)算情況可知，藥品費用占據(jù)著極大比例，需要合理控制藥品費用，才能真正實現(xiàn)醫(yī)療成本的有效控制，對于保障患者用藥安全和合理性有著極大作用。

3.注重醫(yī)療效率提升

在醫(yī)院管理力度不斷加大的情況下，醫(yī)療保險費用支付方式的改革情況，與醫(yī)院的醫(yī)療效率有著極大聯(lián)系，必須注重醫(yī)療效率的不斷提升，才能真正促進醫(yī)院財務(wù)管理水平快速提升。由于醫(yī)療效率的衡量標準是從病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日兩個方面體現(xiàn)的，因此，醫(yī)院必須極大這兩個部分的管理，提高全體醫(yī)務(wù)工作的管理意識，才能真正提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。目前，醫(yī)院整體效益不斷增長需要注重臨床方面的質(zhì)量提升，才能促進醫(yī)院管理模式不斷創(chuàng)新，從而在提升醫(yī)院治療效率的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)醫(yī)療費用無效支出的有效控制。因此，在我國醫(yī)療改革速度不斷加快的過程中，臨床路徑的合理應(yīng)用是提升醫(yī)療效率的重要途徑之一，對于推動我國醫(yī)療機構(gòu)管理模式現(xiàn)代化發(fā)展有著重要影響。

（二）醫(yī)院組織方面

1.病案室的管理

在患者進行醫(yī)療費用的支付時，需要根據(jù)自己的病案來確定費用支付的合理性和準確性等。因此，病案數(shù)據(jù)的有效管理，是各種疾病分組付費的重要急劇，對于提高醫(yī)療保險費用支付的可靠性有著極大影響。一般情況下，按照病種來進行醫(yī)療費用的結(jié)算，主要依靠的是患者的病案數(shù)據(jù)，如果數(shù)據(jù)的質(zhì)量較好，才能降低患者支付費用的總額。在采用DRGs-PPS費用支付方式的情況下，其需要分析三個方面的數(shù)據(jù)，其中，病人的數(shù)據(jù)占據(jù)著關(guān)鍵地位，通常是體現(xiàn)在病案的第一頁。因此，醫(yī)院管理力度的不斷加大和全面實施，需要加強病案室的管理，讓病案室的每個工作人員明白自身擔(dān)負的重要責(zé)任，才能在充分發(fā)揮自身職能的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)病案的參考價值和提高病案管理效用。

2.信息中心的管理

在采用DRGs-PPS費用支付方式后，醫(yī)院、醫(yī)保部門之間的聯(lián)系會變得更加緊密，醫(yī)保部門必須及時完成信息系統(tǒng)的對接工作，才能真正滿足醫(yī)療保險費用支付方式改革的需求，從而提升醫(yī)院信息系統(tǒng)的整體水平。因此，在醫(yī)院發(fā)展規(guī)模不斷擴大的情況下，醫(yī)療保險費用支付方式改革的不斷推進，需要加強信息中心的管理，才能保證醫(yī)院各種信息的完整性、準確性，以在合理調(diào)整信息中心的工作重點的基礎(chǔ)上，加強信息中心和病案室的互動，最終在完善患者電子檔案的剛從恒指，實現(xiàn)各種信息的動態(tài)瀏覽和管理。

3.醫(yī)保辦公室的管理

在電子病歷不斷完善和DRGs-PPS費用支付方式不斷推廣的情況下，患者支付費用與醫(yī)保部門不再有直接聯(lián)系，可以在病案室與醫(yī)保中心直接溝通的基礎(chǔ)上實現(xiàn)費用支付。因此，醫(yī)院管理機制的不斷完善和合理調(diào)整，必須加強醫(yī)保辦公室的管理，快速轉(zhuǎn)變醫(yī)保部門的工作重點和工作內(nèi)容等，才能真正適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展需求，最終推動醫(yī)療保險費用支付改革不斷創(chuàng)新。

（三）醫(yī)院其他方面

在我國北京、上海、廣州等很多醫(yī)院中，醫(yī)療保險費用支付方式改革已經(jīng)獲得一定成效，對于保障患者的權(quán)益、提升醫(yī)院財務(wù)管理水平等有著極大作用。因此，在實踐過程中，醫(yī)院病案室、信息科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)保科等多個部門還需要強化醫(yī)政、藥品、耗材管理，提高醫(yī)院管理信息化程度，才能真正減少醫(yī)療保險費用濫用、挪用等現(xiàn)象。首先，要求各科室必須嚴格按照《臨床診療常規(guī)》的相關(guān)內(nèi)容對病人的病情實施檢查和治療，以確保病種診治臨床路徑的科學(xué)性和可行性，從而達到保證醫(yī)療質(zhì)量、減少藥品浪費等目的。其次，合理進行醫(yī)院藥品種類和結(jié)構(gòu)的調(diào)整，在藥品擁有同樣療效的情況下，醫(yī)院應(yīng)首選國產(chǎn)適宜藥品，才能在限制進口高價藥品種類、數(shù)量的基礎(chǔ)上，保障醫(yī)院的運用成本，從而降低醫(yī)院的生存壓力。例如：在加強藥品用量監(jiān)控的過程中，需要每月對高用量藥品的種類進行嚴格監(jiān)督，并科學(xué)分析醫(yī)生高頻度用藥種類，對于實現(xiàn)醫(yī)院用藥量、種類等的有效控制有著極大作用。最后，注重醫(yī)院績效考核機制的合理調(diào)整，加強各部門實踐工作的考核，是醫(yī)療保險費用改革的重要內(nèi)容。例如：在進行醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整時，必須合理確定藥品、耗材收入等在醫(yī)院總收入的占比，并在考核體系中加大藥品比例、耗材比例、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等多種指標的權(quán)重，才能在醫(yī)院自查過程中及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)不合理的檢查治療問題，從而在增大扣罰力度的基礎(chǔ)上，通過采用經(jīng)濟獎懲手段來實現(xiàn)科室醫(yī)保費用的有效控制。

三、結(jié)束語

綜上所述，隨著我國市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)療保險費用支付方式的不斷轉(zhuǎn)變，是社會不斷發(fā)展的必然趨勢，對于促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有著極大影響。因此，根據(jù)醫(yī)院當(dāng)前的管理現(xiàn)狀，注重各種費用支付方式的合理應(yīng)用，提高醫(yī)院全體工作人員的管理意識和責(zé)任意識，并合理調(diào)整醫(yī)院各科室的組成結(jié)構(gòu)、智能等，才能真正提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，最終促進醫(yī)院整體管理水平不斷提升。

參考文獻：

[1] 韓俊江，胡丹.創(chuàng)新醫(yī)保支付方式化解“看病貴”探析――以長春市醫(yī)療保險支付方式改革為例[J].東北師大學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2012（2）：49-53.

[2] 王阿娜.醫(yī)療費用的控制與醫(yī)療保險支付方式的改革[J].宏觀經(jīng)濟研究，2012（5）：76-79.

[3] 蔣靈，黃崇超.醫(yī)療保險支付方式改革對費用控制的影響[J].新余學(xué)院學(xué)報，2012（5）：48-51.

[4] 廖進球，聶思痕.基于“醫(yī)患同盟”預(yù)期的醫(yī)療保險費用支付方式改革研究[J].社會保障研究，2015（1）：59-67.

[5] 黃星云，禹文沂.淺議我國醫(yī)療保險費用支付方式[J].廣西經(jīng)濟管理干部學(xué)院學(xué)報，2013（3）：11-16.

第8篇：提升醫(yī)保服務(wù)水平范文

關(guān)鍵詞：海南；社會醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

一、海南省社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀

二、海南省社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要性

社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已成為理論界關(guān)注的焦點問題，國家在政策層面也進行了一定的指引。王東進認為制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分”格局增加了社會醫(yī)療保險的管理成本，降低了管理效率，不利于改變城鄉(xiāng)二元格局，對體現(xiàn)制度公平、促進社會和諧造成負面影響[1-2]。鄭功成提出“十二五”時期醫(yī)保制度建設(shè)的重心要從擴大覆蓋范圍轉(zhuǎn)移到提升質(zhì)量上來，而提升質(zhì)量的首要任務(wù)是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌[3]。在國家政策層面，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》提出探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源。《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險又提出了要求，明確強調(diào)加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源，有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。

基于海南省社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，籌資標準通過建立和經(jīng)濟發(fā)展水平、政府財政承受能力、參保（合）人經(jīng)濟承受能力的良性互動機制即可實現(xiàn)合理浮動，覆蓋率顯著提高。海南省社會醫(yī)療保險建設(shè)更重要的是對制度內(nèi)涵的提升，除在提高管理服務(wù)水平和改善費用支付方式方面進行探索外，還需要考慮制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

三、海南省社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的思路

當(dāng)前，國家層面尚未出臺社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的頂層設(shè)計，不少地方已經(jīng)開始探索社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但具體的發(fā)展路徑各異，如廣東東莞已將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三者合一，設(shè)立一體化基本醫(yī)保制度；而海南三亞實行的城鄉(xiāng)居民一體化試點則將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合二者合一，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。如表2所示，海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合表現(xiàn)出較高的同質(zhì)性，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保采用統(tǒng)賬結(jié)合，實行了省級統(tǒng)籌，在籌資標準、報銷比例和支付限額遠高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合[4]。因此，將三亞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的思路在海南全省推廣符合海南省社會醫(yī)療保險的現(xiàn)實，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準、待遇水平和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相近時最后整合為單一制度。

四、海南省社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的難點及建議

社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不單是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間制度如何整合的問題，還涉及管理經(jīng)辦體制如何理順的問題。如表2所示，目前海南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行政管理歸屬于人社部門，由其下屬的社保局經(jīng)辦具體業(yè)務(wù)；新農(nóng)合的行政管理歸屬于衛(wèi)生部門，由其下屬的合管辦經(jīng)辦具體業(yè)務(wù)。當(dāng)前海南省人社部門和衛(wèi)生部門對實施居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已基本形成共識，但對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合之后的管理經(jīng)辦的歸屬問題存在較大爭議。

（一）人社部門管理經(jīng)辦的利弊分析

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合之后由人社部門管理和經(jīng)辦的典型地區(qū)是天津。在長期管理經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的過程中，人社部門已經(jīng)建立了一套較為完備的經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，擁有一支較為專業(yè)的經(jīng)辦隊伍，在保費征集、基金管理與運營、定點醫(yī)院管控方面具有較為豐富的經(jīng)驗，尤其在作為第三方對醫(yī)療服務(wù)供給方的費用控制上有內(nèi)在驅(qū)動力，較為合理地控制著醫(yī)保基金的支出，保障了基金的安全。但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌之后由人社部門管理經(jīng)辦的最大弊端在于不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，對農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)和健康水平都將產(chǎn)生不利影響[5]。因為在新農(nóng)合的實施過程中，通過對報銷比例方面的設(shè)置，較為合理地引導(dǎo)了農(nóng)村居民的就醫(yī)，有效地帶動了縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，實現(xiàn)了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的整體發(fā)展。

（二）衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦的利弊分析

以浙江嘉興為例，其將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療之后，由衛(wèi)生部門管理和經(jīng)辦。衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦的優(yōu)勢在于可以分發(fā)揮衛(wèi)生部門主管醫(yī)療機構(gòu)，熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)，了解居民醫(yī)療需求的優(yōu)勢，甚至可以將公共衛(wèi)生服務(wù)的某些項目植入醫(yī)療保險，制定出科學(xué)的醫(yī)療保險實施防范。從國際經(jīng)驗來看，在建立了法定醫(yī)療保障制度的112個國家中，有69.6%的國家將醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由統(tǒng)一部門統(tǒng)籌管理①。但實踐證明衛(wèi)生部門“一手托兩家”將導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)供給方監(jiān)管制約機制的缺失，不利于費用控制，即在醫(yī)療保險費用支付方式上更多地照顧了醫(yī)療服務(wù)供給方的利益。

在實踐上也有不追求管理經(jīng)辦統(tǒng)一的情況。如廣東惠州、江蘇無錫等地實行制度分設(shè)，行政管理統(tǒng)一，業(yè)務(wù)經(jīng)辦統(tǒng)一，即將新農(nóng)合的管理經(jīng)辦從衛(wèi)生部門劃入人社部門，但繼續(xù)保留該制度，繼續(xù)維持城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合獨立運行的局面。江蘇興化市也是繼續(xù)保留三個制度并存，各自歸屬于人社部門和衛(wèi)生部門，但整合了業(yè)務(wù)經(jīng)辦，即實行制度分設(shè)，行政管理分開，業(yè)務(wù)經(jīng)辦統(tǒng)一。但這兩種方式不涉及制度的整合，不符合本文提出的居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的思路。

從社會醫(yī)療保險“一元制”的制度發(fā)展趨勢和社會保險的整體性考慮，海南省居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后的管理經(jīng)辦交由人社部門更為合適。三亞在試點過程中也在這方面進行了探索，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中心的職能整合，成立三亞市城鄉(xiāng)居民醫(yī)基本醫(yī)療保險中心；將原各鎮(zhèn)社會保險服務(wù)站和農(nóng)村合作醫(yī)療管理站進行整合為三亞市社會保障服務(wù)站；在各鎮(zhèn)轄區(qū)村委會設(shè)立勞動保障服務(wù)站。

綜上所述，今后海南省社會醫(yī)療保險建設(shè)的重心應(yīng)轉(zhuǎn)入質(zhì)量提升階段。做好醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作是現(xiàn)實的需要，也契合《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》的政策精神。綜合考慮海南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障對象、參加原則、基金構(gòu)成、保障期限、籌資標準、待遇支付標準和統(tǒng)籌層次等因素，以及三亞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化試點工作，海南省城鄉(xiāng)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌可現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，適時再與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合為單一制度。在海南省社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的過程中，管理經(jīng)辦的歸屬問題是難點，可以考慮統(tǒng)一劃歸為人社部門管理。

參考文獻：

[1]王東進.加快基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐[N].人民日報，2012-05-15.

[2]王東進.切實加快醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐[J].中國醫(yī)療保險，2010（8）：6-8.

[3]鄭功成.加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌正逢其時[J].中國醫(yī)療保險，2012（4）：9-10.

第9篇：提升醫(yī)保服務(wù)水平范文

關(guān)鍵詞：銀醫(yī)；一卡通；支付

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）09-000-02

一、背景

近幾年，網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟、信息技術(shù)和電子商務(wù)迅猛發(fā)展，隨之人們的消費習(xí)慣發(fā)生了巨大變化，現(xiàn)代化的支付技術(shù)突飛猛進，達到了前所未有的新高度。社會各行業(yè)對于支付的要求越來越高，需要的功能越來越強大。企業(yè)通過提高支付水平，吸引、維系客戶。客戶對于支付的便捷性、安全性的要求也越來越苛刻。醫(yī)院作為現(xiàn)代社會的重要環(huán)節(jié)之一，承擔(dān)了巨大的社會責(zé)任。醫(yī)院的服務(wù)水平，直接影響到人們的體驗。由于各種原因，當(dāng)下大部分醫(yī)院的服務(wù)水平相對不高，人們對于醫(yī)療服務(wù)滿意度較低，時常還會出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，甚至引起公眾對社會的不滿。

對于醫(yī)院，如何梳理掛號、診治、取藥、付款等一直為人們所詬病流程，如何能夠最大限度克服醫(yī)院的“三長一短”的問題，如何提高醫(yī)院工作效率，如何優(yōu)化看病流程，如何為患者和家人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，如何提高醫(yī)院的總體服務(wù)水平，已經(jīng)成為當(dāng)前急需解決的問題。影響醫(yī)院服務(wù)水平的因素眾多，其中支付體系貫徹整個就醫(yī)流程，是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。一個先進的支付體系，將大幅提升患者體驗，最大限度克服醫(yī)院的短板問題。

對于商業(yè)銀行，醫(yī)院具備存款、貸款和中間業(yè)務(wù)，并且患者也是潛在的客戶。如何能夠建立長期合作關(guān)系，如何能夠進一步拓展業(yè)務(wù)和客戶，建設(shè)一套基于銀行卡的支付體系是最大的保障。

醫(yī)院和商業(yè)銀行一拍即和，于是基于銀醫(yī)一卡通的醫(yī)院支付體系將會成為必然的發(fā)展趨勢。

本文通過深入分析現(xiàn)行醫(yī)院支付體系情況，發(fā)現(xiàn)不足，研究如何基于銀醫(yī)一卡通建設(shè)完善的醫(yī)院支付體系，對系統(tǒng)的優(yōu)缺點進行分析，并對未來的醫(yī)院支付體系進行設(shè)想和展望。

二、系統(tǒng)建設(shè)

（一）設(shè)計目標

1.減少支付次數(shù)和單次支付時間

目前醫(yī)院的就診流程是多年來延續(xù)下來的傳統(tǒng)的過程。在這個過程中，設(shè)計的思想為以醫(yī)院為中心，按照醫(yī)院固有的工作流程安排就診流程，而沒有充分考慮患者的需求和兼顧效率的因素。因此在執(zhí)行的過程中出現(xiàn)流程冗余，效率低下等一系列問題。近年來，醫(yī)院信息系統(tǒng)Hospital Information System（HIS）的發(fā)展對就診流程有了一系列的改進，但支付方面一直存在瓶頸，因為支付的問題，導(dǎo)致就診流程不能進一步優(yōu)化。

通過對支付方式的改進，對就診流程進行改造，最大化簡化流程，減少支付次數(shù)和單次支付時間，成為了設(shè)計的首要目標。

2.豐富多樣的付款方式

目前的醫(yī)院支付方式，主要分為現(xiàn)金和刷卡兩種方式，并且現(xiàn)金支付占較大的比例。因為現(xiàn)金的清點、找零等需要一定的時間，因此造成付款時間長的問題，從而影響了整個付款流程。

改造后的付款方式，將從醫(yī)院收款的方式改變?yōu)橐曰颊咧鲃痈犊詈歪t(yī)院收款相結(jié)合的方式。患者主動付款通過網(wǎng)上銀行、手機銀行、短信、ATM、醫(yī)院網(wǎng)站等多種模式實現(xiàn)，醫(yī)院收款以刷金融IC卡的電子錢包為主，收現(xiàn)金和刷卡配合的方式。

3.支持患者本人付款和他人代替付款

近年興起的部分醫(yī)院支付系統(tǒng)以身份證件和銀行卡的綁定為基礎(chǔ)，因此無法實現(xiàn)他人代替付款。而實際情況中，時常有患者的親屬為患者付款的情形，而每次都要求使用患者的銀行卡，顯然有很大的不便。只能患者本人銀行卡付款成為了整個系統(tǒng)的一個明顯的不足。

（二）設(shè)計原則

1.基于醫(yī)院自有的醫(yī)院信息系統(tǒng)Hospital Information System（HIS）和銀行支付體系相互結(jié)合進行設(shè)計，不斷進行改造和優(yōu)化

目前絕大多數(shù)醫(yī)院都有自己的HIS系統(tǒng)，并且在醫(yī)院中運行多年，輕易地改變?yōu)橐鹆鞒獭⒅贫取⒐芾怼⑷肆Α⒇攧?wù)等多方面的巨大變化，因此不能輕易的進行大范圍改變，只能在原基礎(chǔ)上進行優(yōu)化和升級。銀行支付體系，因原支付方式功能相當(dāng)局限，不夠豐富，可以全部重新設(shè)計，在設(shè)計過程中，需兼容原來的支付方式。

2.以患者本人的有效證件號為唯一標志

目前大多醫(yī)院都將患者的本人信息進行登記，但部分醫(yī)院沒有登記證件信息。有效證件作為患者的有效證件，是患者身份的唯一標志，并且也是患者在醫(yī)院HIS中的信息和醫(yī)保系統(tǒng)、銀行系統(tǒng)信息聯(lián)系的紐帶。因此，患者證件信息將涉及整個就診流程。支付系統(tǒng)對患者證件信息的確認通過讀二代身份證、刷銀行卡、刷醫(yī)保卡。

3.收集患者手機號信息，永遠推送短信支付和醫(yī)療信息的及時通知

信息時代，手機的功能越來越強大，手機應(yīng)用的興起，也使得手機支付、短信支付成為有效的、便捷的方式之一。收集患者的手機號，并與患者的HIS信息、銀行卡信息進行綁定，可進行支付和信息推送和查詢。

（三）總體架構(gòu)

診療信息由醫(yī)院的HIS系統(tǒng)處理，支付交易由銀行的支付系統(tǒng)實現(xiàn)，雙方通過接口互聯(lián)，實時交換相關(guān)信息。銀行方開通網(wǎng)上銀行、手機銀行、ATM、POS渠道進行交易支持，醫(yī)院方開放醫(yī)院網(wǎng)站、手機應(yīng)用、自助終端。支付系統(tǒng)由一家銀行為主接入，開放跨行交易，支持大部分銀行的賬戶。

（四）流程設(shè)計

1.掛號流程

掛號是患者在醫(yī)院就診的第一步，因此掛號在整個就診流程中顯得至關(guān)重要。傳統(tǒng)的掛號流程是患者到醫(yī)院掛號窗口登記相關(guān)信息進行掛號，然后付款完成掛號流程。新型的掛號流程，將可通過醫(yī)院網(wǎng)站、醫(yī)院手機應(yīng)用、網(wǎng)上銀行、手機銀行、銀行ATM、醫(yī)院自助終端、醫(yī)院窗口登記信息，并預(yù)約就診時間、科室、醫(yī)生，并通過網(wǎng)上銀行、手機銀行進行支付，當(dāng)然也支持在醫(yī)院窗口進行支付。支付后，根據(jù)醫(yī)院的需要，可產(chǎn)生掛號單，可通過醫(yī)院自助終端打印，也可由手機應(yīng)用、短信等顯示電子掛號單。也可以不產(chǎn)生掛號單，患者就診時直接驗證患者銀行卡或身份證件。

2.圈存流程

患者使用金融IC卡，金融IC是帶有芯片的銀行卡，一般都具有銀行卡和行業(yè)應(yīng)用兩種功能，同時是銀行卡和電子錢包，當(dāng)資金從銀行卡轉(zhuǎn)入電子錢包時，稱之為圈存。電子錢包支付，無需輸入口令，只要揮卡就可完成閃付，首先在POS產(chǎn)生支付信息，當(dāng)卡片接近POS時，即可完成刷卡，相比銀行卡支付流程簡單、操作方便，可極大的提高效率。金融IC卡的圈存主要在自助終端上完成，醫(yī)院也可根據(jù)情況，適當(dāng)開通窗口進行圈存操作。

電子錢包的金額不足時，隨時可以使用圈存補充；電子錢包的金額過剩時，患者可通過自助終端完成退款，退款遵循返回圈存的銀行卡中的原則，且退款金額不能大于圈存金額，即電子錢包的余額不能為負數(shù)。

3.支付流程

當(dāng)掛號、買藥付款時，患者可根據(jù)個人偏好不同，選擇不同的付款方式，主要分為手機銀行支付、短信推送支付、金融IC卡支付、現(xiàn)金支付等方式。

（1）手機銀行付款：患者在產(chǎn)生費用時，登錄手機銀行，查詢到需付費的清單，確認無誤后發(fā)起支付，完成付款。此方式不需患者再到窗口和自助終端進行付款，隨時隨地均可完成支付，并且不占用資源，減少了窗口和自助終端的排隊。

（2）短信推送付款：當(dāng)患者產(chǎn)生費用時，系統(tǒng)自動推送短信至患者手機，患者核實信息后，回復(fù)確認短信完成付款。相對于手機銀行付款，短信推送付款更加方便、快捷。費用產(chǎn)生即發(fā)送短信，馬上就能支付，最大化節(jié)省時間；回復(fù)短信即可完成支付，使操作達到了簡化的極致。

（3）金融IC卡電子錢包支付：費用產(chǎn)生后，收費信息在POS端或自助終端中，用IC卡接近設(shè)備識別區(qū)，聽到確認的提示應(yīng)后完成付款。以支付取藥為例，醫(yī)生在為患者診斷后開藥，開藥的信息在HIS系統(tǒng)錄入，HIS系統(tǒng)將計算藥品的費用。患者至藥房取藥時，將IC卡接近POS識別區(qū)，POS發(fā)起扣款并通過金融IC卡識別患者證件信息，將患者需要的藥品顯示供藥房取藥。相對于手機銀行支付和短信推送支付，需要依賴設(shè)備，因此可能無法在費用產(chǎn)生地完成付款，也有產(chǎn)生排隊的可能。金融IC卡的電子錢包與銀行賬號的余額是相互分離的，且電子錢包一般會有限額，因此適合小額支付。

（4）銀行卡支付：患者需要付款時，刷銀行卡，首先POS識別身份，通知到HIS，HIS查詢需付款金額，顯示給患者，患者輸入密碼確認，POS驗密后扣費。此種方式需要支付介質(zhì)、支付設(shè)備，支付過程中要輸入密碼，因此相比電子錢包支付效率要低，但同時能沒有限額控制，能突破電子錢包的缺陷。

（5）醫(yī)保卡支付：醫(yī)保卡支付分為兩部分，包括醫(yī)保卡醫(yī)療報銷和醫(yī)保卡支付。醫(yī)保卡醫(yī)療報銷，由HIS系統(tǒng)自動計算患者支付費用中報銷所占比例，并直接從患者支付總金額中扣除，患者只需支付剩余部分。醫(yī)保卡支付，使用醫(yī)保卡的資金進行支付，需要讀取醫(yī)保卡，驗密后完成支付。

（6）現(xiàn)金支付：需要患者到繳費窗口，刷卡識別身份，包括銀行卡、第二代身份證、醫(yī)保卡，支付現(xiàn)金完成付款。此方式為傳統(tǒng)的付款方式，存在一系列的弊端，無益于流程簡化、效率提升，因此僅作為一個有效的支付方式補充，在醫(yī)院對患者的引導(dǎo)中，要盡量減少現(xiàn)金支付的方式。

4.支付信息查詢

患者可以通過網(wǎng)上銀行、手機銀行、自助設(shè)備查詢余額、支付明細信息，支付明細包括圈存、掛號支付、診療支付、購藥支付、余額退回等交易信息。可查詢當(dāng)日明細，也可查詢歷史明細，由患者選擇起止時間，查詢此區(qū)間的交易明細。

5.退費

因不同原因需要退費時，遵循資金從哪里來退到哪里去的原則，防止惡意套現(xiàn)。

6.對賬

HIS系統(tǒng)和銀行支付系統(tǒng)均為獨立系統(tǒng)，通過接口連接后實現(xiàn)醫(yī)院的就診流程。每日會產(chǎn)生大量的支付交易和退款交易，日終后雙方交易明細進行自動對賬，以保障患者、醫(yī)院、銀行三方利益。

（四）應(yīng)急流程

新型的支付體系顯然具有流程簡化、支付快、效率高的特點，但其過分的依賴自動化系統(tǒng)，在遇到一些特殊事件時，將無法按現(xiàn)有程序處理。因此，針對特殊情況，建立應(yīng)急措施。

患者無法提供有效證件、銀行卡、醫(yī)保卡時，其身份無法得到認證，為防止影響患者正常就醫(yī)，可單獨為患者開通診療卡，作為掛號、看病、支付、治療的依據(jù)。后續(xù)再補充患者身份信息。

患者因為疾病無法支付，親屬不在身邊，將通過HIS系統(tǒng)進行特殊情況的審批，通過支付系統(tǒng)更新患者的狀態(tài)，使其可以按照正常流程治療，后續(xù)再行結(jié)算。

三、展望

隨著生活水平的提高，人們對身體的健康情況越來越關(guān)注，有病及時到醫(yī)院看病的理念日益增強。醫(yī)院的就診量逐年在提高，在某些醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院，排隊的現(xiàn)象隨處可見，人滿為患的情形時有發(fā)生，“三長一短”現(xiàn)象越來越嚴重，患者的時間大多消耗在排隊等待上。

因此，醫(yī)院和銀行要進一步密切合作，不斷的改進和優(yōu)化醫(yī)院HIS系統(tǒng)和銀行支付系統(tǒng)的，使支付的流程將越來越簡化，支付的方式也將越來越豐富。隨著保險業(yè)的發(fā)展，保險報銷也將成為醫(yī)療支付的一個環(huán)節(jié)。政府相關(guān)部門也應(yīng)該加強對醫(yī)療支付的引導(dǎo)，促進醫(yī)院、社保、銀行、保險公司、患者之間的相互結(jié)合，使不同銀行的銀行卡均可在不同的醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)共享使用，即隨便某個銀行的賬戶均能夠在所有醫(yī)院支付，真正做到一卡通所有醫(yī)院。

四、結(jié)論

本文基于對目前銀行主流支付方式的詳細分析和對醫(yī)院門診就醫(yī)流程的仔細調(diào)查，使用了各種主流支付方式，提供給醫(yī)院、患者最優(yōu)的選擇。這種醫(yī)院、銀行聯(lián)合新型支付體系，將有效的提高支付效率，不斷優(yōu)化醫(yī)院的就診流程，提高醫(yī)院服務(wù)水平，提升患者滿意度。

參考文獻：

[1]張寬海.網(wǎng)上支付與結(jié)算[M].北京：高等教育出版社，2014.

[2]巴曙松，楊彪，朱海明，等.中國網(wǎng)絡(luò)支付安全白皮書：網(wǎng)絡(luò)支付結(jié)構(gòu)創(chuàng)新與風(fēng)險治理[M].北京：中國發(fā)展出版社，2014.

[3]孫勝偉，朱會耕，沈平.現(xiàn)代醫(yī)院門診管理指南[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2014.

[4]王琦.現(xiàn)代醫(yī)院門診流程管理[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011.

[5]林慶賢，劉震宇，陳汝雪，等.“銀醫(yī)一卡通”門診就醫(yī)模式實踐與分析[J].醫(yī)院管理雜志，2012，19（4）：311-312.