護理質量檢查報告精選(九篇)

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第1篇：護理質量檢查報告范文

Abstract： This article combined with the characteristics of clinical nursing work and the internet of things， affirms the research purpose of mobile nursing system， studies and designs a new mobile nursing general framework and its minimum standard set of functions. This general framework has been on trial and achieved initial efforts in Sir Run Run Shaw hospital Zhejiang university school of medicine.

Key words： mobile nursing； internet of things； system architecture； the minimum function set

0 引言

移動護理信息系統是護士工作站在患者床邊的擴展和延伸，以無線網絡為依托，使用手持數據終端（EDA）將醫院各種信息管理系統通過無線網絡與EDA連接，幫助護理人員在病床邊實時錄入、查詢、修改病人基本信息、醫囑數據、生命體征等，同時支持快速檢索病人的護理、營養、檢查、化驗等臨床檢查報告信息。移動護理系統還將二維條碼標識技術應用于病人腕帶，通過EDA附加的條碼識別設備掃描腕帶信息，準確地完成在出入院、臨床治療、檢查、手術、急救等不同情況下的病人、藥品和標本的識別。這不僅優化了醫護流程，提升護理人員工作效率，同時又杜絕了護理人員的醫療差錯，極大地推動了醫院信息化建設。

為了滿足醫院的各種業務應用需求，保護原有投資，在醫院現有局域網基礎上架構了無線局域網和醫療物聯網，建立信息傳輸的基礎網絡平臺，并在系統應用前端配置無線手持終端MC55，實現應用實時化和信息移動化。采用中間件技術，建立面向服務的通用數據交換平臺，整合醫院的各個信息子系統，為醫院的應用系統提供統一、標準的接口，這是一種具有伸縮性、可擴展性和較高可維護性的通用架構方案。

1 系統結構

移動護理信息系統架構在醫院原有局域網（LAN）之上，在醫院數據中心配置應用服務器與LAN相連，提供移動護理信息系統的終端應用和數據庫服務；配置無線交換機與核心交換機連接；在WLAN上配置WIPS，提供WLAN系統的安全和管理服務；在樓層通道根據通道長度配置相應數量的無線訪問接入（AP）；根據AP數量以及連接AP的網線長度限制，在相應樓層配置供電交換機；在醫護人員處配置EDA設備和MCA設備，由此組建一個完整的移動護理信息系統。該系統頂層數據流圖如圖1所示。

2 系統軟件結構

移動護理信息系統是建立在醫院數據中心基礎之上的整合型平臺[1]。系統以無線網絡為依托，使用移動數據終端（EDA和MCA），將醫院各種信息管理系統通過無線網絡和移動數據終端連接，幫助醫護人員在病床邊實時輸入、查詢、修改病人基本信息、醫囑信息、生命體征等數據，支持快速檢索病人的護理、營養、檢查、化驗等臨床檢查報告信息。將二維條碼標識技術應用于病人腕帶、藥品標簽、生化標簽和標本標簽，采用MC55作為手持終端設備，快速準確地完成在出入院、臨床治療、檢查、手術、急救等不同情況下的病人、藥品和標本的識別。

系統采用Web Service技術提供信息服務，前后臺系統之間的通訊采用SOAP協議。這種體系結構的好處在于各個層次非常清晰，也符合當今技術發展的趨勢。

3 具體建議采用的技術

移動護理信息系統在醫院信息系統中是直接面向一線醫護人員的，因此必須保證所選擇技術的先進性、實用性、可靠性和安全性等要素。系統整體建設主要通過以下四項先進技術來滿足實際需求。

⑴ 移動計算和EDA技術

移動計算技術采用智能計算終端設備，在無線環境下解決多個網絡的無線、無縫接入，實現移動計算、數據傳輸及資源共享，將準確的信息及時提供給正確的用戶。

⑵ 無線局域網技術

無線網絡技術的核心優勢是移動性。醫療機構的覆蓋區域很大，無線網絡在醫療機構中的應用正滿足了當前“以患者為中心”的醫療模式的需要。醫院應用的特殊性，要求所提供的無線局域網不僅能滿足普通的覆蓋、簡單接入等功能，還要有全樓宇無縫漫游以及全面安全接入保障等功能。

⑶ 中間件技術

醫院的數據中心一般包含了HIS醫院信息系統、CIS臨床信息系統、LIS檢驗信息系統、PACS影像存檔及信息系統、MIS管理信息系統以及BIS輸血信息系統等數據庫服務[2]。為了保證移動護理信息系統的松耦合、兼容性和擴展性，采用中間件技術屏蔽各業務系統的硬件平臺的差異性，操作系統、網絡協議和各系統接口的異構性，使移動護理信息系統軟件能夠平滑地運行于不同平臺上。

⑷ 條碼和RFID技術

條形碼和RFID技術在醫院信息系統中的重要性主要體現在：一方面醫院在診療過程中每天都有大量的病人診療信息、藥品信息及標本信息等需要檢索、錄入和識別，另一方面每個病人又會涉及各種醫療、藥品和費用信息。對這些數據處理，如果僅依靠人工判斷對應來完成，不但效率低下，而且會有大量差錯產生。為了避免人工判斷錯誤的出現并提高護理人員工作效率，移動護理信息系統通過二維條碼和RFID技術來構建對象信息的主索引。通過條碼掃描技術不僅能快速、準確的實現治療對象和治療方法信息的一一對應，還杜絕了人工判斷所造成的差錯。

4 移動護理最小標準系統功能集

護理學是自然科學、社會科學、人文科學等多學科相互滲透的一門綜合性應用學科[3]。從1860年南丁格爾創辦第一所護士學校―南丁格爾護士訓練學校（Nightingale Training School for Nurses）起，護理學經歷了四個過程：簡單的清潔衛生護理、以疾病為中心的護理、以病人為中心的整理護理、以人的健康為中心的護理[4]。移動護理系統作為承載護理流程信息的載體，需要覆蓋護理行為中的各個核心過程，具體包含以下方面。

⑴ 確認患者身份

患者入院后，打印以惟一性病案號編碼的條形碼腕帶，佩帶于患者腕部作為身份標識。護士在床旁為患者進行治療護理時，用EDA對患者手上的腕帶掃描進行患者身份識別與確認。也可掃描患者給藥單的條形碼與患者腕帶上的身標識條形碼，實現藥物與患者身份的惟一性綁定。

⑵ 生命體征的實時采集

護士隨身攜帶EDA，將采集的護理數據即時在床邊錄入。保存后信息直接呈現于醫生及護士工作站；HIS系統可即時生成體溫單、生命體征觀察單、護理記錄單等記錄，同時自動將采集時間和采集人等相關信息記錄到數據庫中。

⑶ 出入量的錄入、累加和查詢

EDA設置可錄入的項目包括：體重、腹圍、大便次數、尿量、嘔吐物等。不同類型的出入量可隨時錄入并自動累加，24小時累加結果自動記錄在體溫單上。

⑷ 醫囑查詢、執行與統計

護士可以隨時隨地在EDA上提取和轉抄醫囑。執行醫囑時，護士只需點擊執行，即可自動記錄該條醫囑的實際執行人和真正的執行時間。

⑸ 患者護理過程的記錄及護理工作量的統計

通過移動護理系統，可在病房內隨時將從患者身體測量到的體征值，執行護理操作的過程數據，觀察到的病情、治療情況，實時記錄于EDA上，信息自動回傳到HIS系統，呈現于醫生及護士工作站。

⑹ 護理質量查房移動記錄

具體可進一步分為病區質量檢查和醫院質量檢查記錄，其中醫院質量查房包括護理部聯查和夜值班護士長查房。護理管理者進行質量檢查時，如在病區發現問題，選擇檢查內容，點擊不合格項，當場經由責任人口令確認，信息記錄于數據庫，實時上傳到護理部并自動匯總和計算個人、病區、全院合格率。

⑺ 條碼掃描檢驗標本

無論是傳統的手工檢驗單模式還是標本容器條碼化，都不能徹底解決床旁標本采集容易出錯的問題。引入EDA以后，抽血前，護士在床旁先用EDA掃描患者腕帶識別身份并提取檢驗醫囑，然后根據提示在試管架中選擇所需試管，掃描試管條碼后即可進行采血，既省去了人工對照的麻煩，又保證了試管與患者信息的一致性，實現了檢驗樣本操作的閉環管理。

⑻ 耗材的錄入及費用顯示

在護理過程中如使用耗材，可隨時點擊耗材使用界面，選擇相應的耗材名稱、規格，即完成錄入，可有效避免遺漏。同時，自動計算和顯示患者住院費用，便于通知患者繳納治療費用和解釋費用支出。

⑼ 字典庫與護理工具庫

無線護士工作站中還設立了護理計劃中常用的護理診斷等字典庫，包括目前北美護理診斷協會（north America nursing associa-tion，NANDA）正式通過的148個護理診斷和相關的護理措施等用詞[5]。將各種疾病和主要護理診斷與措施呈對應關系排列，避免了護理記錄中的繁冗重復。護理工具庫還內置了護士工作中常用的計算公式和各種評估表等，方便護士隨時使用。

第2篇：護理質量檢查報告范文

關鍵詞：門診分診；優質護理服務

門診作為醫院服務的窗口， 是患者就診的第一站，負責接診、分診、導診、咨詢、查詢、健康宣教等工作，而到門診就診患者多，患者的病種復雜。隨著護理體制改革的不斷深化，社會對護理的需求不斷擴大，護理服務好壞直接影響醫院的信譽。加強醫院臨床護理工作，為人民群眾提供優質護理服務，是深化醫藥改革，落實科學發展觀的重要舉措[1]。在門診各科室開展優質護理工作，使護患關系變得更融洽，提高就診患者和家屬滿意度及護理服務質量是門診護理工作的重點。我院2012年8月起在門診開展優質護理工作，取得較好的效果，現將結果報道如下。

1 提高護士對優質服務的認識

2011年5月護理部召開"優質護理服務"活動專題動員大會，使全體護士充分理解優質護理服務的主題思想"夯實基礎護理，提供滿意服務。"、實施"一切以患者為中心"的人性化服務，明確優質護理服務的目標"患者滿意、社會滿意、政府滿意"，同時要不斷吸取新的服務理念，轉變服務意識，變被動服務為主動服務，真正做到了"一切以患者為中心"的人性化服務，這樣才能使患者滿意，只有患者滿意才能使滿意的患者成為醫院忠誠的顧客[2]。

2 科學改善門診分診流程門診具有業務性、管理性、綜合性、高效性等特點[3]

門診具有患者流量大，服務流程環節多，病種復雜，看病時間短，候診時間長，護理工作時效性強等特點，針對門診患者的特點，門診護士長組織召開全體分診人員會議，探討就診患者提出的意見、建議，各專科分診中存在的優缺點，以及護理質量檢查中發現的問題，進行分析、總結、整改，糾正對分診護理工作認識上的偏差，不斷優化各科分診流程，以便更好地為患者提供優質服務。

3 優質護理服務在門診分診中的應用

3.1與患者主動溝通 主動向患者介紹醫院有關科室，耐心向患者及家屬介紹醫院門診就診程序，遇到不熟悉環境的患者或文化層次低的就醫患者，分診護士應仔細地且不厭其煩向患者講解，遇年老體弱及行動不便的患者給予一定幫助。用細心、耐心、愛心給予患者體貼入微的優質服務，使患者感到安全、放心、滿意。而對就診患者相對較多時間段，給予合理分流患者，指導患者盡快交費、進行各種檢查，保證醫師接診患者時間充裕，避免"三長一短"，提高診療質量和工作效率，改善醫院和行業形象。

3.2實施親情服務 增設便民措施是實現優質服務的有效舉措 如：在門診大廳設有咨詢臺和免費電話；對危重和行走不便的患者提供全程導診服務；免費提供飲用水、一次性口杯、輪椅、平車；免費為患者測血壓和體重；節假日照常開診；設有殘疾人專用衛生間；對殘疾人、70歲以上老人、現役軍人、孕婦優先就診；為患者代郵檢查報告單等人性化服務。

3.3加強分診工作的健康教育 認真做好健康教育宣傳，把健康教育貫穿于分診工作的全過程，分診護士除被動解答患者一些健康知識的咨詢外，主動為患者提供健康教育服務。如利用醫院的宣傳欄、圖片、健康教育小冊子、健康教育講座、電視大影屏等，對患者進行多種宣傳教育。這樣即增加了患者對疾病和防治常識的了解，同時也拉近了與患者之間的距離，融洽了護患關系。

3.4縮短患者就診時間 醫院開展預約掛號是優化門診服務的一項有效措施，患者有計劃的安排就診行程，節約時間成本。我院開展電話預約和現場預約掛號服務二種方式供患者選擇，極大方便了患者就診，有效提高患者對醫院的滿意度。

3.5不斷提高業務素質 扎實的基礎知識、敏銳的觀察力是做好分診工作的前提，分診護士應具備"全科護士"的業務知識，了解各科室開展的新業務、新技術、新設備，積極參加繼續教育學習，不斷學習新知識、新技術，積極參加各專科組織的業務知識培訓學習，掌握各專科疾病特點及常見病、多發病的癥狀和體征，以提高分診的正確率，更好地做好護理工作。

4 體會

優質護理服務的內涵是出于對患者的尊重、理解、同情和關愛，在進行護理服務中注意禮貌、禮儀、禮節，講究儀表、言談、執行操作規范、工作標準[4]。優質護理服務在門診分診中開展，對分診護士提出了更高要求，分診護士除具有良好的職業道德、良好的技術水平、豐富的專業知識外，更應注重門診患者心理社會需求，將人性化護理滲透到門診護理工作中， 以優質的護理服務讓患者滿意，真正實現分診護士的人生價值。

參考文獻：

[1]陳勁玉.開展"優質護理服務示范工程"初探[J].右江民族醫學院學報，2011，33（2）：239-240.

[2]鄧燕妮.創優質服務 提升醫院形象[J].中國醫藥導報，2009，6（31）：144.

第3篇：護理質量檢查報告范文

【關鍵詞】護理質控;管理;重要性

護理管理旨在提高護理質量，護理質量又是管理水平的體現，而護理質控是護理質量進一步提高切實可行的管理手段，護理質控在護理管理中發揮了不可低估的作用。現將我院護理質控情況簡介如下。

1建立健全護理質控方案

1.1制定護理管理目標及質量考核標準醫院護理質量標準可包括護理技術操作質量標準、護理管理質量標準、護理文件書寫質量標準及臨床護理質量標準。

1.1.1護理技術操作的質量標準護理技術操作包括基礎護理技術操作和專科護理技術操作。

總的標準為：嚴格執行三查七對;正確、及時、確保安全、節力、省時;嚴格執行無菌操作原則及操作程序，動作熟練。標準值為90%~95%。計算公式為：

護理技術操作合格率=考核護理技術操作合格次數考核護理技術操作總次數×100%

1.1.2護理管理的質量標準根據我院實際情況，制定相應的達標措施及考核辦法，護理工作的科學管理主要是通過護理部主任、科護士長、護士長實行三級管理，病房、門診、手術室、供應室等是護理基本單位，這些部門的質量直接關系到全院的護理質量，因此對醫院各護理單位及各級護理人員崗位責任應制訂質量標準，進行質控管理。

1.1.2.1病房管理的質量標準(1)病房管理：①病房室內外要求清潔、整齊、安靜、舒適。具體要求走廊光亮、配膳間、污物間、洗滌間及廁所清潔、整齊、無臭味、治療室、換藥室、處置室工作有秩序，物品存放整齊。病室內空氣新鮮，設備規格化，床單位清潔整齊。毒麻藥、貴重藥有專人管理，藥柜加鎖，賬物相符。②加強對探視、陪住人員的管理。③預防醫院內感染及護理合并癥的發生。④定期征求患者意見，并進行衛生宣教。每月至少如開一次工作座談會。(2)基礎護理與重癥護理：①觀察病情仔細、及時，做到五掌握(診斷、病情、治療、檢查結果及護理)，并掌握陪住人數。②患者床單位清潔、整齊。③患者口腔、頭發清潔，皮膚清潔無壓傷，指(趾)甲清潔。④各種引流瓶及管道清潔通暢，達到要求。⑤晨、晚間護理認真執行。⑥及時為危重患者制訂護理計劃、提出專科護理要求，并嚴格執行，無合并癥。⑦搶救時，配合技術熟練，藥品、器材準備齊全，執行醫囑準確、及時。(3)無菌操作與消毒隔離：①各項無菌操作如注射、導尿等符合無菌要求。②浸泡器械的消毒液的濃度、更換時間及液量達到標準。③掃床按“一人一巾”濕掃，掃床巾浸泡消毒。每個患者小桌用一塊抹布擦拭，用后消毒。餐具每次用后消毒。便器用后消毒。④治療室、處置室、換藥室嚴格執行消毒隔離制度，定期用紫外線消毒空氣并做細菌培養。每次細菌培養有日期與結果的登記。⑤傳染病患者要求嚴格執行隔離制度。⑥所有無菌物品均要寫明滅菌日期，確保無過期物品;有菌、無菌物品嚴格分開放。⑦了解使用的各種消毒液的濃度、應用范圍及配制方法。⑧分清生活垃圾及醫療廢棄物，醫療廢棄物嚴格按照(醫療廢棄物管理條例)處理。(4)護士素質、服務態度：①穿清潔、整齊的工作服、工作鞋、戴帽，舉止大方。②對患者態度和藹、熱情主動地做好各項護理工作。③關心愛護集體，待人誠懇，團結協作。④語言溫和，禮貌待人，貫徹保護性醫療制度。⑤嚴格遵守各項規章制度，堅守崗位、盡職盡責。

1.1.2.2門診護理工作的質量標準(1)門診管理：①工作人員要堅守崗位。②工作人員應服裝整齊，儀表端莊大方。③診室清潔整齊。建立良好的候診秩序。④經常進行衛生宣傳，并有宣傳資料。⑤門診各項工作制度健全，并嚴格執行。(2)服務臺工作：①認真細致地進行預檢分診，做到傳染病患者不漏檢。對疑似傳染病患者，及時給予隔離處置。②做好開診前的準備工作，預習病歷，詢問病情，備齊各種檢查報告單、透視單及攝片報告等。③組織好患者的候診與就診。配合醫師進行診療工作。對患者態度和藹，彬彬有禮，耐心解答，做到四不(不推、不硬、不冷、不頂)。④無菌操作和消毒隔離：同病房質量標準要求。⑤崗位責任制：同病房質量標準要求。

1.1.2.3手術室質量標準(1)無菌操作和消毒隔離：①嚴格執行無菌操作規程：無菌手術感染率<0.5%;Ⅱ類切口感染有追蹤登記制度。②有嚴格的消毒隔離制度，并認真貫徹。③每月定期進行細菌培養，對手術室的空氣、醫護人員的手及物品進行監測，達到標準。④無過期的滅菌物品。(2)手術室管理：①清潔衛生、安靜，有定期的清潔衛生制度。②工作人員的衣、帽、鞋按要求穿戴。③對參觀人員、實習人員有管理制度。④高壓滅菌達到無菌要求，定期有滅菌效果監測。⑤健全各項登記制度，交接班本書寫完整。(3)手術室各崗位工作質量：①巡回護士根據手術要求做好物品準備，并保證及時供應、性能良好。能主動、準確地配合手術及搶救工作，無差錯。擺好患者，注意患者的舒適與安全。②洗手護士：能熟練地配合手術，嚴格執行無菌操作。認真做好查對工作(手術部位查對，用藥、輸血查對，器械敷料查對，手術標本查對)。保證術后傷口內無遺留物。

1.1.2.4供應室質量標準(1)有健全的崗位責任制，以及物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監測、保管等制度，并認真貫徹執行。(2)所供應的無菌物品均寫明滅菌日期、無過期物品、確保醫療安全。(3)高壓滅菌達到無菌要求。每鍋均有指示劑監測滅菌效果，并定期抽樣作細菌培養。對無菌物品存放室、輸液器刷洗與包裝間及高壓滅菌消毒室，定期作空氣培養。(4)無菌、有菌物品、已滅菌區和未滅菌區嚴格分開。傳染病患者用過物品另行處理，按要求進行雙蒸滅菌。(5)各種物品下收下送。收發無差錯。(6)輸液器、輸血器，注射器數量配備合適。按洗滌操作規程及質量檢驗要求，做到光亮、干凈、滅菌、無致熱原。(7)各種治療包、檢查包，敷料包，物品齊全、適用，質量合格。(8)急救物品供應齊全，備足數量，保證臨時醫療、搶救時應用。(9)物資保管好、定期清點、維修、杜絕浪費和丟失。

1.2健全組織結構，實行三級質量管理(1)各護理單元均成立由護士長參加的質控小組，每周自查，不定期的抽查。(2)科護士長對所管轄的區域每月進行質量檢查和評分。并將其結果上報護理部。(3)成立護理質控組：由護理部主任、科護士長等人組成。其任務是對全院各項護理質量進行檢查和監控。根據其檢查內容，組成了五個專項護理質控小組：①護士長工作質控小組;②病房管理質控小組;③消毒隔離質控小組;④護理文件書寫質控小組;⑤護理理論、操作考核質控小組。各小組分工明確，職責清楚。

在檢查考核的過程中，充分發揮護理部主任-科護士長-護士長三級管理體制的作用。按照各級職責分工，一級抓一級，逐級控制。在護士長自查、科護士長檢查考核的基礎上，護理質控組采取定期檢查和隨機抽查相結合;全面檢查和重點檢查相結合;明查與暗查相結合的方法，進行全員全面目標管理的量化考評，狠抓環節質量控制，注重解決重點和難點問題，確保護理質量。考核結束，及時召開護士長會議，進行護理質量分析。對存在的問題，反復討論，查找原因，制定改進措施，限期改進。其措施是否落實，則作為復查的內容。做到及時反饋，定期分析，加強終末質量控制，促進護理質量的提高。

2質控重要性

2.1實行了護理管理的制度化、程序化和規范化通過質控管理，逐步建立和完善了一整套行之有效的護理管理制度，并逐條逐項地狠抓落實。為了進一步達到規范化管理，根據兒科病房管理特點，制定了兒科病房管理規范化標準、各班護士工作程序及服務規范。以工作程序為主線，以病房管理規范為核心，將服務規范也就是語言規范和行為規范，貫穿于護理工作的全過程，三者融為一體，充分體現了護理人員的語言美、行為美和心靈美。塑造了良好的護士形象，展現了護理人員的精神風貌，提高了護理人員的整體素質。

2.2增強了護士長的質量意識，提高了護士長的管理水平護理部抓好質量的關鍵，首先是增強護士長的質量意識，把質量為第一目標的思想貫穿于工作的全過程。護士長的主要職責，就是督促和檢查。要善于發現問題、解決問題。為保證護理管理的系統性、連續性，充分發揮護士長在護理管理中的作用，明確規定護士長對各項工作檢查的次數，各種護理文件抽查的份數。對護士長的業務能力、管理水平以及自身的管理，每月考評，年終總評，與職務津貼掛鉤。由于嚴格控制了護士長的工作質量和護士長對科室工作量的管理。因此，護士長必須根據護理部的要求以及質控標準，嚴格檢查，嚴格管理。通過質控組的檢查、考評，及時反饋信息，對護士長的工作給予具體指導。由于護理部宏觀控制，護士長微觀管理，做到層層把關，連續不斷地管理，充分發揮了護士長在質控管理中的主導作用，督促了各項管理制度的落實，建立了自我約束機制，優化了護士素質，提高了護士長的管理水平。新晨

第4篇：護理質量檢查報告范文

【關鍵詞】醫院病案檔案管理；現狀；對策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0015-01

1醫院病案檔案管理的現狀

1.1缺乏病案檔案管理專業技術人員，管理隊伍建設滯后

長期以來，醫院對病案檔案管理重視不夠，醫院病案檔案管理缺乏專業技術人員，病案管理人員全部由其他專業改行而來。她們雖具有一定的醫學和護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能。醫院對病案檔案管理人員業務素質要求不高，在職病案管理人員，沒有系統的進行崗前和崗上培訓，影響了病案管理人員整體素質的提高，使病案管理出現"上松下散現象"即領導管理放松，下面工作散亂。

1.2醫院病案檔案與醫院檔案管理相脫離

病案是醫院廣大醫務人員在診療活動中形成的歷史記錄，它真實地記載了病人歷次的病情和檢查、治療、轉歸的全過程，是醫院醫療、教學、科研最為寶貴的原始資料。因而它應成為醫藥衛生科學技術檔案中最為重要的組成部分，并與醫院其它管理活動中形成的檔案，共同構成醫院檔案整體。但是，現行的工作體系卻是將這部分反映醫療業務的檔案病案分離于檔案工作體系之外。那么，醫院的檔案整體就被分割開來，有悖于檔案集中統一管理原則，脫離檔案行政管理機關的監督指導，造成病案管理質盆難以控制，不利于醫院檔案工作走向法制化的軌道。

1.2病案內在質量不穩定

病案檔案涉及到門診醫師、住院處、病區護士、各級醫師、結算處和病案檔案室等諸多部門的工作人員，哪個環節處理不好，就會影響病案內在質量。目前造成病案檔案內在質量不穩定的原因主要有以下幾點。首先是檔案管理質量責任界面模粗。比如病案管理程序中雖然明確了在病案檔案的形成和積累過程中，各級醫師和護士所應承擔的工作內容及其要求。但由于以往各種報告單的收集粘貼分工模糊，常使一些報告單漏收或漏貼，造成資料不完整、不齊全；其次是病案質量檢查者與被檢查者利益一致，缺乏有效的制約。因病案質量是由醫務處（科）負責檢查，而病案質量高低又反映醫務部門的管理水平。因此，當發現病案質量出了問題時，醫務部門考慮到自身的利益，處理時也只能把大事化小，小事化了。比如在醫院升級達標活動中，不少醫院出現組織醫護人員重新抄寫病案而沒有舉報的現象，就是因利益一致的原因。第三是政府檔案行政管理機關監督指導不到位，管理出現“真空”地帶。

1.3病案信息服務不到位

隨著新的醫療事故處理機制的建立，醫院病案管理制度將受到沖擊，患者有權查閱和要求復印門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學形像檢查報告、手術及麻痹記錄單、病理報告單以及其它病歷資料。這不僅是解決醫療事故爭議的需要，也是醫療體制改革的需要。然而目前醫院在病案信息服務方面還存在許多問題，比如拒絕病人查看或復印病案檔案；不愿意向科研部門積極提供病案檔案信息進行醫學成果研究等。

2醫院病案檔案管理對策

2.1更街觀念，強化檔案管理職能

目前，根據社會醫療改革和加強醫院管理的需要，醫院領導、醫護人員和檔案工作者應強化全員檔案信息管理意識，把醫院各項管理活動中形成的醫療信息實現全流程的控制和跟蹤服務。要實現這一目標，必須要更新觀念，進一步強化檔案管理職能，使得醫院檔案管理系統逐步成為醫療信息的儲備系統、領導決策的情報系統、醫療研究的資料系統、醫院管理的條件系統、反映歷史真實面貌的再現系統、維護醫院和醫護人員合法利益的憑證系統和推動現代化進程的動力系統。

2.2源流拉制，完善檔案管理體系

將病案管理納人醫院檔案工作組織管理，做到“三個統一”。即統一領導，將病案管理明確到醫院檔案工作領導小組及醫院主管檔案工作的院長的職貴與任務中去，使之對包括病案管理在內的全院檔案工作統一目標、統一規則、安排資金，給予投人。由于病案管理專業性的特點，它還應同時接受醫院病案管理委員會的領導等；統一機構，明確管理職能，使檔案管理部門逐步成為醫院信息運行管理的專業主管部門；統一制度，分清人員貴任界面，將病案管理納人檔案工作業務管理。首先，檔案部門應將病案工作與其它檔案工作全面考慮，納人醫院檔案工作的整體布局之中，統籌制定檔案工作規劃、計劃，并定期對病案管理在內的檔案工作進行檢查和總結。其次，在病案的收集、整理上，檔案部門要尊重病案形成規律和特點，可提出齊全完整、準確規范這一總體原則，在具體方法上，耍繼續依照病案管理要求去做。第三，檔案部門要著重加強病案的保管工作。整體規劃，科學布局，積極開展病案縮微化工作。將病案人員納入檔案工作人員管理。在人員管理上，檔案部門要求病案管理人員認真履行職責，并推行崗位責任制，嚴格檢查與考核，做到獎懲分明。在人才培養上，檔案部門將病案管理人員列人檔案人才培養計劃。

2.3服務到位，挖扭檔案信息資源

提供醫院檔案信息作為領導決策、醫療研究、醫院管理的依據是檔案部門服務于醫院中心工作的最直接表現。為解決目前檔案信息服務滯后與信息需求時效性的矛盾，醫院檔案部門首先要積極籌建醫院綜合檔案目錄中心，使本單位所有的檔案文件目錄存放于目錄中心，各業務科室與目錄中心實現微機聯網，使利用者足不出戶即可查到所需信息。其次，對醫療科技成果檔案進行分析、加工，檔案部門要充分利用信息儲存庫這一優勢，以科技成果檔案深加工、活管理為龍頭，做好檔案的編研及成果傳播工作，為醫療科研和患者服務。第三要做好反恢信息的研究，不斷完善檔案信息的開發工作。必須對大量檔案開發利用反饋信息進行研究，以了解開發信息的利用情況，總結出開發工作的規律，為進一步開發檔案信息資源作依據。同時，通過分析比較，找出檔案信息資源開發中的差距，采取措施加以相應的調整與有效的控制，以保證檔案信息開發工作長期健康的發展。

參考文獻

第5篇：護理質量檢查報告范文

【關鍵詞】風險管理 風險意識 醫療安全

醫療行業是一個高技術、高風險的領域，“醫療風險無處不在”已成為醫療衛生系統一個不爭的事實。醫療風險不僅危害患者的健康權益和經濟利益，也給醫療機構、醫務工作者的正常工作和醫學科學的發展造成了不良影響［1］。隨著社會的進步，權利意識的高漲和法制秩序的建立，特別是在2002年4月1日起，人民法院審理醫患糾紛實行舉證責任倒置后，醫患糾紛案件數量猛增，使醫療陷入了尷尬[2]。因此醫療機構加強風險管理，是確保醫療安全的首要課題。

1 風險評估

醫療風險系指使患方或醫方遭受傷害的可能性。由于醫療行業的特殊性和醫學本身在許多領域的有限和無奈，如醫療措施的風險性，醫療意外的不可預見性，醫療效果的不確定性，醫療費用的不一致性［3］。新理論、新技術、新設備不斷涌現以及醫療質量管理、醫務人員個人技術、責任心等諸多方面的問題，使得只要看病，醫療風險無處不在。醫療機構正確的進行風險評估，是防范風險發生的源頭。

1.1 醫院管理方面

1.1.1 醫療制度缺陷 醫院如果沒有完善的管理制度、明確的各級各類人員職責，對各專業的人力、技術、設備配置等不合理，對各專業人員沒有按技術水平、臨床經驗合理搭配，就會造成對某些疾病診治水平的差異。若各專業僅憑教科書甚至利益驅動，各自為政，自行劃分疾病收治范圍，這種院內無序競爭勢必使對某些疾病的診治水平下降而導致醫療風險升高。

1.1.2 醫療質量管理運行中有錯誤

醫療質量管理運行中常見的錯誤是：有章不循，信息阻斷，培訓松懈，督查不力。尤其是出現醫療問題后隱瞞不報，其后果十分嚴重。因為匯報（收集）醫療問題是保障持續質量改進安全系統中重要的一環。隱瞞不報造成的信息阻斷就已經切斷了系統安全鏈，造成無法了解客觀事實，無從著手研究分析，更不能提出相應改進措施。導致防范不良事件的能力下降，而重犯類似問題的醫療風險增大。

1.2 醫務人員素質 醫務人員整體素質包括專業理論、操作技能、法律知識、醫患溝通技巧等在內的多內容、多角度、多層面的因素。醫務人員是醫療活動的主體，是降低醫療風險的基本要素。他（她）們的綜合素質提高，對降低醫療風險，確保醫療安全，有著舉足輕重的意義。

1.3 醫療設備方面

1.3.1 搶救設備 必需定期檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態。一旦搶救病人過程中設備出現故障，尤其是呼吸機、麻醉機、體外循環機、喉鏡、吸痰器等，容易導致嚴重后果。對于電源插座之類都應列入定期檢查和維護項目之中。

1.3.2 實驗設備故障 實驗設備故障及易導致檢查報告有誤錯誤，可能會引導臨床醫師判斷失誤。

1.3.3 輔助科設備 輔助科室設備必須保證有效運轉，避免故障延誤手術、急救等。

2 風險管理措施

2.1 完善制度 加強管理 首先要確認發生的事實，找出風險發生的原因，發現體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞，有針對性地修訂完善各項制度，不斷改善工作流程，做到缺什么，補什么，使醫院各個環節工作科學有效地運行，以保證今后的醫療安全。

2.2 嚴格質量控制 醫院成立醫療質量控制辦公室，由教授級專職專家組成，隸屬醫務處領導，其職責是醫療質量及目標管理檢查;主治醫師查房、手術評價及指導、病例查評;按醫療質量項目標準選項檢查。工作重點是醫療護理質量檢查，將質量標準及檢查項目列出公布，檢查結果每月在辦公網上。這種選項檢查的優點為經常性，有針對性、可操作性強，標準明確易于判斷。有利于督促科室全方位抓質量管理，比較公正透明，有利于質量管理科室與臨床科室關系的協調。

2.3 加強醫務人員培訓

提高醫務人員整體素質 為了提高醫務人員的整體素質，醫院對醫務人員進行多層面、多形式、多內容的培訓，使各個技術階層的醫務人員素質得到全面提升。

2.3.1 多層面 主任、副主任醫師、主治醫師、總住院醫師、住院醫師、進修人員、“問題”醫生、護士長、護士、新進及招聘護士。

2.3.2 多形式 各種疑難、死亡病例討論，國內外專家講座，進修醫師講座，醫護人員軍內外進修學習，提高學歷培訓，專家組督導主治醫師查房及手術評價，規范化培訓，上崗前培訓，三基培訓，護士操作實戰培訓，新進及招聘護士培訓和分期評估。臨床科室副主任到醫務科輪訓，青年醫生讀書報告會，科主任沙龍，護士長沙龍等。

2.3.3 多內容 條例、常規、醫學進展、新技術，感染消毒、醫療廢物分類處理流程、醫療法規、醫患溝通技巧、服務流程、創造性思維、操作技能、網絡技術操作技能、外語、病歷書寫等。

培訓不僅涉及專業理論技術，還包括了人文科學知識在內的素質培養。這是因為現代醫療質量概念與傳統概念有了很大的不同。美國衛生機構資格認證聯合會（JCAˉHO）指出，現代醫療質量系指在現有醫學知識的基礎上，醫療衛生服務可以提高滿意結果可能性的程度，降低不滿意結果可能性的程度。即社會對醫院整體服務功能評價的滿意程度［4］。從而降低醫療風險，對防范醫療糾紛，保證醫療安全，打下堅實的基礎。

2.4 加強設施檢查

醫院必需定期對醫療、搶救設備進行檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態，一旦搶救病人確保無故障；對檢驗儀器定期校驗，確保檢驗結果無誤。

4 討論

4.1 醫療風險管理是指醫療系統有組織地、系統地消除或減少醫療風險對病人的危害和經濟損失的活動。建立完善的醫療風險管理組織系統，能夠增強醫療風險管理組織系統的內在能力，保證分級管理有效運行[5]。

4.2“雙開關同步啟動”理念 工廠中沖床沖壓零部件的操作流程是一手將沖壓零件送入，一手啟動沖床開關。這個操作流程一開始就埋下了工人的手難免受傷的隱患，盡管管理者進行了安全教育、制定規章，甚至擬訂了對違反制度如何處罰的條例等，但安全事故仍有發生，如修訂操作流程即只有雙手同時啟動開關，機器才能沖壓。其結果手受傷的風險降到了零[6]。

4.3 醫療風險防范理念的核心 管理者應主要關注管理體制、醫療流程、操作規范、質量查評等方面有無缺陷漏洞，規范是否標準，流程是否復雜易致操作失誤，信息反饋是否準確及時，醫務人員技術及綜合素質是否得到培訓、提高以及是否堅持規章制度。在具體管理工作中樹立并強化“雙開關同步啟動”意識即風險防范意識，重點關注改進系統錯誤，而不是強調個人處罰，從根本上降低醫療風險[6]。防范醫療糾紛，確保醫療安全。

參 考 文 獻

[1]郭秀靜，王玉瓊，胡娟，醫療風險管理問題探討.《國際護理學雜志》2007，5，26（5）：534.

[2]錢矛銳.醫療糾紛的成因解析及其對策研究.醫院管理論壇，2007：9.

[3]簡夏微，袁訓書.管理理念對醫療質量管理品質的影響.中華醫院管理雜志，2003，5:271-273.

[4]雷志勇，鄭靜晨，王發強，等.目前醫療管理中的問題與對策.中華醫院管理雜志，2000，10:604-605.

第6篇：護理質量檢查報告范文

【關鍵詞】計算機技術；醫院信息化；建議

1.引言

在當前社會的信息化建設中，信息已經成為促進經濟發展的重要資源。對于醫療衛生事業的發展而言，計算機技術在應用中就起到了非常重要的作用，同時它也是促進醫療衛生事業信息化建設的重要工具。本人主要對計算機技術在醫院信息化建設中的應用及其作用進行了介紹。

1.1醫院信息化發展現狀

我國醫院信息系統的發展經歷了將近三十年的時間，從計算機網絡技術考慮分為：單機、部門級局域網、醫院內部局域網及國際互聯網幾個階段。從醫院信息系統方面看，目前國內外發展水平差距還是比較大的，即便是在國內各醫院信息化建設水平也是參差不齊，據衛生部統計90%以上已基本實現計算機管理，深入到醫院業務各個科室里，近40%的大中型醫院正在建設全院的信息化管理系統。

醫院信息系統發展的趨勢必將是從管理型向管理醫療并重過渡最終實現以病人為中心、以醫療為主體、集教學、科研、管理功能于一體的完整醫院信息系統，趕上發達先進國家的步伐。

2.醫院信息化建設中所涉及的計算機技術

2.1業務處理系統（TPS）

部門業務過程的自動化，如門診掛號、醫囑錄入、劃價收費、發藥、記賬查詢管理、檢查報告等流程的自動化；住院床位的管理、費用結算等過程的自動化；通過護士將醫囑輸入計算機進行處理，大大減輕了護士的書面作業負擔。經過計算機系統整理后的電子醫囑，可為醫生采取下一步的治療措施提供了重要的參考。同時電子醫囑把醫生、護士、藥房、收費處聯系在一起，把原理比較繁瑣的手工操作通過計算機來處理，既方便了患者也減少了醫患矛盾。

2.2決策支持系統（DSS）

將TPS（業務處理系統）采集的各方數據鏈接為數據倉庫，通過調動模型庫、方法庫和知識庫對數據倉庫進行訪問并計算，輔助半結構化甚至非結構化決策。常見的比如藥品管理系統、藥房管理系統等。

2.3醫院財務信息管理系統

在醫院財務信息化管理中，計算機醫院財務收費管理系統主要包含住院收費、門診收費兩大部分。住院收費可以可以對住院患者從入院到出院的全部費用采取計算機處理。這樣不僅使患者對收費項目和金額一目了然，同時也方便了醫保中心和保險公司對費用的審核。

2.4 電子病歷

電子病歷記錄是一項基礎性的數據同時也是一項有前途的技術，它是一項重要的改革，在臨床診斷中非常重要。它能及時將分散的來自各方面的病人資料，綜合整理成一種數據形式的資料。同時提供圖形和照片等臨床診斷信息協助醫生進行診斷，在診斷后計算機還可以提出一系列的的問題，提出診斷依據，擬定治療方案，進行質量檢查等日常的文書工作。

3.計算機技術在醫院信息化建設中的作用

3.1優化醫療流程，提高工作效率

計算機技術的應用，顯著的提高了醫療工作信息在各部門之間的傳遞速度同時減少了許多的手工勞動和重復性的工作，提高了工作效率，從而及時發現問題，排除醫療隱患，減少了醫療糾紛的發生，使醫護人員能夠更有效的為患者服務。

計算機信息化管理能有效地進行財務及物資的管理，減少浪費。醫院財務和物資的管理環節較多、管理難度較大。計算機技術的應用可實現財務及物資的有效管理，減少了監管方面的漏洞，降低了管理成本同時節約了衛生資源。計算機信息系統的應用能提供多種統計方法和查詢途徑，各個部門和科室能及時查詢，使用相關信息。各科室可以準確地進行成本核算，有利于各部門及時掌握成本和支出，在一定程度上杜絕了浪費提高了全院的整體經濟效益。

計算機信息還管理提高了醫院的現代化管理水平。計算機技術的應用使醫療和護理工作記錄能隨時進入信息系統。通過醫院的權限設置，各個管理部門可以隨時查閱住院患者的各種信息和多種醫療指標，實時的監控整個醫療過程能夠及時的發現醫療過程中的問題并予以解決。醫院領導可以隨時對問題進行分析研究，及時提出解決問題的思路、方法和途徑，實現高水平的科學決策和管理。

3.2強化醫院品牌建設和對外營銷宣傳工作

醫院網址既是醫院對外宣傳的陣地，也是展示醫院文化的一個重要窗口。網站的內容應有醫院簡介、醫院新聞、特色專科、專家推薦、詢醫問藥、醫院論壇、就醫指南等10多個欄目。網站將院內新聞、業務信息、科室介紹、新設備、新技術推薦、理論研究、業務培訓融為一體，并開辟了職工論壇，為職工技術和業務討論提供一個信息交流平臺。

在互聯網上建立了健康管理中心獨立網站，網站除進行健康管理中心的業務宣傳外，還應設有客戶健康檔案查詢和健康咨詢臺，這不僅創新了健康管理的手段，還進一步豐富了健康管理服務的內涵。

4.醫院信息化建設若干建議

（1）醫院管理者要正確認識醫院的信息化建設。醫院的管理歸根結底是以醫院相應的管理制度為基礎的，醫院信息化進程與醫院管理水平之間存在著相互促進、相互制約的辯證關系，要想提高醫院的管理水平，科學高效的管理制度和完備的信息化服務二者缺一不可，目前我國的醫院信息化建設還具有長期性、復雜性和艱難性。

（2）醫院信息化系統的組建需要有管理咨詢專家的參與。具體地說，醫院在準備實施醫院信息化系統之前，需要請管理咨詢專家幫助醫院進行調研和需求分析并請軟件專家將醫院的需求用軟件實現，在此基礎上對職工進行管理意識和軟件操作的培訓。

（3）重視醫院信息系統的維護和更新：醫院信息化并不是簡單的軟硬件的一次性組合，它還涉及到硬件和軟件的后續使用維護和更新。如果希望系統能夠長時間安全穩定地運行，就要對系統內的硬件定期進行檢查和維護

（4）加強基礎數據的管理和維護：規劃軟件的時候，要確保基礎數據的安全性，在日常使用中應對基礎數據進行定期維護和備份，確保醫院信息系統應用過程中的數據質量和應用質量。

5.結語

目前我國的醫療行業的計算機信息化技術還沒有得到全面蓬勃的發展，也只有在較大的醫療系統實現了部分的功能。但是計算機在我國的醫療衛生行業的應用已經帶來了極大的驚喜。面對信息化時代的今天，計算機技術是現在乃至將來的主要的生產、生活和工作的工具。隨著我國醫院衛生體制改革的逐步深入，醫院信息化建設的程度會越來越高，作用將會進一步的體現。

參考文獻

[1]云計算：醫療衛生信息化服務新契機[J].電腦編程技巧與維護，2010， （15） .