醫院醫保管理精選(九篇)

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第1篇：醫院醫保管理范文

隨著醫療保險（以下簡稱“醫保”）參保人員的擴大,醫保醫療服務需求也將擴大。面對這樣的大環境,醫保定點醫院醫保管理中凸顯出很多管理難點,如何來應對才能繼續拓寬醫保市場,促進醫院發展,是醫保定點醫院值得認真思考的問題。

一、醫保管理中遇見哪些管理難點

（1）醫保政策的宣傳、執行。醫務人員是臨床治療一

線,也是醫保政策的落實者,執行者。面對醫保政策的擴面,首先醫保類別多樣,醫保政策各不一致,政策性強。醫務人員要跟據不同類別的患者,參照不同的藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄治療,要及時對各自的三項目錄進行掌握執行。如果執行混亂,往往會造成不屬于該類別患者報銷范圍,醫務人員誤以為屬于告知患者應用,結果未能報銷,造成醫療報銷糾紛。如果醫務人員醫療行為違反醫保政策規定,醫院還要受到醫保經辦部門處罰。

（2）醫保統籌基金超支問題。由于醫保經辦機構統籌

基金按人頭定額支付醫院,限定了對醫院支付的限額。醫院收到的實際醫保統籌基金,不夠醫院對醫保患者實際報銷的支付。尤其在各種因素下醫療費用普遍上漲,同時國家對醫保政策調整,不斷提高參保者待遇,提高報銷比例,醫院墊付統籌基金超定額支出增加。面對統籌基金超支實質是醫院純利潤的損失,每年這是一筆很大資金,要醫院自己承擔,對醫院發展有著至關重要作用。

（3）醫保統籌基金審核扣款拒付。醫保實行第三方付

費,由醫保經辦機構支付的統籌金必須經過審核,審核又過于機械而臨床情況復雜。患者的治療需要個性化,導致醫院工作中的實際情況與政策存在相矛盾。同時,醫保患者自身行為違規,對醫務人員進行隱瞞,例如白天進行治療晚間擅自回家住宿,無視醫務人員叮囑不許離院,這就行成違規即“掛床住院”。

（4）醫保管理與服務難度加大。醫保管理涉及面廣,政策性強,差異性大,醫保經辦部門對醫院的限制多,審核嚴格,醫院若違反醫保規定,輕則遭到通報批評,扣除違規費用,重則取消相關責任醫師的醫保處方權,取消醫院的醫保定點資格。定點醫院醫保管理部門不但要宣傳和執行醫保政策、管理醫療費用,還要熟悉醫療規范、管理醫療行為、化解醫療糾紛,管理難度明顯加大。

我院就醫的醫保患者為職工醫保、居民醫保、省直醫保、省直離休醫保、鐵路系統醫保、異地轉診醫保、新農合等,服務類別多。醫保定點醫院的醫療保險管理辦公室是“醫、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中發生地。“全民醫保”后定點醫院的醫療服務管理難度更大。

二.如何來解決難點

（1）開展臨床醫務人員醫保政策培訓。面對醫保政策

性強,涉及范圍廣,我院編制了適用臨床醫保操作手冊,開展醫保政策培訓。首先在全院大會對各臨床科室主任、副主任、護士長進行培訓學習,然后要求在本科室進行科務會或學習時間傳授全科人員學習。建立醫保聯絡員培訓制度,醫保聯絡員負責對本科室醫保政策講解和學習。各科報一名醫保聯絡員,定期組織全院醫保聯絡員進行培訓。在培訓方法上,堅持聽課、討論和檢查、考核相結合;在培訓要求上,堅持落實醫保政策和提高醫療服務質量相結合。針對有特殊問題科室由醫保辦深入病房進行逐一講解。

（2）控制醫療費用不合理增長。定點醫院統籌基金超

支根源是患者醫療費用的不合理增長。只有將醫療費控制在醫保統籌金支付的定額內,才能減少醫院統籌金超支。所以,可采取在保證正常治療的前提下,1.降低繁雜的檢查費用,其中一些檢查屬于可有可無的,可以省略或合并;2.降低藥費,采用最經濟有效的藥物按階梯用藥.3.降低住院費,盡量縮短治療時間、住院時間[1]。同時開展臨床路徑應用研究,臨床路徑的實施能夠比較好地規范醫療行為,縮短平均住院日,降低醫療費用,并能保證醫療質量,提高病人滿意度[2]。

（6）規范醫保醫療和收費行為。醫保患者的檢查、用藥、治療服務及收費均有嚴格標準,醫務人員對患者必須做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫保經辦部門對于定點醫院因超治療范圍、使用數量超標、重復收費、分解住院、醫保目錄對應錯誤等所產生的費用一律扣罰。定點醫院必須不斷規范醫療行為,嚴格執行收費標準,減少統籌基金扣款。實施獎懲分明,采取對相應違規罰款落實責任臨床科室,起到警示作用,對遵守醫保規定醫保管理好的臨床科室進行獎勵促進不斷進步。

（7）提高醫保管理執行力,加強服務理念與創新。醫保管理政策性強,涉及范圍廣,在面對醫藥衛生制度的改革過程中,定點醫院醫保管理肯定會出現一些難點問題,必須及時尋找解決辦法和方案去落實執行,好的辦法和方案執行不到位是等于沒有執行。完善醫保患者就醫流程,提供方便的醫療服務,加強醫保服務意識,進一步提高醫保患者服務質量管理。面對全民醫保的普及,定點醫院的發展,醫院醫保辦將起著至關重要的作用。

參考文獻:

第2篇：醫院醫保管理范文

【關鍵詞】兒童醫院；醫保管理；現狀及完善策略

隨著醫保改革的不斷深入，兒童醫院內醫保患兒人數也越來越多，這就對醫院的醫保管理提出了更高的要求[1]。醫院既是醫療保險服務的重要執行者，也是醫保體制下各個利益的匯集點，因此科學合理的醫保管理體系就顯得尤為重要。

1醫院醫保管理工作開展的具體情況

隨著管理制度的不斷提升，利用高科技手段進行管理的方式也就應運而生[2-3]。兒童醫院內采用大數據的管理辦法，使得管理變得高效且細化。利用先進的技術來進行醫保管理的改革，可以推動醫保管理水平的不斷發展。但是對于多數的兒童醫院都存在著醫療條件落后，導致改革的推進比較緩慢，就導致信息更新不及時，個別的部門出現消極的現象，沒有辦法保證醫保的落實情況以及工作效率。在實際的管理工作中采用比較粗放的醫保管理辦法，就容易導致醫保管理出現問題，造成醫保管理水平無法得到提升或提升緩慢。

2兒童醫院醫保管理的現狀

2.1多次發生醫療服務違規的情況

當發生醫療保險資金的支出出現快速的增長，一般可以分為以下兩種情況，一種為正常因素造成，另一種為不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：國家推出惠民生政策、醫療技術的改進提升以及醫療成本的增加等相關因素。而不合理因素則包括：有部分人員在主大處方、大檢查、不合理用藥等方面的問題。醫療保險的支出資金規模比較大，品類也比較復雜，采用傳統的監管審查制度已無法去應對越來越復雜的醫保環境。

2.2醫保支付風險的急劇增加

在治療和檢查的過程中存在過度醫療的現象。過度醫療指的是在臨床中的化驗、檢查、治療以及用藥等方面超過了實際治療以及診斷所需的需求。過度醫療就會導致患者家庭出現較大的經濟負擔，也給患者帶來不必要的麻煩以及痛苦。過度醫療是一種嚴重浪費醫療資源的不良行為，會造成大量的醫療保險資金浪費，也對醫院的醫保管理工作造成了影響[5]。

2.3醫院決策方式的滯后

隨著生活水平的不斷提高，居民的醫療意識也在不斷的加強，這就促使醫院對于醫保管理制度要不斷的進行更新以及調整，反向推動醫院的管理模式以及決策方式進行改變，符合現代社會的要求。但是有部分兒童醫院還在使用老舊的管理模式以及決策模式，依靠自身的經驗來對日常工作進行決策，這已經不能滿足現在逐漸增多的醫療保險的管理與運行，最終導致醫院發展受到阻礙。

3在醫院醫保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要樹立正確的參保醫保管理意識

從相關的調查數據可以看出，我國的參保率正在逐年的上升，隨之而來的是醫保的保障率也在不斷的提升。且普遍存在異地看病，異地住院的情況發生，這就導致醫院內醫療保障患者的數量增加。醫保所帶來的收入已經成為醫院的主要來源，對于整個醫院的運營以及發展規劃有著至關重要的作用。針對這樣的情況醫院要及時的對來自不同地區以及不同待遇的醫療參保人員的信息資料進行及時處理與更新，就需要依托現有的政策之下，做好醫保管理工作，對于不足的地方及時進行更正，以此來提高在醫保管理工作的工作效率以及為參保患者提供更好的服務，打下堅實的基礎。

3.2完善信息系統并加強監管措施

由于參保人數基數大，所以在兒童醫院醫療保險管理過程中，及時的信息系統的建立就顯得尤為的重要。醫院需要建立科學合理的醫保信息管理機制，促進內部醫保管理體制的更新與改革，也可以結合互聯網來建立信息系統，例如可以開發線上醫療審批，疾病控制，通過這種辦法來提升患者與醫護人員的便捷性，可以顯著的提高醫保管理過程中的管理效率，促進醫院對于醫保管理可以做到線上掌握信息，達到可視化，促進醫保管理提升工作順利的進行[6]。醫保管理工作有很強的政策性，與醫院內的多個相關的管理部門有著非緊密的聯系。目前負責醫療保險工作人員的信息化水平相對比較低，這就要求管理人員要在日常的管理中要進行思考，如何提升現有管理的效率，努力對自身的工作進行創新，及時發現問題并上報。對于相關的管理政策要及時且扎實地落實到位，以此來提高管理效率以及管理水平，促進醫院健康穩定的發展。

3.3加強事中監控，推進在線全程跟蹤

利用現代化手段建立醫院內的藥品目錄庫、醫療儀器庫、醫保服務醫師庫以及疾病診斷代碼庫等一些基礎的數據庫。利用規范和標準的采集手段進行信息采集，做到對醫保系統可以實時的進行監測。兒童醫院內的相關醫保部門需要嚴格的履行監督管理的責任，完善管理制度。

4結束語

隨著經濟發展的不斷深入，生產力的不斷提高，國家也增加了醫療保障的投入，且正一步一步地實現全民醫保，這也就導致兒童醫院的醫保患兒增多。因此就需要加強對醫保的管理，更好地為參保患者提供醫療服務。現在的管理體系也在逐步的完善中，及時對管理中的不足進行補正，符合廣大參保人員的要求，才能提高效率，提供更好的服務。

參考文獻

[1]常春明.兒童醫院醫療質量管理現狀分析及應對策略[J].中國醫院,2017,021(012):49-50.

[2]王菲.兒童醫院全面預算管理的實施對策探索[J].經貿實踐,2019,032(004):228.

[3]張言平.探究醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].科學中國人,2017,18(366):77-77.

[4]劉之蕙,付泊遷,劉之蕙,等.兒童異地醫保直接結算患者病種分布及數據分析[J].中華醫院管理雜志,2019,35(3):194.

[5]李軍,馬雷,柳俊杰,等.873例次天津市兒童腫瘤住院患者醫保支付費用分析[J].中國腫瘤,2019,28(9):667-671.

第3篇：醫院醫保管理范文

關鍵詞：醫保 管理信息系統 醫院

中圖分類號：TP311.52 文獻標識碼：A 文章編號：1007-9416(2012)07-0147-02

1、引言

醫療保險接口系統簡稱醫保接口系統是社保中心管理業務在定點醫療機構的體現，它將醫保政策體現在具體的醫療機構中，同時，它將參保人員在醫療機構發生的具體費情況采集到社保中心，這些消費記錄既作為醫保病人的消費數據記錄，也是醫保中與醫院進行財務結算的生要依據，從百社保中心可以分析參保人員就醫情況，基金流動情況等，所以設計開發醫保接口，把醫保管理功能嵌入到醫院管理信息系統中，成為醫院信息部門的一項重要工作，因些，開發出一套通用的適合于各種類型醫療管理機構，能嵌入各種管理軟件的接口系統是保證醫保政策順利實施的關鍵。出于對醫保待遇算法的準確性、可控性、可維護性和安全性等多方面的考慮，在社保中心提供待遇算法的動態鏈接庫的前提下，對醫院原有的醫院管理系統的相關部分加完善改造來實現。

2、目前存在的幾種接口方案

目前用于醫保信息系統與醫院信息系統接口連接方案大致可分為三種方式:(1)無縫結合。即由醫保軟件開發商進行醫院管理信息系統系統的開發,兩套系統完全融為一體;(2)基于數據的對接。雙方根據需求建立一個醫保系統和醫院管理信息系統系統的公共數據區,雙方按照約定的規則向公共數據區讀取、寫入信息,以供自己或對方使用,實現系統的對接;(3)基于動態連接庫的對接。醫保軟件開發商提供動態鏈接庫接口,醫院管理信息系統系統根據動態連接庫的參數個數、類型、返回值等進行鏈接庫的調用,從而實現系統的對接。

3、系統設計

(1)險種設置：由于醫保和合醫均是以市或區縣為單位，這就導致了在醫院管理信息系統系統里面寫大量的類，為了增加程序的通用性，應把醫院管理信息系統程序所支持的所有險種接口都應加到這個表，這個表所有醫院的數據記錄應相同，數據記錄的條數表示醫院管理信息系統程序已支持的險種接口數。如果有地方出現一個病人可以報銷兩個醫保的情況，應在這個表里新增一條記錄，在醫院管理信息系統里面封裝為一個新的險種接口，同時在程序里應新寫一個類來對應。

(2)保險交易類別和輸入輸出項目表：由于在醫院管理信息系統程序要和各個地方醫保和合醫接口，而每一個地方的接口差別又很大，接口的交易的輸入和輸出參數又有很大的差別，為了實現程序的通用性，建這個表的目地就是定義每一個接口有哪些交易，每一個交易的輸入輸出參數有哪些；同時由于每個接口的目錄表差別也很大，也需要把目錄表的結構設計到數據庫中，在啟用接口后，程序應能自動根據所定義的表結構自動生成目錄表，這個功能的記錄一般是由公司從事醫保接口的軟件開發人員維護。

(3)接口初始化：現在各個接口都提供在做正式的交易之前，都必須做接口初始化的操作。在做初始化之前，根據病人的類型，確定其對應的險種，然后再根據確定的險種，通過險種表中取得接口類的名稱，再將具體的接口類賦給通用醫保類，在所有的業務窗口的均只調用通用醫保類。相當于調用通用類方法也就調用了具體接口類的具體方法。所有具體接口類均應設計一個初始化的方法，調初始化操作必須放在具體的交易之前。

(4)目錄對照：實現醫院的診療、藥品、科室、醫生、床位目錄與中心方的診療、藥品、科室、醫生、床位目錄的對照。一般接口都提供了一個下載目錄的功能或是提供了一個視圖，在程序中要提供一個功能，將中心方的目錄寫到本地的目錄表（此表根據前一功能來來定義數據表）中。這就形成醫院的基礎表和下載到本地的目錄表，對照表就是在醫院基礎表的c_id與下載到本地的目錄表的流水號之間建立一個對應關系（注：為了重復在文檔里面只是提供了藥品對照的說明，診療和其它對照的實現請參照此說明來設計）。

(5)獲取病人信息：此功能通過錄入接口要求的內容，調用接口提供的交易（接口方可能提供com組件、WebServer等技術方式）獲取病人的基本信息，每一個險種可能要求錄入的內容不相同，返回的結果信息也不相同，要調用此功能的地方有門診掛號、門診收費、辦理入院等。由于每個接口返回的值均不相同，為了實現程序的通用性，將本來應該以列方式保存的數據，改為以行的方式來保存。也就是把所有輸入值及輸出值以行的方式保存在數據庫中。這個表一般不參與業務處理，只是在做報表時經常會用到，所以這些值保存下來。

以下窗口為門診掛號的窗口:

在病人類型處輸入病人病人類型，然后用根據輸入的病人類別在險種設置表中的病人類別中檢查，輸入的病人類別是否有對應的險種，如果有則調用相應接口的獲取病人的方法。由于在掛號、收費、辦理入院不能重復彈出窗口，所以一般在錄入獲取病人信息的必錄項時也必須錄入登記操作也必須錄入的信息，登記信息可以用對應接口對象中的變量先對錄入的登記輸入參數暫存下來。

(6)接口登記：現在絕大部份接口在進行費用上傳和費用結算之等交易之前都必須做接口登記操作，所謂做登記交易也就是調用接口商調供的com組件或webserver中的函數，在調用交易前在程序中準備需要傳入的參數，然后再接收交易中返回的參數，保存到數據表，并修改相關表標志字段。此功能的的界面主要是與獲取病人信息的界面集成在一起，程序主要是在需要錄入醫保信息的地方彈出一個窗口，在窗口中一般錄入在獲取病人信息和接口登記需要輸入的信息。這個窗口應與每一個接口對應，接口要求輸入的內容不同，窗口中錄入項也應不同(有的接口可能獲取病人信息與接口登記均不需要錄入信息，這種情況也就無需彈出窗口)，具體參見獲取病人信息。

(7)傳費用及費用審批：傳費用就是先從費用表中提取出數據，按照每一個接口中文檔的要求，組織好費用，然后再在調用接口上傳費用的函數。根據傳入的參數，生成處方明細信息；同時由計算機完成費用的初步審核，能夠判斷費用是否在醫保規定的目錄內，能夠自動識別項目的自付比例，處理費用的最高限價等信息，每個明細錄入后，都會返回這條記錄在醫保中心承認的單價，即實際單價；錄入的同時，接口還會對需進行審批的超過醫保中心規定的高收費項目進行判斷，并返回需審批標志。

(8)預結算及結算：在上傳了病人所有費用之后，在醫院管理信息系統程序中調用接口的預結算或結算的函數，中心返回保銷金額，如果是結算，則應將返回的所有信息保存。現在程序還是只滿足單險種，多險種不滿足。結算過程會汲及到幾個表的處理，由于所有的接口寫的內容都差不多，應把具體處理表的過程實現在接口的通用類中，這樣才不至于每一個接口，必須得把這些代碼又重復一次。而具體的接口調用放在對應的險種對象中。有的接口可能門診結算和住院結算用的時不同的函數，在接口對象中應放在一個方法中處理。

4、結語

該系統自投入運行以來,加快了各醫院和醫保中心的結算速度,大大減輕了各醫院醫保科工作壓力,加快了醫院和醫保中心相互結算的速度,充分保證了病人的利益,也為醫院帶來可觀經濟效益;同時也為醫院的醫保事業的可持續發展提供了保障。

參考文獻

[1] 王票利,陳金雄,余輪.HIS與醫保系統間基于HL7標準的接口探討[J].醫學信息,2005,4(4):291- 293.

第4篇：醫院醫保管理范文

[關鍵詞] 醫療保險；管理

[中圖分類號]R193.31 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-110-02

醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫保工作順利地有條不紊地進行，是構建和諧社會的重要基礎之一。保證參保人能得到合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務，這是當前醫院醫保工作發展的前景[1]。如何做好醫院醫保管理工作，關系到醫院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。

我院是三級甲等醫保定點醫院，在2006年社保年度中，在醫保運行過程中不斷進行自我調整和改進，我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數不多的最高信用等級（“AAA”級）醫保定點醫療機構之一。現將我們的具體做法介紹如下：

1完善院內監督管理機制

1.1建立醫院醫保管理領導小組和管理機構

由分管副院長和職能科負責人組成，并賦予相應職能。醫院醫保管理辦公室專職人員由醫務科、門診辦公室、財務科、藥劑部、審計科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫保工作，醫務科主管病房醫保工作，財務科負責醫保費用的結算，藥劑部、審計科及信息科負責維護醫保醫藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協同。

1.2規范醫療行為，強化監督管理

醫院制定了轉院、轉科制度和科室醫保總控指標等，并由分管院長帶領醫務科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查，重點抓合理檢查、合理用藥、合理收費，對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復使用等問題，責令有關科室立即整改，避免了濫用藥物而導致的醫保醫療費用超標。

1.3建立臨床科室的醫保專管員制度

制度是行為的準則，健全的規章制度是做好醫療保險工作的保證。在健全制度的基礎上，抓好落實是關鍵。為確保各項制度落實到位，我院又制定了臨床科室的醫保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫生和一名主管護士作本科的醫保專管員，主要職責為向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓、處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題。醫保專管員是醫院與患者、臨床各科室與醫教部、醫院與醫保經辦機構之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫保工作順利開展打下良好的基礎，在2007年中成功地配合醫保中心開展各項醫保新業務如七種門診慢性病的結算工作、單病種（腫瘤專科等）的結算管理工作[2，3]。

2保證醫療質量、嚴格控制醫保醫療費用

醫院作為醫療保險的載體，能否提供優質、費用合理的醫療服務是醫療保險制度改革成敗的關鍵。我院從規范醫療行為、合理用藥方面著手。組織醫務人員學習各種醫保政策，使其能夠深入領會醫保精神，熟悉掌握醫保用藥和診療項目，自覺規范醫療服務行為，保證醫療質量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重復收費等，不給患者增加經濟負擔；堅持做到收費公開、透明，給每位醫保患者提供打印“住院病人費用一日清單”及出院時打印“總費用清單”服務。

為進一步控制醫保的醫療費用，我院建立了醫保費用通報制度，每月通過院內行政網公布各科醫保費用情況；要求各醫保專管員對其所在科室每月的醫保患者超定額4倍費用及3 000元以下（含3 000元）費用的自查結果進行初審，醫保辦定期組織專家對部分超4倍醫療費用的醫保病歷進行原因分析；每月將醫保中心的醫保定點醫療機構月結算審核說明中提到的醫保費用問題及時反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫療質量的基礎上，控制醫保醫療費用，對違規行為責令科室進行整改，并將醫保合理用藥、合理檢查納入科室的目標責任中，跟年終獎掛鉤，對違規科室予以扣罰；對在醫保服務管理中發現的問題，及時上報醫保中心，從而使醫保問題得到及時糾正。

3加強院內醫護人員的醫保知識培訓

高質量的醫療水平、規范的醫療行為、和諧的醫患關系、良好的醫院形象來自于員工的群體素質，這是醫院生存和發展的原動力，也是贏得參保患者的根本。因此，醫院始終把提高職工綜合素質當作一項系統工程來抓。為確保醫療保險政策的貫徹實施，我院采取各種方式來加強院內醫務人員的培訓，如：我院將市醫保下發的有關醫保政策基本知識的文件及醫院制定的一系列醫保管理制度裝訂成冊，印制《新職工培訓手冊》，發放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫保培訓講座；在每期院內期刊上《醫訊》設有固定版面，專門刊登醫保政策及相關內容；對每批來我院進修的醫護人員均開展醫保政策的培訓；定期邀請醫保中心人員為我院全院醫生舉行醫保知識講座。由于我院良好的醫保管理和醫療服務，醫院連年都是廣州市收治醫保患者最多的醫保定點醫療機構。

雖然我院醫保管理工作取得了較大的發展，但現行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實踐的發展也激勵我們做出新的思考，對于從事醫療保險管理工作的人來說，要不斷地學習和探索，更要注重管理水平的提高。醫療保險管理工作者要本著全心全意為患者服務的精神搞好醫院醫保管理工作，為患者提供最優質的服務。

[參考文獻]

[1]劉鍵.醫療保健制度對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志,2001,17(5):279-271.

[2]廣州市勞動和社會保障局、廣州市財政局.關于將糖尿病等7種慢性病門診專科藥費納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的通知[S].穗勞社醫[2007]2號.

第5篇：醫院醫保管理范文

【關鍵詞】醫保管理 醫療質量 醫療費用 要點

隨著醫藥衛生體制改革的不斷推進，如何實現全民醫保目標成為我國醫療改革部門的工作重點。醫療機構承擔著保證醫療服務水平、提高醫療質量、控制醫療費用、落實醫保政策等多項責任，在實際執行過程中，醫院的醫保中心是醫保管理的主要部門。醫療質量和醫療費用是醫院最為關注的兩個方面，如何提高醫療質量、控制醫療費用、將醫保服務落到實處是醫保管理部門需要考慮的問題。接下來我們就基于醫療質量和醫療費用的角度，分析一下中醫院醫保管理的要點。

一、醫保中心管理要點分析

（一）建立和完善溝通機制

醫療質量和醫療費用的控制問題是醫保機構和定點醫院之間存在矛盾的關鍵，因此，如何處理好醫療質量和醫療費用的關系，緩解兩者之間的矛盾，就成為一項首要問題。溝通機構是定點醫院和醫保部門溝通的保障，是開展其他工作的基礎，因此，醫院要建立和完善溝通機構。溝通機制是促進雙方交流、建立互動的橋梁，定期的溝通能夠減少矛盾的產生，提高互動質量，有利于建立良好的合作關系。

在醫院履行與醫療保險機構所簽署的服務協議時，常常會產生一些問題。例如患者無法理解醫保政策、報銷中遇到阻礙、醫保工作人員對于醫保政策沒有充分的理解等。針對這些問題，醫院要進行收集和匯總，并且選擇適當時機與醫保機構進行溝通，找出問題出現的根本原因，并且采納醫保機構的合理建議，落實好醫保政策，提高醫保管理質量和水平，保證醫療質量。

（二）建立和完善談判機制

談判的原則。首先，要保證醫保管理質量和水平，在此基礎上控制好醫保管理成本，使運行體系得到優化，醫療服務資源得到合理配置。另外，還要將醫療保險對醫療服務質量和醫療費用的管理和控制作用發揮出來，在保證醫療服務質量的基礎上，盡量降低醫療費用。

談判的內容。首先，要確定談判內容，專家的分析和研究表明，支付方式是調控供方行為的重要手段，因此，會直接影響供方行為。醫療服務質量與醫療費用會受到醫務工作人員行為的影響，如果醫務人員的行為受到了支付方式的影響，那么這種影響就會在醫療服務質量和醫療費用上反映出來。因此，醫院要選擇科學方式，在提高定點醫療機構服務質量的同時，做好醫療費用的控制工作，實現醫療服務和醫療保險的協調發展。這就決定了費用支付方式是醫療機構談判和醫保經辦機構的主要內容，整體購買是醫保經辦機構向醫療機構服務購買的主要方式，整體支付是醫療費用的制藥支付方式。但是，按項目付費的方式從本質上來說依然是單項購買，單項付費不能實現整體購買，按項目付費的方式的支付方式比較被動。因此，醫保談判要確定預付費的付費方式，還要確定按項目付費和按人頭付費的總額預算。

然后，要確定支付標準，在做好疾病分類的基礎上，選擇合理的醫保付費標準。另外，醫療談判還要對醫療服務質量進行探討，讓醫療機構保證服務質量，維護患者的切身利益。如果不對醫療服務的質量進行約束，很容易導致醫療機構單純追求經濟利益的情況產生，因此，醫療質量是其他工作的前提和保障，醫保中心在進行醫保管理時，要將其放在首要位置。

二、臨床科室的管理要點分析

（一）加強醫保政策的宣傳力度

醫院要加強對醫保政策宣傳工作的重視程度，讓醫保科的每個工作人員都對醫保政策有明確的認識和具體的了解。可以通過發放醫保政策宣傳手冊、定期開展醫保政策學習課程、會議強調、開辦宣傳欄等方式，對醫保政策進行宣傳。在此基礎上，醫院還要讓每個臨床科室了解醫療價格政策，讓他們處理好醫保費用支付和新項目開展之間的關系，在推進新項目開展的同時，也要控制好各個實施環節，將價格管理工作在醫療服務體系中的監督和管理功能充分發揮出來。

（二）落實醫保政策

醫保管理部門要對各個科室的醫保政策落實情況進行監督和管理，醫保中心的工作人員要選擇適當的時機，對各個病區的工作情況進行檢查，加強與患者和家屬的交流溝通，了解醫保工作的落實情況，聽取他們的合理意見和實際需求，并且將了解到的情況向科室負責人進行反饋，幫助他們采取合理的措施，切實落實好醫保政策。

（三）設置醫保聯絡員

在臨床科室和醫保科設置醫保聯絡員，能夠促進醫保政策的落實，每個科室可以選擇兩名或三名綜合素質較高、專業性較強的醫生和護士，組成本科的醫保聯絡員，并且讓他們了解到自己的責任和義務。一般來說，醫保聯絡員的主要工作是做好醫保政策的宣傳和日常醫保問題的處理工作，并且對本科室人員的工作進行監督，了解患者的具體需要，推進醫保政策的落實。

（四）落實醫保資金使用狀況

臨床科室要落實醫保政策的落實和醫保資金的使用狀況，醫保科則起著重要的監督和管理作用，要想實現醫保政策的有效執行，保障醫保資金的合理使用，就要建立有效的監控機制，對拒付醫保的項目和原因進行分析，并且做好記錄。要將醫保拒付與各臨床科室的工作績效聯系起來，并且采取合理對策改善醫保拒付狀況。

三、結語

在醫藥衛生體制改革不斷推進的過程中，醫保管理起著越來越重要的作用。因此，醫保管理部門要認識到當前醫保管理工作中存在的問題，在保證醫療服務質量的同時，對醫療費用進行有效控制，并且做好監督和管理工作，提高醫保管理水平，將醫保政策落到實處。

參考文獻：

[1]王安民，鮮于劍波.非理性就醫對醫保費用質量管理的挑戰及應對策略[J].中國醫學創新，2013，（20）.

[2]陳琳，袁波，楊國斌.醫院醫療保險管理中的精益管理[J].醫院管理雜志，2013，（09）.

第6篇：醫院醫保管理范文

關鍵詞：醫院；醫療保險；管理問題；優化建議

隨著醫療事業的改革及發展，醫療保障技術逐漸成為社會經濟運行及制度革新的基本要求，通過醫療保險管理問題的建立，可以有效完善社會的核心發展，并實現制度成果的充分體現。通過醫療保險制度的確立及完善，可以促進社會的穩步發展。但是，在醫院醫療保險制度構建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現階段社會運行及發展的過程中，應該在促進醫療保險制度優化運行的基礎上，保證勞動者的身心健康，從而為醫院醫療保險管理制度的構建提供創新性的依據。

一、醫院醫療保險管理問題的現狀分析

（一）醫保患者對醫療需求的過度

在現階段醫院體系運行及發展的過程中，存在著醫保患者對醫療需求過度的現象，其具體內容體現在以下幾個方面：第一，在一些地方性醫保政策制度構建的過程中，存在著醫保患者在普通門診中不能接受報銷或者報銷比例非常低的現象，而且，需要在住院治療的過程中，根據選擇的醫療項目進行醫保問題的分析。但是，對于一些醫保患者而言，為了滿足醫保申請需求，會強烈要求住院治療，便于享受醫療保險的待遇，這一現象的出現也就為醫保管理造成了制約性的影響。第二，對于一些慢性病以及多發病的患者而言，在其接受治療的過程中會出現反復治療的現象。他們一旦入院就會要求長期住院治療，并進行全身的徹底檢查，導致醫院的資源出現了嚴重浪費的現象。

（二）醫院醫療服務系統的限制性

醫院醫療體系主要服務于醫療服務機制，但是，在醫院醫療服務系統優化中存在著醫療服務過度的現象，其具體內容體現在以下幾個方面：首先，在一些醫院運行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現象。對于我國的醫療保險制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對于一些病情較弱的患者會采用價格較高的治理方式，使有效獲得額定結余的費用支出，這種現象的出現會嚴重影響科室的收入。其次，對于一些醫院而言，在治療醫保患者的過程中，需要對醫療費用進行系統性的統籌，但是，在醫保系統基金安排的過程中，存在著定額給付的醫院運行理念，有效采取嚴格管理的制度機制。由于在醫療保險制度機制構建中，更為嚴重的會過度進行醫療填補，有效降低了醫院醫療保險管理系統的資源浪費現象。

二、醫院醫療保險管理制度的優化建議

（一）完善醫保管理制度的管理機制

在醫院醫療保險管理制度構建的過程中，應該做到以下幾點內容：第一，有效完善醫保管理的組織機構，實現醫保管理制度規范的有序性，并根據工作職責以及工作任務的定崗執行，進行醫保管理制度明確分工。醫院中的醫保辦應該認真學習各項醫保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應該認證落實醫保制度機制，通過對社會中各個醫保服務體系的支持，完善醫院醫療保險制度體系，實現醫療保險管理工作的規范性發展。因此，在醫療保險制度完善的過程中，其具體管理系統的構建可以通過圖一所示。第二，科學完善規章制度管理機制，規范醫保制度的服務性。在醫院醫療保險管理制度確定中，應該實現定點醫療與傳統醫療服務的有效結合，保證醫保管理制度的補充及完善。對于醫院而言，在保險制度構建中，也應該研究出高效的醫保服務管理模式，保證質量標準化的系統考核。

（二）實現醫療保險制度的合理宣傳

伴隨著醫療保險制度的構建，醫院體系所面臨的患者大多數是醫保患者，所以，在現階段醫療保險制度構建及明確的過程中，應該不斷完善并加強醫務人員的醫保政策培訓，并通過積極的醫保政策宣傳，構建系統的醫保政策宣傳制度。第一，醫院中的醫保經辦人員應該及時掌握新醫保的動態發展體系，及時向醫院主管領導進行醫保工作的匯報，結合醫院自身發展的實際，構建最優化的制度服務體系。第二，有效提高醫務人員對醫保政策的重視程度，構建宣傳制度機制，并在此基礎上保證醫保工作制度構建的順利進行。對于醫院的相關人員而言，應該每年定期舉辦醫保政策宣傳班，及時優化醫保服務流程，改善醫療機構中的問題，實現醫保管理制度的有序有效進行。

三、結束語

總而言之，在現階段醫院醫療保險制度構建的過程中，應該針對醫療保險政策的基本規定進行醫保活動的管理，適當的進行管理對策的設計，全面增強醫療保險政策的服務理念，促進健康性醫療管理系統的設計及優化。對于醫院醫療保險管理機制而言，應該在制度管理中構建科學化的管理措施，將醫療保險制度進行細化分析，發現醫院保險經濟的全新增長點，從而為醫院醫療保險制度的確立構建系統化的技術指導。

參考文獻

[1]王宇哲.中國醫科大學附屬第一醫院醫療保險管理體系構建研究[D].吉林大學,2013.

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[3]高鑫,郭鶯,錢鄰.醫院管理與醫療保險的關系與利益探討[J].中國醫院,2010,02:6-9.

第7篇：醫院醫保管理范文

關鍵詞：醫保基金 醫療保險管理 醫保科

中圖分類號：F840.625文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2011）25-0108-02

隨著基本醫療保險制度改革的進一步深化，醫院作為醫療保障制度的主要載體，與醫保機構、患者處于同一個醫療保險與服務運行系統之中，三者是互相依賴互相制約的對立統一關系，醫保的目標是用有限的基金，為參保人員提供優質的醫療服務，醫保的各項政策只有通過醫院的貫徹落實，才能有效的服務參保人員。如何在有限的醫保基金與患者無限的醫療需求及醫療供給服務三者之間尋求平衡的支點，這是基本醫療保險制度改革成敗的關鍵，它的主戰場在醫院[1]。而醫院中真正行使此職能的是醫院的醫保科，它是三方的代言人。因此正確認識和促進醫院醫保科在醫保政策運行中的作用及地位顯得尤為重要。

一、健全組織機構，加強醫院管理

自2002年哈院正式成為衡水市社會醫療保險定點醫院以來，院領導班子就著力搞好醫保工作，成立醫保科加強領導，形成了以主管院長為組長的領導小組主抓醫院醫保工作；各臨床科室以科主任及護士長為小組成員，負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。面對新的機遇和挑戰，我院加強管理，積極應對醫療保險管理中所存在的問題和薄弱環節，轉變觀念，強化管理。促使全體醫務人員自覺主動地規范醫療行為，樹立醫院良好的社會形象。

二、醫院醫保科是醫保中心的延伸職能部門

醫療機構在醫療保險中處于一種特殊的地位，醫保基金的使用和醫療保險政策的落實主要靠醫務工作者，而目前醫保中心經辦機構由于受人員緊張等多種因素影響對醫院的監管是鞭長莫及，因此真正把握政策起決定監管作用的是醫院的醫保科。醫保科人員素質的高低，掌握政策的好壞，指導科室力度的大小，管理的強弱直接影響著一所醫院的醫保政策執行的好壞和基本醫療保險的正常運行。因此加強醫保政策的動態監控管理，政策宣傳到位，制度落實到位，協調工作到位，結算質量把關到位是衡量一個醫院醫保管理工作好壞的基本標準和要求。

三、廣泛宣傳，促進醫院醫保工作穩步運行

為使廣大干部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，醫保科進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工、中層干部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力，尤其對新入院醫務人員在上崗之前都要進行醫保知識培訓。三是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，通過醫保軟件管理，能更規范、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員真正了解到參保的好處，積極了解哈院的運作模式。五是努力提高醫務人員的技術水平與服務質量，提高參與醫保管理意識和主人翁意識，改善服務態度，規范醫療行為，牢固樹立醫務人員良好的社會形象，確立醫、保、患三者關系，齊抓共管形成合力，做到以點帶面，促進醫院醫保工作穩步運行，從醫保管理折射到全院管理，從而推動全院的醫保工作順利進行。

四、充分履行醫院醫保科監管職能，積極維護醫保政策和社保基金的正常運轉

中國現行的基本醫療保險政策是“低水平，廣覆蓋”，因此醫療費用的快速攀升已成為中國醫療保險所面臨的嚴重問題。如何提高醫療服務質量，降低醫療成本和控制醫療費用，已成為政府、醫療保險機構和醫院共同面臨的挑戰 [2]。如何防止醫療行為的過度消費導致的醫保基金的收支不平衡，醫院醫保科要充分履行監管職能。首先是改變臨床醫務人員觀念，醫保基金不是唐僧肉，維護醫保政策和社保基金的正常運轉，是每一個醫護工作者義不容辭的職責。其次要制定嚴格的管理制度，每年初，醫院醫保科要根據當地醫保管理部門下達的指標，對科室核定費用控制考核指標，包括均次住院費用、平均住院天數、床日費、藥品比例。醫保科每月進行匯總分析，通報全院，對超指標的醫保扣款由超標科室承擔，同時扣罰科室綜合目標管理分。醫保科平時還要加強醫保病員費用的監管，對不合理的收費，分解收費結算時堅決予以剔除。對新開展的新業務、新技術，及時上報當地物價部門和勞動保障部門審批，嚴格三個目錄的分類執行。多年來，我院被當地物價部門和醫保部門評為價格誠信單位，均次費用、平均住院天數、床日費、藥品比例在當地同級醫院最低。

在醫保管理工作中，我們體會到醫保管理是政策性很強的一項工作，必須實時不斷地向受保群眾與定點醫療機構進行政策宣傳。而且醫保工作涉及到醫院工作的諸多部門和環節，因此醫院必須轉變觀念，正確定位，從外延擴張到內涵發展，狠抓制度落實、組織健全，醫院形成了健全的內部管理體系，必然會最大限度減少違規現象的發生，使醫保管理部門管理難度降低，節約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到醫保擴面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民醫保，全員全院參與”的局面，為患者提供“優質、高效、低耗、舒適”的醫療服務，只有這樣，才能使醫院在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。

參考文獻：

[1]邵偉彪，章嵐嵐.基本醫療保險機構與定點醫院的關系探討[J].中國衛生經濟，2004，(3)：32.

第8篇：醫院醫保管理范文

[關鍵詞]醫療保險；定點醫療機構；醫院管理方式；問題；對策

對于我國參保患者而言，他們健康權利的實現取決于醫療服務需求與定點醫療醫院機構，而定點醫療醫院機構在建設管理過程中也有自身考慮，他們的立場可能與參保人利益之間產生矛盾，如何權衡這一利益矛盾，做好內部管理，提供高質量醫療服務和公平醫療價格，這也是目前定點醫療醫院在建設過程中所必須思考的問題。應該說，在《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨事實方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫保服務應該擴大范圍并實現質量提升轉變，對各類定點醫療機構提出新的醫療服務要求，實現全民醫保覆蓋目標，提高醫院籌資水平。所以在新醫改形勢下，醫保定點醫療醫院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿足參保人員醫療需求的同時，也將醫療費用控制在合理范疇之內，改革付費機制，構建完善的總額預算管理復合式付費方式，全面改善醫保定點醫療機構的內部管理及服務方式。

1國內醫保定點醫療醫院機構管理中所存在的問題

在我國，醫療保險制度主要涉及三方，它們分別為定點醫療醫院機構、醫療保險管理機構以及參保人員。在醫療保險制度正常運行過程中，參保人員接受定點醫療醫院所提供的醫療服務，而醫療保險管理機構負責支付醫療基金。可以見得，三方的利益融合點就在定點醫療醫院機構，所以對該機構的內部管理工作相當關鍵。但實際上，我國各地的定點醫療醫院機構在管理方面還是存在問題的，甚至某些地區機構不能確保參保患者的基本醫療服務權利。為了改善定點醫療醫院管理方式，就必須首先對這些所存在的問題加以指出和分析。

1.1機構所選機制存在問題

醫保定點醫療醫院建設的目的就是為了方便參保人員就醫，在此基礎上適當引入競爭機制，以確保醫療服務市場實現多元化和市場化改變。但實際上，我國目前大部分地區的定點醫療醫院在建設選擇標準上設定過于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競爭性。再由于城市大中型直屬醫療機構壟斷地區醫療服務市場，這就更進一步凸顯了定點醫療機構的競爭弱勢，使定點醫療醫院在市場中無法相互激勵，長此以往在地區民眾心中就漸漸失去其代表性和權威性，導致目前他們在準入機制方面名存實亡，這從根本上就不利于參保人員的醫療保障服務權利實施。

1.2缺乏退出機制現有醫保機構

一直對基本醫保定點醫療醫院實施服務協議簽訂管理，其目的就是為了強化醫療服務管理機制，滿足參保人員對醫療服務的現實需求。就目前我國的基本醫療統籌區域建設來看，他們對醫療機構的設置普遍缺乏宏觀區域統一規劃，這也導致了地方醫療衛生資源分布配置的嚴重不合理，許多地方還存在醫療機構供大于求的現象。為此，定點醫療醫院為了進一步滿足自身經營經濟需求，就間接產生了誘導需求，它進一步促使地方醫療機構在資源方面出現極度浪費問題，導致醫療服務水平的降低。而對于某些定點醫療醫院由于其在醫療服務市場中占據絕對優勢主導地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們在實際操作中就相對消極地執行定點服務協議，這導致了醫療服務的嚴重不足，甚至出現推諉病人，拒絕提供醫療服務的現象。考慮到目前我國地方嚴重缺乏獨立的第三方行業組織質量管理體系，而像定點醫療醫院又欠缺權威性指標評價醫療服務，包括退出管理手段的過分形式化，這就導致了定點醫療保險機構在競爭市場中的絕對劣勢，根本無法與大中型醫療機構相抗衡，因此他們在醫療服務市場中的低效運作也就不足為奇。

2醫保定點醫療醫院機構管理的相關對策思考

2.1改善權責劃分機制

醫保定點醫療醫院機構在內部管理方面特別要加強立法，實現對權責劃分機制的改善，以法律形式明確醫保機構與定點醫療機構的相關權利義務，提高相關法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來說，就是要首先明確醫保機構的相關管理主體地位，對機構內部所履行的管理職能及業務流程進行相關優化和細化。構建以醫保管理職能為主的內部科室、人員配合運行機制，并使其高效透明化，通過各項管理立法來實現對定點醫療機構醫院的醫療服務優質輸出，實現與醫保辦方面的互動交流，強化配合意識。換言之，就是要定點醫療醫院機構與醫保機構有效融合并構建長期合作共贏關系，如實現對參保人員優質醫療服務的有效提供，和諧整個醫療服務市場建設體系。

2.2嚴格執行競爭、退出與懲罰機制

按照我國社會保障部辦公廳所頒發的《關于實行基本醫療保險定點醫療機構分級管理的意見》相關精神，各個地區應該為定點醫療醫院機構設置分級管理辦法，并對其分級管理醫療費用進行有效控制，同時合理設置考核標準，以利于完善醫院在市場中的競爭意識。按照考評結果，也要對醫院進行相關的準入與退出管理機制制定，提高醫療機構競爭意識，對地區內的每一個定點醫療醫院機構都采取聯動機制，實現相互交流，以增加機構內部管理透明度，檢舉某些通過非法手段騙取醫保基金的頂點醫療機構，并給予不同程度的相應處罰，甚至追究當事機構及個人的相關刑事責任。

2.3提供互聯網創新管理模式

醫保定點醫療醫院內部管理也應該做到與時俱進，創新管理模式，結合現代社會信息產業要求提供互聯網相關技術保障，實現醫療保險及醫療服務領域的全面信息化。定點醫療醫院機構的信息化一方面能夠緩解患者賬單監管、審核、病史查閱所帶來的大工作量問題，一方面也能監督醫療行為，通過實時監測醫療機構來實現對異常就診次數以及高額醫療費用的監督查處機制，構建預警系統，徹底杜絕醫保定點醫療醫院機構中所存在的違規行為。再一方面，也要強化醫療行為主體，對醫院機構內部所提供的醫療行為診療項目與用藥狀況進行記錄監督，完全實現對醫生信用的全面責任制，將醫療保險責任切實落實到每一個機構人員身上，實現對定點醫療醫院機構內部的自我監管。這也是從源頭控制和保證醫療質量及醫療費用的最好對策。

2.4構建專家監管師與專家數據庫

在醫保定點醫療機構醫院構建專家監管師與專家數據庫能夠在一定程度上強化其服務專業型，提升自身業務能力。具體來說，該數據庫能夠實現對醫院內部實際醫療服務情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來的諸多壓力。特別是在考核評分實施方面，該數據庫能夠對醫保、醫藥、臨床、藥品及服務價格等等作出專家數據分析，并及時提供相關專家咨詢意見，實現對該數據庫構建的科學合理化，也實現對定點醫療醫院機構內部管理的信息化優化。

2.5開啟智能審核系統

智能審核系統也是目前醫保定點醫療醫院的全新管理方式，它的審核規則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫學、合理用藥、合理診療方面都有相關應對措施，擁有對醫保報銷單據的全面自動審核“電子眼”。具體來說，其審核規則就包括A類扣款規則、B類準扣款規則、C類監控規則這3大類。每天智能審核系統都會展開審核扣款規則炒作，對系統中內容進行有效篩查，然后真實反映所受理信息中可能存在的違規現象，并將其納入到C類監控規則當中，作為現場審查病歷取證的抽查依據。自采用這一智能審核系統后，醫保定點醫療醫院在管理違規行為方面有明顯效果。以實際調查數據為例，某醫院在實施該系統后其總問題單據金額占當月總醫保報銷金額的百分比明顯下降，違規總費用也從系統使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫院6個月時間。另外，A類扣款問題的單據金額占當月總醫保報銷金額百分比也呈現逐漸下降趨勢，違規費用從系統使用前的0.84%下降到6個月后的0.09%，下降幅度高達90.00%。通過智能審核數據的使用也說明該醫院深層次加強了醫院本身的醫保報銷單據規范化管理工作，解決了諸如扣款單據違規問題這樣的定點醫療保險醫院管理難題，提高了醫院的社會和經濟效益，也減輕了病人負擔及醫保基金的額度。

2.6強化醫院內部部門聯動

定點醫療機構要與醫療保險部門在服務質量與費用上達成統一，共同為參保人員提供可靠服務。首先，醫保機構必須做到溝通和協調多部門聯動合作，為醫療服務市場中有關醫保、衛生、財政、物價等相關因素提供可靠機制，尤其是對獎懲機制與檢查機制的充分發揮，真正實現多部門聯合優勢。如此操作還能確保醫保機構管理合作的全面順利推進，對相關部門醫療服務價格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點醫療醫院機構在過往打球、鉆政策漏洞的違規醫療行為，切實保障了人民群眾的合法權益。

3結語

綜上所述，該文通過淺析我國醫保定點醫療醫院機構所現存的內部管理問題，給出了相應對策。在未來的機構建設進程中，醫院方面應該注重自身與同行、與醫療服務市場的良性互動過程，更應該按照政策依法整頓內部醫療團隊及服務過程，爭取建立一套激勵性與規范性并存的醫療服務體系，改進服務質量，規范醫療行為，控制醫療成本，真正做到為城鎮參保人員提供醫療服務福祉。

[參考文獻]

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第9篇：醫院醫保管理范文

【關鍵詞】數據信息；醫院醫療保險；醫護；患者；信息技術問題與措施

當前，醫療管理已經成為醫院全面化發展的重點，當前大多數醫院都將醫療定點與自身費用管理體系有效的結合，在實現減輕患者負擔、提供更加人性化服務的同時也極大促進了醫院醫療保險管理的建設，進一步推動醫院高質量經營及發展。在信息技術發展、大數據時代到來的前提下，想要實現醫療保險管理的高質量發展，就需要充分結合數據信息技術，解決一系列的問題，幫助醫院更好更快發展。

1信息技術在醫療保險業務當中的應用

1.1全面的參保人員信息數據庫建立：

過去的醫院就診環節較為復雜，人員的醫療保險信息以及治療信息查詢較為繁瑣，甚至有的沒有記錄，這毫無疑問減慢了醫療就診的速度，同時患者的相關治療記錄也不可考[1]。因在數據信息的建立中，信息數據庫記錄并保有所有涉及治療的參保人員包括不僅限于身份、掛號就診、科室收治、消費記錄等信息，每次疾病的治療治療費用以及支出都有明細信息，以信息庫作為醫保信息基礎建設，將患者作為個體信息納入，詳細記錄明細賬目、治療信息，從而有效幫助患者及時獲取醫保相關費用記錄，這毫無疑問極大提升了醫保費用的使用、處理、運行效率[2]。

1.2落實國家的基層醫保政策：

很多患者對于自身享受的醫保政策并不知曉，信息繁雜不可查有可能會加大患者看病治療的支出，造成醫療保險的浪費，而我國醫療保險政策的內容針對不同的對象是做了不同的針對性區分的，參加醫療保險的人員能夠享受到的福利又會在不同的醫療項目和醫保政策中是不同的，為提高患者的醫保享受，避免發生費用糾紛，滿足動態的社會發展要求，進一步推動社會醫療保險運行的公正性，信息數據在其中的作用十分重要[3]。在醫療保險管理中，需要醫院和相關機構充分加強醫保信息化建設，建立動態監測與記錄的醫院數據庫，詳細記錄各項醫保政策以及相關費用信息，患者及醫院在提取相關信息是更加便捷，對于費用、政策等都能夠及時的了解[4]。同時還能夠幫助醫院內部建立起公開的信息系統，該信息系統在醫護人員進行用藥、治療方式、就診信息收集、提供醫療服務的時候進行記錄并及時提供相關醫保信息[5]。

1.3幫助醫院制定醫療決策：

通過數據信息庫幫助醫院建立決策參考數據庫，通過醫患以及醫療保險的信息采集，醫院能夠進一步方便醫患就診，為參加醫療保險患者提供足夠的醫療保險服務。我國當前的醫保費用管理政策實行總額預付制，在這種制度下，醫院會提前將醫保費用收入，要實現醫保費用的合理使用，醫院需要提前制定醫保總額指標，按照指標進行醫院管理工作，利用醫保費用總額指標來實現醫院的工作決策，保證醫保費用使用合理，為醫保資金的管理提出風險和評估參考信息，有效避免了醫院出現總額基金核減的情況，從而減少醫院方資金的壓力，進一步促進醫院進行醫保費用的調整以及分配、醫療服務政策與工作方案制定、醫保資金運作計劃等工作[6]。

2數據信息化下醫療保險可能存在的問題

2.1數據的管理與應用問題：

醫院信息醫保信息管理是一個十分龐大的系統，因為一個醫院中涉及到醫療項目眾多，并且在醫院發展中開展出很多新項目例如醫美服務，加上醫療人員可能來自全國各地，這直接導致了醫院中各個科室的醫療業務數據十分繁雜，藥品、器械、辦公資源等存量的監測存在更新不及時的情況，導致數據出錯，同時在信息收費記錄存檔與醫療保險應用可能存在細節化的錯誤，例如細小的金額錯誤、信息遺漏等，極大阻礙了醫院內部信息化系統與業務的開展建設[7]。

2.2數據真實性問題：

醫療保險涉及工作眾多，在費用、政策方面既極有可能出現信息誤差等情況，導致醫院資金管理受到影響，同時服務質量與服務評價可能受到嚴重影響[8]。信息數據的真實性是必須要嚴格保證的，但是當前存在部分數據更新不及時、不共享的情況實現醫保優惠的不合理使用，導致數據出現錯誤，各項醫療支相關信息不符合真實可信的要求[9]。

2.3數據泄露風險：

醫療保險匯聚很多人的相關信息，同時也是醫院醫保工作參考的最重要數據，如果數據信息發生泄漏，將會導致信息篡改、被惡意使用、醫療保險被侵占等情況，后果難以設想[10]。

3加強醫療保險管理的建議措施

3.1借助國家數據資源建成安全的醫院醫保信息體系：

在信息化前提下，要實現醫院的管理信息化，就必須要實現各方面的數據信息化，其中醫院醫保數據信息化是醫療服務能夠運作的必須切入點，醫保數據信息化是醫院實行醫療保險管理的重要參考信息指標，因此醫院醫保信息體系建立的安全建設十分重要，確保完整性、安全性、準確性是醫院醫保管理最基本的要求[11]。當前醫院醫保數據的來源主要有兩個方面，一個是國家醫保數據的連接，另一種是醫院自身醫保信息數據庫的信息，針對全國各地的患者以及不同醫療服務項目的情況，鏈接國家醫保庫數據資源是十分重要，兩種數據的對比聯合能夠幫助患者在進行醫保消費的時候實現醫保數據的實時更新[12]。借助國家醫保數據資源庫，醫院能夠建立起統一規范的數據庫，在數據庫當中，醫院自建庫與國家醫保信息進行充分整合，實現優化醫院社保信息化的建設。一方面該方式能夠幫助醫院的信息交流與數據共享，從而增強醫療保險管理的各項管理，另一方面則能夠為相關社保管理部門實現實際醫療保險的應用，幫助國家醫療保險部門實現更多醫保信息采集、更多政策扶持、應用更加便民化的發展，為社會做出應有的貢獻。

3.2加強數據管理，提升醫院數據可信度與處理效率：

醫院每天面對的參保人員眾多，如果出現信息異常的情況，醫院的接診量以及醫保服務量將受到嚴重影響，為保證信息數據的建設與高效應用，就需要建立起醫保信息分析與糾錯系統用于及時糾正信息錯誤，幫助醫院實現費用流向的分析，在治療使用醫療保險的時候，醫療人員能夠及時查詢到醫保數據，分析數據異常狀態，同時分析出數據異常原因，及時進行處理無疑是提高了患者滿意度以及醫療保險使用戶體驗[13]。醫保的運行現狀管理涉及多方面的信息數據，其中次均費用十分重要，在進行次均費用統計分析的過程當中，需要同時結合社保系統與醫院數據信息庫，通過二者的數據信息分析對比，得出實際的變化率，通過健全數據分析與糾錯系統，醫院能夠分析出自己的管理方向與發展目標，積極發現自身系統建設不足的地方，制定出改善措施[14]。利用實際變化率能夠分析出醫院各個科室費用的完成情況與醫院的整體資金運作情況，通過相關的運作不僅能夠進步細化資金使用率，提高醫院數據的數據效率，同時能夠幫助醫院分析風險，消除醫院發展的隱患。醫院信息數據的建立是動態發展的，因為無論是醫院還是管理人員個人，都需要對醫保整體費用進行及時的跟蹤與監督，各個科室之間需要加強醫保信息交流，保證信息數據真實可靠，提升醫院數據的可信度與處理效率[15]。

3.3降低信息數據處理風險建立安全醫保防控體系：

促進藥品、門診、住院部、管理層等部門的交流建設，建立起實施共享的數據系統，通過部門建設加強，改建設項目的成本能夠降到最低，同時也能夠讓各部門實現資金的相互監督與堅持，避免重復信息采集數據以及數據失真等情況出現[16]。通過規范化的“一部門錄入，多部門使用”的建設方式，規范化醫院醫療保險數據的錄入與審核，從而有效降低了信息數據處理的風險，有效減少金額流轉過程當中出現的誤差[17]。在特殊數據的使用，如次均費用分析、拒付款項等需要數據系統的特殊信息系統建立與公開，從而幫助各個部門進行統一管理，在進行醫療保險管理服務的過程中，醫院能夠化作一個整體建立起安全醫保防控體系。