鄉鎮衛生院醫保管理制度精選(九篇)

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第1篇：鄉鎮衛生院醫保管理制度范文

按照保基本、強基層、建機制的要求。將村衛生室（農村社區衛生服務站，下同）納入基本藥物制度、新型農村合作醫療（簡稱新農合，下同）和城鎮居民醫保門診統籌實施范圍（城鎮居民醫療保險與新農合并軌的地區）明確鄉村醫生職責，改善執業條件，規范執業行為，健全培養培訓制度，提高鄉村醫生服務水平，為農村居民提供安全有效、方便價廉的基本醫療衛生服務。

確保每個應設村衛生室的行政村都有1所村衛生室，。村衛生室示范化建設率達到90%以上，每所村衛生室至少有2名鄉村醫生執業，農村每千人有1名以上鄉村醫生；村衛生室全面實施基本藥物制度，實行基本藥物零差率銷售，符合條件的村衛生室全部納入新農合和城鎮居民門診統籌實施范圍，鄉村醫生補償和養老保障等政策得到落實并逐步提高；村衛生室全面達到標準建設要求，實現鄉村衛生機構一體化管理全覆蓋，每個村衛生室至少配備1名執業（助理）醫師，村衛生室和鄉村醫生隊伍建設提高到一個新的水平。

二、主要任務

（一）改善鄉村醫生執業條件加強村衛生室建設。

1．明確鄉村醫生職責。鄉村醫生（包括在村衛生室執業的執業醫師、執業助理醫師。包括：專業公共衛生機構和鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心、下同）指導下，按照服務標準和規范開展基本公共衛生服務；協助專業公共衛生機構落實重大公共衛生服務項目，按規定及時報告傳染病疫情和中毒事件，處置突發公共衛生事件等；使用適宜藥物、適宜技術和中醫藥方法為農村居民提供常見病、多發病的一般診治，將超出診治能力的患者及時轉診到鄉鎮衛生院及其以上醫療機構；受衛生行政部門委托填寫統計報表，保管有關資料，開展宣傳教育和協助新農合籌資等工作。

2．合理規劃設置村衛生室。村衛生室是鄉村醫生的合法執業場所。結合村公共服務中心建設，綜合考慮服務人口、居民需求以及地理交通條件等因素，本著方便群眾和優化衛生資源配置的原則，合理規劃村衛生室設置。原則上每個行政村設置1所村衛生室，服務人口較多或服務面積較大的行政村酌情增設。村衛生室原則上由鄉鎮政府或村民委員會舉辦，經縣級衛生行政部門批準后設立。鼓勵鄉鎮衛生院領辦村衛生室。2011年底前完成村衛生室設置規劃制訂工作。

3．加強村衛生室設施設備建設。按照省定標準配備村衛生室的業務用房和基本設備。推進村衛生室標準化和示范化建設。重視加強村衛生室信息化建設，將村衛生室納入基層醫療衛生機構信息化建設規劃和管理范圍，配備必要的信息設備，實施縣、鄉、村衛生機構寬帶聯網。建立統一規范的居民電子健康檔案，實行鄉鎮衛生院和村衛生室統一的電子票據和處方箋。加快建設鄉村衛生機構管理信息系統，借助信息技術對鄉村醫生服務行為和任務完成情況進行管理及績效考核。

（二）規范鄉村醫生執業行為推進鄉村一體化管理。

1．統一建設標準。村衛生室應設全科醫療診室治療室、換藥室、觀察室、健教室和藥房等室。有健康教育宣傳欄及設備。村衛生室業務用房使用面積不低于120平方米，功能分區合理，流程科學，環境溫馨，符合國家衛生學標準。每個診室使用面積一般在1015平方米，應配備診斷床、觀察床、診桌椅、聽診器、體溫計、血壓計、壓舌板、耳鼻鏡、身高體重器、清創縫合包、出診箱、污物桶、紫外線燈、高壓滅菌設備、藥櫥柜等必備的器材設備。

2．統一人員管理。村衛生室從業人員原則上按照服務人口1‰～1.2‰比例配備。村衛生室從事護理等其他服務的人員也應具備相應的合法執業資格。新進入村衛生室從事預防保健和醫療服務的人員應當具備執業助理醫師及以上資格。鄉村醫生可在鄉鎮或街道范圍內各村衛生室之間合理調配。村衛生室從業人員憑證執業、定崗定職。

3．統一業務管理。鄉村衛生機構應根據功能定位提供適宜的基本醫療服務。把勞務密集型的公共衛生服務任務主要交給村衛生室承擔。鄉鎮衛生院要加強對村衛生室日常服務的監管，督促村衛生室嚴格執行處方管理、抗生素使用、消毒隔離、醫療廢棄物處置等醫療服務規范；強化基本理論、基本知識和基本技能“三基訓練”預防醫療差錯事故的發生。鄉鎮衛生院要組建有公共衛生醫師、臨床（全科）醫師、護理人員等組成的健康管理服務團隊，實行區域分片責任包干，每月不少于1次到責任村開展巡回醫療，指導村衛生室做好相關服務工作。縣級衛生行政部門統一制定村衛生室基本臺賬和相關制度。

4．統一藥械管理。加強村衛生室藥品和醫療器械管理、建立規范的藥品和醫療器械管理制度。藥房要達到規范化建設要求。村衛生室使用的藥品、醫療器械由鄉鎮衛生院統一配備。指導鄉村醫生認真執行基本藥物處方集和基本藥物臨床應用指南。

5．統一財務管理。縣級衛生行政部門會同有關部門統一規范村衛生室醫療服務項目。制定村衛生室醫療服務收費標準。規范會計核算和財務管理，公開醫療服務和藥品收費項目及價格，做到看病有處方、收費有單據、賬目有記錄、支出有憑證，公開收費項目和服務價格，接受社會監督。規范村衛生室資產和收支管理。有條件的地區，村衛生室的經常性收支納入鄉鎮衛生院統一核算，實行收支兩條線管理，村衛生室的業務收入全部上繳鄉鎮衛生院，實行集中管理、分別核算。

6．統一績效考核。縣級衛生行政部門要根據《省委辦公廳省政府辦公廳轉發省衛生廳等部門關于推進基層醫療衛生事業單位人事制度改革意見和關于公共衛生與基層醫療衛生機構及工作人員績效考核工作制度意見的通知》精神。每季度對村衛生室和鄉村醫生至少開展一次績效考核。考核應按照《鄉村醫生從業管理條例》和《鄉村醫生考核辦法》進行，考核內容主要包括服務質量、服務數量、崗位責任和群眾滿意度等，并應充分聽取村民的意見，考核結果在鄉村醫生所在行政村公示，并作為財政補助經費核算和收入分配的依據。縣級衛生行政部門應建立鄉村醫生基本信息電子檔案，對鄉村醫生聘用、培訓、考核、獎懲、鄉村醫生執業考核等情況實施動態管理，促進鄉村醫生改善醫德醫風，轉換服務模式，保障服務質量，提高服務水平。

（三）全面實施基本藥物制度建立合理補償機制。

1．將村衛生室納入基本藥物制度實施范圍。全部配備使用國家規定的基本藥物，執行基本藥物制度的各項政策，實行基本藥物集中采購、配備使用和零差率銷售。村衛生室執業的鄉村醫生全部使用國家基本藥物目錄內的藥品，不得使用目錄外藥品。

2．建立基本醫療衛生服務補償機制。對鄉村醫生提供的基本公共衛生服務。明確應當由鄉村醫生提供的基本公共衛生服務的具體內容，將40%左右的基本公共衛生服務任務交由村衛生室承擔，并根據考核結果及時撥付相應比例的基本公共衛生服務經費，不得擠占、截留或挪用。對鄉村醫生提供的基本醫療服務，主要由個人和新農合基金進行支付；城鎮居民醫療保險由參保人員和城鎮居民醫療保險基金按規定支付。各地要在村衛生室全面開展新農合門診統籌，合理制定村衛生室一般診療費標準以及新農合支付標準和辦法，將符合條件的村衛生室納入新農合定點醫療機構管理，將村衛生室收取的一般診療費和使用的基本藥物納入新農合支付范圍，支付比例不低于在鄉鎮衛生院就醫的支付比例，并實行年度總額預算管理，根據考核情況分期結算撥付。村衛生室運行經費可通過政府購買服務的方式解決。

3．實施鄉村醫生定額補償。村衛生室實施基本藥物制度后。定額補償標準按照服務人口數量或核定后的鄉村醫生人數制定，具體由各縣（市）區人民政府結合實際制定。要根據村衛生室執業人員的服務年限、崗位職責、學歷水平等因素合理制定補助分配辦法，對作出突出貢獻、獲得市級以上優秀鄉村醫生榮譽稱號的鄉村醫生應進一步提高補助水平。

4．全面落實鄉村醫生養老保障政策。各地要認真貫徹落實省勞動和社會保障廳、衛生廳、財政廳《關于切實解決鄉村醫生養老保障問題的意見》精神。對符合條件的鄉村醫生，參加企業職工基本養老保險制度；對男年滿60周歲、女年滿55周歲且未參加企業職工基本養老保險制度的退職鄉村醫生，由當地政府給予適當補助。各地政府要采取補助等多種形式，妥善解決好老年鄉村醫生的保障和生活困難問題。有條件的地區，要創造條件為鄉村醫生參加失業保險、工傷保險、生育保險、醫療保險等提供政策保障。積極探索建立鄉村醫生醫療責任保險機制和醫療風險互助分擔機制，努力降低鄉村醫生醫療責任風險。

（四）優化鄉村醫生隊伍結構健全培養培訓制度。

1．開展鄉村醫生在崗培訓。按照省級衛生行政部門制定的鄉村醫生培養培訓計劃要求。統一制定鄉村醫生年度培訓計劃，強化鄉村醫生“三基”訓練。采取務實進修、集中培訓、城鄉對口支援等多種方式，選派鄉村醫生到縣級醫療衛生機構或醫學院校接受培訓。縣級衛生行政部門要統一組織選派縣級醫院骨干人員定期參與培訓工作。制定農村適宜衛生技術推廣規劃，依托農村衛生信息網絡，大力開展鄉村醫生實用技能在線培訓，促進適宜技術在農村基層規范、合理應用。縣級衛生行政部門對在村衛生室執業的鄉村醫生每年免費培訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周。建立鄉鎮衛生院人員派駐村衛生室輪崗工作制度，力爭盡快使每個衛生室配有一名執業（助理）醫師、一名執業護士。

2．加強鄉村醫生后備力量建設。縣級衛生行政部門要著眼長遠。建立鄉村醫生后備人才庫。根據鄉村醫生隊伍發展需要，做好免費定向培養工作，鼓勵本地高等學校、高職院校開設適合于村衛生室層次的臨床醫學專業，采取定向招生、定向就業的培養機制，解決鄉村醫生隊伍的生源問題，及時為村衛生室補充服務人員。鼓勵城市退休醫生、執業（助理）醫師和醫學院校大專以上畢業生到村衛生室工作。各地要結合探索建立全科醫生團隊和推進簽約服務模式，積極做好鄉村醫生隊伍建設和全科醫生隊伍建設的銜接。對到村衛生機構工作的醫學院校大中專畢業生，優先納入規范化培訓。

3．推動鄉村醫生向執業（助理）醫師轉化。鼓勵在崗鄉村醫生參加規范的學歷教育。建立健全鄉鎮衛生院編制總量管理、動態調整的長效機制，省定標準的基礎上，適當增加鄉鎮衛生院人員（社區衛生服務中心）編制，進行統籌安排，用于公開招聘取得執業助理醫師及以上資格的鄉村醫生，或者用于引進全日制普通高校學歷并取得執業醫師資格的優秀人才和公開招募醫學類本科畢業生，已簽訂意向就業協議書的定向招生、定點培養、協議就業的醫學類畢業生，以及村衛生室新補充的其他符合執業資格條件的人員，有效解決常年工作在最基層的鄉村醫生的上升通道。

三、保障措施

（一）加強組織領導。地農村人才工作規劃，建立統籌協調機制，完善配套政策，確保順利實施。各有關部門要強化職責分工，加強協作配合，加大督促指導力度，確保各項工作扎實推進。市將把鄉村醫生隊伍和村衛生室建設有關指標納入醫改年度考核內容，適時通報考核結果。

第2篇：鄉鎮衛生院醫保管理制度范文

(一)加強領導、精心實施、規范管理，初步建立了新農醫制度的良性運行機制。

一是加強領導。市委市政府和縣(市、區)、鄉鎮黨委政府高度重視新農醫，從實踐“三個代表”重要思想和統籌城鄉發展重大戰略出發，切實加強領導，研究政策制度，健全組織機構，落實支持和保障措施。市政府、連續兩年把實施新農醫工作列入政府實事工程，各縣(市)區根據市政府指導意見，結合當地實際，制定了新農醫實施辦法及相關制度;成立了由常務副縣(市、區)長為組長，各相關部門負責人參加的新農醫協調小組，并設立經辦機構。市和縣(市、區)兩級政府都把實施進度和實施成效列入政府目標管理責任制考核內容;各級財政安排專項資金，確保新農醫政府資助資金的到位。

二是精心實施。各級政府建立專門的工作班子，確定實施方案，召開動員大會，廣泛宣傳新農醫制度的優越性，積極引導和動員鄉村群眾參加;衛生、財政、民政、農業、宣傳等有關部門積極做好業務指導、政策宣傳解釋和工作督促;人大、政協等部門也給予了高度的關注、支持和監督;基層鄉鎮、村(社區)的廣大黨員干部分片包干，承擔了組織發動、人員登記、經費收繳和醫保卡發放等大量基礎工作。由于各級政府和有關部門領導重視，工作扎實，群眾參與熱情高，確保了各地籌資工作的圓滿完成和制度的順利實施。

三是規范管理。各縣(市、區)成立了新農醫管委會，設立了專門的新農醫辦公室，各鄉鎮也相應成立了領導小組和辦公室，各行政村(社區)設立了新農醫聯絡員，三級組織網絡的建立，為新農醫制度的規范管理提供了組織保證。各級經辦機構在制度正式實施后，不斷完善規章制度，規范定點醫療機構管理，簡化結報審核流程，實施服務承諾，努力提供優質服務;同時切實加強基金監管，制訂基金管理辦法，設立基金收支專門帳戶，嚴格費用審核，建立重大結報金額復審制度，杜絕不合理和不合法的補償支出，定期通報和公布基金運行情況，提高基金運行透明度，并接受同級財政、審計等部門和廣大群眾的監督。

(二)堅持原則、因地制宜、不拘形式，創造性地發展了新農醫的多種運作模式。

一是充分尊重農民意愿，堅持實施原則。各地在籌資過程中，堅持政府組織、引導、支持，農民以戶為單位自愿參加，由于宣傳引導工作到位，在全面推開的縣(市、區)中，參保率均在80%以上，其中達到了90%以上，大大突破了預期的目標。在籌資機制中，堅持了農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的原則，在全市22109.3萬大病統籌基金中,其中個人(包括集體經濟扶持)出資8093.0萬，鄉鎮財政資助4910.7萬，縣(市、區)財政資助5256.5萬，市財政已資助3849.1萬,體現了一個較為合理的構成比。在基金的使用上，堅持了以收定支、量入為出、保障適度的原則，大部分縣(市、區)還設立了風險調節基金，保障合作醫療正常運行。

二是根據各地社會經濟發展水平，因地制宜地確定籌資水平和補償水平。由于綜合考慮當地農民人均收入、地方財政、保障人數和原有鄉村合作醫療制度基礎的不同等因素，各地在個人出資、財政資助和補償水平上略有高低，“南三縣”相對較低，市轄區相對較高。總體上看全市籌資水平基本上都在75元以上，高于全省47元的平均水平;各級政府資助一般在45元以上，最多的65元，而全省一般在22-25元;平均補償水平在25%—35%之間，也高于全省平均水平。

三是不拘形式，積極探索各種管理模式和機制。目前，各地在新農醫的具體運作模式上主要有三種：衛生部門運作型—包括慈溪、余姚、江北、江東、大榭、鎮海，占主導，建立區域定點逐漸轉診，控制醫療費用;與鄉村社區衛生服務相結合，積極為參保農民進行健康體檢，建立健康檔案，實行門診優惠減免，支持新農醫。社會保障部門運作型—鄞州區積極探索由勞動社會保障部門統一城鄉醫保管理運行機制，利用城鎮醫保的經辦機構、人員網絡和軟件系統，實施新農醫制度。政府委托商業保險公司運作型—北侖區、寧海縣由人壽保險公司進行運作，政府部門加強管理。各地對新農醫運作機制的有益探索，為實施這一制度打開了思路，值得嘗試和探索。

(三)大病統籌、醫療救助、鄉村社區衛生服務，著力構建三位一體的鄉村基本醫療保障雛形。

一是實施大病統籌，使廣大農民的健康有了一定保障。參保人員因病在定點醫療機構住院治療而發生的符合支付規定范圍內的醫療費用，根據醫院大小，分級定比，按照醫藥費用，分段計算，累進補償。余姚、慈溪、鎮海、北侖和寧海等地區對某些特殊疾病的門診醫藥費用也實施一定的補償。截止今年12月底，全市住院結報75456人次，補償總額12913.2萬元，人均補償1711元，實際補助費用占住院總費用的25.0%，占有效費用29.3%;門診補償669人次，補償金額88.4萬元。

二是實施醫療救助，加大了困難弱勢群體的醫療幫扶力度。在實施大病統籌的同時，積極探索建立醫療救助體系。鄉村五保供養農民、鄉村低保家庭、重點優撫對象和基本喪失勞動能力的殘疾人員，其大病統籌個人出資由縣(市、區)、鄉鎮兩級財政代繳;同時兩級財政出資每人5-20元不等，設立醫療救助專項基金，對上述對象及個別發生大額醫療費用，嚴重影響其基本生活的參保對象實施除大病統籌外的醫療救助。目前開展新農醫的縣(市、區)均開展了醫療救助制度，如鎮海區對有效醫藥費用在5萬元及以上的這類對象給予至少5000元的救助。截止9月底全市到位救助資金1460.6萬，已資助低保、五保、重點優撫、患重大疾病對象等困難人員免費參保5.15萬人，資助總額135.65萬元;資助經濟欠發達區參保對象6.59萬人，資助金額88.29萬元;對困難人員醫療費用救助5177人次，救助金額763.3萬元。

三是實施鄉村社區衛生服務，逐步實現了農民的小病普惠。實施新農醫制度后，各地將鄉村社區衛生服務與新農醫有機結合，借鑒城市社區衛生服務做法，開展了多種形式的鄉村社區衛生服務活動。鎮海、余姚、江北等地安排專項資金，通過鄉村社區衛生服務中心(衛生院)適度讓利，采取必檢項目和農民自選項目相結合，上門體檢和集中體檢相結合的方法對參保人員進行健康體檢，并建立健康檔案。慈溪市探索小病受惠機制，將村衛生室通過竟聘后，改建為鄉村社區衛生服務站，縣鎮兩級財政對每個服務站每年給予平均3萬元的補助,服務站對參加新農醫的村民提供門診優惠，藥品費用給予一定比例的讓利，免收掛號費、診療費和注射費，業務用房、水、電等費用則由集體經濟給予補助。北侖區設立鄉村社區衛生服務專項基金，按照參加大病統籌人數每人每年4元予以投入，主要用于下鄉巡回醫療、健康宣教和扶持邊遠地區鄉村社區衛生服務工作等，解決邊遠鄉村居民看病難的問題。另外，全市鄉村社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)的標準化建設已啟動，52家鄉村社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)列入標準化建設，市政府將每年投入1000萬，縣鎮政府1：2配套。

總之，新農醫制度的實施，初步構建了我市鄉村基本醫療保障的雛形，廣大農民群眾切切實實得到了實惠，對促進我市城鄉社會經濟統籌發展起到了積極作用。拿一位農民的話說，這是記憶中最深的，繼鄉村推行以來，黨和政府又為農民辦的一件大好事，據對全市302戶家庭995人抽樣調查顯示，對制度的滿意率達到了93.1%。

二、困難和問題

新農醫是一項長期的艱巨的社會保障工程，實施之初，還存在許多困難和問題，概括地講，主要有四個方面：

(一)宣傳引導工作不夠深入，農民參保積極性有待提高。各地在推行新農醫制度過程中，一方面由于時間緊、任務重，政策宣傳和引導工作尚不夠深入，另一方面農民對以大病統籌為主的新農醫缺乏經驗體會，與老的制度相模糊，對長期實施信心不足，導致部分農民參保積極性不高，主動自愿參加的不多。

(二)審核結算流程仍顯復雜，農民結報補償手續有待進一步簡化。由于制度實施時間較短，具體規定還不夠完善，成熟地覆蓋一個縣(市、區)，乃至全市的網絡信息管理系統建設尚未啟動等原因，群眾對審核結算的流程和服務，意見仍然較多，盡管各地適時作了調整和完善，但審核結算流程、服務尚需進一步簡化和優化。

(三)政策制度尚需完善，部分地區資金沉淀過多。由于新農醫剛剛起步，對具體方案設置缺乏現成的經驗，基金測算相對保守等原因，制度中出現了一些不夠科學和合理的地方。突出地表現在部分縣(市、區)資金沉淀過多，影響了制度的吸引力和群眾的參保積極性。

(四)監管組織建設有待加強，監管職能履行需要規范。新農醫管委會和基金監督管委會責權不是十分明確，各地雖已成立了相應組織，但應承擔哪些義務和權利沒有明確規定，缺乏規范化運作，大都仍由政府部門直接承擔，缺乏民主管理制度。新農醫基金收支和管理的審計監督，還沒有形成規范的程序，對委托商業保險公司運作的資金如何加強監督更缺乏依據，一定程度上影響了基金監管的規范性和權威性。

另外，隨著各地新農醫制度的推廣實施，也出現了許多需要特別關注和研究的新情況。主要有：一是“醫保盲區”的問題。新農醫制度的主體對象是農民，城鎮醫保的對象是城鎮職工，那些非農非城鎮醫保對象(包括歷史遺留下來的農轉非人員、被征地未參加養老保障人員、鄉鎮企業退休職工以及長期在本地居住的外來人員等人群)成了“醫保盲區”，應盡快研究解決。二是“醫療救助高門檻”的問題。目前的醫療救助制度作為大病統籌的補充，是解決因病致貧，因病返貧的有效途徑。但目前在實際運行中相當部分縣(市、區)都控制在5萬元以上，才能按比例救助，救助最多限額2萬元，而困難對象往往無法承受高額的醫療費用，無法享受這一政策，需要對醫療救助的對象和救助的低線作出新的界定。三是“鄉村社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)的發展”問題。執行藥品順價作價后，全市相當部分鄉村社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)虧損嚴重，實施新農醫后，政府又要求這些機構對參保人員適當減免掛號費、注射費、診療費和優惠部分醫藥費，實現對參保人員的小病普惠政策，來促進新農醫的持續發展，在財政補償機制暫時還不到位、鄉村公共衛生體系建設尚未健全的情況下，鄉村社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)背負了過重的公共衛生服務職能，面臨著生存發展危機，需給予應有的關注和財政補助政策的及時到位。

三、對策與建議

總體發展目標：年全面實施，覆蓋面達到全市鄉村居民應保對象的85%以上;年，逐年完善政策制度，擴大覆蓋面，增強保障能力;前后建立較完善的鄉村基本醫療保障制度，并逐步與城鎮醫保接軌，最終建立與我市社會經濟發展水平相適應的城鄉一體的社會基本醫療保障體系。

總體工作思路：著力建設“三大體系”一是新型鄉村合作醫療為主導，抓住鄉村基本醫療保障的突破口;二是醫療救助為補充，突出鄉村弱勢群體的醫療救助力度，增強制度的針對性，彌補現階段新型鄉村合作醫療保障的不可及性;三是鄉村社區衛生服務相配套，擴大制度的受益面，增強制度的普惠性，克服新型鄉村合作醫療受益面窄的弱點。清晰確立“三個定位”一是目標定位：最終目標是建立鄉村基本醫療保障制度，與城鎮醫保并軌，實現城鄉統籌，實施中把握制度的發展目的和方向;二是階段定位：“低水平、廣覆蓋”起步，制度將有一個較長的初級發展階段，實施中重視制度的穩定和鞏固;三是過程定位：在鞏固初級階段成效的基礎上，積極穩妥地提高保障水平、擴大保障面和受益面，實施中著眼制度的完善和發展。切實保證“三個到位”一是政府責任到位，既要落實個人義務，更要強調政府責任，建立健全的組織管理體系;二是宣傳引導到位，既要尊重農民意愿，又要強調科學引導，形成農民主動參與的氛圍;三是資金支持到位，既要堅持個人出資，又要保證合理的財政資助，建立科學的籌資機制。

具體發展對策：

(一)進一步加強領導，探索建立可持續發展機制。

一是從社會保障角度，明確界定新型鄉村合作醫療制度的性質，強化政府責任、突出社會管理、強調個人自主參與，明晰各自的權利和義務;二是出臺中長期的發展規劃和階段性的指導意見，處理好制度近期目標與遠期目標，手段與目的，穩定與發展的關系，加強對基層的指導，宏觀把握發展方向，建立可持續發展機制;三是積極探索新的個人籌資模式，科學引導農民群眾主動地自愿地繳費，減輕基層干部工作壓力;四是有關業務部門、相關學術機構加強理論和實踐的研究，在制度設計和實踐相對成熟的基礎上，醞釀相關的地方性法規，從法治的角度加以規范。

(二)進一步加強宣傳，提高鄉村群眾參保積極性。

一是通過報紙、電視、網絡等各種渠道，廣泛深入地開展政策制度宣傳，把參保辦法、參保人的權利和義務以及審核結算流程等宣傳到千家萬戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度;二是針對性地開展具體、形象、生動的典型事例宣傳，現身說法，弘揚講奉獻、獻愛心，互助共濟的傳統美德，使群眾切實感受到制度的意義和好處，增強制度的吸引力，進一步提高自覺參保意識;三是積極爭取人大、政協和社會各界對新型鄉村合作醫療工作的關注和支持，營造良好的工作氛圍。

(三)抓好鞏固完善，增強制度的合理性和科學性。

一是切實鞏固實施成果。總結經驗，科學測算，充分論證，合理確定基金收支方案，防止基金過多沉淀或透支，保持政策的穩定性和延續性，根據鄉村社會經濟的發展和鄉村居民收入水平，原則上每二至三年對籌資標準和補助標準作適當調整，適時理順會計年度;二是努力擴大籌資渠道，增強基金實力，逐年提高補償水平。各級政府根據財力，合理增加財政投入，個人籌資根據鄉村居民人均收入和對制度的認同程度，穩妥地提高，村(社區)自治組織要根據集體經濟狀況給予一定投入，積極爭取社會捐助，多渠道地增強基金實力，逐步提高參保病人的補償水平;三是加強信息化建設，簡化審核結算手續，減少不合理的中間環節，努力方便群眾就醫結報，提高服務水平和效率;四是認真調研，會同有關部門探索解決非農非城鎮醫保對象的醫療保障問題。同時，有條件的地方可根據群眾對鄉村醫保的不同需求，探索設置不同個人籌資檔次和不同補償水平的補償機制。

(四)健全管理監督機制，真正做到取信于民。

一是充分發揮新型鄉村合作醫療協調小組或管理委員會職責，切實履行組織、協調、管理和指導等工作，定期向同級人大匯報，主動接受監督;二是加強經辦機構建設，按規定落實人員編制、工作經費，完善工作制度，加強規范管理;三是完善基金監管機制，制定監督管理規定，形成定期審計監督制度，確保基金運作規范、透明、高效，保證制度的公平公正;四是加強醫療服務，規范定點醫療機構管理，合理分流病源，合理診治，有效控制醫療費用和非有效醫療費用比，減少不合理的醫療支出。

(五)積極推進鄉村社區衛生服務建設，擴大受益面。

一是加強鄉村社區衛生服務機構建設，優化重組現有鄉村醫療衛生資源，重點推進鄉鎮衛生院基礎設施和急救、婦保、兒保、防保、產科等服務功能建設，促進鄉鎮村級醫療機構功能轉型;二是結合新型鄉村合作醫療和鄉村公共衛生體系建設，不斷完善鄉村社區衛生服務功能，鄉村計生指導和殘疾康復納入社區衛生服務建設，逐步開展慢病動態管理、社區健康教育、健康體檢等服務;三是出臺小病受惠政策，建立推廣小病受惠機制，增強新型鄉村合作醫療制度的吸引力;四是加強鄉村社區衛生服務隊伍建設，出臺優惠政策，保證鄉村公共衛生人員編制和工作經費，鼓勵醫學院校畢業生從事鄉村社區衛生服務工作，開展衛生支農活動，加強在職人員理論和實踐培訓，建立人員的培養、準入、淘汰和更新機制;五是開展鄉村社區衛生服務示范點建設，出臺支持政策，制定具體的建設標準，分階段推進鄉村社區衛生機構和功能建設。

第3篇：鄉鎮衛生院醫保管理制度范文

一、不忘初心，堅定方向

22年前，傳統計劃經濟體制下的公費醫療和勞保醫療制度已然垂老、舉步維艱：一方面，企業與財政資金保障“壓力山大”、難以維系，職工醫療費用積壓嚴重、報銷困難；另一方面，以藥易物、一人公費全家享用等現象泛濫成災，醫療消費沒有節制，醫療資源浪費嚴重，醫療費用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”，必須破舊立新。鎮江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟，按照國家八部委《醫保改革試點指導意見》提出的“建立符合社會主義市場經濟體制要求，與經濟社會發展水平相適應，個人賬戶與社會統籌相結合的職工基本醫療保險制度”目標，率先在全國舉起醫療保險制度改革試點大旗，開啟破解“世界難題”的艱辛探索。

——醫保改革的初心：

1．保基本。堅持保障基本醫療，根據經濟社會發展水平合理確定籌資水平和保障水平，統籌兼顧財政、企業、個人等方面經濟負擔，平衡醫患雙方利益，努力用相對有限的基金，相對有效地保障廣大人民群眾的基本醫療需求。

2．社會化。按照社會主義市場經濟要求，徹底破除原計劃經濟體制下公費、勞保醫療“單位化”管理運行模式，建立全社會統一的“社會化”醫療保險管理運行機制，減輕企事業負擔，服務企業改革、結構調整和轉型升級，促進和保障經濟發展與社會和諧穩定。

3．重共濟。依據“大數法則、統籌共濟”原則，堅持“個人賬戶與社會統籌相結合”的基本制度，融合個人賬戶儲蓄積累制與社會統籌現收現付制的互補優勢。在鼓勵和引導人們在年輕、少病時為年老、多病時積累資金的同時，最大程度發揮社會統籌對醫療費用的互助共濟功能。

4．促公平。堅持促進社會公平正義，發揮社會保險“二次分配”的調節作用，突出重大疾病、慢性病的互濟與保障，努力減輕低收入人員的繳費和醫療經濟負擔，防止“因病致貧、因病返貧”。

5．控浪費。強化醫保“第三方”控制，堅持引導合理治療、合理用藥、遏制醫療浪費。不斷完善醫保支付方式，強化醫療醫藥行為監管，助推醫療衛生體制改革，促進醫療資源合理配置，努力把醫療費用過快增長的“高溫”降下來。

——醫保改革的成效：

（一）社會醫療保障體系覆蓋全民。率先在全國建立以“兩基本一救助多補充”為框架的統籌城鄉、覆蓋全民的多層次社會醫療保障體系，實現全市城鄉醫保制度的全覆蓋。全市職工基本醫療保險參保由1995年的45.51萬人發展到88.51萬人，參保率達99%以上；城鎮居民醫療保險參保59.98萬人，城鄉居民醫保實現無縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫療保障”，成為醫保改革取得的最重要成果。

（二）費用分擔機制提高了運行效率。形成合理的醫保分擔機制。一是籌資分擔，單位與個人按一定比例繳費，既體現用人單位的社會責任，也體現個人對等的保險義務；二是醫療費用分擔，個人與醫保基金按一定比例分擔醫療費用，既有利于增強個人費用意識，遏制過度醫療需求，也有利于提高基金運行效率。醫保制度實施以來，全市職工基本醫療保險基金征繳率保持在98%以上，2015年共籌集醫保基金25.93億元，全市醫保基金收入年均增長率10.19%，與經濟發展水平相適應；參保人員制度內醫療費用人均自付率12%，低于省內平均水平，參保人員醫療負擔較為適中。

（三）統籌共濟機制保障了基本醫療。完善社會統籌制度，建立醫療保險與醫療救助相互銜接機制，強化醫保對重大疾病患者和低收入人員的保障，參保人員醫療可及性穩步提高。截至2015年底，全市職工醫療保險個人賬戶滾存積累27.4億元，醫保統籌基金結余6.28億元，其中提取醫保風險調節金5981萬元，風險金備付水平達12個月；近十年來，財政用于對城鄉居民醫保的補貼年均增幅11.84%，較好地改善了群眾醫療保障水平。

（四）醫保制約機制節約了醫療費用。積極推動醫療保險“第三方”支付與監管能力建設，著力改善監管制度與環境，不斷改革完善支付方式，努力遏制醫療浪費，爭取將有限的醫保基金更合理、更節約地用于群眾基本醫療保障。據測算，我市醫保改革22年來，財政用于衛生發展的基金年均增長10%，醫保改革前后財政和企業用于職工醫療費用的支出降幅年均23.8%。相對1995年以前，醫保制度的實施極大減輕了企業和財政的經濟負擔。

（五）“三醫”聯動機制促進了醫改深化。發揮醫保對醫改的基礎性推動作用，逐級提高基層醫療機構門診報銷比例，加大基層醫療機構尤其是社區醫保政策傾斜，促進分級診療的實施，積極將社會保障卡搭載居民健康卡功能，使醫療保障與全民保健有機結合。醫保改革較好地促進了醫療衛生事業的發展：醫療服務資源不斷擴大，近三年來全市投入10多億元用于市一人醫等機構建設；醫療效率不斷提升，公立醫院平均醫療成本費用率同比下降近2.3個百分點，百元醫療收入耗材同比下降2個百分點；社區醫療衛生機構不斷發展，核增鄉鎮衛生院編制458個，公開招聘執業醫師58名，2015年二級以上醫療機構共下轉社區康復病人946人；人才隊伍不斷壯大，2015年以來市直醫療衛生機構引進博士7名、碩士236名，6個項目入選省六大人才高峰選拔培養計劃，獲得資助20萬元；醫務人員收入穩步提高，市直醫療機構績效工資水平人均增長20%左右，公立醫院醫務人員收入位于各行業第三位，為事業單位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思醫保走過的22個春秋，深切感到：必須始終堅持醫保的基本原則、基本屬性和根本目標，不斷沿著正確的改革方向前進，醫保才能科學發展；必須堅持問題導向，立足“改革永遠在路上”，“走穩步、不停步”與時俱進不斷調整完善，積小進為大進，醫保才能健康發展；必須始終堅持共濟共擔原則，合理平衡參保人員、用人單位、政府財政、醫藥機構的利益與負擔，醫保才能均衡發展；必須始終堅持強化“第三方”控制，正確協調處理醫、患、保三方關系，不斷推進支付方式改革、完善監管機制，醫保才能平穩發展；必須始終堅持“三醫”聯動改革，發揮醫保在推動和促進醫改中的基礎性作用，醫保才能高效發展。

雖然醫保制度改革取得了一定成效，但隨著經濟結構調整、社會轉型發展、供給側改革深化、人口老齡化進程加快、城鎮化建設等新形勢新環境新變化，以及歷史形成的體制機制等因素影響，醫療保險正面臨許多深層次的復雜問題。

（一）醫保供養比下降，統籌基金支出比例上升。市區職工醫保在職退休比為2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名參保人員中的退休人數比全省平均水平多7.13人。2015年市區職工醫保劃入個人賬戶的基金占60.49%，劃入統籌基金占39.51%；而個人賬戶基金支出占47.76%，統籌基金支出占52.24%。與七年前相比，統賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）費用控制不力，醫療費用增長較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制，2015年，市區參保人員醫療總費用20.36億元，是2008年的21.13倍，年均增長率19.26%；與醫保基金相比，醫療費用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個百分點，高于統籌基金支出平均增幅5.43個百分點，給基金支付帶來巨大壓力。

（三）不合理費用增多，群眾額外醫療負擔加重。不合理醫療費用轉嫁問題突出：一是門診費用轉嫁到住院。2015年市區參保人員門診費用10.41億元，占51%，住院費用9.95億元，占49%；與2008年相比，門診與住院費用比從58∶42下降到51∶49，存在醫生誘導住院、患者小病大養問題。二是醫療機構向患者轉嫁自費。近年來，參保人員醫保制度外的自費醫療負擔明顯加重，2015年參保人員醫療自費率達20.19%，群眾普遍感到“看病貴，主要貴在醫生開自費”。

（四）監管體制不暢，違規行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫保基金的違法違規行為，在一些基層醫療機構呈泛濫態勢。醫保“亮劍”行動調查信息顯示，2015年市區發生的0－10元門診單次異常醫療費用99.3萬人次、15.07萬人，涉及28個基層醫療機構和社區衛生服務中心（站）；市區門急診人次700.81萬人次，住院人次9.08萬人次，分別比七年前增長19倍和6倍多，不合理醫療服務量虛高，造成醫保基金流失。某參保人員三年內共發生門診費用72萬多元，其中95%為藥費，平均每年24萬元，存在騙取醫保基金的違法嫌疑。

（五）管理碎片化明顯，“兩個統籌”推進困難。一是市級統籌推進難。鎮江醫保試點起步早，市與各轄市（丹徒區）政策、體制、機制存在差異，醫保管理體制上下不能對口銜接。全市醫療保險有5個統籌區、14個經辦服務機構，職能交叉重疊，資源不集約、協調難度大、效率不夠高，給推進醫保市級統籌帶來相當大的困難和阻力。二是城鄉統籌推進難。全市醫保存在城鄉分割，目前市區城鄉居民醫保基本實現整合，揚中城鄉居民醫保也已整合納入社會保障體系一體運行，丹陽和句容城鄉居民醫保還未完全整合到位。城鄉割裂以及各地政策和管理運行差異，致使醫保統籌城鄉、一體運行遲遲未能實施。

上述問題，究其原因：一是人口老齡化造成基金結構發生變化。老齡化率攀升，退休人員養老金持續增長、個人賬戶劃入比偏高等因素，造成醫保統籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監管難度。醫保管理運行體制歷史上幾經變化，醫保行政部門管收不管支，醫、保雙方博弈環境復雜，“第三方”支付控制乏力，監管介入不暢，造成不合理費用增長缺乏有效遏制、違規行為過多、“兩個統籌”困難。目前，各轄市醫保管理體制已基本理順，市直醫保經辦機構仍然分散。三是“三醫”聯動改革仍需深化，資源配置有待優化。公立醫院公益性回歸不夠，醫療收費改革尚未促使醫療費用合理變化，取消藥品加成，雖然藥占比小幅下降，但檢查、診療等費用大幅增長。醫保費用呈現“兩頭大”：一方面，一些大中型醫療機構持續擴張，為獲取最大利潤，在醫療服務成本與利潤邊際效應的影響下，醫療機構必然每年用完、用足、用超醫保預算，“超總控”醫療費用居高不下；另一方面，社區醫療衛生服務機構投入加大，但總體人才和能力缺乏，服務存在短板，群眾信任度不高，分級診療制度尚未形成合理分流，醫療服務資源大醫院“吃不飽”、小醫院“吃不了”。一些基層醫療機構“拉人頭”、空刷卡，人為增加服務量，造成基金流失，醫保“守門員”嚴重缺位，影響了醫保運行效率，增加了醫保基金和個人負擔。

三、堅守初心，破浪前行

面對新情況、新問題，必須堅守醫保制度的基本原則和目標，審時度勢、與時俱進、深化改革。

（一）新形勢

1．建設“健康中國”，賦予醫保新的使命。在全國衛生與健康大會上的講話，強調要把人民健康放在優先發展戰略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，離不開全民健康。廣大群眾健康需求日益增長，醫療保險需要從保障全民醫療向保障全民健康發展，將保障的關口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三醫”聯動改革，醫保肩負新重任。隨著醫療衛生體制綜合改革（新醫改）的不斷深化，迫切需要更深入推進醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動改革，進一步厘清醫保與醫改的關系，充分發揮醫保在醫改中的基礎性助推作用，不斷優化醫保運行方式，提高醫保基金效率和保障能力，更好地促進醫療衛生資源配置不斷優化，推動公共醫療衛生質量、水平與效率提升，引導醫療機構用比較低廉的價格提供比較優質的醫療服務。

3.經濟社會發展的新常態對醫保發展提出新要求。當前醫療保險制度改革同經濟社會各領域改革一樣，已進入深水區。復雜的經濟形勢對醫保參保、籌資和運行帶來深刻影響；城市化和城鎮化進程加快，迫切需要建立城鄉一體化醫療保障體系；區域同城化、城市圈建設，拉近了城市間距離，異地同城化趨勢明顯，對擴大醫保統籌范圍，推進異地醫保政策銜接和就醫結算提出更高要求；“銀潮”來襲，未來十年人口老齡化率將進一步提高，社會未富先老，給醫保基金帶來巨大支付壓力；等等。

（二）新目標

今后一段時期，醫療保險制度改革發展的目標和方向是，由“全民醫保”逐步向“全民健保”發展。具體表現為：基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展，從基金使用效費比看，“花大錢治病”不如“花小錢防病”；群眾保障需求將由對醫療費用的保障逐步向健康費用的保障延伸，即由“保病災”向“保健康”轉變；管理運行方式將由事后介入向事前管理轉變，管理重點從對醫療費用控制向個人健康管理前移；第三方購買的重點將由購買參保人群的醫藥消費向購買醫藥和健康消費擴大，醫保集團購買的范圍更廣。

（三）新舉措

1.建立全民醫療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉一體化全民醫療與健康保障制度體系。加大保健防病機制建設，形成社會醫療健康保障制度為主體、商業健康保險制度為補充的保障體系。在籌資方面，建立以個人、單位繳費為主，政府財政資金為引導，商業保險保健理財籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面，突出個人賬戶資金的疾病預防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通過政策引導，推進家庭醫生和社區全科醫生制度建設，將社會保障卡搭載居民健康卡功能，加快兩卡信息的有機融合與共享，實現對居民全過程的健康管理和醫療管理。

2.優化個人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫療保險個人賬戶管理與使用辦法》，明確個人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍，規范個人賬戶基金的轉移、繼承、存儲、結算等規程，強化個人賬戶積累功能，鼓勵和引導參保人員在年輕健康時為年老多病時積累醫療和健康基金。實施個人賬戶分級分類管理與使用機制，明確二級賬戶和個人繳費部分賬戶的屬性，強化個人賬戶保健康、防疾病，讓賬戶更多行使疾病預防與保健功能，拓展二級個人賬戶在個人保健、疾病預防、健康管理、家庭共濟等方面的使用空間。

3.完善醫保管理運行體制機制。健全醫療保險運行方式和管理機制，統籌平衡用人單位、參保人員、財政、醫療機構和醫保基金等各方面的利益和經濟負擔。一是突出“第三方”控制原則，推進醫保經辦服務機構現代法人治理機制改革，明確經辦機構收、支、管和確保基金平穩、安全、健康運行的責任，強化醫保行政管理與監督，優化“第三方”支付和管理控制機制。二是突出統籌共濟原則，不斷優化各項政策的指標、系數、標準和界限，優化醫保統賬結構和醫療費用結構，優化完善醫保運行方式方法。三是突出維護公平原則，強化醫保制度的醫療可及性，提升醫保對低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費用分擔原則，合理確定醫療費用分擔比例，均衡個人和基金負擔，形成小病低費用個人適當多分擔、大病高費用基金多分擔的合理保障機制，努力將個人醫療負擔控制在合理的、可承受的范圍內，減輕個人經濟負擔，促進統籌基金的收支平衡、略有結余。

4．推進醫保支付方式的改革與創新。探索“集團分級預算＋點值法”為主體的醫保復合式支付方式，引導醫療集團實質推進分級診療。完善醫保協議、談判與監管機制，強化協議管理制度，優化醫保支付標準，建立集團購買談判為主的醫保談判機制，形成科學合理的費用補償機制。建立智能化、常態化、社會化醫藥健康行為監管機制，加大違規行為的查處。有效控制參保人員醫保制度外醫療負擔，努力將參保人員醫療費用自費率控制在一個較低的水平。

5.大力推進“兩個統籌”。全力推進醫保市級統籌，統一全市醫保政策、基金運行、經辦方式、管理機制，逐步實現醫療保險的市級統籌管理。全面推進醫保城鄉統籌，整合城鄉居民醫保，理順醫保管理運行體制，建立城鄉一體化的醫保政策、管理、運行體系。推進醫保異地就醫結算，擴大城市和區域結算范圍。