循證醫學實踐的基本步驟精選(九篇)
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第1篇：循證醫學實踐的基本步驟范文
急診臨床診療實踐過程可分五步：一是，患者急診就醫時根據自身經驗和患者臨床癥狀、體征極其發病機制發現問題，并如何處理需要解決的問題。即確定臨床實踐中的問題。二是，通過醫學檢索學知識搜索臨床發現的相關問題文獻，通過文獻以此獲得解決急診臨床實踐中問題得科學依據。三是，對文獻進行評價。
注重在職急診醫師醫療各學科的能力全面培養，并能掌握一項高、尖、專的專項技術并靈活掌握循證醫學思維在臨床中結合經驗；加強對本科、碩士循證醫學思維和急診醫療技術的學習，做好臨床實踐中的帶教工作；開展專業技能大賽，加強技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫學的最新前沿動態和技術推廣，組織討論會，對循證醫學思維在急診臨床實踐中遇到的難題進行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經驗等；社區醫生應掌握醫學文獻檢索知識，為基層急診工作提供科學依據保障。
三、循證醫學思維在急診醫學診療實踐中的局限性
循證醫學是一種較以往依賴臨床經驗醫學更適合于臨床醫療實踐的科學決策方法，其要點是將已經發表的文獻作為基礎指導獲得科學的證據應用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現和錯綜復雜的內在聯系，應用循證醫學思維診療就突顯了其局限性。急診醫學應努力改善用作討論醫療基礎證據的質量，在獲取最佳臨床證據的同時靈活處理其他相關影響因素。因為急診科的診療工作的自身特點為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫學是以文獻為基礎獲得科學依據的診療思維，這就要求了在急診臨床實踐工作以外需要大量閱讀文獻并結合科學依據做好總結匯總工作。當然，在急診醫療實踐中循證醫學的應用還有待逐步完善。
四、結語
第2篇：循證醫學實踐的基本步驟范文
關鍵詞 骨科 臨床教學 循證醫學
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062
骨科臨床教學相對于其他學科而言,具有一定的特殊性主要表現為與生物力學、材料學密切相關,影像學資料多而且復雜。臨床疾病季節性強,疾病治療周期長。目前缺少一種系統、有效的教學方法。循證醫學的興起給骨科教學帶來了機遇。
循證醫學(EBM)的含義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據,同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結合起來,制定出患者的治療方案”。它以解決臨床問題為出發點,提出一整套發現問題、尋找并評價證據綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法,使得臨床醫療決策更加科學化[1]。
循證醫學的臨床實踐稱為循證醫療,它采用包涵、歸納、演繹、分析、綜合等方法,整個過程分為5步驟[2] :①提出問題;②查尋證據;③評價證據;④應用證據;⑤后效評價。其基本步驟如下:①首先對此病例的基本信息進行分析:病史如何采集、如何進行查體、患者可能的診斷、需要哪些補充檢查、患者的主要診斷是什么、最佳的治療方案、最好的康復治療措施是什么,然后對先前就相關基礎知識提出的問題進行繼續擴展學習。②根據提出的問題,查詢現有的、最好的臨床研究證據,這時需要向學生講解如何應用網絡技術查閱相關文獻,學生學習的熱情和積極性會被進一步調動起來。③評價研究證據的真實性和臨床重要性,利用學習過的統計學方法對文獻資料進行對比分析。④結合患者的具體情況和臨床專業知識,將現有的最好研究證據應用于患者的診斷、治療決策中,這既是理論與實踐的具體結合過程,也是培養學生醫德醫風的最佳時機。⑤評價實施上述程序的效果,以便在以后的臨床實施中加以改進,這是臨床評價過程,也是總結、分析過程,有利于培養學生分析、歸納、總結問題的能力。同時可教會學生如何進行患者出院后的隨訪及對隨訪資料進行整理。根據病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題,讓學生去查找和回顧問題的歷史記錄,綜合教科書和文獻得出結論,按照循證醫學的原則將結論進行分級,分析結論的可靠性和參考價值,采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該病例的診斷和治療。這種教學過程不但加強了學生對基礎理論知識的理解,培養了學生的自學能力,也提高了學生思考問題和解決問題的能力。同時可使學生早期了解臨床疾病與基礎課程的關系,提高了學習興趣,并使學生的知識結構向縱、橫兩方面拓展。達到了將理性認識上升為感性認識的目的。
循證醫學不是對傳統醫學的徹底否定,而是對傳統醫學的進一步豐富與發展[3]。骨科學的臨床教學中應用循證醫學的方法,必將對骨科學教學的發展起到積極的促進作用,學生只有經過循證醫學思維模式的學習,才能在今后的臨床實踐、醫學科研中不斷地發現新問題,運用最有效的方法解決問題。在骨科臨床教學中融入循證醫學理念,必將提高其教學質量。更好地為臨床服務。
參考文獻
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第3篇：循證醫學實踐的基本步驟范文
循證醫學（evidenced-basedmedicine，EBM）顧名思義即遵循科學證據的醫學，其核心是任何醫療決策的確定，應該基于客觀的臨床科學研究證據．循證醫學是近年來國際上在臨床醫學領域內迅速發展的新學科．著名臨床流行病學家DavidSackett[1]教授將循證醫學（EBM）定義為“慎重地、準確和明智地應用當前所能取得的最客觀的研究證據來確定病人的治療措施”．其定義擴展為“慎重地、準確和明智地應用當前所能取得的最客觀的研究證據，同時結合臨床醫生的專業技能和臨床經驗，參考患者的要求，將2者合理的結合，制定出患者的治療措施”，更加豐富了循證醫學的內涵[2，3]．它的出現，使臨床醫學研究和臨床醫學教學實踐發生了深刻的變革，由目前的經驗醫學向循證醫學的轉變已成為現代醫學發展的必然趨勢．國外在70年代便開始了EMB的研究，發展速度迅猛，尤其在發達國家，EMB的研究成果已經在臨床醫療實踐、衛生決策等方面得到應用．
在目前的臨床教學環節中，應該看到，循證醫學是一種以問題為中心的教育模式，其興起和發展將對傳統醫學教學模式的變革產生深遠的影響[4]．眼科作為實踐性十分強的學科，近年來也大量引入循證醫學進行眼科醫療、科研實踐活動的指導[5-7]．研究生作為科研和臨床教學實踐的重要力量，在科研和臨床教學實踐環節中也有必要推廣采用循證醫學的手段進行教學手段的改革與探索，培養學生的創新能力和面對復雜臨床病例的處理能力[8].眼科學是一門涉及學科多，專業性強的臨床醫學學科，近年來由于分子生物學、遺傳學的飛速發展新理論、新診療手段和技術層出不窮，對眼科醫學的素質提出了更高的要求，而我國目前的傳統經驗醫學的教學體系中，眼科學的課堂理論知識學習和臨床實踐教學環節均不如外、內、婦產、兒科等大學科．在傳統經驗醫學模式獲取的知識往往在新問題面前受到巨大的挑戰，對相同病例，依醫生職業素質和職業能力的差異，個性化診療習慣的差異，會形成差異化巨大甚至相反的治療意見．有必要在眼科研究生中開展EBM的教學，來指導眼科研究生的科研和臨床實踐活動[9，10]．
1循證醫學能夠有效地搭建理論教學與臨床實踐的橋梁
現階段醫學教育模式實施過程中，講授醫學基礎理論時，需要導入臨床意識、臨床思維和實踐案例，在臨床與基礎理論教學之間貫通橋梁，循證醫學以解決臨床實際問題為出發點，提出一整套發現問題，尋找并評價證據，綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，使得臨床醫學的決策更加科學化．臨床科研方法，應用RCT證據，Meta-分析等多種臨床科研方法大量進入到臨床中，大量病例的研究發現，單純通過推理或病理、生理學基礎知識指導眼科的臨床實踐有時并不可靠，理論上認為有效的治療手段，在臨床實踐中的效果往往值得認真商榷．在現行的醫學教學模式下，臨床教學存在諸多弊端，培養方案、教學大綱和教學計劃的制定往往存在一定的滯后性，不能完全反映新診療技術和手段，對一些新發的病癥也不能做及時的跟蹤與講授，教材的編寫也必須突出知識和理論的系統性等要素，對一些尚無明確結論的、還處于研究階段的病癥和診療手段也不能大篇幅的闡述，因此利用循證醫學的基本手段，使學生在面對實際問題時檢索證據，并對證據進行評價等步驟，能夠跟蹤到最近的研究進展．同時應該看到，臨床教學涉及面廣、病種繁多、內容繁雜，而且課堂教學的學時有限，使得學生參與實踐的機會較少，師生互動少、往往出現重理論知識講授與學習，輕實踐能力與醫生職業素質培養，導致理論教學與實踐環節脫節．而通過EBM的教學過程，可以實現理論知識與臨床實踐充分結合的效果．
2改變傳統醫學教育模式，自我教育，終身教育，構建創新性醫學教育體系
目前傳統的醫學教育模式已經不能適應新形勢下對醫生的職業素質要求，在傳統醫學教育模式下，或是由于教育理念的影響，或是受制于實際環境和條件，往往存在重視課堂教學，實踐教學環節重視程度不夠的問題，同時，醫學生畢業后的繼續教育和繼續學習脫節的問題也比較突出，在當今社會，知識更新的速度遠遠超過以往任何一個歷史時期，特別是醫學這樣一個站在科學和社會發展金字塔頂層的學科，對醫生更新和完善知識體系，適應新病癥和新診療手段和技術的要求更加突出：（1）診療方法的局限性：病例數的局限，觀測周期的局限，臨床研究缺乏嚴格的科學設計；（2）診療中的決策依據通常是教科書、權威參考書，出版時間滯后，并不能完全反映診療的最新進展和研究成果．循證醫學的教育模式，由于是基于問題的一種學習模式，在教學過程中，對學生發現問題，并進行證據的搜尋和判斷，并應用獲取并經過評價的證據進行應用并自我評估結果等方面的能力進行了大量的訓練．學生一旦掌握了循證醫學的基本知識，并經過培訓掌握了循證醫學的基本能力，對于實現醫學生自我教育，終生教育，以及構建創新性醫學教育體系，均能起到十分很重要的作用.
3現代醫學模式的改變由傳統的生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式，疾病譜由單因素疾病向多因素疾病轉變
循證醫學強調三方面的協調平衡，即最佳證據、醫生通過專業技能及臨床經驗進行判斷，以及患者的要求和價值取向．而傳統醫學經過長期的發展，盡管已經形成了相對完善的知識結構和體系，但通常局限于傳統的生物醫學模式．隨著時代的進步和社會的發展，現代醫學模式已經從單一的“生物醫學模式”轉變為“生物-心理-社會醫學模式”，臨床醫療終點發生了巨大的變化．同時，威脅健康的疾病譜也發生了變化，從單因素疾病向多因素疾病轉變．傳統的醫學模式和知識結構已經不能滿足實際需要．為適應新形式的發展，就要求醫學生更新和完善知識體系．而循證醫學的教育模式對于醫學生完善知識體系，適應現代醫學模式有著很好的指引作用．
4利用循證醫學手段，改變培養模式，造就創新人才
在建設創新型國家目標的引領下，培養具有創新意識和創新能力的人才，已經成為教育的重要目標之一．而研究生作為今后知識創新的主要力量之一，在教學和培養過程中更應該重視其創新能力的培養．但是目前我國研究生的教育和培養環節普遍存在學生研究興趣不濃、自主學習能力不強、發現問題能力欠缺、創新能力較低的癥結．這既有學生主觀上的因素如就業壓力大、職業選擇的趨利性、缺乏長期從事或者終身從事所學專業的動力等，也有客觀上條件的約束，如教育資源投入的不足，傳統教學手段的局限性等導致的對研究生創新能力培養不足等因素．解決這個問題是一個長期的工作，需要全社會的共同努力．而在研究生教育和培養過程中，應用循證醫學的手段和觀念，改革傳統教學模式、實施基于發現問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養的研究生教學手段，注重研究創新能力和研究成果展現能力的培養．通過把課堂教學轉變為研究中教學，把學習和研究的壓力實際傳遞到學生，同時創造出利于學生主動學習和研究的環境和條件．實現學生的主動學習和主動研究，教學中以實際課題研究或實際病例為導向，以提高發現問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力為主要目標，教師負責進行業務指導并創造相關環境和條件，由學生分組進行自主學習和研究，同時積極開展師生間、學生學習小組間的討論交流，以及共性問題的共同討論，個性問題的個別指導等措施，樹立學生循證醫學基本理念、培養學生循證醫學基本思維、掌握循證醫學基本方法、從而提高研究能力，達到教學的目的．#p#分頁標題#e#
5循證醫學實踐過程培養學生醫患溝通意識、強化自我學習能力，固化終身學習能力，強化職業素質和能力
醫學生在接受醫學教育過程中，應該完成基本醫學訓練、掌握基本臨床技能，并具備終身學習能力和良好職業素質．而教師在教學環節中，應該貫穿始終要注重培養學習的職業素質、溝通能力、學習能力和創新精神．在目前的社會背景下，患者及其家屬維權意識較強，同時對醫學生的醫療實踐活動的配合程度較差，客觀上對醫學生的實踐能力的提高造成了一定的障礙，影響了實踐教學環節的進行，長期來看對提高醫學生的培養質量是不利的，對提高醫療行業從業人員的整體素質也是不利的．解決這個問題的有效途徑之一，就是培養醫學生的醫患溝通意識、強化醫患溝通手段．通過有效溝通，讓患者及其家屬配合醫療過程，不排斥醫學生參與到醫療活動中．同時強化醫學生自我學習能力，提高職業素質和能力，讓患者及其家屬了解患者所患病癥現有的治療水平和治療手段，并理解一些目前采用的有效治療手段在治療過程及恢復期間的所產生的副作用，并愿意承擔這些副作用，在兼顧安全的前提下，采用有效的治療措施．循證醫學教學模式是培養醫患溝通意識，強化醫學生自我學習能力和提高職業素質和能力的有力手段．
6循證醫學教學將單一課程教學轉變為構建知識體系網絡在傳統醫學教學模式下，教學的重點集中在課堂教學中，而學生的培養計劃和教學大綱的制定過程中，盡管已經考慮的構建全面的、適應性強的知識體系，但是學生在學習過程中往往不能充分理解課程設置的意義，而把大量精力投入到單門課程的學習和考試中，往往忽視了課程之間存在的相互依托、相互承接的銜接關系，這對培養學生全面和相對完善的知識體系是不利的．而在循證醫學的教學過程中，學生不再面對單一問題的求解過程，而是要對一個問題做出全面的判斷，而且判據也需要進行搜尋和評價，并最終應用到實際病例中．這就要求在解決問題的過程中，學生必須具備較為全面的知識體系．通過循證醫學教學模式的培養，利于將單一課程教學模式轉變為構建知識體系網絡．
7循證醫學教學過程即是知識創新的過程
第4篇：循證醫學實踐的基本步驟范文
關鍵詞： 循證醫學，婦產科，護理
循證護理是20世紀90年代在循證醫學的影響下產生的新型護理觀念，因其具有的獨特優勢而逐漸得到護理人員及患者的認可與接受[1]。循證護理的核心是運用最佳的科學證據制定科學合理的護理計劃，從而為患者提供優質的護理服務[2]。現有研究已證實，相對于傳統護理模式，在婦產科領域實施循證護理能有效提高對孕產婦的健康教育效果，緩解產婦圍產期緊張、焦慮心理，改善母嬰結局[3]。本文現介紹循證護理的概念及實施步驟，并對該護理理念在婦產科臨床護理中的應用狀況及研究進展做一綜述。
1循證護理的概念、步驟及實踐模式
1.1循證護理的概念 循證護理指的是護理人員在制訂及實施護理計劃的過程中，慎重、明確、明智地應用最佳的科學證據，從而將護理人員的護理經驗與客觀證據知識相結合，同時參照患者的具體期望，最終給患者提供科學的、符合患者期望的護理措施。由此可見，循證護理包含了3個基本要素，即可利用的最佳護理研究依據；護士的臨床經驗與技能；患者的實際情況與愿望。只有將這3個要素緊密結合起來，方能制定出科學的護理決策[4]。
1.2循證護理的實施步驟 循證護理的具體實施包括4個主要步驟：①提出循證問題，包括理論問題與實踐問題；②證據的檢索與評價，即針對循證問題，通過檢索文獻等方式，獲取和臨床護理實踐有關的證據支持，包括疾病的病因、發病機制、診斷、治療、護理、預后等多方面，一般隨機對照實驗提供的證據最具可靠性與真實性，隨后對獲取的證據的實用性、有效性做系統、審慎的評價；③循證應用，在循證證據支持與觀察獲取的信息基礎上，對護理干預進行批判性分析，并對護理決策進行調整，制定出科學合理的護理計劃并實施；④實踐反饋，循證護理尤其重視對實踐效果的評價，目的在于及時更新臨床知識與技能，促進臨床護理質量的持續改進[5]。
1.3常見循證護理實踐模式 前臨床使用的循證護理實踐模式較多，常見的包括以下幾個：①澳大利亞循證衛生保健中心（JBI）循證衛生保健模式，該模式中循證實踐的內容主要包括4方面，即研究證據；證據應用情景；患者的偏好、需求、體驗、價值觀；醫護人員的專業判斷。具體的循證護理實踐過程也主要包括4個步驟，分別是生成證據；綜合證據；證據/知識傳播；應用證據。②Iowa循證護理實踐模式，該模式共計有10個步驟，即問題觸發；選題優先度的確定；研究團隊組成；綜合證據；證據評價及證據綜合；明確研究基礎是否充分；變革預實施；明確變革能否在臨床實踐中適用；監測并分析變革結構、流程與結局數據；變革結果的傳播。該模式目前被美國醫療機構廣泛應用于護理教育、護理管理以及臨床護理中，也得到普遍的認可與接受。③美國循證實踐學術中心（ACE）Star循證護理實踐模式，該模式包括5個步驟，分別是發現證據；證據綜合；轉譯評鑒；實踐整合；效果評價。除了上述循證護理實踐模式外，常見的循證護理實踐模式還有Melnyk & Fineout-overholt循證護理實踐流程、Steler循證護理實踐模式、Rosswurm & Larrabee循證護理實踐模式、約翰?霍普金斯循證護理實踐模式、ARCC循證實踐模式、PARIHS循證理論框架等。
2循證護理在產科護理領域中的應用
2.1在圍產期中的應用 在產婦圍產期應用循證護理干預能有效減輕產婦圍產期心理應激反應，促進產程進展，縮短產程，減少圍生兒及產婦不良事件的發生，保證母嬰安全。楊瑞蓉[6]通過對比單純全程陪產護理模式與循證護理模式在產科分娩中的應用效果，結果顯示，采取循證護理干預的產婦第一產程、第二產程、第三產程均顯著短于對照組產婦，且采取循證護理干預的產婦中，自然分娩與剖宮產產婦產后出血發生率分別為3.33%、7.50%，與常規護理組的8.14%、9.86%相比均有所減少，其中自然分娩產后出血發生率顯著低于常規護理組。可見，循證護理有利于縮短產程，降低產后出血發生率。聶芹[3]的研究則顯示，初產婦存在明顯的心理問題，由于擔心分娩疼痛、分娩過程不順利，故多存在不同程度的焦慮、緊張等不良心理情緒；其次是欠缺分娩相關知識，對分娩過程中的一些技巧、、呼吸、用力等掌握不足；產程疼痛也可加重產婦的負性心理，影響產程進展，導致剖宮產率上升。針對此，其制定并實施了一系列循證護理干預，包括心理護理、分娩技術支持以及產程鎮痛方法，經循證護理干預后，產婦的第一產程、第二產程、總產程與常規護理組相比顯著縮短，陣痛≤2分占比明顯增加，剖宮產率顯著降低，焦慮程度評分明顯下降，產后出血量也明顯減少，產婦對分娩質量的護理滿意度明顯上升。陳惠蘭[7]除了在各產程給予循證護理干預外，針對初產婦特殊的心理特征，在循證支持下，于產前給予了初產婦有效的健康宣教、心理護理，旨在促使產婦對妊娠及分娩有正確的認知，減輕焦慮、恐懼等不良心理，改善產婦情緒，經一系列循證護理干預后，循證組產婦順產率達85.9%，明@高于常規組，產后出血量、新生兒窒息率分別為1.4%、0%，均顯著低于常規組，且循證組產婦的心理狀態要明顯好于常規組。提示，在初產婦產前以及分娩過程中實施循證護理能有效改善初產婦心理狀態，降低剖宮產率，改善母嬰結局。
2.2在妊娠并發癥中的應用 常見的妊娠并發癥包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、子癇前癥、妊娠期心臟病等。將循證護理用于妊娠并發癥中，有助于提高孕產婦對于相關妊娠并發癥的認知，提高自我防護效能，減輕妊娠并發癥對母兒產生的危害，改善母兒結局。張智慧等[8]將循證護理應用于妊娠期糖尿病患者中，經循證得出的問題主要是患者缺乏對妊娠糖尿病及其危害的認知；飲食控制不佳，難以兼顧孕期營養需求與血糖控制；易出現焦慮、抑郁等負性心理，導致病情加重；缺乏運動；病情控制不好可增加妊娠高血壓的風險；新生兒易出現低血糖、高膽紅素血癥、窒息等。針對此，該研究加強了對孕產婦的健康宣教、飲食指導、心理疏導、運動指導、并發癥預防護理、定期產前檢查。經上述一系列循證護理干預后，分娩前產婦的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白控制效果均顯著優于常規護理組，孕產婦先兆流產、妊娠高血壓、產后出血、產褥發生率均顯著下降，剖宮產率顯著下降，巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、低血糖與窒息發生率也都明顯下降。羊靜[9]的研究指出，循證護理有利于加快妊娠高血壓綜合征產婦的泌乳始動時間，產婦產后第3 d泌乳量顯著增多，生活質量則顯著提高。喻楊艷[10]對妊娠高血壓綜合征患者實施一系列循證護理措施后取得了滿意效果，具體措施有建立詳細的個人檔案；加強心理指導；創造安靜舒適的住院環境；加強飲食與生活指導；密切監測病情，經過上述循證護理后，患者的剖宮產率為56.81%，顯著低于常規護理組，此外，胎盤早剝、產后出血、先兆子癇、子癇發生率也均明顯低于常規護理組。提示，將循證護理應用于妊娠高血壓綜合征中能有效降低剖宮產率，改善產婦結局。胡艷紅[11]對重度子癇前期合并HELLP綜合征患者實施循證護理干預后，產婦病死率、胎兒病死率、并發癥發生率分別為4%、4%、8%，與對照組的21%、13%、25%相比均有明顯下降，且觀察組產婦住院時間明顯縮短，滿意度明顯提高。楊秀敏等[12]的研究顯示，循證護理有利于提高妊娠合并心臟病患者的臨床療效，改善其心功能，提高護理滿意度。
3循證護理在婦科護理領域中的應用
近年來，大量研究顯示，循證護理應用于婦科疾病的護理中，可有效提高患者的健康知識水平，改善患者的負性情緒，促進病情的快速恢復。焦靈敏[13]將循證護理應用于腹腔鏡下全子宮切除術圍手術期，經護理后，患者的住院時間顯著縮短，提高臨床護理質量。丁廣香等[14]在行LEEP治療的宮頸上皮內腫瘤患者圍手術期應用循證護理干預后，術前1d、術后1d患者的SAS、SDS評分均較入院時顯著下降，且明顯低于對照組同時點，且循證護理干預組的手術時間明顯縮短，術中出血量明顯下降，創面愈合時間明顯加快，護理滿意度明顯提高。沈麗芳等[15]認為，在行婦科腹腔鏡手術治療的患者中實施循證護理有利于防止術后靜脈血栓的發生，減少術后護理風險。戴旭萌[16]將循證護理應用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中，通過提出循證問題，即患者多可對子宮肌瘤剔除術存在緊張、焦慮及恐懼心理；擔憂手術會對生殖功能與內分泌功能產生不良影響；圍手術期患者的睡眠可受到影響；如何促進術后康復。針對循證問題檢索數據庫、查找文獻等，尋找出循證支持，并對循證支持的真實性、可靠性、科學性等進行循證評價，最后實施循證應用，即健康宣教、加強心理指導、重視基礎護理、加強快速康復外科理念宣教，通過上述一系列循證護理干預后，觀察組患者的焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、改良睡眠狀況自評量表（SRSS）評分均較護理前顯著下降，且下降幅度明顯大于對照組，提示，循證護理有利于緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者的焦慮、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，觀察組患者的下床活動時間、排氣時間、住院時間均顯著短于對照組，表明循證護理能加快腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者術后機體的恢復。
4總結
隨著現代護理學的不斷發展，傳統經驗式護理已無法適應護理學發展的需要，而循證護理成為發展的新方向。婦產科護理工作中存在諸多問題，科學的護理模式有助于提高臨床護理質量，減少護理風險事件的發生，同時提高患者或孕產婦的護理滿意度，而循證護理有望在婦產科護理工作中進一步推廣應用。
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第5篇：循證醫學實踐的基本步驟范文
自1972年以來，一個新的醫學范式逐漸興起，這就是基于證據的醫學（Evidence-BasedMedicine）或科學醫學(scientificmedicine)，國內譯作“循證醫學”（EBM）。這個理念首先由蘇格蘭流行病學家阿奇•考克蘭（ArchieCochrane）于1972年在《藥效與效率:對健康服務的隨想》一書中提出。由于他的努力倡導，這個理念漸漸得到醫學界的認可。循證醫學不再強調直覺、無系統的臨床經驗和病理生理原理作為臨床決策的充分基礎，而強調來自臨床研究證據的審查。循證醫學要求醫師的新技能，包括有效的文獻研究和評估臨床文獻的證據的形式規則的應用。它的出現，提出了與認識論、科學哲學和非形式邏輯相關的問題。作為科學的醫學包括新證據的發現、創造、評估和應用，以及證據的實際使用的影響的評估。作為藝術的醫學，涉及感知技能以及這種技能和語言、講述、推理、情感方面的知識的系統應用，以獲得期望的結果。作為科學和藝術的醫學都是以證據為基礎的：仔細觀察；用診斷或預測的術語解釋這些觀察；用風險和預測因素的術語研究和辨識原因；選擇有效治療方法，確定其益處或副作用。這個過程也是證據生成和證據驅動的。醫學中證據的另一重要方面是，如何在醫學推理過程中使用證據。病人受傷害可能因基于劣質證據的診斷和治療，也可能因不適當地使用證據。病人從好證據的恰當使用受益，也可能受到劣質證據或證據的不正確使用的傷害［1］8-9。
總之，好證據的生成以及在好推理和決策中的使用是科學醫學的核心。科學方法有一些重要成分：定義范圍和問題；可利用證據的批判性評論；形成一個假說；觀察或實驗，包括數據收集，使用某種測量；記錄發現；使用定性和定量方法分析和解釋發現；證實或否證假說；形成新假說或進一步探究和實踐的方向。在醫學中，“證據”的含義是：通過經驗、觀察性研究或實驗工作獲得的任何堅實的或虛弱的數據或信息。數據或信息必定與理解問題（病例）或做出關于該病例的臨床決策（診斷、治療或護理）有某種程度的相關性。證據并不自動正確、完全、令人滿意或有用，它必定被評估、定級、按其品性使用。據此，我們應該注意與循證醫學密切相關的三個定義：（1）系統地發現、評價和使用作為臨床決策基礎的當下研究的發現物的過程。（2）對現存最佳證據的仔細的、明確的、斟酌的利用，目的是為了照顧好病人而做出決策。（3）最佳研究證據與臨床專門技術和病人價值的整合。循證醫學有7大步驟：（1）確認所需要的證據———表述須回答的有關病人的問題。（2）生成證據———搜尋證據。（3）使用證據———為臨床決策選擇最佳可利用證據。（4）證據的整合使用———將證據與臨床知識、經驗和實踐聯系起來，將證據與病人的價值和偏好聯系起來。（5）特殊背景下的證據的使用———在臨床治療中使用證據以解決病人的問題。（6）權衡影響———評估這個病例中證據使用的效果。（7）超越已達到的———教授和開展循證醫學實踐與研究。由此，我們可以考慮適用于醫學的邏輯。這種邏輯是支配臨床和社區醫療中的理解和決策的思考與推理的系統。它規定有效推理，這種推理幫助我們理解醫學現象的意義和證明回應這種現象的行動的臨床的和亞臨床（paraclinical）決策的正當性［1］13-16。
人們曾經論證，接近非形式邏輯已對澄清衛生保健中證據的角色貢獻頗多。兩個傳統非形式邏輯的方法，特別是圖爾敏圖解和新近由沃爾頓對話語境描述的最新發展，通過分析普通的臨床案例，表明非形式邏輯對理解循證醫學的潛在貢獻。醫學中證據的使用，傾向于將一個更為理性和基礎的方法引進醫學實踐，使用更好利用的研究證據將把臨床決策放在一個更客觀的基礎上。而且，研究證據的使用將減少實踐中不必要的變化，減少處方藥物治療和診斷檢驗的任意性。實驗研究表明，醫師需要改善他們的推理技能。有人研究了住院醫師發覺推理謬誤的能力，結果發現，36%-42%的謬誤未被發現。最近，評論者指出了論證分析特別是圖爾敏圖解方法對基于證據實踐的應用的關聯性。霍頓（R.Horton）指出，“醫師所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指質疑一個臨床論證，以發現其弱點或其有效性的根據。”他得出結論，“論證是醫學思維的基本單元”，證據分析的結構性方法以及它在論辯中的使用方式具有重要作用［2］。
二、圖爾敏模式的正當理由和循證醫學
從形式演繹邏輯的獨白的觀點看，論證由三個組成部分，即前提、結論和推出關系。但是，從辯證的或對話的觀點來看，論證主要被看成是兩個或更多人之間的交換。論證是通過挑戰-回應對話（即某個論點的提議者回答由挑戰者提出的批判性問題）生成的。換句話說，論證總是在一個“辯證情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的參與者就某個主張有對立意見，它包括交互的提問，為的是批判性地檢驗這個主張，這個過程以一種受規則支配的方式進行，這些規則規定參與者的角色和批判性過程的標準［3］。獨白意義上的論證是這種對話交換過程的產品。該過程對于理解論證是基礎性的。就如弗里曼所說，通過考慮可能在基本辯證情境中出現的各種挑戰，即作為過程的論證，我們才能理解作為產品的論證的結構。在這樣的框架內理解論證，就不只是析出它的前提、結論和支持關系三要素。圖爾敏早先提出的論證六要素便是辯證情境中的論證的基本構成成分。這些要素并不是通過分析論證中的陳述的形式結構得出的，即不是論證的微觀結構的要素，而是論證的宏觀結構的要素。
在圖爾敏看來，論證結構上的區別是被一個對話者可能向某個準備提出和辯護某個論點的人問不同問題激發而成的。顯然，在論證中存在廣泛不同的正當理由，一些比另一些更強。循證醫學尋求加強第四類型正當理由。按照論辯的圖爾敏模式，臨床決定需要正當理由，即使在可能保證正當理由的研究數據缺乏的情況下。臨床醫生發現，他們自己常常處于這樣的情景中：有很少可利用的研究數據，或者他們對研究數據的解釋存在分歧。顯然，在如此的情景中，一個醫師的經驗和直覺可能潛在地作為正當理由的支援起作用。圖爾敏模型使證據和基于證據的推論之間的關系明確化，因此，對于對話中的團體允許沖突的存在變得清晰起來。圖爾敏的模式是結構性模式，關心顯示論證的體系結構［2］。但是，圖爾敏的方法既不裁定沖突的解釋，也不決定何時源自經驗的主張勝過臨床研究的那些，而醫學決定是在這樣一個語境中做出的，實踐決定常常是交互作用的目標，因此，非形式邏輯的論證對話理論最近受到關注。
三、沃爾頓的對話理論和循證醫學
著名加拿大非形式邏輯學家沃爾頓在荷蘭“語用-辯證”論辯理論的基礎上提出了更為系統的對話理論———“新辯證法”。這種對話理論是一種關于論證和論辯的非形式邏輯理論。對話被看作是分析和評價論證的基本背景或框架，而論證是在一起推理的兩個團體之間進行的一種對話交際。每一種對話涉及的初始狀態、參與者的目標和對話本身的益處均不相同。對話中的論證是否合理，取決于它是促進還是妨礙對話目標的實現。對話有6種基本類型。在說服性對話中，每一團體的目標都是要通過把其他團體當作承諾的那些命題作為前提來說服其他團體接受某個特定的命題。對話的參與者都有各自的承諾集。當斷言、提問、等各種言語行為由參與者輪流提出時，命題就加到參與者的承諾集中或者從承諾集中刪除。在對話中，回應者可能只是對提議者的論證提出懷疑，也可能提出一個相反主張（復合對話）。在復合的說服性對話（提議者和回應者都有自己的主張）中，涉及意見沖突的解決。當對話成功要求解決意見沖突時，這種對話就是批判性討論。信息尋求對話的目標是將信息從一個團體傳到另一個團體，如訪談、咨詢專家等。一個參與者需求信息，其他參與者提供信息，結果可能是消除了一方的無知。在談判對話中，初始狀態是利益沖突，首要目標不是分出真假或其他參與者的承諾，而是達成一個理想的交易。雙方的目的是要“做生意”，通過讓步和堅持某些東西而成交某些商品或利益。每一方都努力領會另一方最想要的或感覺到最重要的東西。參與者當然想使自己的利益最大化。
對話的目標是雙方利益的合理分配。與說服性對話不同，威脅在談判中是適當的。勞資間的談判、法律中的調解等都是談判對話的常見形式。探究性對話的目標是參與者按照給定的證明標準，集體證明某個特殊命題或表明在知識的現階段該命題不能被證明。探究是累積性的，只能根據已確立的、并不需要在探究的合適階段的適當位置提出進一步予以討論或撤回的前提。在爭吵對話中，每一團體的目標是在言辭上“猛打”另一方，盡可能擊敗和羞辱對方。爭吵典型地由一種瑣細的所促成，它是引起情感逐步增強的導火索。在論辯階段，兩個團體采取了頑固的或“孩子氣的”態度。爭吵的真正目的是深層情感的導瀉性釋放，使得先前未清晰明白說出的情感能浮出水面。因此，這種對話有解決怨憤或了解怨憤的作用。情感、不相干論辯和人身攻擊等在其他對話中不允許的方法，在爭吵對話中經常發生，并能服務于一定的目標。商議對話可以在發生于一個主體自身（作為一種內部對話）或兩人、一群人之間。它涉及一個主體嘗試決定，在給定的情境下，相對于他的目標和已知的或預期的情景事實，什么是行動的最佳或最為審慎的路線。商議中常常用到所謂的“實踐推理”，例如手段－目的推理［4］。最近，沃爾頓的新辯證法對話理論被引入循證醫學研究。厄普舍和克萊克發現，6種基本對話類型中的5種在臨床實踐中存在。說服對話在臨床實踐中處處可見。該過程是二價的，即可能是一個病人試圖說服衛生保健的供應者，或者反過來。但是，也會有不可歸約為實驗數據的價值承諾集也許未表達出來。
容易認識到，價值問題和實驗問題在這個語境中密切糾纏，判決的標準是合理的說服。對這種對話語境，研究證據是必要的。探究對話在臨床實踐中更為明顯。在推進決定證據的可接受性時，依靠具體問題和規定的標準，努力收集完整、無遺漏的證據。相當多的工作是成功確保所有可接受的證據被包括，并按照先前建立的標準予以評估。這是研究證據必需的對話過程。治療的開始，醫生可能問一個有關實施一個特殊治療的恰當性的問題；做一個文獻評論，并決定是否這個探究的結果適合于眼下這個病人的情況。也可能是，合作組系統地評論文獻和決定設計符合條件的隨機試驗來判斷某種藥物的效果，或者與安慰劑或另一種相關藥物對照。對話中的價值承諾涉及好的檢驗研究的價值承諾。談判扎根于利益而非追求真。在醫患關系的對話中，談判是重要因素，也許在提供者的目標和病人的目標之間存在權衡（交易）。的有效性的證據可能從屬于病人的感知或所需的生活方式。例如，病人和他的醫生都同意嘗試減肥、增強有氧鍛煉或者控制食鹽攝入來替換內科治療。為了不開始藥物治療，他愿意忍受潛在危險的增加。如果病人愿意當血壓增高時就使用藥物治療，他的醫生可能同意這個交易。在信息尋求對話中，一個團體有技能或信息貯存，另一個沒有。存在不對稱，角色也不平等，如醫生和病人的關系，醫生和醫生的關系，特別在專科醫生和全科醫生之間的關系，學生和老師、管理者和被管理者的關系，專家咨詢等。合理充分的信息交換支持決策。包括在交換中的證據對于解決問題或完成一個任務是必需的。
因此，與探究語境中窮盡和權威的證據標準不同，它的證據標準是高度語境化和不定的。雙方共同判定信息是否滿意，而非根據確立的標準。敘述性的證據在這個語境中比定量的證據可能更重要。通過商議對話，使用證據達至一個實踐問題的解決。目標是為共同執行或決策達成一致的行動路線。因此，衛生保健中大量的推理是商議的，無論決定一個診斷策略，通過治療方案，購買等。在衛生保健的每一個層次上都有商議產生。證據用作援助采取什么步驟的商議的手段，對話的重要特征是解決某個特殊的問題。在病人被披露有高血壓之后，病人和醫生商議最好的行動路線。醫生推薦病人進一步連續量血壓，告知病人高血壓的含意和重要性。病人將深思并提問關于這個行動路線的一些問題，并就診斷和治療計劃逐步達成一致。
第6篇：循證醫學實踐的基本步驟范文
關鍵詞：課程；設計；循證護理學
Abstract：Objective To evaluate the curriculum design and implementation effect of evidence-based nursing course， in order to provide reference for the further study of evidence-based nursing related courses. Methods The 65 in the class of 2013 undergraduate nursing students （2nd term） was the object of teaching， to assess students in the form of work and the questionnaire after the end of the course， for the evaluation of curriculum design and teaching effectiveness. Results The students who understand the grading and quality evaluation for evidence ， systematic review and meta analysis， evaluation and application of clinical practice guidelines respectively accounts for 55.38%， 46.15%， 47.69% ， most of the students think that through the course of learning， improve their literature retrieval ability， critical thinking ability， research ability， team cooperation consciousness and analyzing problem ability. Conclusion "Evidence based nursing" curriculum has improved the comprehensive ability of students， but in the curriculum design and teaching content arrangement， the choice of teaching methods， there are still to be further practice and exploration.
Key words：Course；Design； Evidence-based nursing
循證護理（Evidence-based nursing）是一種以"實證"為基礎的護理決策模式，這種護理思維和理念對護理實踐提出了更高的要求--護理決策的產生必須建立在科學的證據基礎之上，而具備循證護理的思維和決策理念及進行循證實踐的基本素質是開展循證護理實踐的基礎。為適應學科的發展對學生素質的要求，目前國內部分高校已將《循證護理學》課程作為護理專業學生的必修課程之一，我校對于此課程的開設尚處于探索階段，并未正式開設，為豐富我校護理專業課程體系建設，筆者首次嘗試在2013級護理本科生中，以限定性選修課的形式開設了《循證護理學》課程，現對課程設計及實施效果進行分析，提出建議，為今后能夠更好地開展《循證護理學》課程的教學提供參考依據。
1課程設計
1.1 教學對象 我校2013級護理本科生，共65人，其中男生2名，女生63名，年齡20～22歲，開課時處于大二第二學期。
1.2 教學師資 課程全部內容的教學由3名教師承擔，共1名副教授，2名講師。
1.3 教學目標 學生通過理論知識的學習，能夠達到以下學習目標：①掌握循證護理的涵義、實踐步驟，理解循證護理實踐模式對于護理學科發展的意義。②能正確提出循證護理問題。③能夠運用循證護理相關資源查找證據，對證據進行分級，并進行證據的評價。④理解系統評價及Meta分析的涵義及其之間的聯系與區別。⑤能夠針對具體的護理問題，運用循證護理的思維方法，查找相關證據，解決問題，做出護理決策。
1.4 教學計劃 根據循證護理實施的具體步驟為主線，確定教學內容及教學計劃，系統介紹循證護理的概念、循證護理的實施步驟、護理證據的分級及評價方法、循證護理實踐舉例等內容，具體內容及學時安排見表1。
1.5 考核方式課程結束之后，要求每位同學按照循證護理問題PICO的格式提出一個具體的臨床護理問題，按照循證護理實踐的思路，以文獻檢索的方式尋找相關證據資源，并對查找到的相關證據進行分析和評價，保留最佳科學證據，進行分析和綜合，最后得出一個最佳的解決問題的方案，得到最佳護理決策。
2教學效果評價
2.1 學生對知識的掌握情況在相關研究的[1-3]基礎之上，自行設計一份調查問卷，分別從課程教學內容各個方面調查學生對課程知識的掌握狀況，問卷由少數簡單的客觀選擇題構成，學生只需根據自己對知識的掌握情況，回答"是"或"否"即可。共發放問卷65份，回收有效問卷65份，問卷有效率100%。
2.2 學生對教學效果的評價結合相關研究[1-3]，設計問卷，同樣由客觀選擇題構成，由學生根據自身感受進行回答，選擇"贊同"或"不贊同"。學生對課程的意見和建議為主管問答題，可根據自己的想法回答。共發放問卷65份，回收有效問卷65份，問卷有效率100%。
3結果
3.1 證據的分級及質量評價、系統評價和Meta分析、臨床護理指南的評價及運用這些內容學生的掌握率偏低，見表2。
3.2 大部分學生認為，循證護理課程的學習，有助于提高他們文獻檢索能力、評判性思維能力、科研能力等綜合能力，見表3。
4 討論及建議
4.1合理設計課程內容及形式 限于選修課的學時，本次實踐在教學內容的安排上及學時的分配上還存在問題，從表1、表2就可以看出，很多重點和難點的內容在學時的安排上和授課形式的設計上還存在欠缺，這就導致學生對很多內容的理解并不是很深刻，影響學生運用能力的提高及對知識的掌握程度。今后在課程內容的編排，課堂形式設計等方面還要進一步提高，增加學生動手操作統計軟件、查詢文獻的能力等，使學生能更多地參與到學習過程中，提高學生的學習興趣和學習主動性。
4.2根據課程內容調整學時 從表2可以看出，在"證據的分級及質量評價"、"系統評價和Meta分析"、"臨床護理指南的評價和運用"等內容上，學生的掌握程度不是很高，這些都是循證護理實踐的重點和難點，熟練掌握這些方面的知識，需要扎實的文獻檢索知識基礎及科研素質、統計學知識。本次開設此課程，是和《護理研究》及《護理論文撰寫》這兩門課程同步進行的，學生的護理科研基礎比較薄弱，這在一定程度上影響了學生對某些知識的理解。今后開設這門課程時，需適當延長某些重難點內容的學時，豐富課堂教學方法，并增加實踐學時，使學生在實踐中加深對知識的理解和掌握。
同時將開設這門課程的時機適當延后，使學生能夠在掌握了一定的護理科研知識、醫學統計學知識、文獻檢索知識的基礎之上再學習這門課程，效果可能會更好，循證實踐的前提是發現并提出一個合理的循證護理問題，若學生未接觸過臨床護理相關知識，提出循證護理問題也較難，只能從閱讀大量的文獻中去提出問題，今后開設此課程，盡量在學生接觸了臨床護理知識以后進行，學生的理解和感受可能會更深刻一些。
4.3全方位提高學生的綜合能力 表3可以看出，通過這門課程的學習，學生的文獻檢索能力、評判性思維能力、科研能力、分析問題的能力、團隊合作意識等方面的能力都有了不同程度的提高，循證實踐是一種科學解決問題的思維決策方式，對于學生質疑習慣的養成及思維能力的提高有重要意義[4，5]，有助于提高學生的綜合能力，使學生養成主動學習的習慣和評判性思維的習慣，今后在授課過程中，要更加注重對于學生自主學習的能力，以學生的需要為中心進行課堂教學，引導學生自己去發現問題、解決問題、得到最佳的問題解決方案。
5結論
促進護理措施的革新、護理學科的發展及護理科研成果的轉化，"循證實踐"決策模式起著非常重要的作用，這一切有賴于具備較強科研素質和綜合素質的護理實踐者，只有合理設置循證護理學相關課程的教學內容、教學計劃、教學方法等，并科學實施，才能更好地滿足高等護理教育的需求，為臨床護理、護理管理、護理教育、護理研究等護理領域相關工作培養合格人才。
參考文獻：
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第7篇：循證醫學實踐的基本步驟范文
1.1研究對象
新疆醫科大學2010級五年制本科臨床醫學專業在新疆醫科大學第一附屬醫院臨床實習醫學生32人為研究對象，隨機分為試驗組（16例）與對照組（16例），實驗組采用PBL-EBM進行臨床教學，對照組采用傳統臨床教學方法，帶教時間均為1個月，兩組實習醫師在年齡、性別、學習層次上具有可比性。
1.2教學方法
試驗組采用PBL-EBM教學方法，以問題為導向，應用互聯網、圖書館資源查找證據，分析證據，論證證據的真實性，有目的地訓練臨床思維。帶教老師需向實習生講授循證醫學的基本理論、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的證據，指導學生科學可靠的診治方法。通過實例分析具體教學的實施步驟：
①依據臨床病例資料提出需要解決的問題：冠狀動脈旁路移植術（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療的臨床效果。
②依據提出的問題尋找最好的臨床證據：計算機檢索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有關CABG后抗血小板治療的臨床試驗。
③評判相關證據的可靠度和應用價值：依據循證醫學分級標準可將臨床研究證據分五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機對照試驗（RCT）的系統評價分析；二級：單個樣本量足夠的RCT；三級：有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。通過上述檢索方法最終查出6個一級臨床研究證據。
④結合病人的具體情況和臨床專業知識將現有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中：采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析結果降低CABG術后大隱靜脈橋通暢率方面，阿司匹林聯合氯吡格雷組的療效優于阿司匹林組，但是在左乳內動脈橋通暢率、橈動脈橋通暢率、胸液引流量、主要出血事件發生率、主要心血管事件發生率和30d內病死率方面，兩組差異無統計學意義，與我科既往隨訪資料庫統計數據相符合。對照組采用傳統教學方法，以教師為中心，根據帶教老師所掌握的醫學基礎理論知識和臨床實踐經驗指導實習生進行疾病的診斷和治療。
1.3結局指標
實習結束時進行出科理論考試總分100分，同時接受問卷調查表填寫，包括：調動了學習積極性；更好的掌握相關疾病的知識；提高了信息獲取和分析能力；培養了良好的學習習慣；培養了較系統的臨床思維，總分100分。
1.4統計學處理
采用SPSS19.0進行統計學處理，計量資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
所有實習醫學生均順利完成實綱要求的相關內容，試驗組的理論考試平均成績及問卷調查表分數均高于對照組，其差異具有顯著的統計學意
3討論
傳統的教學方法是帶教老師按照教學大綱要求系統介紹相關知識，具有系統架構完整、速度快的優點，但知識大半是單向傳輸，學生僅是被動接受知識的對象，缺少主動學習能動性和積極性，缺乏自主學習、分析問題和解決問題的能力，特別是缺乏思維創新能力的培養。PBL教學是一種以學生為中心，以問題為導向，圍繞病例進行的討論式教學模式。通過學生的主動學習，培養其創造性思維和解決實際問題的能力，取得了良好的教學效果。循證醫學的核心內容是醫療決策應以最佳的臨床研究證據為基礎，結合患者的價值觀，運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法和最安全有效的治療方法對病人進行治療。在心臟外科臨床實習教學中，傳統教學模式仍處于主導地位，通常采用“先基礎、后臨床，再實習”的三部曲方法，傳統醫學教育以臨床經驗和教材作為醫學生知識體系的主要來源，與高速發展的現代醫學科學相比，存在一定的主觀性和過時現象，由于心臟外科的新知識、新技術、新療法更新較快，而教材與教學大綱的編寫和周期較長，教學內容滯后，客觀上形成了理論與實踐的脫節，難以及時反映學科的最新進展和前沿水平。培養循證醫學思維，以科學的方法有效獲取知識，使學生不斷完善和更新知識結構，才能從被動學習者轉變為終身自我教育者，適應醫學的快速發展。PBL教學方法正是循證醫學思維培養與實踐的基礎。PBL教學模式以問題為基礎，利用網絡資源等查找文獻，收集證據，尋找答案，解決問題，面對大量文獻資料如何篩選，如何科學合理地評價利用文獻，則需要循證醫學方法的指導。應用循證醫學與PBL結合教學新模式，有助于培養學生的實踐能力和創新思維，適合終生學習的需要，有效地彌補了傳統教學模式的不足。本研究結果顯示試驗組的理論考試平均成績及問卷調查表分數均高于對照組，其差異具有顯著的統計學意義（P＜0.05）。我們認為，在心臟外科臨床實習教學過程中采用PBL教學模式并引入EBM思想具有以下優點：
①有利于學生主動學習能力的培養。通過提出問題一解決問題的學習過程，學生們能夠親自體會到其所獲得信息的價值，因此有利于提高學生的學習興趣和求知欲望，調動其主動學習的積極性和科學解決問題的能力
②有利于培養正確的外科臨床思維方法，增強發現、分析、處理實際問題的能力：我們在教學過程中發現，經過EBM培訓的學生發現和提出的臨床問題更加準確合理，針對每個病人實際情況而提出的解決辦法也更加具體。
第8篇：循證醫學實踐的基本步驟范文
循證醫學(Evidence-based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫學領域迅速發展起來的新學科，已成為當前國際上醫學研究的熱點之一。EBM的核心思想是：在個人臨床經驗的基礎上，任何醫療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據，強調的是證據的獲取與評價。而中醫藥學在幾千年的臨床實踐中，在注重個人臨床經驗積累的同時，也十分重視古典醫著的理論和實踐的指導意義，這和EBM所強調的從醫學研究文獻所獲取的系統信息指導臨床決策有著異曲同工之妙。因此，近年來EBM逐漸在中醫藥領域得到應用。
1 概述
1.1 循證醫學的定義
EBM是遵循科學證據的臨床醫學。它將醫生的臨床實踐經驗與客觀的臨床醫學研究證據以及患者的個人愿望相結合，旨在把最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計應用于每位具體患者。EBM實踐分為5個步驟：提出問題、檢索證據、評價證據、臨床應用和效果評價。高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法，以及患者的參與是循證醫學的基礎，其關鍵是臨床證據及其醫療質量。其目的是使醫生對患者提供的醫療服務是建立在目前所能獲得的證據基礎上的[1]。
1.2 循證醫學的發展
EBM的概念是1992年首次見于JAMA雜志上發表的論文中;首部EBM專著于1994年由加拿大著名的臨床流行病學和循證醫學家David Sackett撰寫，題名為《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，該書系統地介紹了EBM的意義及其實踐和應用過程。
EBM的組織機構于1992年在英國成立，取名為Cochrane中心。隨后EBM的組織機構速度發展，截至1999年3月，全球有13個國家共計14個中心，擁有5 000多名協作者，進行著廣泛的國際交流與合作。隨著國際Cochrane協作網的發展，EBM更是憑借其優秀的系統評價證據和高效率、高透明度的組織機構及出色的管理制度贏得人們的肯定。EBM作為一門新興學科與臨床流行病學等學科相互交叉，深度融合，發揮著前所未有的作用，對醫療衛生問題、方針政策、發展方向及資源配置的決策產生了一定的影響。
1.3 循證醫學的應用
EBM在醫學實踐中已被廣泛應用，其主要體現在政府的決策、臨床實踐和醫學教育等方面。各國政府的衛生決策機構是EBM中重要證據系統評價(Cochrane systematic review，CSR)的重要用戶，如英國的國家醫學研究會、美國的國立衛生研究所和衛生決策研究所、澳大利亞的國立衛生研究會等。廣大臨床醫師、高年級醫學生、基層衛生保健工作者是CSR最大的用戶群。
在政府決策方面，澳大利亞利用CSR結果制定了晚期乳癌的治療指南;英國有關中風病房的CSR影響了蘇格蘭地區的衛生政策。
臨床實踐方面，丹麥根據CSR結果取消了對孕婦進行常規超聲波檢查的規定;印度利用CSR建立了防治失明的國家項目評價標準;加拿大根據CSR結果修訂了原定降低中風治療費用、裁減醫護人員的計劃。
在醫學教育方面，美國20%以上的大學開設EBM課程。美國Stanford大學用CSR進行直觀信息研究，用于網上為社區醫師提供治療咨詢;意大利、英國、荷蘭利用Cochrane圖書館對全科醫師進行EBM教育;英國皇家醫學院招收檢索和評價科研證據的學生全部由英國Cochrane中心推薦;澳大利亞已將EBM作為臨床醫學的基礎學科之一納入醫學生必修課程。此外，全科醫生及臨床各科醫生必須接受EBM的繼續教育，通過深入研究其基本理論和方法，使EBM在日常醫療實踐中得以應用，如在查房、會診、病例討論、學術活動、科學研究等過程中實踐循證醫學。
1.4 循證醫學在中國
1996年，當年華西醫科大學附屬第一醫院神經內科劉鳴副教授在英國接受了EBM的系統培訓后提出籌建中國Cochrane中心的建議，華西醫科大學向衛生部提出由華西醫科大學籌建中國Cochrane中心的設想。1996年7月27日衛生部批準在華西醫科大學成立中國Cochrane中心，1999年3月經國際Cochrane協作網指導委員會正式批準注冊。自此，中國Cochrane中心成為國際Cochrane協作網第14個中心。1999年7月，中國Cochrane中心主任李幼平教授被新選為世界Cochrane協作網指導委員會成員，成為亞洲地區的唯一代表。
中國Cochrane中心注冊成功后，逐步建立和完善了各工作小組的工作規范，全面開展EBM的研究和普及工作。主要的工作為：在中西醫領域中大力倡導并全面推廣EBM;培訓EBM師資和專門人才;建立中、英文的臨床研究數據庫并與國際聯網;編譯出版EBM教材、專著和普及讀物;組織研究者參與國際協作網中相關專題的研究和開展適合中國國情的EBM方法學研究[2]。
2 循證醫學在中醫藥領域中的應用
隨著EBM在世界范圍和國內西醫領域的迅速發展，國內外學者圍繞中醫藥學是否需要用EBM的標準來評價?如何評價?能否評價?各自從各個角度展開了廣泛而深入的討論和實踐。
中醫藥的優勢和特色是整體觀和辨證論治。在生理上中醫強調人體是內、外環境等多因素相互作用下相對平衡和統一，這是在多部位、多環節調節下維持的相對動態平衡，所以人體能保持著正常生命活動。在病理上，中醫認為疾病的發生其外因是人與自然和人體內部的失衡，當這種動態平衡遭遇某種原因破壞，而又不能立即調節恢復時，人體就會發生疾病。而內因則是在致病因素的作用下，人體陰陽兩方面失去相對的協調與平衡，形成陰陽偏盛、偏衰的病理狀態，從而導致疾病的發生。疾病發展變化的過程是“正邪相爭”的過程。“正”是指機體各臟腑組織器官的機能活動及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正氣內存，邪不可干”和“邪之所湊，其氣必虛”之說。在治療上，中醫強調辨證論治，從患者的整體出發，多部位、多環節的整體治療，其關注的是治療后的最終整體療效，而不過分強調藥物作用機理等復雜的中間環節。中醫藥的辨證論治所體現的個體化診療方式，因其獨特的理論體系，不同的表達方式，個性化的治療手段和難以完全客觀量化的療效體現，使得在處處強調以量化指標為療效標準的今天，還難以完全被醫學工作者及患者所接受。因此，選取什么樣的國際公認的方法和標準去衡量和解析中醫藥的科學性，評價中醫藥的有效性，是中醫藥行業一直所關注和探索的課題。EBM是遵循證據，中醫藥是辨證論治，兩者對疾病治療策略制定的出發點是一致的，從方法學上都忽略中間環節、中間指標，療效上都關注整體療效，因此，EBM和臨床流行病學可能是目前以科學手段解釋和研究中醫藥較為現實可行的方法之一。
國家中醫藥管理局高度重視EBM對中醫藥現代化的推動，并竭力推進EBM在中醫藥領域的研究探索，以及在中醫藥行業的應用推廣。EBM在中醫藥領域的應用主要體現在以下幾個方面。
2.1 臨床試驗流程的完善
首先是在管理導向和制度上著手。2005年10月，中國臨床試驗注冊中心正式運行，其與全國48家醫藥學期刊、中國循證醫學中心等組織共同發表的聯合宣言決定，從2007年起優先發表已注冊的臨床試驗，并根據各期刊情況，逐步過渡到只發表已注冊試驗報告。在制度上是建立正式臨床試驗的倫理學批準和試驗登記制度，實行預試驗制。規定無論是從臨床研究的原則與方法方面，還是從倫理方面，進行臨床研究的程序是先進行探索性研究，在此基礎上再進行小規模的前瞻性預試驗，小樣本的隨機對照試驗是預試驗的一種重要形式。
2.2 臨床研究報告的規范
這方面的工作主要是推廣臨床試驗報告標準。具體的做法是：在全圍范圍內向中醫藥臨床醫生進行宣傳，讓臨床醫生認識到規范地進行臨床試驗報告的重要性，并設立研究基金和最佳證據獎勵制度，鼓勵臨床醫生進行高質量的臨床研究;對中醫藥學術期刊編輯人員和參加論文評審的同行評議專家進行CONSORT、STRICTA的培訓，鼓勵雜志社采用這些標準;完成臨床試驗報告標準使用方法(手冊)中文版的翻譯及中醫藥診療特色的修訂工作。
2.3 中醫藥臨床研究的系統評價
在對中醫藥臨床研究的系統評價中注重質量評價工具和技術的運用和學習。如加強對國外知名臨床試驗評價量表和技術的系統學習，以及針對中醫藥臨床研究的現狀和特點進行深入的研究。在系統評價和Meta分析方法上重視對不同分析對象的技術和方法的掌握，如非隨機化臨床研究的Meta分析方法，不同質量層次的臨床試驗結果在Meta分析中的科學體現，單病例Meta分析方法，多個對照組臨床試驗的Meta分析方法等。加強非隨機研究方法的學習與應用。針對中醫藥的實際情況，研究合理使用各種非隨機試驗的評價方法，以提高臨床非隨機對照試驗的質量[3]。
3 存在的問題
EBM這一新模式對醫療實踐、新藥研制、政府醫療衛生主管部門法規制定等有重要指導和參考價值。在對中醫藥臨床療效進行系統性評價方面，近年來研究數量迅速增加，但EBM的應用，特別是在中國的實踐，尚受多種因素限制，從研究的質量和可靠性來說也存在諸多問題。
3.1 循證醫學概念模糊
EBM自1992年正式提出以來，各學術期刊紛紛開辟專欄和刊登專題報告，介紹各種疾病的循證指南、系統評價證據和EBM知識，在一段時間內似乎所有的研究都冠以“循證醫學”的理念，所有課題標書的開頭都是“以多中心、大樣本、隨即對照”開始。這主要是人們對EBM的概念、內涵和意義的理解的不盡相同或認識模糊所致。
EBM是一種關于臨床決策(診治方案的選擇)思維及行為的原則和方式，提倡對患者的診治決策應根據當前可得到的最好臨床研究證據、醫生的經驗和患者的意愿。同其他決策過程一樣，臨床決策受多種因素影響，證據只是影響因素之一。臨床隨機對照試驗(RCT)和系統評價是多種證據中的兩種重要類型。由此可見，循證醫學的使用是有一定范圍和限制的，更何況中醫藥研究的范圍寬廣和其本身所具有的特殊性。
3.2 文獻檢索和評價能力有限
實踐EBM需要臨床醫生全面準確地檢索已有文獻，嚴格分析文獻中的研究結果，最終作出正確的評價，從而獲得最好的證據。但由于EBM進入中國的時間還不長，為中醫藥行業了解和使用更是短暫，其相關的培訓教育也十分有限，加上早期醫學教學中的文獻檢索內容的缺失和目前還有不少醫學院校未把文獻檢索列為必修課程，不少臨床醫生缺乏準確檢索和嚴格評價文獻這一技能。大多數臨床醫生還難以勝任證據查找和評價工作。
3.3 證據及證據質量
EBM需要的就是盡可能多、盡可能新的證據。然而，最新、最好、最全面的證據制作和形成技術難度很大，需要時日和技能，盡管國際Cochrane協作網的49個系統評價小組已制作出1 000余個系統評價，并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網絡版不斷更新并向全世界傳播各臨床領域所需的系統評價，但就臨床醫學實踐中每日、每時所面臨的大量特定問題而言，這些證據資源仍顯得杯水車薪，中醫藥臨床的系統評價甚少，其中高質量的系統評價更是少之又少。許多醫生認識到不從源頭上提高中醫藥臨床研究的質量，方法學再完善的系統評價也會成為“無源之水”，甚至將一些虛假的信息進行“精確”的綜合還會造成誤導和危害[4]。
4 前景展望
在中醫藥領域進行EBM的研究工作是一項艱巨但意義重大的系統工程。近期可望實現的目標是提高中醫藥臨床研究的證據質量，而遠期目標則是建立與發展循證的中醫藥學，提高中醫藥理論和臨床實踐經驗更新的能力。由于歷史的原因和條件的局限性，中醫藥由實踐上升到理論的過程中會出現一些偏差和錯誤，同時中醫藥學的理論體系與臨床診療有許多不同于現代醫學的特點，這就需要針對這些特點進行方法學的創新性研究。只有認真地開展各種臨床研究、分析臨床診療實踐積累的數據，那么，隨著研究的深入和高質量證據的不斷積累，才能促進中醫藥學理論的自我更新，才能使中醫藥真正意義上的快速發展得以實現。
參考文獻
[1] 張鳴明，李幼平.循證醫學的起源和基本概念[J].遼寧醫學雜志，2001， 15(5)：225-227.
[2] 李幼平，劉 鳴.循證醫學與中醫藥現代化[J].中國中醫藥信息雜志，1999，6(12)：14-16.
第9篇：循證醫學實踐的基本步驟范文
1資料與方法
1.1一般資料
選擇我院2008年5月-2009年5月期間在耳鼻咽喉-頭頸外科實習的60名護理實習生，其中本科生8名，大專生52名，年齡19-24歲。將實習生隨機分為觀察組和對照組,每組30名。兩組護理實習生在入學條件和教學環境以及教學設備等方面比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1教學方法：對照組采用傳統的護理方法進行教學，觀察組采用循證護理方法教學。
1.2.2教學準備：首先向實習生介紹循證醫學的概念、方法，理解和掌握循證護理應用的五個步驟：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用、循證評價。再根據實綱，結合實習生在耳鼻咽喉-頭頸外科實習時間、實習目的和對循證知識的了解，有針對性地制定實習計劃和講課內容。
1.2.3教學過程：選擇合適病歷，按照循證護理程序進行實踐：①問題的提出：針對實綱的要求，對耳鼻咽喉-頭頸外科病情急、變化快、護理難度大的疾病提出循證問題。應對患者進行全面正確的評估，準確地掌握患者現有的或潛在的不健康信息，再確定護理問題。②證據的檢索：確定問題后，如何尋找證據是向學生傳達的主要信息和方法。臨床帶教老師應教指導實習生詳細查閱國內外醫學文獻報道、PubMed、CNKI知識網絡服務臺數據庫，并將檢索到的相關文獻資料歸納整理。帶教老師也可以根據自己的學識、經驗水平提供給實習生相應的證據，讓實習生尋找最佳證據，嚴格篩選，確定結論，以獲得循證支持。③循證觀察。帶教老師應始終圍繞循證問題和實習生一起分析、評價收集到的每一項證據，并因人而異地分類和探討，以獲得最佳的、可信的、實用的、真正可以服務于患者的證據。④循證應用。指導實習生根據個體差異和患者需求將最好最新的證據應用于臨床實踐，并動態監測效果。在循證問題得到結果后，帶教老師可通過講座、論文等形式向護理人員講授和傳播。
1.3觀察指標
對兩組護理實習生的考核成績和教學滿意度以及綜合實踐能力(創新能力、提出問題能力、觀察問題能力、實際操作能力、查閱文獻能力)進行比較分析。
1.4統計學處理數據
采用SPSS12.0軟件進行統計學處理和分析，其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05示差異有統計學意義。
3討論
3.1循證護理有利于提高理實習生考核成績和教學滿意度
臨床實習是實習生向合格護士努力、從課堂走向臨床實踐的關鍵。長期以來護理臨床帶教一直采用傳統的教學方法，注重知識傳授和技能訓練，盡管由此培養出來的學生基礎理論和基本訓練較好，但創新能力不足，實習生即使在學校接受了循證護理知識教育，但面對臨床病情的復雜多變，貫徹執行也會阻力很大[3]。在耳鼻咽喉-頭頸外科采取以實證為基礎的循證護理教學方法，可以使實習生改變以往的思維方式，自覺運用評判性思維對現存的實踐模式尋求實證。在這個過程中，要廣泛查閱各種護理資料，使基礎知識得到不斷地鞏固，從而提高了實習生考核成績。表1即表明觀察組考核成績優秀的人數和比率均提高，有顯著差異(P<0.05)。帶教老師和實習生一起選擇病例，分析、評價收集到的每一項證據，并因人而異地分類和探討，有針對性地及時給與指導和幫助，不斷提高實習生分析問題及解決問題的能力，從而提高了教學滿意度。表2即表明觀察組教學滿意的人和比率均提高,有顯著差異(P<0.05)。
3.2循證護理有利于提高護理實習生綜合實踐能力
