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    慢性病規范化管理精選(九篇)

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    第1篇:慢性病規范化管理范文

    中圖分類號:R126.6文獻標識碼:B文章編號:1005-0515(2011)2-319-02

    隨著社會經濟的發展,人民生活水平的提高和人口老齡化進程的加快,我國的疾病譜、死因譜正在發生變化。高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病,成為危害我國居民健康的主要疾病。不良的生活方式、飲食習慣,生活中的壓力過大等是慢性病產生的重要原因。通過健康教育引導和干預,使居民摒棄不良生活習慣,建立科學、健康的生活方式和行為,可降低慢性病的發病率和死亡率。以社區為基礎,開展對慢性病的綜合防治,是當前衛生工作的一個重點。對此我們從2008年開始以取得政府支持為前提,以構建農村社區衛生服務網絡為基礎,以開展居民健康篩查,建立居民檔案為主導,采取多種健康教育方式和干預措施,促進了防治工作的順利開展,取得初步成效。我們的主要工作做法是:

    1 規劃防治目標,健全防治網絡

    1.1 為科學、規范地開展社區慢性病綜合防治工作,我們結合實際情況制定了《文登市創建慢病社區綜合防治示范市實施方案》及年度實施計劃。目標是通過對普通人群實施以健康促進為主的干預,降低人群中慢性病發生的危險因素;對高危人群進行篩選和重點干預;早期發現患者并及時進行隨訪管理和規范化治療,控制其病情,預防和延緩并發癥的發生,提高生命質量,降低慢性病患病率和死亡率,達到慢性病社區綜合防治的總體目標。

    1.2 為適應開展慢性病防治工作的需要,我們建立了三級管理構架。首先是建立部門協調機制,成立了由分管市長任組長,衛生局、教育局、勞動和社會保障局、老干部局等相關科局為成員的“慢病防治領導小組”;建立了以醫療衛生單位業務骨干為主的“慢病防治技術協作組”;利用已初步建成的、運行比較成熟的社區衛生服務網絡資源即城區社區衛生服務站和村衛生室,開展慢性病綜合防治的基礎性工作。為保證此項工作的順利進行,我們制定了考核標準,組織對全市慢性病防治骨干培訓(內容包括“慢病危險因素評估與篩查方法”、 “患者發現、登記與隨訪管理”、“社區慢病防治與管理”、“患者自我管理”、“非藥物治療”、“高危人群的管理” 等)。同時我市計劃從2008年到2011年共投資1000萬,完善和建設126個標準農村衛生室、8個社區服務站,并改革現有衛生服務模式,落實居民健康查體、雙向轉診以及慢性病隨訪等制度,將慢性病綜合防治工作真正融入到社區衛生服務的“六位一體” 服務模式中。

    2 取得政府支持,建立有效支撐環境

    慢性病綜合防治離不開政策、法律、經濟等多方面的支持,為此,我們積極給政府當好參謀,先后出臺了《文登市公共場所禁煙管理辦法》、《文登市新型農村合作醫療健康體檢實施辦法(試行)》、《文登市新型農村合作醫療慢性病特殊病種門診統籌補償管理暫行規定》等。自2009年開始,政府逐步加大公共衛生的投入,完善了改革補償機制等,為城鄉居民免費提供慢性病防治公共衛生服務,專業公共衛生機構人員經費和業務經費由政府預算安排;社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院實施鎮村一體化管理,為我市開展慢性病綜合防治提供了政策支撐。

    3 全面開展居民健康查體和健康行為基線調查,建立居民健康檔案,對慢性病病人實行規范管理

    社區慢性病規范化管理主要是通過鄉鎮衛生院和社區衛生服務站組織醫務人員對社區居民進行健康篩查,對篩查的結果進行分類管理,建立居民健康檔案,并利用計算機進行動態管理。同時對調查結果進行流行病學分析,為采取綜合干預措施提供理論依據。對篩查出的病人評估危險程度,進行分類,錄入計算機實施規范管理,包括健康教育、行為干預和藥物治療。為進一步做好病人管理,我們制定了《慢性非傳染性疾病管理制度》、《居民檔案管理制度》、《慢性病鎮村雙向轉診制度》、《35歲以上人群首診測血壓制度》、《腦卒中報告制度》等下發至各基層醫療單位。同時應用計算機信息管理,既可以評價個體患病的危險性及危險因素水平,又可以幫助基層醫生實行個體化指導、量化評估效果和提示定期隨訪。社區居民在基層醫生的指導下,實現個體健康管理,并引導逐步實現自我管理。兩年來,全市的慢性病防治工作,取得了明顯效果,目前已建立居民健康檔案543223份,健康檔案覆蓋率為93.08%,查出糖尿病患者15828人,規范化管理11348人,查出高血壓患者56196人,規范化管理50634人。

    4 有針對性地進行多種形式的健康教育和行為干預措施促進防治工作全面進步

    通過健康教育可以樹立正確的健康觀念,消除和減少不健康的行為因素,自覺建立健康的行為和生活方式,達到預防和控制慢性病,促進健康的目的。為此我們采取了多種方式提高居民健康教育覆蓋率:一是組織慢性病防治骨干對重點人群進行高血壓、糖尿病、乙肝等慢性病防治知識講座,同時制作慢性病宣教資料、編印慢性病健康教育處方和宣傳畫免費發放和張貼。二是加強社會公眾健康教育,在媒體開辟慢性病防治健康教育欄目和利用“世界無煙日”、“全國高血壓日”、“聯合國糖尿病日”等主要慢性病宣傳日進行健康促進。三是社區責任醫生進行點對點的健康指導,對查出的患者根據危險評估進行隨訪管理,從飲食生活、運動鍛煉、心理因素、精神狀態等方面進行危險因素的干預管理。四是與教委聯合制定了“小手拉大手?健康一家人”活動,利用“小手”拉動家庭成員及其親友共同參與“平衡膳食、合理運動、拒絕肥胖,健康成長”,以此提高全民慢性病知識普及率,促進慢性病綜合防治的開展。

    另外,我們還對社區居民進行了不同程度的健康干預。一是示范引導,推行低鈉低脂飲食。我們首先在天福、龍山兩社區衛生服務站開展限鹽、限油活動,放發定量限鹽勺和油壺,鼓勵長期堅持使用,并逐步在全市推廣。二是積極引導他們利用社區多種健身場所和設施開展各種健身運動,充分發揮運動在慢性病綜合防治中的重要作用。經調查目前我市的健康教育覆蓋率達90%以上。

    5 幾點體會

    5.1 政策支持是關鍵 慢性病綜合防治是一項大投入的社會的任務,政府投入的多少直接影響著慢性病綜合防治工作的進度和質量,我市出臺的政府購買社區衛生服務、居民社區免費查體、將慢性病門診治療費納入新農合報銷、慢病防治工作納入年度衛生工作目標責任制考核等措施,保障了我市慢病綜合防治工作的不斷進步和提高。

    5.2 隊伍建設和部門協調是前提 三級網絡隊伍是社區慢性病防治的中堅力量,擁有一支高能力和素質防治隊伍保障了整個慢性病綜合防治工作的開展。新聞媒體、老干局、社區居委會、勞動保險等部門是我們開展慢性病綜合防治工作的重要幫手,有他們的密切配合促進了我們工作的順利開展,應充分重視社會各部門所發揮的作用。

    5.3 規范管理和治療是主導 對慢性病人進行規范管理和治療是綜合防治中的重要環節,建立居民健康檔案和個人病歷檔案、對各種慢性病信息利用計算機軟件、網絡等方式進行管理,醫生能夠及時發現和了解患者的各種情況,制定相應的干預和治療方案,降低慢性病的并發癥和死亡率,在社區慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。

    第2篇:慢性病規范化管理范文

    1慢性病的系統管理

    1.1慢性病快速增長將造成中國健康勞動力供給減少,居民生活質量下降,社會經濟負擔加重,成為經濟社會健康發展潛在的巨大障礙。世界銀行報告估計,2005年~2015年的10年間,各種慢性病將會給中國造成巨大超過3萬億元以上的經濟損失。并且, 21世紀以來,我國慢性病發病年齡明顯提前,45~64歲年齡段人口已占全部發患者口的1/5左右。在心血管患病年齡構成中,50%以上的發患者口年齡在45~64歲。40~59歲年齡組的糖尿病患病率為11.5%,糖尿病前期患病率達到18.1%[3]。45~64歲正是我國年富力強的年齡段,因這段年齡人口慢性病的集中爆發,會嚴重減少我國在經濟活躍的勞動力人口,進一步加劇老齡化帶來的勞動力短缺,降低人力資本的質量,大大地影響社會和經濟的發展。正如WHO總干事陳馮富珍女士所說的,今天慢性病不再只是一個醫學問題,也不再只是一個公共衛生問題,慢性病是一個發展問題。由此可見,慢性病已成為中國人民健康的頭號威脅,防治慢性病已刻不容緩。

    1.2防治慢性病,需要改變傳統的管理策略,加強以系統為基礎的疾病管理。就是要以疾病發展的自然過程為基礎,對疾病發生發展的全過程進行綜合管理,強調慢性病治療與預防相結合,防治一體,多科協作;提倡早期預防,早發現、早治療,降低醫療成本,提高衛生人員和醫療資源的使用效率。

    1.3大多數國家疾病管理是提供服務的產業。通過確定目標人群,以循證醫學為基礎,進行臨床綜合分析,協調保健服務,提供醫療支持。建立各部門的協作形成,醫療保險機構,社區衛生服務中心,社區衛生服務站,三級醫院,CDC一體化的衛生保健服務體系,共享風險、共享收益和共享信息。

    1.4建立信息系統,社區醫療系統引進電子病例(CPR) 是社區醫療信息發展的重要標志,開始用于疾病防治、支持共享醫療、決策支持系統。

    1.5全科醫生充當第二級把關人,真正調動患者的信息流。建立初級醫療團隊,每一個醫務人員知道共享責任、信任和服務質量,理解各自的角色、責任和如何傳遞患者,每個人都有共同的目標,了解保健計劃和如何提高質量,常規的會議和工作程序。

    1.6提高責任醫生疾病管理能力,家庭醫生制對慢病管理具有重要價值和獨特的優勢,家庭醫生將是未來社區衛生服務的一個方向。家庭醫生熟練掌握有關疾病的基本知識,對所轄人口開展健康教育,提高慢病患者防病、就醫意識,提高高慢病患者對多變的環境的適應能力。他們負責制定患者的保健計劃,提供最新的循證醫學信息,對患者及家人提供干預,并對干預效果進行跟蹤、評價,與保健隊伍其他人員溝通,隨時掌握患者的最新情況。

    1.7關于患者篩選,將健康檔案與社區常規的診療信息系統連接起來,開展持續性保健服務。確定患者個體危險,確定患者自我保健意識,預達到的目標值,確定隨訪的頻率、干預的方式和干預的強度。通過電話咨詢方式,獲取病情臨床信息,藥物名字,藥物依從性,劑量,服藥反應,藥物相互作用,藥物濫用,保健用藥等。按照癥狀和體征,事先設計好表格,以處理的輕重緩急分類,制定疾病管理工作指南。

    1.8醫生的培訓,貫徹臨床指南的重要性,信息具有權威性,專家的集體論證達成一致的建議,患者管理的建議,澄清臨床上有意義的爭論問題。發展幫助臨床實踐的工具,技術操作規范,基層醫生用的指南精簡本。建立臨床路徑,臨床路徑是保障醫療質量、減低費用的重要措施。 由醫療小組共同完成(醫生、護士、邊緣醫學等多種職業人員);規范化的程序圖;患者、家屬和醫務人員共同參與。

    1.9提高患者的自我管理能力,包括患者對自己血壓監測、評估的能力,患者對藥物作用及副作用的簡單了解,加強藥物依從性的能力,掌握行為矯正的基本技能,選擇食物、進行體育鍛煉的能力,戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能,尋求健康知識的能力,就醫的能力,患者的自信心。

    2“四化”管理

    通過以上對社區慢性病系統管理,實現慢性病的"四化"管理:①慢性病管理規模化:對慢性病患者管理的同時,加大對一般人群的健康干預力度,促進管理人群規模化、健康運動規模化。②慢性病管理規范化:按規范化的要求進行操作,居民各類健康信息,進行"網絡化管理",實現慢性病防治"全人群"管理,結合本社區的特點,制定慢性病社區綜合防治標準化工作管理流程。③慢性病管理信息化:在網絡化基礎上,更在社區衛生服務系統中添加了遠程會診的功能,責任醫生在進家庭服務過程中,通過讀取居民健康卡信息,對所服務慢病患者出現的不能自行解決的情況,在網上可以請求遠程會診,提高診治效果。或對新出現的情況進行留檔備案,以便持續觀察對比。還可以通過網絡,了解某個中心慢病管理的概況,包括醫生情況和患者慢病信息,這些信息甚至具體到血壓、身高、體重,以及有無煙酒嗜好及運動,都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理專業化:專業的責任醫生團隊,包括了責任醫生(或家庭醫生)、責任護士、指導專家,質量員、信息員、理療師等多學科人員。醫護人員和專家提供臨床經驗及專業技術指導,對患者生活干預,分析和評價,是慢性病規范管理的主體。質量員、信息員、理療師對居民進行追蹤式管理,進行個體化健復訓練,互動合作,達到管理目的。

    慢性病防治任重而道遠。通過對社區醫師相關專業的慢病知識培訓,幫助社區建立一支慢病診治專門人才隊伍,建立并實施規范化慢病隨訪制度,實行規范化管理,提高慢病患者自我保健能力,增強慢病病患依從性,加強和落實慢病患者雙向轉診,減低醫療費用,提高衛生保健的質量。

    參考文獻:

    [1]中國衛生部疾控局.中國慢性病防治工作規劃(2012-2015)[EB/OL].(2012-05-21)[2012-05 22].

    第3篇:慢性病規范化管理范文

    【關鍵詞】慢性疾病管理;健康教育模式;社區

    【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801(2014)02-0267-02

    慢性病是由多種因素長期作用引起的各類疾病,也是社區的常見病、多發病,包括高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、高血脂、慢性氣管炎等等,具有很高的發病率、致殘率和死亡率[1]。誘發的危險因素主要是與患者不健康的生活方式和不良的行為習慣有關,給患者的生活質量造成了一定的影響,并增加了患者和社會的醫療費用開支[2]。本次研究對我社區內存在的慢性病管理工作問題進行了總結和分析,并結合公共衛生的管理考核要求采取了相應的解決對策,獲得了很好的效果,現報道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料。選取本轄區各社區于2012年4月~2013年5月就診的1300例慢性病患者,其中男性患者748例,女性552例,年齡60~86歲,平均年齡68.6歲。所有病例均通過醫院確診,其中高血壓患者676例,糖尿病患者211例,腦卒中患者158例,冠心病患者139例,高血脂患者69例,慢性氣管炎47例。實施健康教育前的一般資料均無顯著性差異,可進行比較分析(P>0.05)。

    1.2管理方法。由經驗豐富、專業技術全面和醫學知識熟悉的社區責任醫師(包括臨床醫師和護理人員)建立慢性病管理檔案,同時進行統一管理。針對存在的危險因素給予實施針對性的健康教育,定期對患者的情況進行評估,主要包括年齡。收入情況、醫療開支等,為健康管理提供主要的參考依據;根據患者對保健知識的了解程度和疾病類型,給予制定針對性的健康教育方案,可以在社區內舉辦專題宣傳欄、開展慢性病知識講座、發放健康教育材料和不定期更新健康教育欄內容等方式改善慢性疾病中的存在的危險意識,針對患者提出的慢性病相關問題給予耐心詳細的解答,并加強宣傳疾病保健知識,進行一對一的個性化輔導[3]。根據患者的體質狀況、飲食愛好制定數字化、個性化的飲食和運動方案,使患者逐漸形成量良好的運動習慣和固定的飲食結構,增強患者的機體免疫力,提高生活質量。同時醫護人員需加強與患者之間的溝通交流,提高患者對慢性疾病的防治積極性,針對出現心理問題患者進行有效的心理調節和放松訓練,讓患者了解綜合治療和長期治療慢性病的有效性,提升患者對治療的信心[4]。

    針對糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病。慢性氣管炎、高血脂等患者在實施健康教育前后進行問卷調查,相關人員負責進行發放、回收,并指導患者填寫調查內容。本次研究共發生1300份問卷,實際回收1300份,回收率100.00%。

    1.3 統計學處理。

    2 結果

    通過調查后,社區慢性病管理中主要存在的危險包括使用煙草、飲酒過量、運動量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為,在實施健康教育后,各項危險行為與實施前均顯著降低,差異有統計學意義(P

    表1:實施健康教育前后的危險行為改善情況對比(n/%)

    3 討論

    社區醫療機構應根據轄區內慢性病發病情況及死因譜,積極開展慢性非傳染性級別的監測和干預。尤其重點要掌握轄區內60歲以上老年人基本情況,篩選重點人群實現專冊管理。建立規范化的檔案,為健康促進和干預提供良好基礎。社區醫師開展針對性健康教育,提高患者自我保護能力。堅持預防為主、防治結合的方針,以循證醫學為依據,從如何控制危險因素、早診早治和病人的規范化管理入手,強化社區的健康教育及慢性病的非藥物干預措施,以真正保障人民身體健康,提高平均期望生命及生活質量。

    近些年來,隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結構的改變,慢性疾病的發生率呈逐年上升趨勢。根據相關研究證實,針對慢性病患者需在長期內要得到相應幫助,并提供相關咨詢服務、教育服務和心理支持。若在社區衛生服務體系中給予提供相應的需求,可在一定程度上提高患者的生活水平,但在社區慢性病管理中仍存在需要改善的方面[5]。本次研究結果顯示,針對社區慢性疾病管理中存在的使用煙草、飲酒過量、運動量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為,給予實施健康教育,且實施后的效果明顯優于實施前,差異比較有統計學意義(P

    參考文獻:

    [1]謝巍.2012年無錫市崇安區慢性病監測情況分析[J].中外健康文摘, 2013,20:98-99.

    [2]陳紅東.淺談社區慢性病管理中存在的問題及對策[J].求醫問藥(下半月刊),2013,11(7):341-342.

    [3]梁春琦,石光.我國慢性病挑戰與防控對策[J].中華醫院管理雜志,2013,29(7):534-537.

    第4篇:慢性病規范化管理范文

    [關鍵詞] 基層社區醫院;糖尿病患者;規范化管理;臨床效果

    [中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062(2016)12(a)-0069-02

    糖尿病是一種慢性終身性質疾病,主要表現為患者脂肪代謝異常、機體糖蛋白代謝紊亂及慢性高血糖等,主要治療手段為運動療法、飲食控制等[1]。隨著我國社會經濟不斷發展,我國人均生活水平不斷提高,糖尿病發生概率在全球范圍內明顯提高,有關調查顯示,我國糖尿病患病率為9.6%,糖尿病前期患病率為15.6%,我國這一數據已證實我國成為糖尿病患病人數穩居第一位,因此,有效控制糖尿病患病人數繼續上升,同時提升糖尿病臨床治療效果成為我國一項嚴峻課題[2]。從有關實驗結果來看,社區糖尿病規范管理可有效控制糖尿病患病人數繼續上升,提升患者用藥依從性,避免盲目攀比,同時能夠提升臨床治療效果,基層社區醫院規范管理已成為首選方案。該實驗選取該院2014年3月―2016年3月收治患有糖尿病患者共100例,分析基層社區醫院對糖尿病患者實施規范化管理的臨床效果,現報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取該院2014年3月―2016年3月收治患有糖尿病患者共100例作為實驗研究對象,所有患者均符合世界WHO糖尿病診斷標準,將患者按照隨機分配法分成實驗組和對照組,實驗組中男性患者27例,女性23例,患者年齡38~71歲,平均年齡(51.2±1.5)歲,體質指數22~30 kg/m2,平均體質指數25.7 kg/m2,病程0.5~11年,平均病程(5.4±1.2)年,對照組中男性患者30例,女性20例,患者年齡37~72歲,平均年齡(53.2±1.9)歲,體質指數21~30 kg/m2,平均體質指數26.1 kg/m2,病程0.5~12年,平均病程(5.8±1.9)年,所有患者均排除嚴重心肺疾病及腦血管疾病,比較兩組患者中性別、年齡、體質指數及病程等一般資料,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    對照組患者采取常規降糖藥物治療,建立個人檔案,不進行一對一治療及健康教育表調查,以患者血糖達到《中國糖尿病防治指南》中標準為準。

    實驗組患者在常規降糖治療基礎上增加規范化管理措施,其中包括:建立糖尿病健康檔案,詳細記錄患者家族史、生育史、各項體檢指標、生活習慣等一般情況,特別重視患者用藥情況、并發癥及血糖情況等數據。將上述記錄信息詳細錄入電腦進行管理;通知糖尿病患者定期體檢,包括血壓、血糖、體重等基本檢查,并由專業醫師每月定期上門檢查,解答關于運動、飲食及患者用藥等相關問題;對患者實行梯度用藥法,根據不同治療階段使用不同劑量藥物;詳細觀察患者用藥產生不良情況,并記入患者檔案內,為后期治療工作提供依據;每月在社區內開展糖尿病健康教育講座,向患者及時傳輸糖尿病相關預防及治療知識,并督促患者相互交流治療心得體會;建立糖尿病健康教育表,其中包括患者飲食規律、運動指標、并發癥治療、血糖控制、疾病診斷及自檢等基本內容,責任醫生定期上門隨訪,并實施一對一治療方案;詳細記錄患者內心變化,一旦發現患者出現焦慮抑郁等情緒及時進行疏導,督促患者按醫生的指導進行治療,規律服藥、定期體檢復診,隨時與醫務人員溝通,以便及時調整治療目標與治療措施;避免患者產生盲目攀比用藥思想,一味追求使用高檔藥而忽略臨床治療效果。

    1.3 評價標準

    觀察兩組患者管理前后糖化血紅蛋白值、早餐前后兩小時血糖值、身體指數、糖尿病相關知識認知程度、平均治療費用、服藥依從性及患者服藥規律性。

    1.4 統計方法

    采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行統計分析,計數資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗,計量資料用(x±s)表示,組間比采用t檢驗,P

    2 結果

    2.1 兩組患者管理后各項指標比較

    經過為期1年管理工作,實驗組患者糖化血紅蛋白值、早餐前后兩小時血糖值、身體指數、糖尿病相關知識認知程度、患者服藥規律性與對照組患者比較,差異有統計學意義(P

    2.2 兩組患者治療費用對比

    實驗組人均治療費用為(3 640±550)元,對照組人均治療費用(5 800±430)元,兩組費用比較差異有統計學意義(P

    2.3 兩組患者服藥依從性及盲目追求新藥比較

    實驗組患者遵照醫囑規律服藥,且注重臨床效果,不盲目攀比追求新藥、昂貴藥物,對照組患者僅注重使用新型藥物,服藥依從性較低,差異有統計學意義(P

    3 討論

    糖尿病、冠心病及高血壓為我國多發性慢性非傳染性疾病,目前臨床控制效果極為不容樂觀,存在控制率較低、患病率及死亡率較高的特點,糖尿病并發癥容易導致患者發生心血管病、失明甚至截肢等并發癥,危害患者身心健康,經試驗調查顯示,我國糖尿病患病率為9.6%,糖尿病前期患病率為15.6%,我國這一數據已證實我國成為糖尿病患病人數穩居第一位[3]。糖尿病患者因其反復發作、難以治療,因此患者經常出現盲目攀比、追求高新藥物而忽略臨床治療效果,且患者服藥依從性較差。因此,預防并控制糖尿病已成為我國首要難題,社區糖尿病規范管理可有效提升臨床治療效果[4]。基層社區醫院實施糖尿病規范化管理是一種新型醫學臨床管理模式,主要對糖尿病患者實行干預管理模式,對患者進行健康教育、飲食控制、自我監測、藥物輔助治療等,有效改善患者臨床服藥依從性及患者攀比思想,糾正患者對糖尿病治療錯誤認知。因此,該組實驗選取100例糖尿病患者進行研究,分別采用規范化管理及非規范化管理措施,經過為期一年管理工作,實驗組患者糖化血紅蛋白值、早餐前后兩小時血糖值、身體指數、糖尿病相關知識認知程度、患者服藥規律性與對照組患者比較,差異有統計學意義(P

    綜上所述,基層社區醫院規范化管理能夠有效提升糖尿病臨床治療效果,且費用較低,具有臨床推廣價值。

    [參考文獻]

    [1] 劉虹麗,張帆,戴亞麗,等.糖尿病患者社區醫院規范化管理的療效觀察[J].中國實用醫藥,2010,5(20):253-255.

    [2] 楊嘉慧,王琦.中醫特色糖尿病健康教育對社區2型糖尿病患者自我照顧行為的影響[J].中國全科醫學,2010,13(2):411.

    [3] 宋曉敏,金其林,王新巧.糖尿病醫院社區一體化防治模式的初探[J].中國慢性病預防與控制,2005,13(5)241-243.

    第5篇:慢性病規范化管理范文

    【關鍵詞】督導評估;慢性病管理;基層社區衛生服務

    doi:10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.05.758文章編號:1004-7484(2014)-05-2995-02慢性病主要指以心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性氣管炎、肺氣腫等)、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點,所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。近年來,慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢,面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題,需依據基層社區衛生服務的特點,分析影響慢性病管理成效的諸多因素,制定解決問題的方案,以達到提高居民生存質量和健康水平的目標。

    1基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析

    1.1在社區的慢病管理實際工作中,存在較多的問題,如經費問題,基層社區沒有強有力的經費支持;組織管理問題,基層社區對慢性病管理工作沒有完整的計劃和實施配檔,很多事都處于走形式、應付上級檢查;考核評估問題,沒有落實好慢性病的考核評估工作,使基層社區沒有感覺到慢性病工作的重要性,導致許多工作無法開展,比如高血壓等慢性病的規范管理不到位,高血壓、糖尿病等高危人群的篩查、管理個性化的健康指導,病人的自我管理等慢病綜合防治工作還有較大差距。

    1.2認識與宣傳力度不夠,各實施單位對項目管理工作不夠重視,宣傳力度不夠,群眾參與積極性不高,上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難,致使我區項目管理工作受到一定的影響。

    1.3老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達不到年目標要求。

    1.4有部分社區服務站(中心)沒有設立專人負責資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂,較難找到。

    1.5只注意慢性病患病人群,對健康人群的健康管理和教育卻忽略,慢性病發病率不能從根本上控制;慢性病管理專業隊伍缺乏,缺乏全科醫生參與;社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。慢性病管理工作起步晚,人員專業技術不高,經驗不足,社區管理人員不固定,很多人身兼數職。多項工作認為人員不足,時間不夠就可以隨意臆造。

    1.6部分實施單位缺少技術人員和設備不足,使輔助檢查項目難以開展;檔案質量不高,隨訪質量不能保證,檔案信息與體檢表內項目填寫不完整、漏項、缺項、錯誤填寫,從我們對檔案的隨機抽查和電話訪問患者所得,每季度的一次隨訪記錄墨跡相同,年初與年終隨訪記錄出自同一個人的筆跡,造假跡象一目了然,電話訪問部分患者從未接受過治療與指導,甚至聯系電話是空號。

    2慢性病社區管理模式

    2.1組織管理建立慢性病技術指導小組和防治領導小組,明確責任人和責任單位,強化慢性病防治的執行力度,依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定,組織成立慢性病管理機構,相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實,按照《國家基本公共衛生服務規范》要求,做好基層醫療衛生服務人員衛生知識培訓工作,以提高相關工作人員技術水平和管理能力。

    2.2基層社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況,以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展;②建立居民家庭健康檔案,掌握各家庭成員疾病史;③形成社區慢性病監測網絡,在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價;④社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理,并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施,針對危險因素和不良生活習慣進行健康指導和行為干預。

    2.3重點人群患者的健康管理現場查看慢性病患者健康管理資料,隨機抽查10份檔案,核查檔案完整性和動態使用情況,完成高血壓、糖尿病、冠心病患者10名電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年4次面對面隨訪,血壓是否得到控制,對社區衛生服務是否滿意,回訪核實檔案的真實性。

    2.4慢性病患者信息收集多措并舉,提高慢性病人的發現率,增加自助點的建立,每個村、居建立一個自助點,充分利用居民健康檔案和健康體檢、主動篩查等形式,提高病人的發現率,使慢性病病人早診早治。加強社區高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病患者的隨訪管理,建立重點人群檔案,并由社區專業人員每年為患者提供4次隨訪,1次免費體檢。加強高血壓和糖尿病高危人群的管理,對發現的高危人群每半年至少測量一次血壓,糖尿病高危人群每年測一次空腹血糖和一次餐后2小時血糖。落實山東省減鹽防控高血壓綜合干預項目、基層醫療機構服務規范,進行高血壓與食鹽攝入量相關因素調查、高血壓患者低鹽膳食干預,繼續推廣高血壓自我管理小組模式,抓好自我管理小組的建立和管理工作,以提高患者的自我管理能力。

    2.5考核評估為了把慢性病的考核評估工作落到實處,我區加大了督導評估的力度,每月對基層社區衛生服務機構慢性病管理工作進行督導,每季度進行慢病工作考核,考核結果和公共衛生服務經費掛鉤,從而促進了社區管理慢性病的積極性,提高了慢性病規范管理率。

    3結論

    近年來,慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務,又是一項對社會有積極意義的工作,社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針,一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理,另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體,充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點,在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難,若利用衛生系統改革的機遇,將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合,把慢性病防治在社會系統工程中納入,與新型醫學模式相結合,采取群體健康干預策略,以健康促進為主要手段,營造有利于慢性病的環境,控制和減少慢性病的發生,提高人民群眾的生命質量。

    基層社區衛生服務的提升,不僅依靠目前政府部門政策的大力支持,同時,不斷的迎合群眾需求,不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理,加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性,強化責任醫生團隊整體素質,對居民進行追蹤式管理,進行個體化健康及疾病管理,使被管理者化被動為主動,雙方合作,達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。

    參考文獻

    [1]馮勇.社區慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》,2010(7):669.

    第6篇:慢性病規范化管理范文

    【關鍵詞】糖尿病患者;規范化管理;管理模式;社區

    doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.017

    近幾年來,慢性病的防治方向越來越多地轉向社區人群[1]。本文探索以社區為基礎、以專家督導為特色的糖尿病患者管理模式的臨床療效,深入厚街社區糖尿病患者中,觀察臨床療效,分析治療效果,并對該模式的療效進行評估。

    1資料與方法

    1.1一般資料選擇2011年4-6月厚街社區在社區規范化管理期間未得到滿意控制的糖尿病患者376例(男146例,女230例)作為研究對象。將患者隨機兩組,每組各188例,均為2型糖尿病患者,不包括糖耐量減分為低者。兩組年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

    表1兩組一般資料比較

    組別 年齡

    (歲) 性別

    (男/女) 文化程度(初中以下/初中以上) 婚姻狀況

    (婚/否)

    強化管理組 61.23±4.63 75/113 78/101 120/68

    一般管理組 60.19±2.63 71/117 45/143 62/126

    1.2方法

    1.2.1一般管理組188例患者由社區衛生服務人員每月組織到醫院或者社區服務站體檢1次,為期4個月,由專人填寫隨診記錄。探究患者病情,并給予合理化建議,如合理的飲食、活動等。通過心電圖和尿常規等身體檢查,及時監測患者并發癥發生和發展情況,及時告知患者下次隨訪時間。

    1.2.2強化管理組188例患者進行為期4個月的強化管理治療,在一般管理組治療的基礎上,由專家進行一對一健康規范化管理,建立健康檔案,每月定期開展健康教育講座,包括:糖尿病基礎知識和相關危險因素;血糖、尿糖的自我檢測;電話咨詢和隨訪;對于特殊患者給予特別心理輔導:對存在心理問題的患者,研究人員幫助其樹立戰勝疾病的信心,保持積極的生活態度,幫助他們遵循良好的生活方式。

    1.3評價指標空腹(FPG)及餐后2 h血糖值(2 hPG);糖化血紅蛋白值(HbA1c);糖尿病相關知識知曉率;患者相關行為改變情況。調查結果依據《厚街鎮社區公共衛生服務項目工作指南》[2]要求,FPG≤7.0 mmol/L,2 hPG≤10.0 mmol/L;

    70歲以上老年人FPG

    1.4藥費調查兩組患者自入選后,從第2個月開始,收集前1個月糖尿病患者的醫用處方和相關發票進行核算,連續4個月,取其平均值,與入選前連續3個月的平均費用進行比較。

    1.5統計學處理采用SPSS 15.0軟件包進行分析,以Epidata 3.0建立數據庫,雙人雙機二次錄入,計量資料以(x±s)表示,采取t檢驗,P

    2結果

    2.1兩組患者入組時生理參數及藥費比較兩組患者FPG、2 h PG、BMI、HbA1c、總膽固醇(TC)及藥費比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

    表1強化管理組和一般管理組入組時相關生理參數及藥費比較

    組別 FPG

    (mmol/L) 2 hPG

    (mmol/L) BMI

    (kg) HbA1c

    (%) TC

    (mmol/L) 藥費

    (元)

    強化組 8.46±2.5 13.87±3.4 24.8±2.5 10.83±3.2 5.75±1.1 750±190

    一般組 8.44±2.6 13.67±3.5 25.2±2.7 10.88±3.3 5.80±1.2 730±170

    t值 1.86 1.91 1.83 1.85 1.87 1.83

    P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

    2.24個月后兩組患者生理參數及藥費比較見表2。

    表2兩組患者4個月后相關生理參數及藥費比較

    組別 FPG

    (mmol/L) 2 hPG

    (mmol/L) BMI

    (kg) HbA1c

    (%) TC

    (mmol/L) 藥費

    (元)

    強化組 6.91±1.2 9.16±2.4 24.6±2.5 7.67±1.2 5.85±1.2 630±180

    一般組 8.62±2.6 13.52±3.5 25.0±2.7 10.9±3.3 5.87±1.2 780±190

    t值 2.96 2.92 1.85 2.83 1.85 2.70

    P值

    3討論

    據國內外相關參考文獻報道,不同級別、不同醫院糖尿病患者血糖控制達標率也不甚相同[3]。臨床調查研究顯示,我國大部分市級醫院糖尿病控制達標率在50%以上,區級及相同程度醫院的控制率在25%左右,社區衛生服務中心的控制率不足10%。本次經過強化管理后,強化管理組FPG值平均為(6.91±1.2)mmol/L,低于一般管理組的(8.62±2.6)mmol/L (P

    據國際相關報道[4],以健康教育為主要目的的社區管理辦法,能提高患者自身糖尿病控制率,進而有效控制病情[5]。本次臨床研究表明,通過對強化管理組一對一的個性化指導,增加了患者對糖尿病知識的知曉率,改善了糖化血紅蛋白水平。本次調查為期4個月,管理效果隨管理時間的增長而降低,側面反映了不能對患者降低管理強度,這正是進行社區糖尿病管理的優勢所在[6-7]。全科醫師立足于社區,應與社區糖尿病患者保持較長期、相對固定的關系,在與其不斷接觸中,利用所有資源、手段幫助患者有效控制病情。

    參考文獻

    [1] 元海萍,杜雪平,董建琴.北京市月壇地區糖尿病患者規范化管理的效果評價[J].中國全科醫學,2008,15(9):1273-1274.

    [2] 李銳,盧偉,賈偉平,等.上海市2 型糖尿病患病情況現狀調查[J].中華醫學雜志,2007,86(15):1675-1680.

    [3] 李萍,巫云輝,夏挺松,等.高血壓、糖尿病患者社區行為干預效果分析[J].醫學與社會,2010,18(5):4-6.

    [4] 陸勇,季正明.社區衛生定向服務模式在社區慢性病管理中的應用[J].中國慢性病預防與控制,2009,12(2):73-75.

    [5] 李銳,揚群娣,施亮,等.上海市社區糖尿病患者管理模式及方法探討[J].藥品評價,2008,5(4):185-187.

    [6] 潘長玉,中國區合作調查組.中國糖尿病控制現狀-指南與實踐的差距.亞洲糖尿病治療現狀調查,1998,2001及2003年中國區結果介紹[J].國外醫學?內分泌學分冊,2010,25(3):147-178.

    第7篇:慢性病規范化管理范文

    為和諧社區建設,完善社區檔案管理

    隨著城市化進程的加快,南京市郊縣街道和鄉鎮也進行了大范圍的合并調整,在全市城區已經達到100%的社區全面建檔的基礎上,南京市檔案局明確提出城區圍繞和諧社區建設提高社區檔案的規范化管理水平,郊縣每年規范建檔要在原有的基礎上提高20%。白下區是南京市較早全面完成社區建檔的城區,隨著社保進社區的不斷深入,社區檔案與和諧社會建設更加密切,區檔案局結合國家檔案局8號令的貫徹實施,在深入社區調查研究的基礎上修改完善了《白下區社區文件材料歸檔范圍和文書檔案保管期限規定》,指導社區建立低保檔案、計生檔案、殘疾人檔案、老人檔案、城市管理檔案。白下區檔案局指導評事街社區建立的社區居民檔案,為2002~2005年期間拆遷的400余戶居民提供了獨生子女、下崗失業、居民單身、低收入家庭、少數民族等證明,使這些應該享受有關政策優惠的社區居民及時領取拆遷補償。“空巢”老人檔案建立以后,社區定期免費為75歲以上老人提供上門保健、義診服務。江寧區檔案局與區民政局共同發文,規范社區檔案管理。玄武區檔案局今年上半年對各社區委員會檔案進行了全面的檢查指導,在此基礎上建立了低保檔案,并與區局共同研究并建立了集體上訪和重訪戶檔案。雨花臺區檔案局經過兩年努力全區社區、村委會檔案工作全部達到“五有”。六合區、溧水縣檔案局都抓了社區檔案規范化管理試點,六合區檔案局還召開社區檔案規范化建設現場會,通過現場培訓提高社區檔案人員的業務水平。

    為社會保障零距離服務,建社會保障檔案

    為實現政府從行政管理向社會治理的轉變,南京市在構建和諧社會中圍繞“促進充分就業,實施技能振興,擴大保障范圍,增強保障能力,和諧勞動關系”的工作目標,構建了空中信息走廊,實現勞動保障零距離服務,建成了覆蓋全市的社會保障網。通過實行一證、一卡、一號管理,每一個參保人員的基礎信息全部建立網上電子檔案,參保號具有唯一性,通過社會保障平臺對參保人員就業、保障實行動態管理。參保人員憑手中的一張卡在銀行領取工資,在醫保醫院和醫保指定藥房看病取藥。今年南京市116個街道851個社區201個行政村全部建立了勞動保障所(站)。南京市參保人員的檔案基礎信息采集主要在社區社保所(站)完成,這些信息包括退休職工養老險證、下崗人員申請享受就業優惠政策、失業人員申請失業金等,涉及的各種花名冊和臺賬有十多種。南京市檔案局把社會保障檔案的建立和完善作為業務指導的重點,在去年對市勞動和社會保障局社保檔案調查研究的基礎上,今年市、區檔案工作人員又深入街道、社區社保所(站)了解和指導社保所(站)社保檔案。下關區檔案局已經完成了6個街道勞動和保障所(站)及區勞動就業中心、勞動保險所(站)的調研,并會同區勞動和社會保障局制定出勞動和社會保障檔案資料的收集范圍和保管期限表。今年南京市政府印發的《關于進一步加強基層勞動保障平臺建設的意見》明確要求街道(鎮)勞動保障所(站)應設置檔案室,南京市檔案局在調查研究的基礎上,將會同縣區檔案局加強對勞動保障所(站)檔案室基礎臺賬的規范管理,從源頭上做好社會保障檔案的規范化管理工作。

    為居民吃上“放心菜”,建蔬菜安全電子檔案

    南京市的蔬菜安全居全國230個城市前10位,2007年達到第7位。南京市農林局在強化農村公共服務,推進和諧新農村建設中,實施了安全農業工程,努力為城鄉居民安全穩定的生產生活環境服務。在強化農產品認證制度、農產品準入和產地準出制度的同時,為進一步加強對蔬菜安全管理,通過南京市蔬菜管理信息系統,建立了蔬菜安全電子檔案,蔬菜安全電子檔案將全市35個重點蔬菜基地的近千戶種植面積在30畝以上的菜農蔬菜種植信息全部建立網上動態管理檔案,檔案采集了基地名稱、基地規模、基地認定、產品認證及基地安全員、檢測員簡介等信息。市民可以通過該系統查詢到每一個基地蔬菜生產的檔案信息,這些信息主要包括農戶姓名、記錄員姓名、種植品種、面積、基肥使用、農藥使用情況和檢測結果,每一個基地都有檔案編號。該系統還和南京最大的蔬菜交易市場白云亭市場以及全市各農貿市場鏈接,市場管理人員可以通過蔬菜安全電子檔案蔬菜安全信息,確認蔬菜基地出產的蔬菜是否安全,蔬菜安全電子檔案還為農林局建立追訴制度建立了基礎數據平臺。

    為科學防治慢性病,建立社區居民健康檔案

    第8篇:慢性病規范化管理范文

    糖尿病是一種常見的慢性代謝性內分泌疾病,目前因環境及飲食結構改變及遺傳等一系列因素,使糖尿病的逐漸上升趨勢已位居慢性病之首,糖尿病健康教育在糖尿病綜合治療及社區慢性病管理中有非常重要的作用。我社區衛生服務中心通過健康教育使糖尿病在治療及慢性病管理方面有所提高及發現一些不足。

    管理患者的情況

    我社區衛生工作中接觸及管理糖尿病患者524人,其中年齡35~45歲患者的平均空腹血糖6.89~7.23mmol/L,餐后2小時血糖12.5~14.46mmol/L 41人,45~55歲患者的平均空腹血糖7.32~7.69mmol/L,平均餐后2小時血糖13.47~13.89mmol/L 86人,55~65歲患者的平均空腹血糖7.84~8.25mmol,平均餐后2小時血糖11.73~14.24mmol/L 124人,65~75歲患者的平均空腹血糖8.01~10.07mmol/L,餐后2小時11.3~15.24mmol/L 273人。

    管理模式

    我中心集中對醫護人員進行糖尿病知識培訓,內容主要以糖尿病的預防、治療、發病原因及健康教育等為主。設立健康小屋,糖尿病病友會,并設立糖尿病健康教育宣傳員,以門診醫師及社區護士定期對轄區內糖尿病患者開展糖尿病健康教育,其中以講座為主,每次參加人員54人次以上,發放健康教育處方及宣傳資料,及在社區居委會播放糖尿病健康教育宣傳片,定期設健康教育宣傳欄等。健康小屋每季度為糖尿病患者免費測血糖,每個月做糖尿病患者電話及門診隨訪。并通知患者參加我中心舉行的糖尿病病友會,大家互相交流糖尿病飲食習慣、鍛煉方式及并發癥的預防。使用藥物及胰島素控制血糖的患者有專門的醫師講解藥物的使用及胰島素筆及筆芯的使用,有護士免費教患者如何自我使用血糖測量儀,如何判斷血糖水平高低,有專門的相關的胰島素使用小冊子發放。

    管理的效果

    轄區內患者通過近3年的規范化管理,各年齡階段血糖增高水平有所控制,并發癥的發生有所減少。其中年齡35~45歲患者的平均空腹血糖6.03~7.11mmol/L,餐后2小時血糖7.5~11.87mmol/L 41人,45~55歲患者的平均空腹血糖7.14~7.45mmol/L,平均餐后2小時血糖9.73~10.26mmol/L 86人,55~65歲患者的平均空腹血糖6.89~7.67mmol,平均餐后2小時血糖8.93~13.62mmol/L 124人,65~75歲患者的平均空腹血糖6.61~8.87mmol/L,餐后2小時8.34~13.76mmol/L 273人。經過對比,患者空腹血糖及餐后2小時血糖水平有所下降,經常來我社區衛生服務中心聽講座及進行糖尿病健康教育宣教的患者,血糖水平明顯比未進行糖尿病健康教育的患者血糖水平控制要好。

    不足之處

    第9篇:慢性病規范化管理范文

    [關鍵詞] 血脂異常;干預;管理模式;規范化;社區

    中圖分類號:R446.11+2 文獻標識碼:A 文章編號:1009-816X(2016)06-0447-03

    血脂異常是心腦血管疾病的重要危險因素之一。由于各種條件的限制,國內還尚未建立完善的血脂異常的社區管理體系,開展血脂異常社區干預的單位很少[1],而國外一項長達6年的血脂干預研究表明通過社區醫生的健康宣教和規律隨訪,社區血脂異常者的總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)顯著下降,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達標率由49.9%增加到74.6%[2]。目前,國內社區管理血脂的模式較少,缺少一套行之有效的管理模式。為降低心腦血管病的發病危險,減輕患者的疾病負擔,積極推行以綜合醫院醫生為指導、社區干預為基礎的血脂異常管理模式迫在眉睫。社區醫院應結合自身條件,因地制宜,推行非藥物的生活方式干預及健康宣教為主,輔以調脂藥物治療的綜合管理策略。本研究從2012年對納入血脂異常者實施了血脂異常的社區規范化管理,突出了社區管理的優勢,優化了資源配置,為本地區血脂異常綜合防治提出了新模式、新方法。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:選取確診為血脂異常者2077例作為社區管理對象,對其進行問卷調查并納入到規范管理流程。管理對象主要來源為已有冠心病等心腦血管疾病者;已患高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖者;高血脂家族史者的高危人群。血脂異常的診斷標準按照《中國成人血脂異常防治指南》[3]:(1)TC≥5.18mmol/L。(2)TG≥1.70mmol/L。(3)LDL-C≥3.37mmol/L。

    1.2 干預管理方法:

    1.2.1 制定規范化社區管理方案:為了開展社區血脂異常綜合防治工作,明確各部門的工作職責,逐步建立起以標準化的社區衛生服務為依托,以社區責任醫生為基層防治隊伍,以血脂異常社區綜合防治項目管理小組為管理責任人,以上級衛生行政部門為技術指導的綜合防治體系。對轄區內人群進行基線調查,針對調查現狀及其影響因素,規范血脂的防治工作,確定項目化管理方案,成立項目管理團隊、落實管理資金、制定績效考核方案,特制定了《鄞州區姜山鎮血脂異常社區規范化管理防治方案》。

    1.2.2 制定信息化、規范化的檢出流程:借助信息化工作平臺,利用多渠道發現病人,納入血脂異常管理模塊。(1)就診篩查:在門診就診時,血脂檢驗指標篩查;(2)健康體檢:對參加農保人員體檢、從業人員健康體檢、單位健康體檢等健康體檢者血脂檢測資料;(3)下村服務:對高血壓、糖尿病等慢性病隨訪時,符合標準納入管理;(4)雙向轉診:綜合醫院確診的血脂異常者。

    1.2.3 規范化的管理方法和流程:借助信息化平臺(社區醫生工作平臺),構建了血脂異常信息化規范管理模塊,具體管理流程:建立居民個人健康檔案―自動報卡(監測系統自動提示)―納入標準化管理流程―進行篩查管理―分級管理―隨訪管理―膳食治療和健康教育―效果評估―制定合理的管理方案。

    1.2.3.1 規范建檔:規范建立居民管理檔案。

    1.2.3.2 危險程度分級:依照《中國成人血脂異常防治指南》(2007版),對血脂異常者進行危險性分級:低危、中危、高危[3]。

    1.2.3.3 分級管理:根據血脂異常社區規范化管理防治方案,利用信息化平臺實現自動分級,將低危者納入一級管理,中危者納入二級管理,高危者納入三級管理,并推出血脂異常分級健康管理方案(三級管理)。

    1.2.3.4 隨訪管理要求:低危者(一級管理):6個月隨訪一次,主要隨訪內容為了解患者血脂的控制情況,針對患者存在的危險因素情況采取以非藥物治療為主的干預措施。當單純非藥物治療和膳食治療6~12個月效果不佳時,可增加藥物治療。中危者(二級管理):3個月隨訪一次。主要了解血脂的控制水平,規范降脂,督導服藥,密切關注患者的病情及副作用。高危者(三級管理):2個月隨訪一次。加強規范降脂治療,關注病情發展和藥物治療可能出現的副作用,發現異常及時督促患者轉診到上級醫院治療。

    1.2.3.5 膳食健康教育評估:采取健康大講堂課堂培訓、義診咨詢、海報展覽、宣教手冊發放等多種形式;定期舉辦血脂及相關疾病專題知識講座;邀請上級醫院專家授課;借助多媒體或是微信平臺進行健康知識講座或有獎知識問答。采用膳食治療效果評估方法:膳食評價總分6為嚴重膳食不良[4]。

    1.2.3.6 繪制血脂曲線圖、進行年度評估:每年年末對納入規范管理的患者進行膳食治療效果及血脂指標達標情況的綜合評估,最終由專家評估一次并制定個性化的管理方案。

    1.2.3.7 患者自我管理:加大患者自我管理能力,培養患者對自己健康負責,樹立高血脂是可防可治可控的信念,提高患者規范干預管理的依從性。

    1.2.3.8 專職化管理團隊:組建一支服務基層社區的公共衛生隊伍,形成專職化管理團隊,解決社區居民血脂異常者無人管理的問題。

    1.2.3.9 管理效果評估:血脂異常達標率為最近一次隨訪時血脂水平在達標范圍內的患者數/管理患者總數,血脂異常治療率為接受藥物治療或非藥物治療的患者數/管理患者總數,血脂異常知曉率為調查前已做過血脂檢測并且知道自己血脂異常的患者數/管理患者總數[3]。

    1.2.3.10 加大培訓力度:邀請省級、市級專家授課,提高社區醫生血脂管理水平和隨訪管理能力。

    1.3 統計學處理:使用SPSS13.0軟件進行統計學分析,計量資料用(x -±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數資料組間比較采用χ2檢驗,P

    2 結果

    2.1 一般特征:共管理異常患者2077例,男998例(48.05%),女1079例(51.95%);年齡41~81歲,平均年齡(65.62±13.71)歲。

    2.2 健康教育效果:采用“知識問卷”調查表,共調查2077例,入戶健康教育資料覆蓋率為92.49%;社區參與人群滿意率為97.77%。干預前后的知曉率、治療率、達標率,見表1。

    2.3 膳食評分干預前后比較:干預前膳食評分為(3.33±1.34)分,干預后評分為(2.75±1.43)分,t=13.49,P

    2.4 推廣應用效果:將構建的血脂異常社區規范化干預管理模式及信息化應用平臺,推廣到本區內5家社區衛生服務中心,借助信息化應用平臺,按照規范化的隨訪管理模式進行血脂異常者的管理,血脂異常的知曉率、服藥率、達標率分別提高到71.23%、58.89%和54.50%。

    2.5 社會和經濟效益:(1)專職公共衛生人員的工作效率有很大提高。(2)社區群眾得到了真正的實惠。信息化平臺的建設,為就醫患者提供了免費的健康咨詢服務和疾病隨訪服務。(3)社區醫生的業務水平和能力得到了顯著提高。通過血脂異常項目的實施,邀請省級、市級專家上課培訓,加大了培訓力度,規范治療方案,同時提供了基層醫院與大醫院溝通的平臺。(4)普及了血脂知識,提高了群眾對血脂異常的知曉率和滿意度。

    3 討論

    血脂異常是心肌梗死、腦卒中等動脈粥樣硬化性疾病的重要獨立危險因素,是可干預、可改變的危險因素之一[4,5]。我國居民對血脂異常的知曉率、達標率處于較低水平,尤其是廣大患者及社區醫生仍對血脂異常的危險認識不足[1]。本項目從社區干預著手,不僅僅采取藥物治療手段,而是重點從膳食治療和健康教育等方面進行治療性生活方式干預,與以往研究比較,創建了規范化的社區干預管理模式,改變了以往未形成規范的管理模式的缺陷,探索了適合基層社區衛生服務機構的血脂異常規范化管理方案。

    美國老年人社區血脂異常治療率為45.1%、達標率為60.3%[6]。國內DYSIS-China研究,LDL-C的達標率不容樂觀(61.5%)[7]。本研究血脂異常治療率、達標率與文獻結果一致。有研究顯示社區血脂規范化管理能充分發揮基層服務機構的一級、二級預防作用,可為患者提供長期、持續、連續的健康服務[8],本研究與此結果一致,表明了采用規范化干預管理模式在血脂異常患者管理方面意義顯著,能提高知曉率、治療率和達標率,其干預管理模式可與社區常見高血壓、糖尿病等慢性病隨訪管理同步進行,是一種經濟、有效和可行的管理模式。血脂異常社區管理以社區醫師為主導,結合社區的自身優勢,積極推行非藥物治療生活方式的干預及健康宣教、督導治療,同時輔以調脂藥物治療的綜合管理策略,具有重要意義。

    參考文獻

    [1]劉靖,胡大一.血脂異常的社區管理[J].中華健康管理學雜志,2009,3(1):52-53.

    [2]Bunting BA, Smith BH, Sutherland SE. The Asheville Project: clinical and economic outcomes of a community-based long-term medication therapy management program for hypertension and dyslipidemia,2008.

    [3]中國成人血脂異常防治指南制訂委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(5):390-392.

    [4]WHO.全球報告:“預防慢性病,一項至關重要的投資”概要.http://who.int/2006.

    [5]He J, Gu DF, Wu XG, et al. Major causes of death among men and women in China[J]. N Engl J Med,2005,353(11):1124-1134.

    [6]Steinhagen-Thiessen E, Bramlage P, Lsch C, et al. Dyslipidemia in primary care-prevalence, recognition, treatment and control: data from the German metabolic and Cardiovascular risk project (GEMCAS)[J]. Cardiovascular Diabetology,2007,7(1):31.

    [7]中國血脂異常調查研究(DYSIS-China)項目組.控制血脂異常,優化調脂治療模式[J].中國心血管病研究,2013,11(11):2.

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