慢性病管理總結精選(九篇)
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第1篇：慢性病管理總結范文
慢性病（chronic disease），又稱慢性非傳染疾病，是指長期的，從發病之日起超過3個月的，且幾乎不能被治愈的一類疾病。這是對于一類疾病的總稱，主要指惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等疾病。這類疾病主要由職業和環境因素，一般無傳染性。慢性病具有發病率、致殘率和死亡率均很高以及治療的醫療費用昂貴等特點。因此，在社區廣泛開展有效的康復治療，并進行規范化管理有著十分重要的意義。近幾年來，由于各種原因，慢性病在世界范圍內的發病率越來越高，已成為21世紀威脅人類健康的一類疾病。慢性病不僅是發展中國家，而且也是發達國家的主要公共衛生問題。慢性病對人類的危害越來越大，單靠臨床治療已無法控制其迅速的增長趨勢，而在社區開展的康復治療卻顯示出明顯的優勢。有調查研究表明，通過加強慢性病的社區康復治療與規范化管理可以使高血壓、糖尿病以及腫瘤等疾病的發病率大幅減少，顯著延長患者生命以及提高患者生活質量。
本文分別對慢性病的發病特點以及該類疾病在社區中的康復治療和規范化管理措施進行分析和闡述，報道如下。
1 慢性病的發病特點
慢性病的發病特點為病程緩慢且呈逐漸加重之勢，引發疾病的病因復雜多樣，且常伴有不可逆的組織器官病理變化和功能障礙，長期影響患者的生活和工作，需要不間斷地進行保健和治療。目前對慢性病尚無確實有效的針對性治療措施使患者痊愈，只有找出可能引起這類疾病的這種危險因素進行分析，并通過有效地控制這些因素，對易感人群采取各種保護措施來減輕該類疾病對患者的影響。此外，慢性病最突出的一個特點是其發病方式和病理特征的復雜性，通常不是一個單一的病理問題。因此，對于這類疾病的治療不能采取簡單的對癥下藥的方法。
2 開展社區康復治療的意義
對慢性病患者開展社區康復治療，可使廣大患者都得到康復治療，節省患者的治療成本。減輕治療給患者家庭和社會的經濟負擔。同時，采取慢性病的社區康復治療措施，不僅利于疾病的控制，也可以促進我國康復事業的發展。
3 慢性病的社區康復治療
3.1 加強社區康復治療的宣傳力度：加強社區康復治療的宣傳力度，使患者和家屬能了解社區治療的優勢，而選擇這種治療方式。由于慢性病是一類長期、且一旦發生就幾乎不可能治愈的疾病。因此對于該類疾病的控制就顯得十分重要。對于這類疾病的社區康復治療可通過對引起疾病的危險因素進行有效干預來降低死亡率和致殘率。而加強社區健康教育力度和提高社區居民的保健意識是干預的重要手段，通過開展針對與各種健康問題相關的目標人群的健康知識宣傳和培訓，來提高居民的衛生知識水平和保健意識，讓其能改變不良衛生習慣和生活方式，消除危險因素，提高身體的免疫力，改善身體狀態，最終達到控制疾病的目的。
3.2 提高社區衛生服務水平：社區衛生服務是我們國家整個衛生保健體系的基礎，為廣大居民提供最便捷、有效的公共衛生服務和基本的醫療服務。社區衛生機構對社區內所有人群的健康進行維護。因此，通過社區衛生服務可以及時發現慢性疾病，并做到早發現、早診斷、早治療。
4 慢性病的社區規范化管理
4.1 建立慢性疾病管理檔案：建立慢性病患者完整的病情管理檔案是能否有效控制病情的關鍵。在慢性病的社區康復治療過程中，醫護人員應嚴格按照相關標準，進行病歷的書寫和病情和治療情況的記錄，建立完整的疾病管理檔案，并對相關文件進行規范化管理和定期查閱，以利于對患者病情的全面掌握，可以及時調整治療方案，進行進一步的治療。
4.2 對慢性病患者進行定期監測：慢性病的社區管理的重要組成部分是對慢性病患者進行定期隨訪，了解病情的發展情況。對患者的病情進行動態管理和監測，主要隨訪的內容包括患者的臨床表現、治療措施及效果，同時，預測可能發生的并發癥，及時制定有針對性的預防措施。
4.3 加強與上級醫院的病患管理聯系：社區衛生組織應及時與上級醫院進行患者情況的溝通，并與其加強病患管理聯系，這也是慢性病社區規范化管理的一個重要方面。只有這樣，一旦患者的病情惡化，需要轉入上級醫院進行進一步的治療時，上級醫院的醫生能快速了解患者的具體情況，并迅速反應，制定合理的治療方案，為患者節省寶貴的治療時間。
慢性病的主要治療策略是對其進行有效的控制。而社區衛生組織接觸的是范圍最廣的社區居民，是可以對疾病進行控制的最直接機構。對慢性病進行社區康復治療和規范化管理可通過建立慢性疾病管理檔案、對慢性疾病的高危人群進行監測以及提高居民的健康意識等手段，來控制慢性病的發展。在社區中加大對慢性非傳染性疾病的康復治療和規范化管理力度，可以有效降低致殘率和死亡率，提高患者的生活質量，同時減少醫療花費，達到控制慢性病的最終目標。
參考文獻
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第2篇：慢性病管理總結范文
一、工作目標
(一）總目標
建立一種有效的以社區（行政村）為基礎的慢性病患者自我管理模式，更好的發揮社區衛生服務機構的主體作用；充分調動患者積極性，提高自我管理能力，及早發現并發癥，延緩慢性病并發癥的發生與發展，提高慢性病患者的生命和生活質量。
(二）具體指標
1、完成活動的自我管理小組逐年增加。
2、2013年，湖塘鎮、雪堰鎮、遙觀鎮、湟里鎮、奔牛鎮、鄭陸鎮患者自我管理小組覆蓋率達50%及以上，其他鎮（街道）自我管理小組覆蓋率達30%及以上。
自我管理小組覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區數/轄區社區總數*100%
二、工作內容與要求
1、各鎮（街道）衛生院（醫院）根據各村衛生室（站）慢性病患者隨訪管理工作開展情況結合該村（社區）慢性病患者對健康知識的需求，建立高血壓和/或糖尿病患者自我管理小組，每個小組15人左右。
2、開展活動有固定的地點，可選擇村衛生室和村委。有黑板、掛圖、宣傳資料、血壓計、腰圍尺等基本的配備，確定專業的指導醫生，擬定培訓知識和技能等。
3、慢性病患者自我管理小組每2個月開展活動1次。活動前公布活動內容和時間安排。活動結束前，每人制定1項實施自我管理的簡單行動計劃，下一次活動時介紹行動計劃實施情況及存在問題。通過相互交流討論，結合醫務人員服務，使自我管理措施逐步得到實施。
4、自我管理小組活動應教學相長、寓教于樂、以教促行，盡量做到既有知識培訓又有理解交流，既有組員互動又有醫生點評。小組活動時間每次不少于60分鐘，組員平均出勤率不低于80%。
5、自我管理小組活動應建立臺賬，包括人員簽到名單、活動記錄、宣傳資料、活動現場海報、照片或錄像等資料。
三、實施步驟
1、統一認識
建立社區慢性病自我管理小組是慢性病綜合防控示范區創建的重點工作，也是一項群眾性的健康行動，契入點離不開群眾，對形成全民參與的控制疾病模式，提高健康知識普及率，養成健康的生活方式和行為有重大意義。各村（居）委會要認真做好組織協調工作，發揮相關單位的積極性，統一認識，整合資源，共同推進。
2、組織培訓
區疾控中心負責對鄉鎮衛生院開展師資培訓，鄉鎮衛生院對自我管理小組組長進行培訓；培訓內容包括高血壓、糖尿病自我管理的基礎知識、基本技能（指導手冊、指南）等。
3、組建隊伍
村（居）委會在社區公開區域張貼公告，發邀請函（見附件1），接受報名，推薦組長。并對組員的基本信息進行登記（見附件2）。
4、開展小組活動
活動形式采取互動交流或座談方式，激發組員參與的主動性和積極性，活動前進行基線問卷調查，6次課程結束后開展終期問卷調查（見附件3），評價患者行為危險因素改變，血壓、血糖控制等情況，慢性病自我防治知識和技能提高。
5、總結
做好活動記錄（見附件4），及時上報活動開展情況，進行經驗交流，以求慢性病管理工作更好的開展和提升。
四、職責分工
各鎮政府、街道辦、村（居）委會：負責轄區慢性病患者自我管理的組織、發動工作，在活動場所、活動經費等方面給予支持，推動本地慢性病患者自我管理小組開展活動。
區衛生局：負責全區慢性病自我管理工作的組織、協調和監督。
區疾控中心：負責對全區各鎮（街道）開展慢性病自我管理工作的相關業務培訓指導、效果監測及評估。
各鎮（街道）衛生院（醫院）：由衛生院慢病管理責任人負責該工作，對轄區內各慢性病患者自我管理小組長進行培訓，對轄區各村（社區）開展慢性病患者自我管理工作進行督導，并接受區疾控中心的業務督導和考核。
第3篇：慢性病管理總結范文
【關鍵詞】兒童；心理健康；家庭管理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.585文章編號：1004-7484（2013）-07-3985-02
在我國，糖尿病、風濕病、慢性腎病及過敏性疾病是兒童和青少年人群中主要的慢性疾病[1]，2001年――2008年進行的慢性病調查研究顯示，我國兒童慢性病患病率呈上升趨勢[2]，其發病因素及生活治療歸結為社會變遷、圍產因素、飲食及環境因素等幾個方面[3]。本文以作者實踐工作經驗為基礎，結合國內外研究文獻結果，就兒科慢性病患者心理衛生及家庭管理的研究現狀與進展做一描述，以期為綜合開展對慢性病患兒的整體護理干預措施提供依據，為提高慢性病患兒的心理衛生水平做出貢獻。
1慢性病兒童心理行為問題及其影響因素
慢性病給患兒帶來的危害遠大于成人，可以說慢性病會改變一名兒童的成長軌跡。慢性病會延緩兒童發育，使其在早期就感到自卑，甚至造成患兒人格方面發育的缺陷[4]。同時，由于慢性病需要經常面對一些諸如注射等治療手段，產生的操作性疼痛給兒童早期的情感體驗留下陰影。有研究顯示，患兒的焦慮程度與住院時間和頻率有關[5]，約有60%的慢性病患兒有焦慮情況出現，另有40%的患有有抑郁情緒，有超過25%的慢性病患兒有攻擊性表現。慢性病對兒童造成更嚴重的傷害在于其對患者的影響是終身性的[6]。研究顯示，患有哮喘和糖尿病的兒童在長大后，更容易酗酒和吸煙，而有肢體活動受限情況的慢性病患兒在長大后通常表現出暴躁的脾氣，很難以融入社會[7]。目前，國內外對于慢性病患兒心理和行為問題的研究主要采用問卷量表法，主要工具為少兒艾森克個性問卷[8]和Achenbach兒童行為篩查量表[9]，此兩量表皆經過本土化，較為適合我國兒童的心理癥狀和個測量，具有較好的信度和效度。
2對慢性病患兒家庭管理模式的研究
在描述性研究中，大部分研究重點在于描述慢性病患兒的家庭生活，即家庭作為一個單元對疾病的適應過程，主要探討了疾病護理的經歷，以及家庭成員是如何將疾病管理與日常的生活融入到一起的，使得家庭生活可以最小幅度變化的這一系列階段。Knafl對此做出了重要貢獻，他提出了家庭疾病管理的5種模式，即TAESF理論，（Thriving樂觀、Accommodating適應、Enduring忍耐、Struggling矛盾及Floundering悲觀），并且提出這種家庭管理模式是隨著時間推移，及家庭成員疾病進程而改變的，其變化的目的是使疾病對家庭生活的影響降低到最大程度。Robinson在此基礎上總結出了一種重要的現象―家庭生活正常化觀念，即家庭是如何有獲得疾病診斷后，以及在以疾病為中心問題進行的家庭生活中向正常轉變的過程。
探索性研究旨在解釋家庭對疾病的反應已經影響患兒的家庭因素，此類研究往往限定一種疾病，主要探討家庭反應的相關因素已經影響個體對疾病的變量[10]。有一些研究者還在進行研究的家庭中嘗試引入了護理干預項目，并試圖探尋可以提高家庭管理能力的方法。此類研究與之前提到的描述性研究不同之處在于其不僅僅討論了家庭反應，還涉及到了家庭反應對患病者及患病者家屬的影響[11]，采用的理論框架也十分豐富，主要有家庭系統理論、壓力理論、雙ABCX理論及兒童適應模式等，并常常與其他類型兒童發育問題相結合。
3慢性病患兒家庭管理模式探討
結合我國實際情況，我們認為，在我國對慢性病患兒進行家庭管理的主要實施者為患兒的父母，其職責大概可分為四個方面，即管理疾病；識別、評價和綜合利用相關資源；保持家庭的整體功能；自身協調。
疾病管理所面對的是慢性病患兒疾病的直接需求，當兒童被診斷為患有某種慢性疾病，父母應該立刻從震驚和悲傷中走出來，獲取與疾病有關的醫學護理知識，并制定出相應的管理計劃，提高患兒對治療和護理的依從性。在實際工作中，我們發現護理日志模式能起到較好的作用，患兒家屬通過記錄護理日志，一方面可以幫助醫護人員了解到患兒日常的狀況，另一方面，對患兒家屬也是一種排遣壓力的方式。
識別、評價和綜合利用相關資源是父母在對患兒進行疾病管理過程中，要善于發現周邊環境中有利于患兒病情的資源，這種資源可能包括醫護人員、親戚朋友、相關書籍或對患兒康復有利的環境，一旦這種資源關系被確立，患兒父母應將這點加入到對患兒疾病的整個家庭管理計劃中，這對患兒的治療與康復十分有益。
保持家庭的整體功能是父母在家庭中起到穩定家庭結構，并盡力將家庭功能趨向于正常化的過程。患兒被診斷出患有慢性病，這對整個家庭而言都是一種強烈的應激事件，維護家庭的整體功能穩定顯得尤為重要。有研究顯示，慢性病患兒的父親常常比母親有更嚴重的焦慮情況，其主要擔心無法平衡工作與照顧孩子之間的矛盾，并對家庭經濟收入的變化十分敏感。
自身協調也是在對患兒進行家庭管理中十分重要的項目，當患兒被診斷患有慢性病時，尤其是這種慢性病缺乏有效治療手段時，雖然經過一定周期后，大部分家長都接受了現實，并無可奈何地履行著照顧患兒的責任，但這種患兒家屬情緒的低落會周期性的出現，如果不加以控制，不僅影響對患兒的照顧，還會影響到患兒家屬的身心狀況。
綜上所述，慢性病患兒、患兒家屬及家庭各因素是相互影響的，父母和家庭采用何種方式來管理慢性病患兒的病情，使用何種方法來調節自身因素在患兒疾病過程中發揮的作用，是一項具有十分重大現實意義的問題。對慢性病患兒進行有效的家庭管理，其意義不僅在提高慢性病患兒的生活質量，增強其治療疾病的信心等，還在于可以有效減輕醫療負擔，降低慢性病給其家庭和社會造成的危害和影響。
參考文獻
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第4篇：慢性病管理總結范文
一、工作目標
（一）總體目標
通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。
（二）具體目標
1.以鄉鎮為單位，高血壓、2型糖尿病患者發現率分別≥8%、1.5%，社區35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。
重性精神疾病患者發現率≥2‰，規范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。
2.建立完善的縣、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。
3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內的藥品免費配送治療。
4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。
二、實施步驟
（一）調研訪談，摸清基數（3月1日至3月31日）
1.組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。
2.以鄉鎮為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。
3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經費數額。
（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）
1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉鎮政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。
2.衛生部門建立專家指導組（邀請市級醫療衛生機構的專家參與）、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。
3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。
4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內容和要求、明確工作職責。
（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）
召開全縣動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。
（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）
1.采購配置國家基本藥物范圍內的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。
2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉鎮以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。
3.社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。
4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。
5.按照有關規定，落實雙向轉診制度。
6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。
三、保障機制
（一）統一思想，提高認識
“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛生服務項目工作的通知》、縣公共衛生委員會《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。
（二）明確職責，形成合力
縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。
縣發改局：把基層醫療衛生機構發展規劃納入縣“十二五”總體規劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉鎮衛生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。
縣公安局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。
縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫療救助政策；組織病情穩定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產自救，改善生活質量。
縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。
縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業人員的積極性，保持隊伍穩定，擴大隊伍規模；研究解決提高城鎮參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創造或提供就業條件和場所。
縣衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。
縣殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。
縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。
各鄉鎮政府：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。
（三）完善機制，確保實效
1.定期組織對各鄉鎮項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。
第5篇：慢性病管理總結范文
關鍵詞:醫聯體;護理質量;敏感指標;構建;不良事件;滿意率;慢性病;依從性
1資料和方法
1.1一般資料
2015年12月—2017年12月,以研究者所在醫院醫聯體的成員單位(包含4所二級醫院和6個社區衛生服務中心)作為研究對象,采用自身前后對照方法,分別對研究初始階段、12個月、24個月中二級醫院護理不良事件、醫生對護士滿意度以及慢性病規范管理效果等進行對比,探討護理質量敏感指標構建的具體方法。
1.2研究方法
1.2.1敏感指標篩選
在研究的初期階段建立專門的護理質量控制團隊,成員包含各個醫療機構的護理團隊專家和護士長,對醫聯體內部醫療機構的護理質量和護理管理情況進行基線調查,從人才培養、護理工作流程、基礎設施、醫院環境、教學科研等方面進行深入調查,了解醫院護理文化當中的人文精神[5]。通過對數據的整理與回顧、分析現狀調查結果等,篩選敏感指標。
1.2.2護理質量敏感指標體系構建
①對護理管理人員進行相應的培訓,使其護理管理理念與方法得到改變與更新。②在構建每項指標的基準時,需考慮各個醫療機構的實際情況,對存在差距的原因要進行分析,構建護理質量管控標準,合理安排質控結構。③醫聯體核心醫院需要對體系內的醫療機構進行專門的護理指導,結合實際需求開展護理會診、討論病例、開設特色門診,依托核心醫院的護理委員會開展護理工作[67]。④醫聯體內的各醫院定期召開總結會,將不同醫療機構關于護理質量敏感指標構建情況及反饋意見等匯總起來。
1.3評判指標
醫聯體內護理質量敏感指標構建效果評價指標以構建指標時數據為基線,比較基線、12個月、24個月指標數據差異。①護理不良事件發生情況:由于護理行為導致病人住院時間延長,出院時可能還存在某種失能、病人死亡以及跌倒、墜床、管道滑脫、血液標本采集錯誤、給藥錯誤以及由于護理查對失誤導致的護理缺陷等情況。以1000例住院病人為基數進行比較。②醫生對護士的工作滿意度,采用我院自行設計的滿意度問卷進行調查,包含10個大項,分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4級標準,經過驗證其信效度良好。總體滿意=非常滿意+滿意。③慢性病規范管理率,從轄區內的慢性病病人檔案中抽查年內已經接受管理的慢性病人數百分比,其中不規范標準如下:隨訪表不齊全或不符合標準;次數未達標;最后隨訪記錄存在問題;以上情況出現1種即可判定為不規范[8],本次抽檢標本數為60份;④慢性病病人的服藥依從性,采用Morisky問卷判斷病人服藥依從性,總分為8分,得分6分以下為依從性差,得分6分~8分以上為依從性中等,8分以上為依從性好。
1.4統計學方法
采用SPSS19.0軟件進行數據分析與處理,計量資料以均數±標準差(x±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗,P0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1不同階段醫聯體內各醫院護理不良事件發生率及慢性病規范管理合格率比較
2.2不同階段醫生對護士工作滿意度
向45名醫生發放調查問卷,對其進行為期2年的跟蹤調查,了解其對護士工作滿意度的評價。
2.3不同階段慢性病病人服藥依從性
采用Morisky問卷,隨機抽取100例接受治療的慢性病病人,對其進行長期跟蹤觀察,對其在基線、12個月以及24個月時服藥依從性結果進行記錄和比較。
第6篇：慢性病管理總結范文
關鍵詞 老年人慢性疾病 服藥護理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.219
調查顯示:老年人慢性病的發病率是整個人群的1.7～4.2倍。目前我國人口老齡化傾向日趨嚴重,社區慢性病的發生率也逐年升高。由于社會因素或其他原因使家庭結構發生改變,家庭責任淡化,獨居、雙居老人占相當大的比例。由于老人受家庭背景、文化程度、經濟狀況、所患疾病種類等不同因素的影響,對疾病的認識、治療目的、用藥依從性各不相同;同時,由于老年人年齡大記憶力下降、認識能力和分辨力差,經常出現常用藥物的誤服、漏服和多服的現象。這樣,不但影響治療效果,還可能引發用藥風險,給家庭和社會增加不必要的負擔。幾年來,我們社區服務站深入居民家中,了解他們的需求,生活上給予幫助、指導治療和用藥,經過探討總結出如下護理經驗。
心理護理
老人的性格、認知、情緒各不相同。作為社區護士不能像大醫院的護士一樣,一切按醫囑去工作,我們要像親人一樣了解他們的喜、怒、哀、樂,在精神方面給予老人關心和愛護,在治療方面予以用藥和康復指導。
在接診過程中,耐心傾聽病人的述說,從中了解他們的病情、用藥情況和需求。結合以往病史,認真分析提出護理問題,制定具體的護理方法,鼓勵用積極的心態對待疾病,主動配合治療和護理,護患共同完成護理管理目標。
建立有效方法,防止常用藥物的漏服、誤服和多服,建立個人家庭服藥卡,式樣如下。
護士在巡診時,把該患者常用的藥物,按卡上的內容認真填寫,并教會卡的使用方法。然后把他所要服用的全部藥物連同卡片一起放在一個固定容器內,把該容器放在飯桌上或其他容易看到的地方,便于提醒服用,并指導病人每次服藥后在卡片的背面寫上服藥時間。
排藥法幫助服藥:老年人慢性病用藥品種和劑量如果沒有新的病情發生一般變化不大,可采用排藥的方式。方法是:準備7～10個紙杯,用粗筆在紙杯上寫日期,把老人慢病常用藥物按早、中、晚應服劑量用紙包好,并寫上早、中、晚放入1個紙杯,1次分包7～10杯。如果老人不識字,早、中、晚可改畫成剛出地平線的太陽代表早晨,又紅又大的太陽代表中午和月亮代表晚上,日期可用橫道或豎道表示。把杯子一字排放在飯桌一側,并告訴他每天1杯,每次按標示服1包,可防止誤服,漏服和多服。
呼喚器補助提醒法:對記憶力差的慢病老人,病情需要特殊用藥、時間用藥時,可用補助呼喚器。如鬧鐘定鬧,手機設定提醒,家人或同室居住者提醒等。
佩戴飾物提醒法:打印一個“藥”字,進行過塑。然后用線繩栓在第二個衣扣上,當老人穿脫衣服時可起到提醒服藥。
特殊情況的服藥管理
對生活不能自理的老人,要教育家人和保姆正確喂藥的方法,講解藥物治療的重要性,喂老人藥時要有耐心,一次不可喂過多的藥片,防止誤入氣管,引起嗆咳或其他危險事件發生。對吞咽困難的老人,可以把藥片研碎,調成糊狀,適量溫水送下,并檢查是否完全咽下。
對一些慢性病病人需要特殊用藥、時間用藥時,要告知可能出現的不良反應,做好自我監護,采取正確的防范措施,如降壓藥、降糖藥、抗凝藥等。
第7篇：慢性病管理總結范文
【關鍵詞】 敬老院老人 社區護理 經驗 體會
根據國家醫改政策，2006年6月我院被定為濟困醫院試點單位，目的是在一定程度上解決貧困人員“看病難、看病貴”的問題。濟困醫院成立后，我們收住了很多來自農村敬老院的孤寡老人。在臨床治療和護理這些老人過程中，我們了解到，農村敬老院的衛生保健條件不盡人意，照護人員專業水平不高，為老人提供的服務基本上就是吃、住，很難根據老人的身體狀況進行健康照護，缺乏保健和康復等專業性照護，一些疾病不能及時預防，老年人一旦疾病纏身，或者重病重傷不能治好，就很容易癱瘓，甚至是離世[1]。
為實現WHO提出的健康老齡化，提高老年人生活質量及有效地節約國家衛生資源，從2007年10月—2008年10月，我院對本市的10所鄉鎮敬老院的老人開展了社區衛生服務，取得了良好的效果。現將一年來我們對農村敬老院老人護理的經驗和體會總結如下。
1 制定計劃和措施
我們制定了詳細的服務計劃和護理措施：成立社區服務小組，小組由醫生、護士、檢驗士和其他工作人員組成。服務時間一年（2007.10-2008.10。護理對象是本市10所敬老院的老人。小組定期輪流到這10所鄉敬老院進行下鄉服務。
2 護理方法及內容
2.1 健康狀況調查摸底
為全面掌握敬老院老人的健康狀況，我們對10所敬老院的258位老人進行了問卷調查，調查內容主要有：老人的基本情況、健康狀況、病史、患病治療情況等，并建立個人健康檔案和慢病管理檔案，這有助于提高服務的針對性和高效性。在258位老人中65歲以上的有229人，男性占45%，女性占55%。
2.2 護理內容。
2.2.1 飲食保健指導 包括飲食衛生、飲食習慣、飲食分類（如預防性飲食、適合基本健康老年人代謝特征的飲食、針對老年疾病的飲食[2]。
2.2.2 睡眠保健 如睡眠有規律，睡前泡熱水腳等。
2.2.3 優化老年人的居住環境、居室明亮、通風、清潔，居室環境的安全，防意外措施。
2.2.4 老年人運動保健 選擇適合老年人的運動項目，注意運動時間，防運動時意外。
2.2.5 豐富老年人的精神生活。精神寂寞仍是老年人揮之不去的心病[1]。指導敬老院工作人員創造條件，積極努力組織老年人參加文體鍛煉等各種活動，緩解老年人的悲觀情緒，減輕老年人被社會邊緣化和排斥的感覺，使生活充滿樂趣。
2.2.6 培訓敬老院的照護人員，使他們掌握老年人的一般保健知識及老年照護技術，指導他們為老人提供服務。
3 護理效果
為了解對敬老院老人實施社區護理一年來的效果，我們設計了《敬老院老人實施社區護理前后的健康狀況及滿意度調查表》，內容有被調查人基本情況；前后健康狀況；患病情況；病后治療情況；醫療費用的支付情況；對實施社區護理此項衛生保健滿意度共6個項目內容，并就實施社區護理前后的健康狀況、醫療費用支出情況進行比較。
從調查表發現老人身心健康狀況大有改善，患病次數減少，特別一些老年慢性病如慢性支氣管炎、高血壓、冠心病復發及住院次數明顯減少，醫療費用支出也比上一年降低25.8%。大大提高了老年人的生活質量。
4 經驗與體會
4.1提高了老人的生活質量，有效地節約了國家衛生資源。危害老年人健康的主要因素之一是老年慢性病，慢性病是老年人殘疾和死亡的主要原因[3]，慢性病常常持續或反復發作數年，難以治愈，使患者正常生活受到嚴重限制，而吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食是老年慢性病危險因素[4]。通過健康教育、衛生宣傳、合理飲食、控制體重、鼓勵體育鍛煉以及定期健康檢查等社區護理措施，提高了老年人預防保健知識，使敬老院的老人養成良好的生活方式，降低了老年慢性病的發生率，從根本上提高老年人的健康水平，提高了生活質量。大部分老年人需要的是照顧，而不是單純的治療，對慢性病患者來說更是如此，開展此種服務方式既可以滿足敬老院老人的健康保健的需要，又通過減少就醫率和住院率降低了衛生資源耗費。
4.2老人的健康觀念需要提高。我國80%的老年人處在身心健康的臨界點或已處于亞健康狀康[5]，經濟狀況造成一部分孤寡老人就醫難，而健康觀念又使一部分老人不愿就醫。沒有平時保健、預防疾病的措施，小病積成重病或大病的情況經常性發生。如何提高老人的保健觀念和健康水平是我們這次敬老院老人護理服務的工作內容之一，收到了很好的效果。
4.3農村敬老院的照護水平有待提高。敬老院的工作人員多是在農村臨時雇用的，人文化程度偏低，也沒有經過專門培訓，缺乏照護老年人的技能，在老人保健、常見病和慢性病預防等工作方面缺乏基本的經驗和常識。所以，要提高敬老院老人的健康水平，敬老院工作的照護水平是關鍵，在敬老院護理中，我們現場給這10所敬老院的照護人員進行了培訓和指導，在一定程度上增長了他們的照護知識，提高了他們的技能。
參 考 文 獻
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第8篇：慢性病管理總結范文
[關鍵詞] 慢性病；用藥依從性；影響因素；藥師；老年患者
[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）04（b）-0052-05
[Abstract] Objective To investigate the medication compliance in elderly patients with chronic diseases in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University （“our hospital” for short）， analyze the relevant influencing factors， and explore the possible pharmacist interventions， so as to provide the basis to promote rational drug use in the elderly patients and improve pharmacist service quality. Methods 400 elderly patients with chronic diseases in our hospital were randomly chosen to be investigated by questionnaire survey and interviewed. The relevant influencing factors of medication compliance were managed by means of χ2 test and Logistic regression method， and the possible pharmacist interventions were proposed. Results In the 400 patients， only 45% of patients were found with good compliance. The medication compliance was significantly influenced by the concern from family and society， attention to their own diseases， incentive for health education and good doctor-patient relationship （P < 0.01）. Conclusion The causes of poor compliance in elderly patients are complex and diverse. As a pharmacist， improvement of service level， enhancement of communication with the patients and medical staff， augmentation of pharmaceutical education and consultation service， development of clinical pharmacy and other effective measures should be done for improving medication compliance in elderly patients with chronic diseases， so as to promote rational drug use， improve the quality of pharmaceutical service， and improve the life quality of patients.
[Key words] Chronic disease； Medication compliance； Influencing factor； Pharmacist； Elderly patient
隨著社會的飛速發展以及人類工作和生活方式的改變，慢性非傳染性疾病已經漸漸取代急性傳染病成為威脅人類生命和健康的頭號殺手。目前，我國已逐漸進入老齡化社會，與青壯年相比，老年人在生理、心理和社會適應性方面的功能和狀態都逐漸減弱，甚至出現障礙[1]。世界衛生組織提出健康老齡化不僅僅表現在延長生命，更重要的是提高生命質量。研究顯示，同時患多種慢性病將大大降低老年人的生命質量[2]。如何有效地預防慢性病的發生并控制其發展一直是慢性疾病研究領域的熱點，而患者的用藥依從性在控制慢性病發展的過程中具有關鍵作用[3]。本研究旨在了解我院老年慢性病患者用藥依從情況以及相關影響因素，探討提高老年患者用藥依從性的可能干預措施，為促進臨床合理用藥、提高患者生命質量和提升藥學服務水平提供研究基礎。
1 對象與方法
1.1 研究對象
隨機選取2015年6～12月來首都醫科大學附屬北京友誼醫院（以下簡稱“我院”）門診就診的年齡≥60歲的400例老年慢性病患者作為研究對象。慢性病類型為心血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）196例，糖尿病42例，惡性腫瘤54例，慢性阻塞性肺部疾病24例，其他慢性病84例。
1.2 調查內容
自行設計并制作調查問卷，內容包括：①一般情況：年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、是否獨居、有無醫保等；②環境因素：對醫務人員的信任程度、受家庭和社會的關心程度等；③患病和用藥情況：患病類型、病程、用藥種類和頻次以及有無用藥不良反應等；④依從性差的表現形式和原因。
1.3 調查方法
采用調查問卷與采訪相結合的形式對患者進行信息收集。調查員在征得患者本人同意后，進行一對一調查。調查員可對患者難于理解的問題進行簡單解釋，對文化程度較低的患者采用采訪問答式客觀地完成調查。
1.4 依從性判定
本研究對Moriky-Green測評表中的問題稍做改進，以此來進行依從性評價：①你是否有忘記服藥的經歷？②你是否有時不注意用藥？③當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？④當你服藥時自覺癥狀更差時，是否曾停藥？4個問題均為“否”說明依從性好，有1個及以上為“是”說明依從性差。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素判斷采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者一般情況和用藥依從性評估
在參與調查的400例老年患者中，男220例，女180例；年齡最小60歲，最大87歲，平均（73.92±8.86）歲；文化程度：初中及以下者225例，高中及以上者175例；用藥史最短1年，最長31年。用藥依從性好的患者180例，依從率為45%。
2.2 影響老年患者用藥依從性的單因素分析
對我院被調查患者的用藥依從性進行單因素分析，結果顯示，患者服用藥品種類和頻次、受家庭和社會的關心程度、對慢性病的了解和重視程度、對醫務人員的信任程度以及獲取醫藥健康知識的積極性等因素對患者用藥依從性的影響差異有高度統計學意義（P < 0.01）；而性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、有無醫保、病程長短、藥品的不良反應等因素雖然對老年患者的用藥依從性有不同程度影響，但差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。
2.3 影響老年患者用藥依從性的多因素分析
將單因素分析中差異有統計學意義的影響因素作為自變量，賦值轉為啞變量，納入Logistic回歸模型中，分析影響老年慢性病患者用藥依從性的因素。多因素分析結果顯示，老年患者獲得來自家庭和社會更多的關心照顧、積極獲取醫藥健康知識、了解和重視自身慢性病、增加對醫務人員的信任程度將有助于提高其用藥依從性（P < 0.01）；相反地，服藥種類和頻次過多將降低老年患者的用藥依從性（P < 0.01）。見表2。
2.4 患者用藥依從性差的表現形式
問卷調查結果顯示，患者用藥依從性差的主要表現形式為用藥療程不足、漏服藥物以及用藥時間和劑量不適宜等。見表3。
2.5 患者用藥依從性差的原因
問卷調查結果顯示，患者用藥依從性差的原因復雜多樣，其中主要原因為忘記服藥、生活習慣欠佳以及用藥不便等。見表4。
3 討論
隨著我國城市化和老齡化進程的加快，慢性病已經取代急性傳染病，成為導致人類傷殘和死亡的首要疾病[4]，且其發病率持續上升[5]。慢性病通常為終身性疾病，嚴重影響患者的生活質量，并給患者本人、家庭和社會帶來沉重的負擔。目前，老年人是我國慢性病患者的主要人群之一。由于老年人各項身體功能的衰老退化，激素分泌失調，免疫力下降，基礎性疾病患病率增高，慢性病將嚴重影響其生命質量[6]。藥物治療在控制慢性病的發生和發展、預防并發癥和提高生活質量方面起著重要的作用。但是，能否正確、及時、安全、有效的維持藥物治療方案，主要受患者用藥依從性的影響[7]。好的用藥依從性將有利于患者合理用藥，控制病情和改善生命質量。從本文結果看，我院門診老年慢性病患者用藥依從性相對較低，僅為45%。導致此結果的影響因素較為復雜，筆者根據調查結果總結了影響老年患者用藥依從性的可能原因，并在此基礎上提出了藥師在提升老年慢性病患者用藥依從性方面可采取的干預措施。
3.1 我院老年慢性病患者用藥依從性差的影響因素分析
3.1.1 患者因素
3.1.1.1 記憶力衰退 年齡增加、疾病困擾、生活壓力大以及心理狀態不佳等因素都可引起老年人記憶力下降，這使得老年人發生少服、漏服甚至誤服藥物的現象顯著增加[8-9]。
3.1.1.2 過度擔心藥物不良反應 老年人由于過分擔心藥物的不良反應，對服藥產生抵觸情緒，出現自行減少藥量甚至停藥的現象。
3.1.1.3 存在錯誤觀念 老年患者普遍醫藥知識匱乏，科學信息來源有限，極易受到不良信息、虛假廣告、無良庸醫的誤導，從而導致擅自更換藥物，采用無醫學根據的偏方或驗方，只選擇新藥、進口藥和高價藥，任意購買和服用保健品或在食品中添加中藥等的情況。
3.1.1.4 缺乏合理用藥知識 藥物用法用量極其復雜，服藥時間、進餐與否、送服藥物的水溫和水量、用藥療程等都會影響藥物療效。老年患者由于缺乏相關用藥知識或對此不予重視，大多無法完全正確地服用藥物。
3.1.2 藥品因素
3.1.2.1 藥物品種和劑型復雜多樣 不同廠家生產的同一通用名的藥品通常具有不同的商品名，同一種藥物也可能同時被制成多種劑型。很多老年患者無法準確分辨以上差異，極易導致用藥錯誤。
3.1.2.2 藥品說明書問題 過于專業化或缺乏特殊人群用藥信息的藥品說明書使老年患者難以理解，易造成用藥錯誤[10-11]。
3.1.2.3 藥品外觀問題 藥品的體積、氣味和口感等都會影響老年患者的用藥依從性。
3.1.2.4 藥品價格過高 某些藥品價格虛高，會使得部分患者迫于經濟壓力而不得不中斷治療，或改用價格低廉但療效較差的藥物[12]。
3.1.2.5 服藥種類和頻次較多 老年慢性病患者一般呈現“一體多病”的狀態，服藥種類和次數較多，導致用藥依從性下降。
3.1.3 家庭因素
老年人由于自身各項功能的退化，導致生活自理能力降低。家人是否給予老人足夠的關心和照顧，是否能督促和指導老人按時按量服藥，是否能及時疏解老人的心理壓力等都直接影響老人的用藥依從性。
3.1.4 社會因素
某些個人或組織團體受經濟利益驅使，恣意散布虛假廣告或宣傳信息，蠱惑蒙騙醫藥知識薄弱的老年患者。醫患關系緊張在一定程度上降低了醫患之間的相互信任程度，阻礙了醫患之間的有效溝通，這勢必會對患者的用藥依從性造成嚴重影響[13]。醫務人員的健康宣教工作不完善，老年患者普遍缺乏對于慢性病概念、危害、并發癥和預防治療方面的知識[14-15]。另外，藥師用藥指導工作不完善。某些藥師知識、業務和溝通水平欠佳，無法很好地指導患者用藥或回答患者的咨詢，這將降低患者對藥師的信任程度，從而降低患者的用藥依從性。
3.2 提高患者用藥依從性的干預措施
3.2.1 夯實藥學知識，提升業務水平
藥師應在夯實藥學基礎知識的同時，補充臨床醫學和藥學知識，了解最新藥學知識和技術，提高服務意識和業務能力。
3.2.2 加強用藥宣教
采用設立藥學宣傳欄、出版《藥訊》、開發網頁和舉辦藥學講座等方式向醫護人員和患者傳達藥學知識，強調合理用藥的必要性和重要性。
3.2.3 開展用藥咨詢
設立用藥咨詢中心，由優秀的藥師為患者提供專業藥物咨詢服務，并適當進行用藥指導和教育以及心理輔導，使患者認識到合理用藥的重要性，增強戰勝疾病的信心[16-17]。
3.2.4 增強與患者及其家屬的溝通
藥師應與患者建立良好關系，充分溝通，定期隨訪，指導患者正確服藥[18]。提醒患者家屬做好監督工作，給予老年患者更多關愛和支持。
3.2.5 加強與醫護人員合作
藥師應加強與醫生和護士的溝通，三方通力合作將有利于醫務工作的順利開展[19]。
3.2.6 大力發展臨床藥學工作
臨床藥師以促進合理用藥為目的，大力開展治療藥物監測、不良反應報告、處方點評、個性化給藥方案制訂等工作[20-22]。
綜上所述，我院門診老年慢性病患者的用藥依從性較差，其表現形式和影響因素復雜多樣。改善老年患者的用藥依從性，有利于促進其合理用藥，控制病情發展，預防或延緩并發癥的發生，提高患者的生命質量。因此，藥師應積極采取有效、針對性強的干預措施，全面提高患者用藥依從性，促進臨床合理用藥，提高藥學服務質量。
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第9篇：慢性病管理總結范文
一、就業創業情況
一是技能脫貧培訓，現阿城鎮已有4名建檔立卡的貧困戶完成技能培訓。二就業技能培訓，我們先后組織了三次技能培訓，分別是中式面點、保健按摩師、公共營養師培訓，培訓人數109人，我們把免費培訓的優惠政策宣傳到位，讓老百姓充分享受免費培訓政策的好處，群眾反響都非常好。明年繼續對各村有技能培訓和創業培訓的人員進行摸底，讓他們再學一技之長，有更廣闊的就業空間。
二是人才招聘情況
通過開展“春風行動”活動，舉辦現場招聘會，招聘和求職信息，免費提供公共就業等服務，為本地企業招募各類人才。
三是勞動力調查工作
對全鎮19259的勞動力全面摸排調查，對省外、省內、市內就業人員全面摸排清楚，摸清全鎮勞動力就業狀態。
四是就業創業情況
今年，我鎮就業創業形式良好，已完成城鎮新增就業132人，并對就業創業優惠政策充分宣傳到位，申請了小額擔保貸款貼息優惠政策。完成了縣局分配的任務。
二、醫療保險工作
（一）城鄉居民醫療保險工作
按時完成全鎮參保繳費任務，及時修改維護參保人員信息，保證系統內各項數據準確無誤，保證參保人員及時繳納到位。
（二）醫療信息維護工作
