中醫治療骨科的優缺點精選(九篇)

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第1篇：中醫治療骨科的優缺點范文

【關鍵詞】 脊髓型頸椎病；手術入路；保守治療；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.020

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸部脊柱結構發生改變導致脊髓功能出現障礙的一種進行性退化性疾病[1]。雖然大多數40歲以上人群的病理或影像學都會出現退化的證據，但只有約1/4的人群會因機械性的壓迫而出現神經功能的損害[2]。CSM臨床癥狀出現的主要原因是壓迫導致脊髓變性，這也是成年人群中出現殘疾的主要原因[3]。

1 臨床表現與病理

CSM臨床表現一般有頸部不適、上肢麻木、手部精細操作功能減弱、下肢步態不穩和雙足踩棉花感。在CSM早期，腿部仍保留部分力量，但是隨著癥狀的加重，則會出現步態障礙，下肢感覺減退和僵硬；手指笨拙而不能進行精細操作（例如系扣子、寫字、拿杯子等），手部無力和感覺喪失也是一個突出的癥狀。其他如髖關節屈曲障礙、頸肩部及肩胛下區感覺疼痛和僵硬，膀胱功能出現紊亂（尿失禁、尿急）等癥狀會出現在15%～20%的患者中[4]。CSM脊髓壓迫會導致神經根癥狀的出現，病史和檢查能顯示出受壓神經根支配區域的感覺運動障礙[5]。

基于目前的研究，CSM的病理機制尚不完全明確，有一種流行的假說認為，對脊髓微血管的機械性壓迫會導致脊髓囊性空洞、膠質細胞增生、中央灰質和內側白質的退化、Wallerian變性后的后外側束和前角細胞損失。主要機制是脊髓的進行性壓迫導致慢性含氧量低水平（或缺血）損害少突膠質細胞和神經元，引起炎癥反應。此外壓迫引起的缺血區域導致內皮細胞損失，破壞神經血管單元和血-脊髓屏障（血-脊髓屏障的通透性和炎癥因子的原理已經在CSM患者的缺血區域被證明）。當CSM患者的血-脊髓屏障受到損害，會促進炎性反應，而炎癥因子可以增強最初的細胞損失和血-脊髓屏障的通透性，同樣也可以增強對外周免疫系統和脊髓微循環的干擾。此外還有人認為，炎性因子配體發出的信號會導致神經元細胞和少突膠質細胞的凋亡。CSM患者神經元丟失和軸突的損傷會導致上肢功能障礙、痙攣，步態障礙[6]。

2 治 療

目前，最常見的CSM治療方式是手術減壓和保守治療，手術減壓方式有頸前路手術、頸后路手術和前后路聯合手術；保守治療有藥物和針灸推

拿等。

2.1 手術治療

2.1.1 前路手術 CSM目前最有效的治療方法是外科手術，頸前入路因能夠實現直接減壓、恢復椎間隙高度及重建頸椎生理曲度等，是臨床上最常選用的手術入路[7]。前路手術的術式有頸前路椎間盤切除減壓融合術（anterior cervical disentomy and fusion，ACDF）和頸前路椎體次全切除減壓融合術（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）。ACDF可通過較小的醫源性損傷及脊柱穩定性破壞，選擇性地切除脊髓致壓物，具有損傷小、恢復快、療效顯著等特點[8]；ACCF適用于椎間盤突出受累2～4個間隙、局限性頸椎管狹窄、孤立性后縱韌帶肥厚、椎體后緣增生骨贅、脊髓腹側壓迫等患者[9]。有學者認為，ACDF對前路脊髓進行減壓，可以保護脊柱的穩定性，降低移植物移動的可能，但是由于手術視野的局限性，并且移植物結合率差，ACDF有減壓不徹底的風險；ACCF對于多節段減壓后的移植物融合率有一定的改善，減壓的范圍也較ACDF廣泛，可以自體取骨作為移植物融合；但是ACCF手術難度更大，出現并發癥的幾率較高，增加了神經根損害的風險，手術中失血較多，植骨塊易移位或擠壓[10]。Han等[11]認為，ACDF在住院時間、失血量、并發癥和增加脊柱前凸的風險上優于ACCF，但是在手術時間、融合率、各項評分（Odom、VAS、JOA、NDI）中2組無明顯差異；并認為如果CSM患者有明顯的后椎體壓迫脊髓，那么ACCF是首選的術式，反之則是ACDF。

目前，有一個新的術式為頸椎前路經椎間隙（頸前路融合技術）或椎體次全切除減壓植骨融合聯合鄰近節段人工間盤置換（非融合技術聯合），即頸前路“混合”或“混搭”手術（Hybrid Surgery）[12]，最早由意大利醫生Glaseppe描述。我國馬迅等[13]認為，該技術具有一定的準確性和可行性，并發癥發生率相對可以接受；但是該術式操作難度高，風險大，目前仍缺乏足夠的證據支持。

2.1.2 后路手術 后路手術包括椎板成形術和椎板切除術，椎板切除術包括全椎板切除、半椎板切除、椎間孔切開等，椎板成形術包括單開門椎板成形術及門椎板成形術；全椎板切除術在椎扳切除術中較常見，而椎板成形術中單開門椎板成形術較常見。目前常用的單開門椎板成形術多為改良型，且改良版本較多，一般適用于三節段以上的多節段椎間盤突出，廣泛后縱韌帶肥厚、骨化，手術相對簡單，能有效解除脊髓后方壓迫[14]；全椎板切除術多適用于連續或不連續多個節段的頸椎椎體后緣骨贅形成以及椎間盤變性、突出，該術式優點是減壓范圍廣，缺點是術后易導致后凸畸形、頸椎失穩和神經功能惡化[15]。

2.1.3 前后路結合手術 前后路結合手術主要適用于嚴重的多節段椎間盤突出，單純的前路手術或單純的后路手術不能充分滿足病情的需求，甚至會進一步加重病情，其優點是可以將椎管致壓物降低到最小程度，殘留的神經癥狀較輕，手術效果好；但是手術較大，風險高，技術要求高，應充分考慮患者的耐受性[16]。

2.1.4 微創手術 微創手術包括射頻熱凝靶點、經皮激光椎間盤減壓術和顯微外科手術。射頻熱凝靶點只適合中度以下的CSM，且會引起穿刺區短期疼痛及手術部位麻木等并發癥[17]。經皮激光椎間盤減壓術適宜不能行開放手術的患者；但伴椎管狹窄及骨性壓迫者禁行此術式，且對患者身體健康狀況要求較高。顯微外科手術主要采用內窺鏡進行，操作精細，創傷小，住院時間短；但其適應癥相對嚴格[18-19]。

2.2 保守治療 一般的保守治療多為頸托佩戴、疼痛治療、間歇性的臥床休息、避免可能會加重病情的高危險動作。這種保守治療適用于輕度的CSM，它不改變患者的自然史或影響手術的必要性；但是對于減輕患者的癥狀有很大的幫助[20]。

2.2.1 藥物 藥物治療一般適用于輕度的CSM，包括中藥外敷、內服和西藥治療。中醫講究辨證施治，CSM屬中醫學“痹證”“痙證”“痿證”等范疇。現代醫家根據CSM的疾病特點結合中醫的“辨證論治”，在傳統方劑的基礎上進行加減治療，治則多為活血化瘀、溫陽通絡、補益肝腎，方劑多選用補陽還五湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減

等[21-23]。西藥治療有激素如大劑量甲基強的松龍（MP）沖擊療法，神經營養藥物（神經節苷脂GM），疼痛治療主要是使用抗癲癇藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林）、抗抑郁藥物（如阿米替林、去甲替林）、非類固醇類抗炎藥和其他止痛藥。

2.2.2 針灸、推拿、牽引 針灸治療CSM有獨特的療效，不僅有傳統的針刺溫灸、刺絡拔罐，還有結合現代醫學的電針治療，對于減輕患者癥狀效果較好。針灸治療CSM多選用夾脊穴和督脈及督脈腧穴循行部位，針刺能振奮陽氣、通經活絡、活血化瘀、改善脊髓血液循環，多選用頸部夾脊穴、大椎、百會、風池、大杼、風門等[24]。有醫師采用整脊推拿聯合針灸治療脊髓型頸椎病，效果較好。牽引也是治療CSM的有效方法之一。治療時應密切觀察患者的情況[25]。有醫師認為，不應該采用牽引推拿治療CSM，因為一方面脊髓損傷具有不可逆性，保守治療可能會耽誤治療的最佳時間，造成脊髓不可逆的損害；另一方面推拿手法的不統一和醫者的知識、力量的差異性，有可能會加重

病情[26]。

2.2.3 其他治療 在佩戴頸托的情況下，加強頸部屈肌和上下肢肌肉的鍛煉。在一項小型研究中，30例輕、中度CSM患者進行肩胛胸和步態訓練，共6周，可加強頸部屈肌的力量，有助于提高神經評分的分數[27]。其他還有神經組織移植、嗅鞘細胞移植、干細胞移植、基因治療等。

3 討 論

CSM是一種進行性退化性疾病，臨床癥狀出現的主要原因是壓迫導致的脊髓變性，而脊髓的損害具有不可逆性[1，3]。在CSM確診時，若未達到手術指征，應進行保守治療；若達到手術指征，應盡早進行手術治療，避免加重脊髓損害造成的不可逆影響。選擇適合的治療方式對CSM的治療、患者生存質量的改善具有重大意義。如手術聯合中藥熏蒸、前后路手術聯合、針灸推拿聯合等都已在臨床廣泛應用，且已取得良好的效果。因此作為醫者，應結合所有的治療手段，制訂一套適合患者病情的治療方案。

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