前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的擲出窗外主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
“啊！剛才那位小伙子心腸真好。“在車上的一位乘客贊嘆道。”是呀！那位中年婦女也很好呀。“另一位乘客說。你知道他們說什么嗎？哦，原來他們在說剛才在公共汽車上發生的事，這件事說來話長，還是由我慢慢告訴你們吧！
在公共汽車上，有一位中年婦女小心翼翼地從錢包里拿出一張鈔票，準備買乘車票。由于與售票員相距太遠，車內又人多得水泄不通，無奈之下，中年婦女只好請求另外一位乘客遞錢買一張車票。不知道是不是人多車擁擠的緣故，錢一到那位乘客的手里后便不聽使喚，被風吹出了窗外。那位乘客滿臉歉意地對中年婦女說：“不好意思，我把錢丟失了，我賠你車費。“說著，便拿出了一張鈔票。中年婦女甩甩手，笑著安慰說：”不對不對，你幫助我只是情分，而不是本分，你不應該賠我錢。“”我應該賠的，錢是我弄丟的。“乘客一臉誠懇地看著婦女說。”不對，“中年婦女不甘示弱，”我應該自己買車票的。“就這樣，公說公有理，婆說婆有理，兩人就這樣爭執了很久。
錢幣飛走之后，變落入一位青年人手里，青年人親眼目睹這錢幣飛出的一切，便迫不及待地騎車去追趕公共汽車。他的車始終不比汽車快，但他仍然不放棄，大汗淋漓了還要追，他心想：如果錢的主人沒了錢，他就會被趕下去，我一定要追到公共汽車。公共汽車到了一個站，他用盡了所有的力氣，上氣不接下氣，巨大的汗珠不停地從臉上滴落下來，終于追上了汽車，對車上的人說：“這張錢是從這里飛出來的。“不等車上的人反應過來，他便以迅雷不及掩耳之勢走了。
這雖然是件小事，卻體現出了社會主義新風尚，我們應該以它為榜樣，繼續努力，發揚這種精神。
[關鍵詞] 創傷骨科治療；外固定架；臨床療效
[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0098-03
[Abstract] Objective To study the effect of the application of the fixed frame in the treatment of trauma department of orthopedics. Methods Group selection January 2013 to August 2014，164 cases of orthopaedic trauma patients admitted to the hospital， the conventional fixed 82 patients into control group， use of external fixation for the treatment of 82 cases included in the observation group， comparative analysis in two groups of patients with incision length， bleeding， operation time， the effective rate of treatment and complications incidence. Results The incision length， blood loss， operation time in the two groups were compared. Compared two groups of patients with treatment effective rate， the observed group was excellent， good， fair， poor were 29 cases，36 cases， 12 cases， 5 cases， effective treatment for 79.27%（65/82）， control group， excellent， good， can be， the poor were 19 cases， 29 cases， 22 cases， 12 cases. The effective rate of treatment was 58.54%（48/82）. The incidence of complications was compared between the two groups， the observation group 4.8%（4/82）was lower than the control group 10.98% （9/82）， the difference was significant （P < 0.05）， with statistical significance. Conclusion The introduction of external fixator can play a prominent role in the treatment of trauma department of orthopedics. The effective rate of treatment can be improved significantly， and it can be popularized in clinical practice.
[Key words] Trauma department of orthopedics treatment；External fixation； Clinical efficacy
創傷骨科涉及的病種較多，如復雜肩胛頸骨折、復雜骨折脫位、開放性骨盆骨折以及跟骨骨折等，若未做好及時治療，極易對患者身心健康帶來不利影響。近年來創傷骨科臨床治療中，逐漸引入外固定架，其操作較為簡單，且治療效果顯著，在骨科外科臨床治療上得到廣泛應用。該次研究整群選取2013年1月―2014年8月該院收治的創傷骨科患者164例，現報道如下。
1 資料與方法
關鍵詞：改良血栓性外痔切除術；傳統剝離切除術；臨床療效
血栓性外痔在肛腸科為具有較高發病率的一種急癥，其治療手段主要為手術切除，然傳統的剝離切除術具有創口大、治愈時間長、并發癥發生率高等缺點，為患者帶來諸多痛苦。現階段臨床對血栓性外痔切除術進行了改良，并獲得良好效果[1]。將收治的血栓外痔患者分別采用兩種不同術式進行治療，并對治療效果進行比較分析。現將結果報告如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料：選取我中心2009年1月～2012年1月期間收治的血栓外痔患者68例，對照組，34例，男21例，女13例，年齡18～75歲，平均（32.4±7.83）歲；觀察組，34例，男22例，女12例，年齡16～74歲，平均（31.2±8.12）歲。兩組年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法：對照組：傳統手術剝離切除治療。觀察組：患者局部麻醉后，行“V”字形切口，進行剝離，直至齒線以上0.3 cm處，而后在外痔的對側行一“V”字形切口，對皮下靜脈叢進行剝離，對創緣進行修剪，保持引流通暢，并對皮橋保留，對于減壓切口注意不應過寬或是過大，更不可過深，避免術后出現狹窄以及彈性降低等現象，而后食指進行擴肛操作，持續約3 min，避免狹窄現象的發生。
1.3 觀察指標：治療效果、治愈時間、并發癥發生率、隨訪復發率等。
1.4 統計學處理：采用SPSS 17.0軟件處理，組間對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 治療效果：兩組患者均全部治愈，觀察組治愈時間為（12.48±4.49）d，對照組治愈時間為（19.57±6.42）d，對照組較觀察組治愈時間長，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 兩組患者并發癥發生情況比較：術后并發癥發生率比較，觀察組為8.82%，對照組為52.94%，對照組明顯高于觀察組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。
表1 兩組患者并發癥發生情況比較[例（%）]
組別
例數
肛緣水腫
墜脹
繼發感染
合計
觀察組
34
0（0.0）
2（5.88）
1（2.94）
3（8.82）
對照組
34
8（23.53）
6（17.65）
4（11.76）
18（52.94）
P值
＜0.05
＜0.05
＜0.05
＜0.05
2.3 隨訪結果：兩組患者均隨訪5個月，觀察組患者未出現復發病例；對照組4例復發，需要進行再次手術，復發率為11.76%。對照組復發率高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
對于血栓外痔傳統剝離切除術而言，其主要操作為給予患者局部麻醉處理后，在血栓的周圍行放射狀或是菱形切口，采用止血鉗對血塊進行分離并剝離切除，在切除結束后采用丁字帶進行加壓包扎，術后每日在溫水浴中進行換藥[2]。盡管該方法的操作比較簡單，然其術后很容易發生水腫、復發等現象，并且存在明顯的疼痛感，傷口愈合的時間相對較長，在本次研究中對照組34例患者采用傳統剝離切除術后，并發癥的發生率為52.94%，復發率為11.76%，均顯著高于觀察組患者。
曾有學者指出，對于血栓外痔僅限于在齒狀線以下進行手術，在術中不需要對括約肌進行松弛，并且也不必強度擴肛便能夠使術野得以充分顯露，僅需局部麻醉便可滿足手術要求，經濟方便。所以在傳統的方法上進行改良，在麻藥注射的過程中僅需在血栓局部進行，依照根據血栓的大小注射劑量控制在1～3 ml即可，不需要實施浸潤括約肌措施[3]。小劑量局麻替換環肛周局麻，不但能夠使注射時的疼痛得以有效減少， 而且能有效降低對周圍組織的刺激。在實施手術的整個過程中均實施銳性分離，將傳統的鈍性分離予以替換，對血栓進行了摘除的同時剪除了水腫的結締組織并且實現了血管擴張，能夠使術后水腫、復發等并發癥的發生率得以顯著降低。在對傷口進行縫合時全層對合整齊，保持皮緣無張力并且不存在內外翻，縫合可太深，對縫到括約肌導致術后收縮時出現劇疼進行避免[4]。在本次研究中給予觀察組改良血栓性外痔切除術進行治療，全部治愈，并發癥的發生率較對照組低，且治愈時間較對照組短，使改良術式的安全有效、治愈時間短等優勢得以充分顯示，值得臨床對其予以推廣。
4 參考文獻
[1] 李麗莉.血栓性外痔改良切除術與傳統剝離術的療效比較[J].河南中醫,2009,23(12):231.
[2] 羅肇林,吳志宇,馮關榮.吻合器痔固定術與傳統痔手術治療血栓性外痔的療效比較[J].結直腸外科,2009,13(3):782.
【關鍵詞】:高血壓腦出血;骨瓣開顱;微創鉆孔;血腫清除
【中圖分類號】R651.1+2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517 (2010) 06-054-1
高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是一種常見的腦血管疾病,由于其病理基礎復雜,原發病因不十分清楚,致殘率及死亡率達60%以上。現將我科2000年6月～2005年10月經外科治療的幕上高血壓腦出血182例進行總結分析。
1資料與方法
1.1一般資料本組病例91例,男56例,女35例;年齡42～79歲,平均65.2歲,病程1 h～3天。入院時所有患者收縮壓大于140mmHg,舒張壓大于90mmHg。
1.2臨床表現本組在勞累、情緒激動、大便時發病79例,12例在睡眠、安靜狀態下發病。意識障礙90例,雙側瞳孔散大者6例,單側瞳孔散大者15例;不同程度偏癱80例,失語23例,單側巴氏征(+)36例,雙側巴氏征(+)50例,合并高熱者13例,合并消化道出血者32例,合并肺部感染者12例,再出血者9例。
1.3血腫部位及出血量所有患者均經CT掃描確診,都有不同程度的中線移位和腦室受壓,基底節區出血63例(外囊區26例,內囊區37例),丘腦區12例,基底節-丘腦區9例,大腦皮層7例,其中破入腦室者8例。按多田公式計算出血量,最少血腫量32ml,最大血腫量約133ml,超過100ml出血者7例。
1.4病情分級根據王忠誠主編的《神經外科學》意識狀態分級[1]:Ⅰ級3例,Ⅱ級17例,Ⅲ級42例,Ⅳ級28例,Ⅴ級1例。
1.5治療方法91例患者均經外科手術治療。發病6h內手術者23例,7～48h手術者57例,超過48h手術者11例。43例采用骨瓣開顱血腫清除術,48例患者行微創血腫清除術。血腫破入腦室者均于拔管后行間斷腰穿放血性腦脊液。昏迷較深或呼吸不通暢者均行氣管切開術。
1.5.1微創手術治療48例采用Y-L1型顱內血腫粉碎穿刺針,嚴格按照顱內微創血腫清除技術規范化治療指南操作,破入腦室者同時行單/雙側側腦室額角外引流術。術后給予尿激酶2～4萬u溶入3～5ml生理鹽水注入血腫腔內,夾管3～4h后開放引流。1～2次/d,共3～4次,一般2～4天拔穿刺針。從確診到手術時間平均16h。
1.5.2開顱手術治療43例行骨瓣開顱血腫清除術,常規取顳瓣窗開顱,有腦疝者或術中腦組織膨脹明顯、顱內壓高者,行去大骨瓣減壓術,減壓窗盡可能靠近顱底,使減壓充分。血腫破入腦室者也行對側側腦室外引流術。
2結果
本組91例患者中死亡20例,死亡率為21.97%。微創血腫清除術者死亡9例,開顱血腫清除術者死亡11例;血腫量30～60ml者死亡5例,血腫量在60ml以上者死亡15例;意識狀態Ⅰ～Ⅱ級者死亡1例,Ⅲ級者死亡8例,Ⅳ級死亡10例,Ⅴ級死亡1例;14例死于再出血或腦疝,3例死于肺部并發癥,1例死于消化道出血,其他2例。平均隨訪6個月,生活自理者34例,生活部分自理者23例,生活不能自者12例,植物生存者3例。
3討論
高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorr
-hage,HICH)系由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病,具有高血壓特性,又稱高血壓性腦出血。是好發于中老年人常見的腦血管疾病,通常病情危重,死亡率高達40%～50%,存活者多有嚴重傷殘[2]。其血腫形成后不僅產生占位效應直接破壞腦組織,同時造成血腫周圍組織缺血,且血腫在凝結和液化分解過程中產生很多有毒物質,如凝血酶、補體、血紅蛋白分解產物等,引起繼發性損傷。根據目前國內外的文獻報道HCH的外科治療優于內科治療。采用手術治療的方法有開顱血腫清除術、微創血腫穿刺抽吸術和鉆孔血腫引流術等,每種方法各有優缺點。手術目的就是清除占位效應,盡早盡快保護腦功能,提高腦出血的治愈率,減少死亡率和致殘率。
筆者認為對于高血壓性腦出血患者,一旦有手術指征及手術的可行性后,應根據血腫量的多少以及部位的不同引起繼發性損害不同,應采取不同的手術方式。對于血腫量在30～60ml的患者,尤其是靠近內側部位較深的血腫適合行微創穿刺抽吸術,可避免因開顱手術經過正常腦組織路徑較深而帶來的損傷;對于血腫量在60ml以上者則適合采用開顱手術,特別是血腫位于皮質下或接近皮質或有腦疝形成者。另外,對于病情危重、年齡過大或有嚴重并發癥不能耐受較大手術者,采用微創穿刺血腫清除術也是一種積極有效的治療方法。總之,各種手術方法都有其優缺點,對于手術方法的選擇應綜合考慮患者的病情、全身狀況、手術時機、設備條件等多方面的因素而決定。對于任何部位的出血,無論采取何種手術方式,其出血量越大,則預后越差。
參考文獻
[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科技出版社,2004:869-870.
關鍵詞：混合痔；吻合器痔上粘膜環切術；外痔切除術
痔病的發病率約為40%[1]，對人們的工作生活有較大的影響。一旦痔發展較為嚴重，通過保守方式無法治愈后，需要采取手術治療方式。吻合器痔上黏膜切除術（PPH）是治療痔上的一個重大突破，其操作簡單，術后并發癥少，效果顯著，在臨床上得到廣泛的應用。但是PPH對于痔程度較輕的患者有較好的療效，對于重度混合痔的患者，其手術效果并不是十分理想。有據于此，本研究采用了PPH聯合外痔切除術對混合痔的患者進行治療，其臨床效果較為顯著，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院2010年2月～2014年2月接收的104例混合痔住院患者作為觀察對象，按照入院時間將患者隨機分為觀察組和對照組各52例。患者中男47例，女57例，患者年齡21～56歲，平均年齡42.3歲，Ⅲ期患者74例，Ⅳ期患者30例。兩組患者在一般資料上無差異性，可以比較。
1.2方法
1.2.1對照組手術方法 對照組患者采用PPH進行治療，患者在手術之前需清潔灌腸，腰部麻醉，取截石位，常規鋪巾消毒。對患者進行擴肛到能容納三指，使用組織鉗分別將3點及9點位置肛緣皮膚夾持住并向兩側牽引，在將肛管擴張器放入后將內栓去除，再把組織鉗松開，對透明環的位置作調整，使其齒線能卡在邊緣處，使脫垂的粘膜暴露在擴張器內，然后在12點處和6點處，使用皮針"7"號線將擴張器進行縫扎固定。目測患者痔脫垂的情況，決定使用單荷包縫合或雙荷包縫合。本研究患者均采用雙荷包縫合，在3點位距離齒線3～4 cm位置使用可吸收線進行縫合，縫針方向為順時針，縫針3～7針，自原點出針。同樣方式在9點距離齒線2～3 cm進行縫合。在吻合器的頭端置入后，使用荷包線收緊并打結，然后使用帶線器從吻合器的側孔將在3點位及9點位的縫線拉出，并對荷包線進行適當的牽引，然后將吻合器旋緊。為了避免女性患者在此過程中可能會導致陰道后壁受傷，在操作時需要先擊發吻合器，將手柄松開，等待30 s。在吻合器旋開后將其移除，并對切除粘膜及吻合口進行檢查，如果有活動性出血的部位可以使用4～0可吸收線進行縫扎止血。
1.2.2觀察組手術方法 PPH手術同對照組，然后在痔核最突出的部位順著肛緣將外痔進行切除，如果外痔較為嚴重的患者可以給予適當保留皮橋。如果患者合并有肛肥大，需同時給予切除。手術之后使用凡士林紗塊包裹排氣管置入肛內，在手術部位敷塔形紗布塊加壓包扎。
1.3療效觀察 觀察患者手術所用的時間，住院時間及恢復工作的時間。治愈：癥狀消失，無并發癥發生；有效：癥狀得到明顯改善；無效：臨床癥狀未見明顯改變。
1.4統計學處理 本研究數據使用SPSS 16.0統計軟件進行處理。
2結果
2.1兩組患者的治療效果對比 觀察組患者的治愈率達到98.0%，對照組的治愈率為67.3%，兩組比較有明顯差異，P
2.2兩組患者手術時間，住院時間及恢復工作時間 觀察組和對照組患者在手術時間和住院時間上無明顯差異（P>0.05），但是在恢復工作時間上有差異性（P
3討論
以往混合痔的手術治療一般會存在手術后易復發，并發癥多的特點，是臨床上面臨的亟待解決的難題。PPH的應用雖然能夠預防復發并能保持的美觀，但是對于重度的混合痔治療效果一般，手術治療外痔后會發生殘留皮贅，而這些殘留的皮贅往往會成為導致痔病復發的重要因素[2]。鑒于此，本研究采用PPH與外痔切除術相結合的方式給予混合痔患者進行治療，不但解決了傳統手術后容易發生墜漲，疼痛及瘙癢等并發癥的問題，還有效的解決手術后易復發的問題。雖然外痔手術相對于PPH手術增加了一個小切口，但是手術切口小，恢復時間較快。本組數據中觀察組患者的住院時間和對照組的住院時間并無明顯的差異，表示兩組患者恢復速度基本一致。研究結果顯示，使用PPH加外痔環切手術可以明顯的提高患者的治療效果，治愈率達到了98%，明顯高于僅采用PPH治療的有效率67.3%，比較有差異。
由此可見，PPH聯合外痔環切術是一種安全有效的治療混合痔的方法，操作簡單，患者的恢復快，減少了術后復發的概率及并發癥發生概率，值得臨床應用。
參考文獻：
【摘要】目的：探討268例高血壓腦出血的臨床治療效果及其獨特的有效治療方案。方法：回顧性分析2004年6月~2008年8月期間收治的268例高血壓腦出血患者的手術方式、手術時機、療效。結果：手術治療268例，1w死亡28例占10.45%(28/268)，隨訪6個月以上，按GOS評分評估，恢復良好132例占49.25%(132/268)，中殘52例占19.40%(52/268)，重殘10例占3.73%(10/268)，植物生存10例占3.73%(10/268)，死亡16例占5.97%(16/268)。結論：早期并徹底手術減壓能明顯提高患者生存率。小骨窗開顱，手術時間短，減壓迅速，創傷小，失血小，血腫清除徹底，止血可靠，腦組織損傷小，術后再出血發生率低，有效地降低了死亡率及致殘率，術后恢復快，手術效果滿意。
【關鍵詞】高血壓；腦出血；顱內血腫；外科治療
The clinical analysis of surgical treatment for 268 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage.Liu Haisheng，Xie Cailan，Yang Ling，et al.(Chenxinghai hosipital of Zhongshan，Guangdong 528415，China)
【Abstract】Objective：To investigate the 268 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage and its unique clinical effects of effective treatment.Methods：268 cases of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were be operated from June 2004 to August 2008，and the surgical methods，surgical timing，efficacy be analysed retrospectively.Results：All of 268 cases were be operated，28 cases were died in one week，the death rate for 10.45% (28/268)，The others were followed up for 6 months or more，according to GOS score，132 cases became good recovery (49.25%)，52 cases of middle disabled(19.40%)，10 cases of severely disabled( 3.73%)，10 cases be plant survival (3.73%)，16 cases of deaths (5.97%).Conclusion：Early and complete surgical decompression can significantly improve survival in patients with small bone window craniotomy，surgical time is short，has rapid decompression.The incidence of brain injury and rebleeding is low，can effectively reduces the mortality and morbidity，has faster postoperative recovery.The surgical result is satisfactory.
【Key Words】Hypertension；Cerebral hemorrhage；Intracranial hematoma；Surgical treatment
高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是眾所周知的三高(高發病率、高病殘率、高死亡率)，也是神經外科的常見病[1]。高血壓腦出血患者往往有不同程度的大腦功能障礙，除了肢體運動障礙以外，可出現智力、記憶等認知功能障礙，嚴重影響生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔[2]。近年來其發生率有逐漸升高的趨勢，筆者搜集了其醫院神經外科2004年6月~2008年8月間確診為高血壓腦出血并經手術治療的268例患者，現總結分析報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組268例，其中男186例，女82例；年齡22~86歲(平均56.8歲)。≤40歲16例，41~50歲48例，51~60歲88例，61~70歲72例，≥70歲36例。入選標準：有明確高血壓病史，有明確手術指征。排除標準：能明確證明其出血是由于顱內動脈瘤、動靜脈畸型、腫瘤卒中或者外傷所引起者。所有患者均有明確高血壓病史，收縮壓≤140mmHg 50例，141~160mmHg 92例，161~180mmHg 62例，≥181mmHg 64例。首發癥狀：頭痛94例，伴嘔吐38例，失語48例，偏癱160例，原發昏迷160例，視力障礙和抽搐者各2例。術前GCS評分：3~8分68例，9~12分162例，13~15分38例。一側瞳孔散大固定者24例，雙側瞳孔散大固定者46例。全部患者均首先經CT掃描，其中基底節區出血190例，丘腦出血2例，小腦出血18例，外囊區出血18例，顳葉皮層出血20例，額葉皮層出血12例，頂葉出血6例，枕葉出血2例。出血破入腦室128例。出血量按照多田公式估計：幕上30~49ml 78例，50~79ml 136例，≥80ml 36例；幕下15~25ml 18例。
1.2 手術方法：全部病例采用氣管插管全麻，盡量在手術放大鏡下操作。根據患者入院時的臨床評估、血腫量以及所在部位綜合考慮，234例行標準大骨瓣開顱血腫清除術(12例同時行內減壓術，8例行內外雙減壓術)，18例行小骨窗開顱血腫清除術，16例行側腦室穿刺引流+尿激酶溶解。小骨窗開顱方法為：術前予以靜脈滴注甘露醇降顱壓，根據CT定位，選擇骨窗中心在離血腫最大最近層面處，避開腦功能區及重要血管，縱行頭皮直切口4~5m，顱骨鉆孔，擴大成2.5~3.5cm直徑骨窗，“十”字切開硬腦膜并懸吊，在腦表面無血管區電灼皮層，用腦穿針穿刺抽吸出部分血腫減壓，用窄腦壓板沿穿刺針道鈍性分入血腫腔，清除血腫，嚴格止血后，用生理鹽水反復沖洗血腫腔，殘腔內放引流管，另戳孔引出，常規關顱。手術時機：≤6h 46例，7～12h 90例，13～24h 150例，>24h 82例。
2 結果
本組全部268例患者中，1w內死亡28例占10.45%，8例死于手術并發癥，6例死于術后再次出血，14例死于嚴重的中樞功能衰竭；自動出院28例，好轉212例，6個月后隨訪220例患者占91.67%(220/240)，以GOS預后標準評分，恢復良好(5分)132例占49.25%(132/268)，中殘(4分)52例占19.40%(52/268)，重殘(3分)10例占3.73%(10/268)，植物生存(2分)10例占3.73%(10/268)，死亡(1分)16例占5.97%(16/268)，總死亡44例占16.42%(44/268)。術后并發癥：消化道出血32例，肺部感染60例，電解質紊亂62例，尿崩2例，癲癇2例，腎衰竭3例，中樞性高熱14例，多器官功能衰竭2例。
3 討論
3.1 高血壓腦出血為老年常見病，近年來發病率明顯上升，并趨向低齡化，病死率高。據文獻報道，高血壓腦出血內科治療一般死亡率40%～60%[3]。傳統開顱血腫清除，手術創傷大，需要全身麻醉，手術時間長，術后病死率增加。微創手術能在最短時間內進行手術，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，阻止腦出血后一系列繼發性改變對機體的損害，達到提高治愈率和生存質量的目的[4]。高血壓腦出血20～30min內形成血腫，停止出血，在血腫形成30min以后，由于血腫的占位效應，壓迫周圍腦組織，以及血腫分解產物的毒性作用，血腫周圍的腦組織開始發生海綿樣變性，6h后周圍腦組織出現變性、出血和壞死，隨著時間的推移，變性、出血和壞死逐漸向四周發展，12h后融合成片。董為偉等在大鼠腦出血模型的研究中腦血管造影顯示：腦出血后6h腦血管顯影減少，24～48h達到高峰，可出現整個大腦半球的無灌注狀態[5]。在血腫形成后很快就會溶解，釋放出細胞毒性物質如凝血酶、血紅蛋白等，凝血酶可引起腦水腫、神經元損傷、血腦屏障(BBB)通透性增加，血腦屏障受損可加重神經元損害和死亡。動物實驗顯示：高濃度的血紅蛋白對神經元有毒性作用，手術清除血腫，可保護和改善血腫周圍半暗帶細胞的神經功能[6]。
3.2 關于高血壓腦出血的外科治療，多數學者強調應根據高血壓腦出血的部位、出血量及全身情況選用不同的治療方法。目前常用的術式有三種，即定向穿刺引流術、小骨窗開顱微創術和骨瓣開顱血腫清除術。三種術式各有其優點，選用何種治療術式，各家報道意見亦不相同。采用定向穿刺引流術具有創傷小、操作簡單等優點，但這種手術對于腦出血量大，急性腦受壓和顱內壓增重者，則不能及時有效的解除腦受壓和緩解顱內壓增高，故它對血腫量較小、病情較輕的患者效果較好。而選用骨瓣開顱清除血腫迅速較為徹底，可直視下止血，減壓充分[7，8]，但骨瓣開顱手術創傷大，病人恢復時間長，故它適宜于腦出血量大、急性腦受壓嚴重和顱內壓增高明顯的患者。至于小骨窗開顱微創手術則可彌補上述兩種手術方法的不足，該手術方法具有創傷小、病人恢復快，而又能及時有效的解除腦受壓和緩解顱內壓增高的特點，故對于中等量的高血壓腦出血，則應以小骨窗開顱微創手術療效較為滿意[9]。小骨窗血腫清除術是根據CT或MRI確定血腫在頭顱表面的投影位置和鉆孔部位，骨窗直徑約5cm，顯微鏡下清除血腫，該手術是一種在直視下簡單快捷、有效、損傷小的治療高血壓腦出血的方法。但仍較其他微侵襲手術創傷大，存在術野過于狹窄，一旦出血止血困難等問題，術后容易引起再出血。高血壓腦出血患者一般在出血30min內形成血腫，6h后周圍腦組織出現海綿狀變性、壞死、水腫等二次損害，且為不可逆性，24h到達水腫高峰，因此盡早解除血腫壓迫是降低病死率的一個關鍵因素，本組超早期(6h內)手術46例，死亡4例(8.7%)，7～24h手術140例，死亡20例(14.3%)。筆者體會在出血后6h內行超早期手術能明顯降低患者病死率和并發癥。
3.3 骨瓣開顱血腫清除術：開顱直視下手術，應用顯微外科技術可徹底清除血腫，止血可靠，并可同時行減壓術，是常用的手術方法。尤其對深部或術前并發腦疝(失代償期)及再出血的病人適用。血腫清除后，如腦組織塌陷不明顯，甚至腫脹，即棄骨瓣，咬除喋骨嵴外1/3，減張縫合硬腦膜或敞開硬腦膜減壓。若孕育組織塌陷明顯，則可保留骨瓣按常規關顱。小腦血腫清除術后繼續腦室血腫腔引流數日，待腦脊液循環通暢后拔除。該術式對設備要求低，在一、二級醫院就能開展，既節省了病人轉送的時間，也避免了轉送的風險。缺點是手術創傷相對較大[10]。本組234例行大骨瓣血腫清除術，死亡42例，18例行小骨窗血腫清除術，死亡2例。筆者體會大骨瓣血腫清除術其優點是能在直視下操作，視野寬，能夠徹底阻斷微小的出血動脈，減壓充分，也能發現諸如AVM、微小動脈瘤破裂等其他高血壓腦出血病因，且對于腦疝形成者更能起到及時減壓的作用，但缺點為對腦組織的正常解剖結構破壞較大，術后神經廢損較重，因此應嚴格控制適應證，對于血腫量8分，或高齡全身情況較差者，筆者主張盡量應用小骨窗開顱，這樣對神經血管的損傷會大大減輕，術后并發癥也相對較少。術中應盡量做到微創操作，對于血腫不應過分追求完全清除，對于豆紋動脈的細小穿支應盡量保護，在血腫腔內盡量少用或者不用雙極電凝，勿過度、持續牽拉腦組織，勿突破水腫帶，吸引器吸力盡量小，以剛好能吸住血凝塊為佳，勿過度吸引。本組出血破入腦室128例，其中腦室內筑形30例。手術單純行側腦室置管外引流16例，死亡4例。關于血腫腦室內筑形的手術指征，筆者體會若腦室擴大不明顯，患者意識清醒，無明顯神經廢損，可保守治療并密切觀察有無腦積水發生；但若CT提示腦室系統體積擴大1倍以上，且患者意識障礙進行性加深，則應盡快手術治療。目前大多數醫院采用單純側腦室置管外引流+尿激酶腦室內注射。總之，微創顱內血腫清除術創傷小，操作方便，既能有效地清除血腫，又避免了開顱手術的風險，值得在臨床推廣應用。
【參考文獻】
[1] 趙余霞.高血壓腦出血術后并發消化道出血的觀察與護理[J].重慶醫學，2007，36(16)：1681～1682.
[2] 尹浩，游潮，李國平等.奧拉西坦改善高血壓腦出血患者認知功能的對照研究[J].四川醫學，2008，29(4)：392～394.
[3] 黃如順，蘇鎮培.腦卒中[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2001：321~325.
[4] 張小強，王湘，苑樹立等.微創手術治療高血壓腦出血126例臨床分析[J].重慶醫學，2007.
[5] 董為偉.神經保護的基礎與臨床[M].北京：科學出版社，2000：282～284.
[6] 王斌，游潮，張躍康等.超早期小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血[J].四川醫學，2007，28(4)：414～415.
[7] Murthy JM，Chowdary GV，Murthy TV，et al.Decompressive craniectomy with clot evacuation in large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Neurocrit Care，2005，2930：258~262.
[8] Maira G，Anile C，Colosimo C.Surgical treatment of primary supratentorial intracerebral hemorrhage in stuporous and comatose patients[J].Neurol Res，2002，24(1)：54~60.
[9] 馬向科，胡永峰，師蔚等.高血壓腦出血不同術式治療療效的回顧性研究[J].中華神經醫學雜志，2007，6(1)：58～60.
【關鍵詞】復雜眼外傷；玻璃體切除術；護理
作者單位：472000河南省三門峽市中心醫院眼科對于復雜眼外傷的治療方法，手術治療，尤其是玻璃體切除術，是目前最常用的治療方法。但是，玻璃體切除術的整個手術過程相對較為復雜，持續時間較長，只有在術前、術中，以及術后給予相應的護理干預，才能夠保證手術的順利開展，有利于患者的預后［1］。本研究中，2011年5月至2012年5月期間，我院診治的40例(40眼)復雜眼外傷患者，分別于術前、術中，以及術后，給予相應的護理干預，取得了較好的臨床療效。現將結果匯報如下，以供臨床參考。
1資料與方法
11一般資料2011年5月至2012年5月期間，我院診治的40例(40眼)復雜眼外傷患者，其中男性患者25例，女性患者15例，年齡135～645歲。患者多是由于外傷造成的復雜眼外傷，全部給予玻璃體切除術，進行治療。
12護理方法
121術前護理方法①心理護理：術前詳細閱讀病歷，告知患者如何配合手術治療、術中需要保持的，以及相應的注意事項，并且著重強調并告知患者，如果術中有任何不適，必須在爭得醫生許可后，才可以進行頭部的活動。同時，對患者及其家屬提出的疑問，給予耐心的解答，并盡可能滿足其正當的需求，給予有效的心理疏導，使其樹立戰勝疾病的信心，保持良好心態。②術前準備：術前將手術過程中將要使用的器械、儀器等，進行充分的準備和調試，使其保持正常的工作狀態。同時，還要注意準備搶救藥物和儀器，以備搶救時使用。
122術中護理方法①維持術中，保持呼吸通暢：患者術中采取仰臥位，使用特制的海綿圓環頭托，減緩長時間手術帶來的枕骨部位的不適癥狀，同時，還有利于手術過程中，患者仰角的變化［2］。使用特制的簡易鼻托，給予低流量吸氧治療，緩解多層無菌洞巾覆蓋導致的呼吸不暢，大幅增加患者術中的舒適程度，提高對于該手術的耐受性。②術中密切觀察患者病情變化：局麻狀態下，手術過程中對眼球的牽拉等相關操作，都可能出現各種不同程度的不適癥狀。手術過程中，護理人員應該給予相應的解釋，緩解其心理壓力，還要注意患者生命體征等指標的監測，同時給予心電監護，隨時詢問患者是否出現不適癥狀。
123術后護理方法［3］告知患者家屬，術后要更加細心地照料患者的日常生活，避免由于眼部不便，給患者帶來生活和心理上的障礙。對于實施多聯手術的患者，術后要強迫其采取俯臥位，雖然患者在長時間保持一個的情況下，會有很多不適癥狀，但是，這樣可以有效預防并發癥的發生。所以，在保持俯臥位、頭部固定的情況下，護理人員要告知患者家屬，定時活動患者的四肢，注意動作要輕柔。術后第2天，可以采取頭低位，坐起進行進食。由于長期的原因，頸部可能會出現一定程度的酸痛，定時給予適當的頸部按摩，減緩患者的不適癥狀，有利于治療的順利開展。
2結果
40例復雜眼外傷患者，通過針對性給予相應的護理干預，患者均在良好的心態下，接受玻璃體切除術，術中生命體征穩定，術后視力恢復良好，并發癥相對較少，住院時間相對較短，減少了患者的經濟負擔，患者對治療和預后效果，具有非常高的滿意度。
3討論
多數復雜眼外傷患者，由于疾病的困擾，以及手術治療的恐懼，都會存在不同程度的心理壓力，護理人員應該給予有效的心理疏導，盡可能解除其恐懼、焦慮等不良情緒，使其保持良好的心態，積極配合手術治療和護理［4］。
各種復雜眼外傷患者，由于存在各種類型、不同程度的眼內異物、組織損傷，以及炎癥反應等情況，所以，很難有一個統一的治愈標準。有的患者在進行玻璃體切除術后，還需要進行多聯手術治療，所以，術前要做好充分的術前準備，減少手術等待時間和手術時間。
因為玻璃體切除術是在局麻狀態下完成的，所以，任何的眼部手術操作、器械傳遞聲，以及監護儀器的報警聲，都會相應增加患者的緊張、恐懼心理。所以，手術過程中，適時與患者進行交流，詢問患者是否存在不適癥狀，分散患者的注意力，減輕其心理壓力。由于完成復雜眼外傷治療的手術時間相對較長，要制作合適的頭托，緩解患者的不適，使用簡易鼻托，給予低流量吸氧，保持呼吸通暢，提高患者對手術的耐受性。
本研究中，通過針對性給予相應的護理干預，患者均在良好的心態下，接受手術治療，術中生命體征穩定，術后視力恢復良好，患者對治療和預后效果，具有非常高的滿意度。總之，圍手術期的有效護理干預，能夠提高復雜眼外傷的臨床療效，有利于患者的預后。
參考文獻
［1］吳惠琴.玻璃體視網膜手術治療復雜性眼外傷的臨床分析.國際眼科雜志，2007，7(6):17311733.
［2］張蘭.外傷性無光感眼玻璃體視網膜聯合手術臨床分析.眼外傷職業眼病雜志，2008，30(10):761763.
關鍵詞：高血壓 腦出血 臨床診斷
顱內出血（intracere bral he morrhage.ICH）是指腦實質內出血，約占腦率中的10%，是由諸多腦血管病變所致，其中高血壓腦動脈硬化是最常見的發病因素。高血壓性腦出血是危害人民健康常見病之一，死亡率高。
1.資料與方法
1.1 研究對象：104例高血壓性腦出血病人，男70例，年齡32～88歲，平均年齡66.6歲。女性34例，年齡33～85歲，平均年齡56.9歲，血壓220～140/157～90mmHg。
1.2 臨床表現：頭痛、頭昏、口歪、惡心、嘔吐、偏癱、偏身感覺障礙及失語，嚴重者可出現昏迷，呼吸沉重，鼾性呼吸，潮式呼吸，大小便失禁，血壓升高等臨床表現。
1.3 CT掃描：臨床懷疑為高血壓性腦出血者，CT掃描為首選，腦內見有高密度病灶，邊緣清晰，可有占位效應。吸收期血腫邊緣模糊，周圍出現水腫帶。
1.4 MRI不僅可以像CT顯示血腫的形態變化過程，檢測出CT未能發現的小病變，且能反應血腫溶解液化過程中的化學成份變化。
2. 結果
在本組104例高血壓性腦出血病人中，患者發病至臨床診斷最短時間為病后30分鐘，最長時間為病后8天。根據臨床診斷，CT檢查顱內血腫常見好發部位為基底、節區、腦葉、小腦、腦干等。未經CT檢查前臨床診斷結果為：腦梗塞12.5%，腦血管意外57.69%，待診11.5%，腦出血18.27%，由此可以看出臨床診斷結合CT、MRI掃描大大提高了對腦出血的診斷率，在104例高血壓性腦出血病人中，基底節區出血72.12%（殼、核出血0.96%，外囊出血3.85%，丘腦出血16.35%，腦葉出血12.5%，小腦出血5.77%，腦室出血1.92%），蛛網膜下腔出血0.96%，血腫CT值分別為60～80ml，見表1。
3. 討論
3.1 【1】【2】 高血壓性腦出血外科臨床診斷要點：①病史和神經功能障礙；②影像學檢查陽性；③結合臨床癥狀和體征，多能正確診斷。但須與以下疾病相鑒別：①腦梗死：特別是腦梗死伴出血時，臨床也可出現顱內壓增高與局部神經功能障礙，但CT掃描可見從低密度混雜密度變化為主；②動脈瘤破裂出血；主要為蛛網膜下腔出血，有明顯的腦膜刺激癥，意識障礙多能逐漸恢復；③腦血管畸形破裂出血：出血部位多在腦實質內，但以青少年和青壯年為主，確診有賴腦血管造影；④腦卒中：顱內腫瘤內壞死可致血管破裂而發生腫瘤出血，也會出現急性腦內壓增高及經癥狀加重等，但大多已有腫瘤引起的顱內壓增高或神經功能障礙，CT或MRI易鑒別。
3.2 外科治療 腦出血外科治療問題目前仍爭論。【6】外科治療可以降低再出血（尤其是動脈和動靜脈畸形），清除血腫和外死的腦組織，減少病死率，但神經功能改善不能確定。①手術適應癥：必須基于患者神經系統病變情況、血腫大小、出血的位置、患者的年齡、患者生活要求等綜合評。格拉斯哥（GCS）評分7—10分的患者，外科治療后病死率均能下降。②內科治療的指征：病情輕者：有輕微神經功能損害的癥狀，格拉斯哥評分在10以上的患者。③急癥手術治療首要條件：有腦損害性癥狀，輕度偏癱/麻痹、失語而且精神錯亂、躁動。顯著的腦損害、水腫或在影像學上示中線結構移位。血腫體積10—30ml，手術可以取得好效果；血腫體積較大（大于30 ml）可產生嚴重后果，而血腫體積小于10 ml和腦水腫不明顯，通常不需外科治療。
3.3高血壓性腦出血一般認為是在高血壓和腦動脈硬化的基礎上血壓驟然升高引起腦小動脈破裂所致，腦動脈壁較薄，中膜和外膜較薄弱，無外彈力纖維層，肌纖維較少，易受損傷，高血壓病時發育完善的血管內膜也發生玻璃樣變和纖維性壞死，使小動脈形成微小動脈瘤，當血壓驟然升高時，微小動脈瘤破裂而引起腦出血。
3.4 高血壓性腦出血；最常見于大腦中動脈穿支。破裂處位于其起始部與進入外側襲之間，豆紋動脈供應殼核尾狀核頭部，蒼血球及內囊后肢最易破裂出血，本文基底節區出血72.12%，其中殼核出血占43.27%，內囊出血7.69%，外囊3.85%，尾狀核0.96%，丘腦出血16.35%，小腦出血6.7%，腦干5.7%，腦葉12.5%，與文獻報道相接近。高血壓性腦出血最多見于50歲以上高血壓病人，本文平均年齡男61.5歲，女56.9歲。病人通常因情緒激動，過度興奮，劇烈運動，大便時間力過度而誘發，【3】]腦出血者發病前常無預感，突然發病，往往在數分鐘或數小時內達到高峰，【4】【5】臨床表現為出血部位，出血量多少及抗體反應而異。高血壓性腦出血，血腫范圍越大，易破入腦室系統，血腫結構移位越顯者，側腦室及環池或四疊體池明顯受壓，預后較差。CT、MR影像學檢查能測定腦內血腫的位置、深淺、大小及破入腦室情況和積血量。從104例高血壓性腦出血臨床診治，腦血管意外57.69%，腦梗塞2.5%，待診11.5%，腦出血18.27%，腰穿腦脊液檢查是診斷內出血最簡便方法，但腦內血腫必須破入腦室系統或蛛網膜下腔，而CT、MR檢查安全、簡便、無創傷性，是顱內血腫檢查最好的方法之一。對腦內血腫和腦梗塞易鑒別，對血腫大小和破入腦室系統與否是統計預后指標之一。對臨床定性，定性，定量，診斷提供可靠的診斷標準，有利于搶救患者生命，提高治愈率。
主要參考文獻：
1.朱新洪主編，臨床神經外科學，北京，科學技術文獻出版社，2007，第1版285 ，286。
2.白水平主編，神經內科疾病診斷標準，北京，科學技術文獻出版社，2009，60，61。
3.石祥恩主編，簡明神經外科學，北京 ，科學出版社，2005，93，94。
4.陳熾賢，實用放射學【M】，第2版，北京，人民衛生出版社，1994.1124。
[關鍵詞] 高血壓腦出血;效果;外科手術治療
高血壓腦出血本身屬于高發性病癥,在心腦血管類疾病中占有較大比例,不僅發病率非常的高,而且其發病機制呈現出復雜性特征,通常以小腦、殼核、腦干以及丘腦等器官為好發地,且會對機體中樞神經帶來一定影響,在拖延救治時間的情況下還可能會誘發微動脈瘤等并發癥,所以引起了大范圍關注[1]。該研究將該院于2013年1月―2014年12間收治的70例病患分成2個小組,采取不同的治療方法,救治有效性的基礎上,重點尋找改善高血壓腦出血病患臨床指征的治療方案,期待能夠成為后期高血壓腦出血病患接受系統性救治時的參考指標,從而提升其救治效果,現報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
回顧性研究隨機選擇該院神經外科2013年1月―2014年12月收取并予以治療的70例高血壓腦出血病患,將其分成2個小組,實驗組35例:男性20例,女性15例,年齡40~81歲,平均年齡(61.2±6.4)歲,出血量30~120 mL,平均(70.5±4.3)mL;對照組同樣35例。男性22例,女性13例,年齡42~81歲,平均年齡(61.5±6.6)歲,出血量31~120 mL,平均(70.2±4.4)mL;由于兩組病患在各項臨床資料,差異無統計學意義(P>0.05),所以值得進行對比。
1.2 方法
對照組:以立體定向顱內血腫穿刺抽吸引流術治療,麻醉給予局麻,術前根據患者CT掃描定位標記作手術切口,應用立體定向原理,穿刺點為血腫中心距頭皮最近點,應用三孔硅膠細軟引流管置入血腫中心,緩慢抽吸血性液體后將其固定,并向血腫內注入尿激酶2萬~5萬U,每天觀察引流的情況做好記錄,在引流5~6 d后將引流管拔出,并復查CT術后7 d進行拆線處理。
實驗組:以小骨窗開顱手術為主要方案開展救治活動。
①給予病患全身麻醉,取病患仰臥位,并以肩墊適當提升其肩部,將其頭部固定于健側,確保血腫部位可以充分暴露。
②于病患而前為入路作切口,同時在其顳骨位置鉆一小孔,借由銑刀作十字切口,保證切口的長度和寬度分別是5 cm、4 cm。
③于腦鏡下給予病患作開腦窗,其長度和寬度均控制為2.5 cm,給予病患大腦的動脈分支有效保護,同時對其血腫進行充分吸除。
④出現病患出血位置是小腦或者是枕葉,予以手術時需要選擇與血腫位置相對較近的地方作為入路,通過給予病患開顱手術使之血腫得到清除以后,再結合病患臨床指征予以抗生素治療,提前預防出現任何感染癥狀。
1.3 統計方法
通過SPSS 19.0統計學軟件分析以及處理該組研究數據,計量資料采用(x±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料用例數(n)表示,組間率(%)的比較,采用χ2檢驗;P
二、結果
2.1 2組病患臨床效果對比
實驗組病患治療7 d以后,其血腫體積是(19.02±9.98)mL,治療14 d以后,其血腫體積是(11.55±7.93)mL。同時,實驗組出現1例并發癥,占2.86%,對照組有9例,占25.71%,實驗組比對照組更具優勢,差異有統計學意義(χ2=8.692,P
表1 2組病患臨床效果對比(x±s,mL)
2.2 2組病患生活能力狀況對比
治療后,實驗組26例(74.26%)病患生活能力達到一級標準,7例(20.00%)達到二級標準,2例(5.71%)達到三級標準,比對照組更具優勢,差異有統計學意義(P
表2 2組病患生活能力狀況對比[n(%)]
三、討論
基于高血壓腦出血病患而言,其治療方案涉及到保守治療以及開顱治療等,這些治療手段在發揮其功效的同時,各種弊端也隨之出現,不僅不利于提升病患愈合效果,同時還可能會引起并發癥,所以并未受到青睞,而腦外科手術則可有效處理這些問題[2]。
較之傳統手術而言,小骨窗開顱手術除了操作時間較短以及止血較為徹底以外,其定位也非常準確,可以在直視下對血腫進行清除,對于病患腦部附近組織也會產生保護作用,使之不易損壞,同時還能防止因顱骨鉆孔所引起的損傷情況的發生,對于傳統手術呈現出來的缺點起到彌補作用,使用效果極其突出[3]。與此同時,腦小骨窗開顱手術治療程序中,病患血腫的中心屬于其手術中點,開顱位置選擇顱骨與血腫外之間的最小距離,清除完畢后再用弱電凝進行止血,能夠防止病患遭受二次傷害,加之還可控制并發癥,所以已經取得認可[4]。