循證醫(yī)學(xué)的基本原則精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

在我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過(guò)程中，臨床醫(yī)學(xué)在整個(gè)過(guò)程中得到了較為廣泛的發(fā)展，通過(guò)臨床試驗(yàn)的相關(guān)研究，在一定程度上改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理念，使臨床醫(yī)學(xué)的基本模式發(fā)生了一定的變化。因此，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)而言，其基本內(nèi)涵主要是指通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)的推理及總結(jié)，使相關(guān)經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為以RCT以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等模式的新型發(fā)展方向，從而實(shí)現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的基本模式。因此，在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過(guò)程中循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)療工作者的基本思想，通過(guò)臨床實(shí)踐、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及患者實(shí)際情況的充分融合，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療決策的核心內(nèi)容。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中其主要的內(nèi)容并不是對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療理論知識(shí)進(jìn)行否定，而是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)關(guān)注更多的是廣大人民群眾的身體狀況以及患者的生活質(zhì)量，通過(guò)對(duì)相關(guān)病情的優(yōu)化提高社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷總結(jié)，形成最佳的醫(yī)學(xué)證明以及優(yōu)秀的治療方案，同時(shí)也是科學(xué)性醫(yī)療事業(yè)的集中性體現(xiàn)。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，取代傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式是臨業(yè)發(fā)展的必要趨勢(shì)。在傳統(tǒng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過(guò)程中灌輸性的思維模式嚴(yán)重制約著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，這種模式也與循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展理念存在著一定的差異性，在臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中其整個(gè)模式?jīng)Q定了繼續(xù)教育的根本目標(biāo)以及教學(xué)的方法。因此，在現(xiàn)階段醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過(guò)程中應(yīng)該逐漸改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，而在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中也對(duì)相關(guān)的醫(yī)療工作者提出了更高的要求，在醫(yī)療工作過(guò)程中要不斷提高自己的學(xué)習(xí)能力以及知識(shí)的運(yùn)用能力，從而掌握循證醫(yī)學(xué)的基本教育方法。因此在循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，一定要及時(shí)改變發(fā)展的觀念。首先，將傳統(tǒng)的傳播臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榛镜慕虒W(xué)模式，從而使接受培訓(xùn)的醫(yī)療工作者可以在掌握基本知識(shí)的同時(shí)合理地運(yùn)用知識(shí)，成為主動(dòng)的學(xué)習(xí)者；其次，相關(guān)的學(xué)習(xí)人員要改變傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法，掌握科學(xué)性的知識(shí)，在有限的時(shí)間內(nèi)掌握新型的發(fā)展觀念，同時(shí)也將這種基本的理念合理地運(yùn)用在臨床工作過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化；再次，相關(guān)的工作人員要改變被動(dòng)型的學(xué)習(xí)模式，在繼續(xù)教育的過(guò)程中一定要形成主動(dòng)性的學(xué)習(xí)模式，從而實(shí)現(xiàn)積極學(xué)習(xí)的目的，也在一定程度上提高了醫(yī)療工作者的創(chuàng)造性思維；最后，將這種短期性的學(xué)習(xí)模式變成終身性的學(xué)習(xí)模式，從而通過(guò)循證醫(yī)學(xué)在繼續(xù)教育過(guò)程中的應(yīng)用提高醫(yī)療人員的思維模式，在根本意義上實(shí)現(xiàn)終身學(xué)習(xí)的基本模式。

2醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展現(xiàn)狀及其重要意義

2.1醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的基本發(fā)展現(xiàn)狀

對(duì)于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院而言，其基本的體系模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中十分重要的內(nèi)容，主要可以分為補(bǔ)足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補(bǔ)足型的教學(xué)模式主要是針對(duì)沒(méi)有具備完整性學(xué)歷資格以及專(zhuān)業(yè)護(hù)理技術(shù)的人員而言，通過(guò)這種教學(xué)模式使相關(guān)培訓(xùn)人員提高自己的學(xué)歷以及專(zhuān)業(yè)技能。而對(duì)于提高型的教育模式而言，主要是對(duì)以及具備專(zhuān)業(yè)學(xué)歷的人員而言，通過(guò)對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)的不斷提高，使相關(guān)醫(yī)護(hù)人員成為工作過(guò)程中的技術(shù)骨干，從而為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實(shí)施過(guò)程中，主要是對(duì)具有豐富性臨床經(jīng)驗(yàn)的工作人員而言。但是在我國(guó)現(xiàn)階段的繼續(xù)教育的過(guò)程中，相關(guān)的教學(xué)理念還存在著一定的差異性，在教學(xué)的過(guò)程中其基本的模式也有待改善。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐漸發(fā)展，為了使相關(guān)的工作人員可以順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，就應(yīng)該充分融合循證醫(yī)學(xué)中的基本原則，從而在根本意義上為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供充分的保證。

2.2醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的重要意義

在現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的發(fā)展過(guò)程中，應(yīng)該引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)基本理念的主要原因是，在臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過(guò)程中，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員在病理分析的過(guò)程中要充分的融合臨床資料，但是在整個(gè)過(guò)程中由于資料資源相對(duì)較為匱乏，在資料管理的過(guò)程中缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)模式，因此，對(duì)于這種現(xiàn)象只有通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理念才可以解決相關(guān)問(wèn)題。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，可以通過(guò)健康性的醫(yī)療決策提供正確的發(fā)展方向，提高臨床醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療行為的認(rèn)識(shí)，更完整的實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的醫(yī)療評(píng)價(jià)體系。從而在一定程度上減少了醫(yī)療工作者的工作時(shí)間，提高了整體性的工作效率，而在這些優(yōu)勢(shì)的發(fā)展過(guò)程中，其基本的模式會(huì)在一定程度上對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式產(chǎn)生一定的沖擊性，因此，就需要相關(guān)的工作人員在學(xué)習(xí)的過(guò)程中掌握基本的技巧，從而為我國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展提供更為優(yōu)化的發(fā)展方向。

3循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的基本發(fā)展方向

3.1建立科學(xué)性的循證醫(yī)學(xué)項(xiàng)目

通過(guò)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的項(xiàng)目分析，在我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過(guò)程中為了實(shí)現(xiàn)更科學(xué)的發(fā)展方向，相關(guān)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域就應(yīng)該大力開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的教育模式，通過(guò)對(duì)相關(guān)內(nèi)容的實(shí)踐以及推廣設(shè)置專(zhuān)門(mén)性的課程教學(xué)模式，從而在根本意義上為我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展輸送更多適用型的人才。

3.2優(yōu)化循證醫(yī)學(xué)教育中的師資力量

對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的師資力量的優(yōu)化而言，是一項(xiàng)相對(duì)較為重要的任務(wù)形式，相關(guān)的專(zhuān)業(yè)教師是通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)所總結(jié)的知識(shí)精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學(xué)過(guò)程中要充分融入循證醫(yī)學(xué)，是一項(xiàng)相對(duì)較為困難的教學(xué)模式。因此，在教學(xué)過(guò)程中就應(yīng)該針對(duì)不同的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)性的分析，對(duì)于缺少循證醫(yī)學(xué)治療經(jīng)驗(yàn)的教師而言，在教學(xué)過(guò)程中可以充分融入相關(guān)的定義定理，而對(duì)于有豐富循證醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的教師而言，在課程內(nèi)容的講解過(guò)程中應(yīng)該融入基本的思維模式，從而使接受培訓(xùn)的相關(guān)人員可以全面的了解循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，為整個(gè)內(nèi)容的學(xué)習(xí)提供了充分的保證。

3.3建立科學(xué)性的教學(xué)模式

在繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)工作實(shí)施的過(guò)程中，要優(yōu)化相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，其相關(guān)內(nèi)容的建立一定要依照循證醫(yī)學(xué)中的相關(guān)內(nèi)容。首先應(yīng)該豐富內(nèi)容編寫(xiě)人員的知識(shí)理念，通過(guò)對(duì)循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化編寫(xiě)基本的課程內(nèi)容，在內(nèi)容的編寫(xiě)過(guò)程中一定要充分結(jié)合循證醫(yī)學(xué)中的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)理論與實(shí)踐的充分結(jié)合，為教育模式的改革及發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

3.4建立合理性的教學(xué)系統(tǒng)

對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的基本發(fā)展方向而言，在教育內(nèi)容的改革過(guò)程中，首先應(yīng)該對(duì)整個(gè)循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容有所了解，找到整個(gè)發(fā)展理念與傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的差異性，從而為整個(gè)教育內(nèi)容的發(fā)展提供更充分的教學(xué)理念。而在初級(jí)人員的繼續(xù)教學(xué)的過(guò)程中，要使培訓(xùn)人員掌握基本的循證醫(yī)學(xué)程序，可以簡(jiǎn)單地掌握基本的循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容；對(duì)于研究性的培訓(xùn)人員而言，要使相關(guān)的培訓(xùn)人員掌握內(nèi)容的基本研究方法，從而為整個(gè)課程內(nèi)容的發(fā)展提供充分的保證。

4循證醫(yī)學(xué)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施工程中應(yīng)注意的問(wèn)題

4.1不能完全否定傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)

在繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)過(guò)程中，可以將整個(gè)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)視為科學(xué)性的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。在教學(xué)的過(guò)程中不能將傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)研究全盤(pán)否定，要讓培訓(xùn)人員在學(xué)習(xí)的過(guò)程中掌握基本的學(xué)習(xí)方法，通過(guò)對(duì)優(yōu)化知識(shí)的分析，提高自己知識(shí)的總結(jié)能力，從而使醫(yī)療工作人員的創(chuàng)新性思維得到全面的發(fā)展。與此同時(shí)，在循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該以整個(gè)核心內(nèi)容為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)臨床案例的分析解決相關(guān)的醫(yī)療問(wèn)題，而不是在課程內(nèi)容的講解過(guò)程中隨機(jī)的進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，從而在根本意義上實(shí)現(xiàn)繼續(xù)教學(xué)的科學(xué)性發(fā)展。

4.2形成開(kāi)放性的思維模式

在醫(yī)學(xué)繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)過(guò)程中，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的引入并不是一項(xiàng)難以實(shí)踐的醫(yī)學(xué)體系，因此，在實(shí)踐教學(xué)的過(guò)程中要清楚地認(rèn)識(shí)到整個(gè)教育內(nèi)容的有效性，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的發(fā)展方向，為整個(gè)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展提供正確性的發(fā)展方向，將循證醫(yī)學(xué)中的相關(guān)知識(shí)合理的運(yùn)用在整個(gè)實(shí)踐過(guò)程中。與此同時(shí)，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容而言，其基本的形式是一項(xiàng)相對(duì)較為開(kāi)放性的教學(xué)系統(tǒng)，這就要求相關(guān)的工作人員在知識(shí)的運(yùn)用過(guò)程中要順應(yīng)時(shí)代的變化，對(duì)于基本的發(fā)展方向及時(shí)作出調(diào)整，打破傳統(tǒng)知識(shí)運(yùn)用過(guò)程中的思維局限性，在根本意義上為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供正確的發(fā)展方向。

5結(jié)語(yǔ)

第2篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

循證醫(yī)學(xué),顧名思義是指在各種醫(yī)療行為和決策時(shí)都必須遵循最新的科學(xué)證據(jù)。也就是說(shuō),醫(yī)生對(duì)患者的診治應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù),任何治療上的決策都應(yīng)該有最佳的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)包括3個(gè)部分:第一是患者,患者需找醫(yī)生治病;第二是醫(yī)生,醫(yī)生要正確地為患者作出診斷和治療;第三是發(fā)掘并掌握診斷和治療本病的最佳證據(jù)。三者的有機(jī)結(jié)合才能產(chǎn)生對(duì)患者的診治的最佳效果。循證醫(yī)學(xué)是近10年來(lái)在全世界醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注的一門(mén)新興學(xué)科,已引起醫(yī)學(xué)界和各國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)的濃厚興趣和高度重視。自從1992年以加拿大學(xué)者DavidSackett為首的一批臨床流行病學(xué)家正式提出循證醫(yī)學(xué)概念后,循證醫(yī)學(xué)如同雨后春筍般地迅速發(fā)展起來(lái),首先英國(guó)成立了循證醫(yī)學(xué)中心,并以本國(guó)已故著名流行病學(xué)家、循證醫(yī)學(xué)奠基人ArchieCochrane的名字命名為科克倫(Cochrane)中心,之后又成立了Cochrane國(guó)際協(xié)作網(wǎng)。到目前為止,世界上包括中國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家相繼成立了國(guó)際協(xié)作網(wǎng)下屬的15個(gè)Cochrane中心,已經(jīng)有64個(gè)國(guó)家(地區(qū))和世界衛(wèi)生組織(WHO)成為Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的用戶(hù)。為醫(yī)學(xué)臨床、科研、教學(xué)以及衛(wèi)生管理決策提供著最新、最佳的科學(xué)依據(jù),發(fā)揮著巨大的作用。因此,眾多醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是“一項(xiàng)可與人類(lèi)基因組計(jì)劃相媲美的偉大工程;一場(chǎng)以人為本的醫(yī)學(xué)革命;一個(gè)讓全人類(lèi)共享最新醫(yī)學(xué)成果的壯舉”。21世紀(jì)必將是循證醫(yī)學(xué)的天下(見(jiàn)《健康報(bào)》2002年4月4日第6版)。

2循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

循證醫(yī)學(xué)的中心思想是要求依證據(jù)辦事,要求的是最新的、公認(rèn)的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)所以能夠興起并引起世界醫(yī)學(xué)界的矚目,主要是基于以下原因:

2.1信息的爆炸和醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展。以醫(yī)學(xué)為例,新知識(shí)以每年6.7%的速率在遞增,臨床醫(yī)生掌握的水平直接影響著醫(yī)療水平。據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界已擁有生物醫(yī)學(xué)雜志約25000余種,每年發(fā)表的論著約200余萬(wàn)篇,如此浩瀚的文獻(xiàn),任何人要想都去閱讀是不大現(xiàn)實(shí)的。循證醫(yī)學(xué)就是將各種醫(yī)學(xué)信息資料通過(guò)專(zhuān)家的評(píng)價(jià),去粗取精、去偽存真,將有價(jià)值的、公認(rèn)的精華部分輸入計(jì)算機(jī),作為能夠說(shuō)明問(wèn)題、解釋各種疾病的最佳的科學(xué)證據(jù),去指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐。使用者只要將問(wèn)題輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索,便能從循證醫(yī)學(xué)中心的國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)上(科克倫中心)得到最新、最佳的科學(xué)證據(jù),使醫(yī)學(xué)工作者隨時(shí)隨地都能獲得最新的信息資料,始終站在醫(yī)療、科研、教學(xué)的最前沿。

2.2不同地區(qū)對(duì)疾病治療方法有差異。研究發(fā)現(xiàn),對(duì)同樣的病情,不同地區(qū)和不同國(guó)家采用的治療方法有一定的甚至是很大的差異,不同的治療方法所產(chǎn)生的療效和所需的醫(yī)療費(fèi)用懸殊也很大,使人們對(duì)這些治療方法的科學(xué)性產(chǎn)生了懷疑。不規(guī)范的治療方法使醫(yī)療費(fèi)用急速地增長(zhǎng),加重了患者與政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,對(duì)醫(yī)療行為和措施進(jìn)行科學(xué)的規(guī)范,是可以避免這種現(xiàn)象的。然而,這種規(guī)范化的過(guò)程需要有最新的科學(xué)證據(jù),能夠讓醫(yī)學(xué)界都能公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。循證醫(yī)學(xué)的思路就是用計(jì)算機(jī)收集最新信息資料,經(jīng)過(guò)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家(如信息科學(xué)專(zhuān)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家、各種醫(yī)學(xué)專(zhuān)家等)評(píng)價(jià),作為科學(xué)證據(jù)對(duì)醫(yī)療行為和措施進(jìn)行規(guī)范,使患者得到應(yīng)有的合理的治療。同時(shí)政府根據(jù)其提供的科學(xué)證據(jù)制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策和保險(xiǎn)范圍,能合理高效地使用衛(wèi)生資源,抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。

2.3以人為本的觀念的轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)順應(yīng)時(shí)代要求,將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以“疾病”為中心轉(zhuǎn)移到以“患者”為中心的理念上。體現(xiàn)在對(duì)疾病療效的評(píng)價(jià)上,從以往只注重儀器檢查和化驗(yàn)結(jié)果等“中間指標(biāo)”轉(zhuǎn)移到患者的臨床指標(biāo),如病死率、生活自理能力、生命質(zhì)量等“終點(diǎn)指標(biāo)”上。在醫(yī)患關(guān)系上由過(guò)去單純醫(yī)生說(shuō)了算轉(zhuǎn)變到患者具有知情權(quán)及選擇權(quán),患者對(duì)治療方法具有選擇和決策的權(quán)利。

3循證醫(yī)學(xué)的意義

3.1對(duì)證據(jù)的要求能促進(jìn)臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)工作更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化,避免亂醫(yī)亂治,一方、一藥和各種檢查的簡(jiǎn)單重復(fù),減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.2能促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者不斷地學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)、新方法,學(xué)術(shù)上自我更新,緊跟科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平的時(shí)代腳步,永遠(yuǎn)站在新知識(shí)的制高點(diǎn)上。

3.3提供最佳的科學(xué)證據(jù),有利于衛(wèi)生管理部門(mén)決策的科學(xué)化,減少醫(yī)療糾紛。

3.4提供的科學(xué)信息有利于患者自己檢索,從而參與醫(yī)療決策及選擇最佳治療方案,保障自身權(quán)益。

4循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)辨證論治

我們認(rèn)為,循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)辨證論治是一致的,它們都來(lái)源于實(shí)踐,又應(yīng)用到實(shí)踐中去。循證醫(yī)學(xué)要求用現(xiàn)有最好的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐,為每個(gè)患者作出最佳的治療選擇。而中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治正是這種最佳方案的實(shí)施和應(yīng)用,它與循證醫(yī)學(xué)有著許多共同點(diǎn)。

4.1中醫(yī)學(xué)在發(fā)展過(guò)程中十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治。所謂辨證是癥狀和體征的綜合,就是運(yùn)用四診(望、聞、問(wèn)、切)去收集患者的資料,通過(guò)分析、綜合、概括、判斷,按照中醫(yī)的理論及中醫(yī)的自身規(guī)律,確定中醫(yī)的病、癥、證進(jìn)行辨證施治。中醫(yī)把人看成完整的整體,認(rèn)為一切疾病的產(chǎn)生都是陰陽(yáng)平衡的失調(diào)。調(diào)整陰陽(yáng),以平為期,是中醫(yī)治療疾病的基本原則。在辨證的基礎(chǔ)上確定治療方案,其思路和循證醫(yī)學(xué)完全吻合,即收集臨床資料(四診)評(píng)價(jià)(辨證)確定最佳證據(jù)(證型)指導(dǎo)臨床實(shí)踐(論治)。所以,中醫(yī)治病是有證、有法、有方、有藥,其靈活性是證變、法變、方變、藥變,可見(jiàn)證據(jù)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐的重要性。

4.2中醫(yī)學(xué)歷史悠久,內(nèi)容豐富,中醫(yī)工作者十分重視歷代醫(yī)家文獻(xiàn)著作、著名醫(yī)家的寶貴經(jīng)驗(yàn)及名老中醫(yī)的治療心得,對(duì)中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的收集、整理與研究就是繼承,應(yīng)用現(xiàn)代科技手段去研究中醫(yī)中藥便是創(chuàng)新與發(fā)展。這與循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策具有很大的相同之處。

4.3循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“以人為本”的理念與中醫(yī)學(xué)的整體觀的思維邏輯方式幾乎是一致的。中醫(yī)學(xué)對(duì)療效的評(píng)價(jià)依據(jù)是患者的臨床反應(yīng),這與循證醫(yī)學(xué)所用的“終點(diǎn)指標(biāo)”是一致的。中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史和循證醫(yī)學(xué)的興起,其目的均是在尋找證據(jù),尋找科學(xué)的、最新的證據(jù)。其目的同樣在于提高診療水平,改善人民的健康狀況,延長(zhǎng)人類(lèi)壽命。

5從循證醫(yī)學(xué)看中醫(yī)辨證論治的不足如前所述,循證醫(yī)學(xué)要求采用的證據(jù)是最新的、最佳的、科學(xué)的證據(jù),是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中最新的成果。依此來(lái)看中醫(yī)的辨證論治,尚有許多不足之處,應(yīng)當(dāng)發(fā)展與深化。

5.1中醫(yī)獲取臨床信息的方法是宏觀的,相對(duì)落后。中醫(yī)以“望、聞、問(wèn)、切”四診獲取臨床信息資料,中醫(yī)的四診在當(dāng)時(shí)的歷史條件下是先進(jìn)的,但是在飛速發(fā)展的信息時(shí)代,四診所收集的病理信息,不再是簡(jiǎn)單的神、圣、功、巧了。另外,由于患者的自我感覺(jué)和表述能力以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同,對(duì)同一種病情所獲取的這些原始資料常有所不同,從而影響到證據(jù)的建立(辨證)。如何將中醫(yī)的四診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)與分析手段結(jié)合起來(lái)進(jìn)行辨證,這是發(fā)展中醫(yī)辨證論治的重要內(nèi)容。有人倡導(dǎo)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合,臨床檢驗(yàn)指標(biāo)與辨證相結(jié)合,促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

5.2中醫(yī)證型需要進(jìn)一步豐富內(nèi)涵。中醫(yī)從陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)8個(gè)方面來(lái)分析疾病,即所謂八綱辨證,臟腑是辨證的核心,結(jié)合衛(wèi)氣、營(yíng)血、三焦、病因病機(jī)、氣血津液、經(jīng)絡(luò)及六經(jīng)等辨證方法確定中醫(yī)的病名及證型,來(lái)指導(dǎo)治療方法與用藥。雖然符合中醫(yī)的自身規(guī)律,但是由于四診缺少客觀化,辨證不夠規(guī)范化;還由于每個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與認(rèn)識(shí)的差異,所得到的證型(證據(jù))不同,則治療方法也不同,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),這是中醫(yī)發(fā)展和改革的重要內(nèi)容。怎樣將現(xiàn)代檢測(cè)指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)與中醫(yī)的辨證論治融為一體,西為中用,雖然任重而道遠(yuǎn),但是中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

5.3對(duì)證據(jù)缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)體系。由于中醫(yī)對(duì)證據(jù)的采集和分析多是從宏觀入手,主觀因素較多,對(duì)疾病的命名一般以主要癥狀為依據(jù),缺乏系統(tǒng)性,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看缺乏嚴(yán)密的科學(xué)性,不能全面反映疾病的本質(zhì)和全過(guò)程,從而影響療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),這就是中醫(yī)療效重復(fù)性差的原因所在。

6用循證醫(yī)學(xué)的模式發(fā)展中醫(yī)的辨證論治

20世紀(jì)中期以后,人類(lèi)疾病譜發(fā)生了重大的變化,以多因素疾病如心腦血管病、糖尿病和惡性腫瘤為主,西醫(yī)的單病因、單環(huán)節(jié)的診療方式越來(lái)越顯示出局限性。中醫(yī)的整體觀在預(yù)防疾病,治療某些慢性病、老年病、功能性疾病、惡性腫瘤無(wú)手術(shù)指征時(shí)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯。標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)的成果要想為國(guó)際社會(huì)所接受和認(rèn)可,只有走中西醫(yī)結(jié)合之路。隨著循證醫(yī)學(xué)在全世界范圍的廣泛開(kāi)展,我們有理由相信,走中西醫(yī)結(jié)合的道路,借助循證醫(yī)學(xué)為橋梁,實(shí)現(xiàn)中醫(yī)的現(xiàn)代化是完全有可能的。

6.1建立科學(xué)的中醫(yī)證型信息庫(kù)。系統(tǒng)整理、挖掘古代醫(yī)家和現(xiàn)代名老中醫(yī)的寶貴經(jīng)驗(yàn)和理論,運(yùn)用現(xiàn)代中西醫(yī)研究的最新成果,組織有關(guān)專(zhuān)家對(duì)中醫(yī)證型進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)。結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),用先進(jìn)的手段來(lái)闡述中醫(yī)證的本質(zhì),使中醫(yī)辨證更科學(xué)、更可靠,為國(guó)際醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)。通過(guò)對(duì)中醫(yī)的證型進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià),作為證據(jù)輸入計(jì)算機(jī),建立中醫(yī)證型信息資料庫(kù)。

第3篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

從字面意思上來(lái)講，偱證醫(yī)學(xué)指的是臨床中遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。由于其核心主旨是證據(jù)，所以特別強(qiáng)調(diào)在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)之下做出科學(xué)的醫(yī)療決策，證據(jù)獲得的方式是由一系列的經(jīng)過(guò)科學(xué)印證的研究方法來(lái)傳播的。偱證醫(yī)學(xué)所包含的內(nèi)容廣泛，其一系列的方法論中，包含著立項(xiàng)、采集數(shù)據(jù)、對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析以及最后的得出結(jié)論。偱證醫(yī)學(xué)在臨床應(yīng)用中的意義廣泛，它不是對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的完全取代，而是補(bǔ)充鞏固現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；不僅糾正了傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)上的諸多錯(cuò)誤，還提供了一套新穎的醫(yī)學(xué)方法論和思想，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)療行為的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2偱證醫(yī)學(xué)的實(shí)施意義

實(shí)施偱證醫(yī)學(xué)，大力促進(jìn)了推廣和應(yīng)用有效的干預(yù)措施，對(duì)于臨床上無(wú)效措施的淘汰起到了促進(jìn)作用，同時(shí)阻止了無(wú)效措施的繼續(xù)產(chǎn)生，很好地分配利用了衛(wèi)生資源。在世界上，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要舉措就是發(fā)展偱證醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)工作者越來(lái)越清楚地認(rèn)識(shí)到，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的局限性已經(jīng)在目前不斷發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和不斷提升的患者的自身健康意識(shí)面前暴露無(wú)遺。對(duì)于患者來(lái)講，要確定好1種治療方法或者是確定1種治療決策，所要依據(jù)的就是客觀確定的數(shù)據(jù)，再經(jīng)過(guò)科學(xué)系統(tǒng)的分析評(píng)價(jià)所的出來(lái)的結(jié)論，而不是那種憑著醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或者是感覺(jué)來(lái)確定的。偱證醫(yī)學(xué)的有效運(yùn)用，是促使醫(yī)療行為向著科學(xué)道路發(fā)展的有力途徑。

3偱證醫(yī)學(xué)的基本方法

概括來(lái)講，開(kāi)展偱證醫(yī)學(xué)總共包括3個(gè)方面，同時(shí)還要依賴(lài)于現(xiàn)代臨床中流行病學(xué)的基本方法和理論。第一個(gè)方面是證據(jù)的制作：也就是臨床隨機(jī)對(duì)照研究；第二個(gè)方面是證據(jù)的歸納檢驗(yàn)：也就是歸納分析臨床研究數(shù)據(jù)；第三個(gè)方面是證據(jù)的傳播：也就是將證據(jù)呈現(xiàn)出來(lái)，以供醫(yī)療決策者參考。

3.1臨床隨機(jī)性對(duì)照研究

有效獲得可靠證據(jù)的最佳途徑即臨床隨機(jī)對(duì)照研究，其實(shí)施意義重大，是循證醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代意義上開(kāi)端的象征。“隨機(jī)”和“對(duì)照”兩個(gè)因素是臨床研究中的兩個(gè)重要方面，“盲法”的運(yùn)用更加增加了結(jié)果的客觀性。因此，醫(yī)學(xué)界目前較為推崇的對(duì)照研究方式即大規(guī)模多個(gè)中心臨床隨機(jī)性雙盲研究。其中，臨床科研當(dāng)中的一項(xiàng)基本原則和重要方法即隨機(jī)化。

3.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)

臨床隨機(jī)進(jìn)行的對(duì)照研究結(jié)果，由于受到樣本大小、研究對(duì)象和抽樣誤差等多種因素的影響制約，出現(xiàn)不完全正確的現(xiàn)象也在情理之中，所以說(shuō)，要想得到相對(duì)正確的結(jié)果，還要綜合分析多個(gè)隨機(jī)對(duì)照的研究成果并加以判斷。要想得到綜合可靠地結(jié)論，就需將所有主題當(dāng)中的相關(guān)RCT結(jié)果進(jìn)行全面的收集，再經(jīng)科學(xué)有效地定量合成，才能夠達(dá)到要求。

3.3臨床指南

又叫做指導(dǎo)原則，是指根據(jù)專(zhuān)家所討論的結(jié)果所制定出來(lái)的相應(yīng)的疾病的處理和用藥準(zhǔn)則。專(zhuān)家收集各種證據(jù)并結(jié)合偱證醫(yī)學(xué)原著，劃分證據(jù)的來(lái)源和等級(jí)，通過(guò)一整套的評(píng)價(jià)之后，匯總相關(guān)結(jié)論，進(jìn)而形成一種指導(dǎo)原則，用于針對(duì)某一特定的疾病，用于這一疾病的階段性的臨床診治的指導(dǎo)原則。在這一過(guò)程中，專(zhuān)家來(lái)源的主要渠道共有4個(gè)不同方面的因素，分別是研究原著、系統(tǒng)綜述、報(bào)告、專(zhuān)家意見(jiàn)。另外，伴隨著不斷出現(xiàn)的新研究，研究證據(jù)也正在以更快的速度得以更新。臨床指南的質(zhì)量與否，是要經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C的，而就算是一個(gè)高質(zhì)量的臨床指南，很有可能在極短的時(shí)間內(nèi)就需要更改了，要么是內(nèi)容的增加，要么就是更改內(nèi)容。所以說(shuō)，臨床醫(yī)生所面臨的考驗(yàn)很?chē)?yán)峻，需要及時(shí)地診斷并且選擇新的證據(jù)，作為臨床診斷的判斷。

4偱證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于皮膚外科學(xué)

偱證醫(yī)學(xué)在皮膚外科的發(fā)展過(guò)程中起到了很重要的作用，不僅校正了過(guò)去傳統(tǒng)的皮膚科學(xué)理念，而且改變了醫(yī)療工作者的治療理念，提供了患者更好的有效治療。通過(guò)研究偱證醫(yī)學(xué)的治療方法和原理，醫(yī)療工作者將將這些科學(xué)的觀點(diǎn)運(yùn)用到了臨床診療過(guò)程當(dāng)中，將偱證醫(yī)學(xué)具體實(shí)踐在治療過(guò)程的具體活動(dòng)當(dāng)中，例如查房中、門(mén)診、病例探討中、疾病會(huì)診過(guò)程中以及學(xué)術(shù)研究過(guò)程中，在這些過(guò)程中將患者的實(shí)際情況和所提要求進(jìn)行匯總，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)臨床中存在的問(wèn)題并加以解決，這些問(wèn)題包括臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因、預(yù)后可能存在的問(wèn)題以及檢查數(shù)據(jù)等等。

以銀屑病為例子，將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中需經(jīng)歷4個(gè)步驟：①發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。銀屑病能否被治愈？②搜集證據(jù)。檢索相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)將這些文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)甄選，經(jīng)過(guò)對(duì)結(jié)果的分析研究，顯示出來(lái)通過(guò)全身系統(tǒng)療法和光化學(xué)療法可以有效地控制病情，但是在相關(guān)文獻(xiàn)當(dāng)中，并未發(fā)現(xiàn)有徹底將銀屑病根治的記錄。當(dāng)前，銀屑病的治療只有將不同的治療手法聯(lián)合運(yùn)用，能夠使銀屑病在短期內(nèi)達(dá)到較為理想的改善，并達(dá)到長(zhǎng)期控制的目的。③證據(jù)評(píng)價(jià)。對(duì)于檢索出來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)，要根據(jù)治療質(zhì)量來(lái)加以評(píng)價(jià)，同時(shí)采納那些具有較高真實(shí)性和可靠性的文章。④應(yīng)用證據(jù)。告知患者與其情況類(lèi)似的對(duì)象，如果患者選擇放棄根治，那么轉(zhuǎn)為采用系統(tǒng)治療的方法。

偱證醫(yī)學(xué)已經(jīng)在皮膚外科領(lǐng)域發(fā)揮出了重要的作用，但是我們不能滿(mǎn)足于現(xiàn)狀，因?yàn)樵谄つw外科領(lǐng)域，等待著循證醫(yī)學(xué)來(lái)研究和填補(bǔ)的空白區(qū)域還有很多。

例如，醫(yī)生在皮膚外科較為常見(jiàn)的皮膚腫瘤——惡性黑素瘤，許多皮膚外科醫(yī)生多年來(lái)一直致力于探討研究有效地提高其治愈率需要擴(kuò)大多少距離來(lái)切除皮損。后經(jīng)偱證醫(yī)學(xué)證明，能夠有效的提高黑素瘤治愈率的關(guān)鍵因素是腫瘤的期別（TNM），而非是擴(kuò)大切除距離。因?yàn)榍谐嚯x是否擴(kuò)大與黑素瘤的預(yù)后二者之間的相關(guān)性并不大。例如是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移到其他臟器，是否已經(jīng)累及周?chē)馨徒Y(jié)，這些都與惡性黑素瘤患者的預(yù)后存在著密切的關(guān)系。在皮膚外科發(fā)展史上具有里程碑作用的Mohs顯微外科手術(shù)，能夠正確的判斷惡性黑素瘤是否已經(jīng)被切干凈或者是避免無(wú)謂地?cái)U(kuò)大手術(shù)的切口。經(jīng)研究顯示，Mohs手術(shù)幾乎適應(yīng)所有的單灶襲性皮膚科腫瘤，但是，另一點(diǎn)和患者相關(guān)的是。實(shí)施Mohs手術(shù)，需要投入較高的硬件和人力，在患者方面則相應(yīng)的所付經(jīng)濟(jì)代價(jià)就要高出很多。所以，偱證醫(yī)學(xué)同時(shí)還具有高效價(jià)比的特點(diǎn)。經(jīng)研究顯示，Mohs手術(shù)不適用于皮膚相對(duì)松弛的非暴露部位當(dāng)中較小的基底細(xì)胞癌和Bowen病等，這是由于在經(jīng)濟(jì)代價(jià)上來(lái)講，較大面積的切除所要付出的經(jīng)濟(jì)代價(jià)要小。雖然在皮膚外科領(lǐng)域，偱證醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)揮出了重要的作用，但是在研究皮膚腫瘤的病理學(xué)工作中還存在著很大的空白。皮膚外科當(dāng)中最為常見(jiàn)的皮膚腫瘤即鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌，至于其可能存在的病因已經(jīng)在教科書(shū)中記載了很多，這些病因都給了患者很強(qiáng)的預(yù)示，在病情發(fā)展和預(yù)后方面使得患者本身更加的清楚明確。假如能夠研究出來(lái)病因，那么就可以更好地對(duì)該腫瘤的患病人群進(jìn)行預(yù)防。研究中國(guó)人最常見(jiàn)最易發(fā)生的皮膚腫瘤的發(fā)病病因，需遵循偱證醫(yī)學(xué)的研究方法，對(duì)疾病發(fā)生的相關(guān)性和設(shè)想的危險(xiǎn)性進(jìn)行合理的探討。

對(duì)于有效治療瘢痕的方法在醫(yī)學(xué)界一直眾說(shuō)紛紜，成為了困擾多年的一個(gè)難題。其中，主要的治療方法有冷凍、激素局封和局部注射化療藥物等，當(dāng)然，最為有效的還屬手術(shù)切除聯(lián)合化療法，與此同時(shí)，治療瘢痕的藥粉也紛紛上市。但是，在臨床醫(yī)學(xué)中，只有正確地依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，加上嚴(yán)格遵照隨機(jī)對(duì)照研究，得出的證據(jù)才可靠才科學(xué)。在篩選藥物的過(guò)程中，更加要注意的是，目前國(guó)家藥監(jiān)局要求采用隨機(jī)、對(duì)照、雙盲和多中心方法來(lái)作為藥物的臨床試驗(yàn)規(guī)范。

伴隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，科學(xué)知識(shí)也得到了迅猛發(fā)展，醫(yī)生不可能能夠?qū)⑺械尼t(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)掌握。擺在醫(yī)生面前的一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)就是，在偱證科學(xué)決策得以發(fā)展的同時(shí)，不僅要看到患者所患有的疾病，還應(yīng)能體會(huì)到患者由于疾病帶來(lái)的不安和焦躁的情緒。作為皮膚外科的醫(yī)生，就有責(zé)任和義務(wù)為患者的治療提供最為有效和患者最為需要的治療，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，偱證醫(yī)學(xué)作為1種方法論、治療思想，已經(jīng)成為了1種工具，也是患者最大利益和現(xiàn)代醫(yī)療有效性的一種可靠保障。

4結(jié)語(yǔ)

第4篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

【摘要】

目的用循證醫(yī)學(xué)的方法評(píng)價(jià)中藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO）的臨床療效。方法通過(guò)對(duì)檢索到的100篇有關(guān)中藥治療PMO的臨床研究論文，按照偱證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則，從診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等多個(gè)方面進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果100篇相關(guān)文獻(xiàn)中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)占44％；臨床對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)占4％；采用隨機(jī)雙盲者占9.1％，隨機(jī)單盲者占18.2％，說(shuō)明組間基線(xiàn)可比的占31.8％，有診斷標(biāo)準(zhǔn)的占90.9％，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的占86.4％，說(shuō)明統(tǒng)計(jì)方法的占52.4％，有客觀療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的占90.9％，說(shuō)明藥物不良反應(yīng)的占9.1％。結(jié)論中藥治療PMO的療效證據(jù)有限，尚需更多高質(zhì)量研究以增加證據(jù)的強(qiáng)度。該方面的臨床研究論文日益增多，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比例偏低，研究設(shè)計(jì)等方面有待進(jìn)一步提高。

【關(guān)鍵詞】 中藥； 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥； 循證醫(yī)學(xué)

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨脆性增高、骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病［1］。依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)［2，3］西方國(guó)家有7 500萬(wàn)患者，包括絕大多數(shù)老年人及1/3 絕經(jīng)后婦女［4］。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMO)是中老年婦女的常見(jiàn)病。目前治療PMO的主要藥物是雌激素，而雌激素替代療法引起的副作用和并發(fā)癥一直是研究者和患者面臨的一大難題。中醫(yī)藥治療PMO近年來(lái)相關(guān)臨床研究和報(bào)道日益增多， 但目前尚無(wú)結(jié)論。因此有必要采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT)設(shè)計(jì)質(zhì)量的評(píng)價(jià)為中藥治療PMO的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供線(xiàn)索和信息，為規(guī)范中藥治療PMO提供科學(xué)的依據(jù)。本文對(duì)近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)藥治療PMO的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床提供有力的證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源研究材料主要來(lái)自計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，重慶維普VIP中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等。關(guān)鍵詞為中藥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。共檢索出文獻(xiàn)資料兩百余篇，精心篩選，凡符合標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量較好的文獻(xiàn)均被納入，約100篇。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象為經(jīng)確診的所有PMO病人，真正隨機(jī)分配，并且用有效（臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)）和無(wú)效等級(jí)資料的人數(shù)作為判斷指標(biāo)。含有“隨機(jī)”“半隨機(jī)”“對(duì)照”“安慰劑”“單盲／雙盲”字樣的臨床治療試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)凡沒(méi)有經(jīng)過(guò)隨機(jī)分配的，采用中西醫(yī)結(jié)合治療和非單純西藥對(duì)照的，有嚴(yán)重肝腎和心臟疾病，合并有糖尿病、甲狀腺囊腫、甲亢、風(fēng)濕病、卵巢摘除等影響骨代謝的骨質(zhì)疏松癥患者均被排除。

1.4 評(píng)價(jià)內(nèi)容按照臨床治療試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)的原則對(duì)檢索到的臨床治療試驗(yàn)文獻(xiàn)從研究對(duì)象的選擇、樣本含量、隨機(jī)化方法、盲法、對(duì)照、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本次研究共檢索到100篇相關(guān)的臨床治療文獻(xiàn)。其中RCT文獻(xiàn)44篇，占44％，刊登在21種中西醫(yī)學(xué)雜志上，其中登載文獻(xiàn)量最多的是《中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志》和《中醫(yī)正骨》占40％；CCT文獻(xiàn)4篇，占4％；非對(duì)照性試驗(yàn)文獻(xiàn)52篇，占52％。RCT文獻(xiàn)有逐年增加的趨勢(shì)。對(duì)這些臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)的質(zhì)量和類(lèi)型都存在較大問(wèn)題，SR文獻(xiàn)極少，CCT文獻(xiàn)偏少，質(zhì)量也不滿(mǎn)意，RCT文獻(xiàn)、敘述性研究文獻(xiàn)偏多。這些文章的質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法有待進(jìn)一步的改進(jìn)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求臨床醫(yī)學(xué)從“經(jīng)驗(yàn)型”向“科學(xué)型”轉(zhuǎn)變，從以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式，即循證醫(yī)學(xué)，其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定應(yīng)盡量以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)。臨床試驗(yàn)是在病人中進(jìn)行的，是通過(guò)比較治療組與對(duì)照組的結(jié)果而確定某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。從科研設(shè)計(jì)論證強(qiáng)度來(lái)看，RCT論文屬于一級(jí)論證方案，其結(jié)果是指導(dǎo)臨床治療的可靠依據(jù)。本次研究表明，中藥治療PMO的RCT研究論文呈逐年上升趨勢(shì)，反映了RCT論文越來(lái)越受到中醫(yī)藥臨床科研工作者的重視，也為推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了可靠的臨床試驗(yàn)研究依據(jù)。但RCT論文在所有研究論文中的比例不高，只有44篇，占44％，研究論文的質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。

3.1 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則為隨機(jī)、對(duì)照、盲法

3.1.1 隨機(jī) 隨機(jī)化分組是使每個(gè)研究對(duì)象均有同等的機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，以平衡試驗(yàn)組和對(duì)照組間已知和未知混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚，使研究結(jié)論更加可靠。因此在總結(jié)實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)，隨機(jī)法要交代清楚，不能僅憑簡(jiǎn)單的采用隨機(jī)對(duì)照一句話(huà)或幾個(gè)字為依據(jù)，而要說(shuō)明采用的是什么種類(lèi)的方法，例如是隨機(jī)數(shù)字表法、隨機(jī)密封抽簽法、密封信封法、拋幣法或中心計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)控制法的隨機(jī)統(tǒng)一分組法等：檢查組間的主要臨床特點(diǎn)和基線(xiàn)是否可比。在本次納入研究的相關(guān)文獻(xiàn)中，有44篇說(shuō)明了按隨機(jī)化分組，占44％，但只有2篇文獻(xiàn)說(shuō)明了具體的隨機(jī)化方法，對(duì)隨機(jī)分組后各研究組間基線(xiàn)可比性作統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)并報(bào)告相應(yīng)P值的文獻(xiàn)則較少(表明基線(xiàn)具有可比性的14篇，占31.8％，報(bào)告相應(yīng)P值的12篇，占27.3％)，使試驗(yàn)結(jié)果的可信性受到一定的限制。

3.1.2 對(duì)照 在實(shí)驗(yàn)研究中，要正確評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效應(yīng)，必須采用嚴(yán)密的、合理的對(duì)照設(shè)計(jì)來(lái)控制抽樣誤差和消除人為的偏倚，使研究者有可能做出正確的評(píng)價(jià)，并檢查試驗(yàn)組與對(duì)照組的研究對(duì)象例數(shù)是否相等或相近，彼此間差異有沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本次研究的RCT文獻(xiàn)中，有40篇(占90．9％)采用有效對(duì)照，4篇(占9．1％)采用安慰劑對(duì)照，但均沒(méi)有說(shuō)明安慰劑的外形、顏色、大小、味道等是否與試驗(yàn)藥物一致。

3.1.3 盲法臨床試驗(yàn)的目的是為了正確評(píng)價(jià)一項(xiàng)治療措施的療效，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在試驗(yàn)中，若研究對(duì)象知道自己的治療情況，或研究者知道研究對(duì)象的分組情況。則會(huì)由于主觀因素的作用而產(chǎn)生信息偏倚，采用盲法可有效地避免這種偏倚。在本次研究的RCT文獻(xiàn)中，采用盲法的研究比較少，采用單盲的有8篇(占18．2％)，采用雙盲的只有4篇(9.1％)，12篇采用盲法的文獻(xiàn)都沒(méi)有具體交待盲法的執(zhí)行情況。

3.2 樣本含量為保證實(shí)驗(yàn)質(zhì)量，在設(shè)計(jì)時(shí)就應(yīng)對(duì)研究所需樣本含量進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓烙?jì)，因?yàn)闃颖玖窟^(guò)小會(huì)降低實(shí)驗(yàn)研究的把握度，影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果向總體推斷的精度；樣本量過(guò)大，不僅導(dǎo)致人力、物力、財(cái)力和時(shí)間的浪費(fèi)，而且給實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制帶來(lái)更多的困難。在本次研究中，90％文獻(xiàn)均沒(méi)有對(duì)研究所需樣本含量進(jìn)行具體的計(jì)算。

3.3 研究對(duì)象的確定和評(píng)定指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化研究對(duì)象的明確限定是防治性臨床研究結(jié)果能否被正確推廣應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力求準(zhǔn)確無(wú)誤，最好有客觀指標(biāo)。通常是根據(jù)WHO或全國(guó)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。療效的評(píng)價(jià)除了盡可能地采用客觀數(shù)據(jù)或?qū)嶒?yàn)室方法外，對(duì)臨床的檢查和詢(xún)問(wèn)也應(yīng)盡量采用定量或半定量的方法，應(yīng)有客觀的標(biāo)準(zhǔn)。在本研究的RCT文獻(xiàn)中，38篇(占90.9％)規(guī)定了研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但只有2篇文獻(xiàn)(占4.6％)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型；有40篇文獻(xiàn)(占90.9％)使用了評(píng)價(jià)PMO療效的客觀指標(biāo)骨密度作為研究指標(biāo)。但仍有20篇文獻(xiàn)(45.5％)采用了尚未統(tǒng)一的療效和腎虛證積分作為評(píng)定指標(biāo)，使臨床研究結(jié)果在向外推廣和橫向比較時(shí)受到一定的限制。

3.4 防治結(jié)果及研究結(jié)果的報(bào)告對(duì)于藥物治療試驗(yàn)，應(yīng)清楚描述給藥途徑、劑型、療程、藥量的增減條件，相關(guān)的配套治療，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其對(duì)策以及中止試驗(yàn)的條件等，以便重復(fù)驗(yàn)證。在本次研究中，44篇RCT文獻(xiàn)均交待了給藥途徑、劑型、療程等資料，但只有4篇文獻(xiàn)(占9．1％)描述了藥物的不良反應(yīng)，大部分文獻(xiàn)療程結(jié)束后立即進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以后未再隨訪(fǎng)，只有2篇文獻(xiàn)(占4．6％)報(bào)道了1～5年追蹤隨訪(fǎng)的遠(yuǎn)期效應(yīng)。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床治療試驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)是用以幫助判斷具有臨床意義的可靠程度，即觀察到的組間差異是否來(lái)自防治措施本身的作用，有多大的可能性是來(lái)自單純機(jī)遇的影響。本次研究的RCT文獻(xiàn)中，只有24篇(占54.6％)交待了所使用的具體統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，從而影響了試驗(yàn)論文的質(zhì)量。

3.6 本評(píng)價(jià)的局限性由于很多研究的隨機(jī)方法均不充分或不正確、未使用分配隱藏，不實(shí)施盲法，因此，均存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量性偏倚的高度可能性，可能導(dǎo)致夸大研究結(jié)果，且有的研究未采用統(tǒng)一的計(jì)量單位。

另外所納入的研究?jī)H為中文文獻(xiàn)、未發(fā)現(xiàn)其他國(guó)家和其他語(yǔ)種的研究、各治療方案和各測(cè)量指標(biāo)中所納入研究的數(shù)量太少，多數(shù)方劑僅納入1個(gè)研究，未收集到陰性結(jié)果由此可能造成發(fā)表性偏倚。

4 結(jié)論

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)是指遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)。其核心思想是：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來(lái)診治病人。EBM是最好證據(jù)與醫(yī)師的臨床實(shí)踐和病人價(jià)值三者之間的最佳結(jié)合。最好的證據(jù)來(lái)自醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和以病人為中心的臨床研究。循證醫(yī)學(xué)促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)工作者在制定醫(yī)療決策時(shí)遵循科學(xué)的研究依據(jù)，規(guī)范其臨床實(shí)踐行為，從而在更高層次上滿(mǎn)足社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

從本次研究的結(jié)果可以看出，目前有關(guān)中藥治療PMO的RCT臨床研究論文日益增多，但規(guī)范的臨床研究離要求的標(biāo)準(zhǔn)尚存在一定的差距，主要是臨床試驗(yàn)未能?chē)?yán)格按照隨機(jī)、對(duì)照、盲法的原則來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì)。由于中醫(yī)學(xué)過(guò)去的臨床決策很大程度上依靠于經(jīng)驗(yàn)或有限的信息，在臨床研究領(lǐng)域仍以非隨機(jī)化研究為主，在方法學(xué)上有其不足之處。因此，今后在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)通過(guò)采用真正的隨機(jī)分組方法來(lái)避免人為的選擇性偏倚，建議在臨床試驗(yàn)中小樣本量的情況下，采用分層隨機(jī)法。即選擇對(duì)影響療效的某些重要因素如年齡、病情的程度等作為分層因素。然后將分層以后的研究對(duì)象作隨機(jī)分組，從而維持這些重要的影響療效的因素在組間的平衡，以增強(qiáng)基線(xiàn)的可比性，并盡量使試驗(yàn)組與對(duì)照組的研究對(duì)象例數(shù)相等或相近，分配隱藏、雙盲的研究設(shè)計(jì)，制定并采用統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)量單位；陰性結(jié)果的研究也應(yīng)進(jìn)行總結(jié)發(fā)表。從而使研究成為真正的RCT，提高論文的質(zhì)量及證據(jù)的水平。

近年來(lái)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)研究不斷深入，臨床研究也有較大進(jìn)展，縱觀臨床研究資料發(fā)現(xiàn)：非常缺少具有統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一觀察指標(biāo)、隨訪(fǎng)時(shí)間，大樣本、隨機(jī)雙盲和進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)研究試驗(yàn)的臨床研究。沒(méi)有這樣的一種研究就沒(méi)有充分有力的證據(jù)提供臨床決策。如何提高骨質(zhì)疏松的診療水平使我國(guó)開(kāi)展骨質(zhì)疏松的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得以有效實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)學(xué)科的研究和完善臨床科研設(shè)計(jì)和觀察，相信中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的前景將非常廣闊。

【參考文獻(xiàn)】

［1］ Consensus development conference: diagnosis， prophylaxis， and treatment of osteoporosis［J］. Am J Med， 1993，94: 646.

［2］ Kanis JA， Melton L JI， Christiansen C， JohnstonCC， Khaltaev N.The diagnosis of osteoporosis［J］. J B oneM inerRe， 1994; 9: 1 137.

［3］ Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: report of a WHO ［R］.Study Group.Geneva: WHO ;1994. Tech.rep.series.

第5篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

 

關(guān)鍵詞：  教學(xué)實(shí)效 

    1  我國(guó)教學(xué)方法現(xiàn)狀

    教育學(xué)發(fā)展到現(xiàn)在，所有教學(xué)方法大致都可歸結(jié)到由赫爾巴特提出的“傳統(tǒng)教學(xué)法”和由杜威提出的“現(xiàn)代教學(xué)法”這兩大類(lèi)中。傳統(tǒng)教學(xué)法是世界各國(guó)最早流行的教學(xué)方法。到了19世紀(jì)50年代，隨著以問(wèn)題為中心的情景教學(xué)等方法的出現(xiàn)，逐漸形成了現(xiàn)代教學(xué)法體系。相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)法，現(xiàn)代教學(xué)法在師生關(guān)系上以學(xué)生為本；在理論知識(shí)與實(shí)踐的關(guān)系上，以實(shí)踐為中心，以直接經(jīng)驗(yàn)為主。

    我國(guó)目前的教育狀況呈現(xiàn)出以傳統(tǒng)教學(xué)法為主流，以現(xiàn)代教學(xué)法為輔助的特點(diǎn)。傳統(tǒng)教學(xué)法注重幫助學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)的積累和繼承，以及知識(shí)體系的構(gòu)建，使我國(guó)的學(xué)生理論知識(shí)較系統(tǒng)完善，基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)。但傳統(tǒng)教學(xué)法缺少開(kāi)發(fā)性、綜合性的課程，嚴(yán)重地壓制了學(xué)生本身的主動(dòng)性、創(chuàng)造性、積極性。實(shí)踐證明，傳統(tǒng)教學(xué)法重知識(shí)傳授，但對(duì)實(shí)踐能力和綜合能力培養(yǎng)存在不足，如缺乏人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)及除醫(yī)學(xué)以外的其他自然學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)，缺乏必要的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力，理論與實(shí)踐脫節(jié)明顯，不能形成比較完善的臨床邏輯思維的科學(xué)方法［3］，不適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的需求。

    針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足，國(guó)內(nèi)的教育工作者不斷進(jìn)行改革，并吸收國(guó)外優(yōu)秀教學(xué)理念和方法，如醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育中的分系統(tǒng)按科目順序教學(xué)法，“自主學(xué)習(xí)，合作探討”式教學(xué)，以及以問(wèn)題為基礎(chǔ)的(pbl)教學(xué)法。pbl教學(xué)法等已開(kāi)始被實(shí)際運(yùn)用。此外還有許多其他新型教學(xué)法也被用于實(shí)踐，為我國(guó)高等教育注入了一股清新的活力。但是在這個(gè)改革過(guò)程中不可避免地凸現(xiàn)出了一些問(wèn)題，教學(xué)方法的改革還需進(jìn)一步調(diào)試，以便與中國(guó)國(guó)情相結(jié)合，與本國(guó)學(xué)生相適應(yīng)。

    2  現(xiàn)代教學(xué)法在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

    2.1  pbl教學(xué)法

    pbl的全稱(chēng)是“problem-based learning”，pbl教學(xué)有如下特點(diǎn)：①以學(xué)生為中心，這種學(xué)習(xí)過(guò)程可以使學(xué)生養(yǎng)成一種積極的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高了理解力以及克服困難的能力，這將使學(xué)生受益終身。②培養(yǎng)學(xué)生將來(lái)實(shí)踐工作中需要的一般能力和技巧，包括團(tuán)隊(duì)合作精神、主持能力、傾聽(tīng)與記錄能力、相互尊重與寬容能力、對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力、自我指導(dǎo)式學(xué)習(xí)和文獻(xiàn)使用能力，以及表達(dá)技巧能力等。③是一個(gè)整體性參與的課程，能夠激發(fā)學(xué)生參與課堂教學(xué)的全過(guò)程，學(xué)生把概念與實(shí)際生活中的事件關(guān)聯(lián)起來(lái)的過(guò)程中，加深了對(duì)知識(shí)的理解［1］。pbl在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的基礎(chǔ)課、臨床課和實(shí)驗(yàn)課中得到較好應(yīng)用，并取得了較好的教學(xué)效果。

    國(guó)內(nèi)pbl教學(xué)法的一般操作方法是先找出要學(xué)生掌握的重要問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題由不同學(xué)科的教師合作寫(xiě)成一個(gè)pbl案例并確定該案例特定的學(xué)習(xí)目的［2］，上課時(shí)學(xué)生以8～15人(太多不利于組織，太少不利于展開(kāi)討論，也造成教學(xué)資源的浪費(fèi))為一組，每上一次課稱(chēng)為一個(gè)導(dǎo)師指導(dǎo)期，每個(gè)案例由2～3次輔導(dǎo)課組成。①學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)以一個(gè)實(shí)際(或模擬)的臨床問(wèn)題為起點(diǎn)。如對(duì)于剛?cè)雽W(xué)不久、還沒(méi)接觸多少醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)生可以提這樣的問(wèn)題［2］：劉女士,50歲，心率為82 min-1，血壓21.3/13.3 kpa，請(qǐng)問(wèn)劉女士健康方面有沒(méi)有問(wèn)題?②由此問(wèn)題帶出一系列相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技巧方面的問(wèn)題。如：為回答以上問(wèn)題，學(xué)生必須弄清：什么是血壓?血壓如何測(cè)量?如何表示?正常人的血壓范圍是多少?血壓與年齡有什么關(guān)系?正常血壓的意義是什么?形成血壓的基礎(chǔ)是什么?高血壓有什么危害?如何治療高血壓?如何預(yù)防高血壓等。③學(xué)生在歸納出必須知道的有關(guān)問(wèn)題后，即分頭到圖書(shū)館和因特網(wǎng)上查閱有關(guān)的參考文獻(xiàn)，尋找答案(可由教師提供部分參考文獻(xiàn)的目錄)。④學(xué)生再次碰頭時(shí)，各自把自己查到的信息與眾人共享，互相補(bǔ)充，最終得到各個(gè)問(wèn)題的滿(mǎn)意答案。通過(guò)這樣2～3次課程的主動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)生通過(guò)各自的辛勤勞動(dòng)并互相交流獲得的信息，最終獲得了與心血管系統(tǒng)有關(guān)的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)以及臨床診斷等各方面的較完整的知識(shí)。教師或?qū)熢谡麄€(gè)輔導(dǎo)過(guò)程中的作用不是給學(xué)生提供參考答案，也不是回答學(xué)生的提

問(wèn)，而是啟發(fā)學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，控制學(xué)生討論的范圍和時(shí)間，指導(dǎo)學(xué)生如何去查找有關(guān)問(wèn)題的答案，記錄各學(xué)生的表現(xiàn)，以便明確不同學(xué)生的弱點(diǎn)所在并給予相應(yīng)的幫助。最后教師給出每個(gè)案例的學(xué)習(xí)目的，作為學(xué)生復(fù)習(xí)掌握的重點(diǎn)。廣東藥學(xué)院中山教學(xué)部的黎顯林［3］嘗試將pbl教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)教學(xué)中，分為組織教學(xué)，指定教學(xué)內(nèi)容，自學(xué)討論和歸納講評(píng)4個(gè)步驟。

    pbl教學(xué)對(duì)教案的要求比較高。只有高質(zhì)量的教案才能保證pbl教學(xué)的成功。因此pbl教案需要精心準(zhǔn)備。教師應(yīng)該事先確定具體的教學(xué)目標(biāo)。選取的教案事例應(yīng)該能夠引導(dǎo)學(xué)生自然地進(jìn)入規(guī)定的學(xué)習(xí)領(lǐng)域并且達(dá)到預(yù)想的目標(biāo)。單純采用pbl教學(xué)法，學(xué)生得到的知識(shí)對(duì)于解決所選定的重要問(wèn)題來(lái)說(shuō)是足夠廣泛和深入的。但對(duì)于掌握系統(tǒng)的學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)(如解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等)來(lái)說(shuō)又顯然不夠［3］。所以，pbl教學(xué)法應(yīng)該與其他教學(xué)方法交叉應(yīng)用才能取得更好的教學(xué)效果。可見(jiàn)，pbl教學(xué)法并不是萬(wàn)能的，同樣存在一些問(wèn)題，進(jìn)行pbl教學(xué)需要對(duì)教師進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，同時(shí)要求教師不斷更新知識(shí)，在師資不足的現(xiàn)實(shí)情況下，要很好地應(yīng)用pbl教學(xué)法還需要進(jìn)一步努力。其次，在pbl教學(xué)的要求下，很多學(xué)生需要同時(shí)使用圖書(shū)館及電腦網(wǎng)絡(luò)資源，因此對(duì)相關(guān)設(shè)施的要求比較高。

    近年來(lái)，pbl教學(xué)改革在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中方興未艾，但從規(guī)模和深度方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到pbl教學(xué)所要求的最佳效果。其中的主要原因還是教師對(duì)其缺乏了解，常常把臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)方式簡(jiǎn)單地等同于pbl教學(xué)，誤解了pbl教學(xué)的性質(zhì)，忽視了其在教學(xué)中的重要性，因此阻礙了pbl教學(xué)法的推廣和應(yīng)用。這說(shuō)明，對(duì)pbl教學(xué)進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)和研究，是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育改革的迫切要求［4］。

    2.2  建構(gòu)主義理論在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

    建構(gòu)主義(constructivism)也稱(chēng)為結(jié)構(gòu)主義。建構(gòu)主義還吸收了杜威的經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)論、維果茨基的發(fā)展學(xué)習(xí)論、布魯納的認(rèn)知結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)論、奧蘇伯爾的認(rèn)知同化學(xué)習(xí)理論以及圖式論等，所有這些研究都使建構(gòu)主義理論得到進(jìn)一步的豐富和完善，為實(shí)際應(yīng)用于教學(xué)過(guò)程創(chuàng)造了條件。建構(gòu)主義理論認(rèn)為學(xué)習(xí)的本質(zhì)是一個(gè)積極主動(dòng)的建構(gòu)過(guò)程，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的自主性、能動(dòng)性，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)中要主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)收集、分析、整理有關(guān)資料，并將所獲得的新知識(shí)與已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)建立實(shí)質(zhì)性聯(lián)系，進(jìn)行意義建構(gòu)。學(xué)生是知識(shí)意義的主動(dòng)建構(gòu)者，而不再是外界刺激的被動(dòng)接受者；教師是教學(xué)過(guò)程的組織者、指導(dǎo)者、意義建構(gòu)的幫助者、促進(jìn)者，而不再是知識(shí)的傳授者、灌輸者。

  建構(gòu)主義教學(xué)模式將建構(gòu)主義教學(xué)思想有效地轉(zhuǎn)化為活生生的教學(xué)實(shí)踐的應(yīng)用模式，主要包括以下幾種：①拋錨式(anchored)教學(xué)，②交互式(reciproca1)教學(xué)，③支架式(scaffolding)教學(xué)，④隨機(jī)訪(fǎng)問(wèn)式(random access)教學(xué)，⑤問(wèn)題解決模式教學(xué)，⑥探究學(xué)習(xí)模式教學(xué)。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，建構(gòu)主義教學(xué)模式有其自身的優(yōu)越性：①重視不同教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)，便于學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)展開(kāi)多角度的理解，有利于知識(shí)的掌握和遷移；②特別適合不同層次學(xué)生的綜合性學(xué)習(xí)任務(wù)設(shè)計(jì)，有利于不同層次的學(xué)生完成所學(xué)知識(shí)的意義建構(gòu)；③強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為本，把學(xué)生看成是學(xué)習(xí)與自身發(fā)展的主體，倡導(dǎo)啟發(fā)式、探究式的學(xué)習(xí)方式，有利于學(xué)生主體意識(shí)、創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的發(fā)展； ④重視合作學(xué)習(xí)，有利于學(xué)生合作意識(shí)和協(xié)作精神的培養(yǎng)；⑤重視信息技術(shù)的運(yùn)用，學(xué)生的獲取、分析和處理信息的能力得到了培養(yǎng)；⑥強(qiáng)調(diào)發(fā)展性教學(xué)評(píng)價(jià)，關(guān)注知識(shí)與技能、過(guò)程與方法、情感與態(tài)度、價(jià)值觀等多項(xiàng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有利于學(xué)生的全面發(fā)展［5］。

    2.3  循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

    循證醫(yī)學(xué)教育模式提倡在有限的時(shí)間內(nèi)從解決問(wèn)題中學(xué)習(xí)知識(shí)，并在應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程中不斷構(gòu)建知識(shí)體系和深化理解知識(shí)的意義，掌握那些最迫切最有用的知識(shí)，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化。從短期的“充電”轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。讓學(xué)生樹(shù)立終身教育的觀念，并養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣與能力，即從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)教育模式是以問(wèn)題為導(dǎo)向，尋找現(xiàn)有最好的證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)以及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)問(wèn)題的解決，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力［5］。

    循證醫(yī)學(xué)教學(xué)正是使醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者學(xué)會(huì)掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法與技巧的有效途徑。循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐有機(jī)地融為一體的良好模式，是實(shí)現(xiàn)高效終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)的教育觀

念和教學(xué)模式是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展方向。我們應(yīng)當(dāng)從實(shí)際出發(fā)，積極開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育，以培養(yǎng)學(xué)生循證思維能力和自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新思維、創(chuàng)新方法和創(chuàng)新能力的發(fā)展。將循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法引入醫(yī)學(xué)教育，可培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者、科研人員和醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新思維方式，使他們具備系統(tǒng)、全面、快速、有效地獲取所需醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力，可掌握快速閱讀和正確評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本原則和方法，并將科學(xué)、真實(shí)和可靠的文獻(xiàn)應(yīng)用于臨床醫(yī)療、科研和醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐，以充分發(fā)掘和發(fā)揮其創(chuàng)造力，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。

    3  提高課堂教學(xué)實(shí)效方法的深入思考

    我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革必須順應(yīng)時(shí)展的要求，積極吸收國(guó)外優(yōu)秀教學(xué)模式精髓，充分依靠現(xiàn)代信息技術(shù)提供的良好技術(shù)平臺(tái)，更新陳舊的教育觀念和單一的教學(xué)模式，努力創(chuàng)造出一種真正意義上尊重人的創(chuàng)造性、相信人的潛力，便于人與人交流與合作，體現(xiàn)學(xué)生本位、重視能力培養(yǎng)、適合時(shí)代需求的嶄新的教育觀念和教學(xué)模式。

    現(xiàn)代教學(xué)方法能夠使學(xué)生具有將知識(shí)融會(huì)貫通的能力、活學(xué)活用的能力和探索及創(chuàng)新的能力，并達(dá)到師生雙方面交流互動(dòng)的目的，同時(shí)也研究對(duì)于課堂教學(xué)實(shí)效性評(píng)價(jià)客觀科學(xué)的量化指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法。目前仍有如下幾個(gè)問(wèn)題需要我們進(jìn)行深入的思考：①進(jìn)一步探索提高課堂教學(xué)實(shí)效性策略的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制是保證課堂教學(xué)時(shí)效不可忽略的重要環(huán)節(jié)。②進(jìn)行教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)環(huán)節(jié)的更新改革：在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法、pbl教學(xué)法、自主學(xué)習(xí)法以及發(fā)現(xiàn)式、學(xué)導(dǎo)式等教學(xué)法都有一共同之處，即以啟發(fā)的方式向?qū)W生傳授知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的能力。對(duì)此，在教學(xué)內(nèi)容的更新上需要進(jìn)一步重視智力、能力和非智力因素協(xié)調(diào)發(fā)展；教與學(xué)的關(guān)系上，強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性；教學(xué)進(jìn)行過(guò)程中，重點(diǎn)放在組織、指導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)活動(dòng)，重視智能開(kāi)發(fā)，使學(xué)生不僅會(huì)學(xué)，更要想學(xué)和樂(lè)于學(xué)，使教學(xué)內(nèi)容由單純專(zhuān)業(yè)知識(shí)傳授，向?qū)I(yè)知識(shí)與道德、心理素質(zhì)培養(yǎng)并重方向發(fā)展。③更新教師及學(xué)生的教學(xué)理念,對(duì)教師及學(xué)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及學(xué)習(xí)。④選擇優(yōu)化的現(xiàn)代化技術(shù)與課堂教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合：常規(guī)教學(xué)視聽(tīng)設(shè)備向自動(dòng)化、智能化和綜合化發(fā)展；教學(xué)軟件向靈活、多樣化、專(zhuān)門(mén)化和模塊化發(fā)展；將信息高速公路的建設(shè)用于教學(xué)和科研，廣泛采用計(jì)算機(jī)技術(shù)和現(xiàn)代信息技術(shù)教學(xué)，這些將大大推動(dòng)教學(xué)方法的進(jìn)步。但要注意多媒體運(yùn)用不當(dāng)可出現(xiàn)三亂：即“教者手忙腳亂，看者眼花繚亂，聽(tīng)者心煩意亂”。 ⑤建立科學(xué)合理可行的能評(píng)價(jià)課堂教學(xué)實(shí)效性的量化、客觀、可操作性強(qiáng)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。如此，我們才能探索出一個(gè)既能與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)接軌，又符合中國(guó)國(guó)情，既提高課堂教學(xué)實(shí)效性，又切合醫(yī)學(xué)自身特色要求的教學(xué)模式。

 

【參考文獻(xiàn)】

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［4］ 王方芳,陳俊國(guó). 建構(gòu)主義教學(xué)模式及其對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的啟示［j］. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2006,14(1):56-58.

第6篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

藥物治療是控制心律失常的主要措拖之一。20世紀(jì)80年代末心律失常抑制試驗(yàn)(CAST) 出乎意料的結(jié)論，使人們對(duì)心律失常藥物治療的觀念發(fā)生了巨大的變化，但在藥物的治療過(guò)程中如何運(yùn)用循征醫(yī)學(xué)的結(jié)論，指導(dǎo)臨床正確、安全、合理使用抗心律失常藥物，仍有不少需要引起重視的問(wèn)題。

抗心律失常藥物的合理使用

心律失常表現(xiàn)形式多種多樣。從治療學(xué)角度上講，并非一有心律失常就要用藥，而是需要正確評(píng)估病情， 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 做到安全、合理用藥。

合理使用的必要性：①藥物負(fù)性效應(yīng)的警示作用：抗心律失常藥物的致心律失常作用、負(fù)性肌力作用、臟器毒性作用及其他不良反應(yīng)等提示，臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用抗心律失常藥物。②衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于價(jià)效比的要求。③不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)源性心理疾患。

合理使用的基本原則包括以下幾個(gè)方面：

首先應(yīng)掌握循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和藥物的藥理特性：①掌握循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)論：如不同類(lèi)型、同一類(lèi)型不同品種的藥物對(duì)心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。②掌握常用藥物的藥理特性：包括藥代學(xué)和藥效學(xué)，特別是對(duì)心肌電生理與機(jī)械功能的影響。

準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，減少診治偏差：①消除診治誤區(qū)：最為常見(jiàn)的是將青少年的良性室性期前收縮當(dāng)作“心肌炎后遺證”，將不明原因的老年患者房顫或室性期前收縮歸因于冠心病，進(jìn)而濫用抗心律失常藥物，甚至胺碘酮。②糾正相關(guān)背景因素：應(yīng)努力查找并糾正導(dǎo)致心律失常的相關(guān)背景因素，如有無(wú)器質(zhì)性心臟病、不適當(dāng)用藥、內(nèi)分泌功能障礙、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等，避免在糾正背景因素前直接使用抗心律失常藥物。

其次應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床用藥適應(yīng)證：①心律失常引起相關(guān)的臨床癥狀，并明顯影響患者生活質(zhì)量和工作能力。②心律失常引起血流動(dòng)力學(xué)障礙。③心律失常的存在直接或潛在導(dǎo)致或增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

再次需加強(qiáng)用藥后反應(yīng)的監(jiān)測(cè)：①療效的監(jiān)測(cè)：觀察患者癥狀改善情況及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)療效。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病臨床依據(jù)、預(yù)后良好的室性期前收縮，其療效的觀察以癥狀改善為主，不主張頻繁地做動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。②毒性反應(yīng)監(jiān)測(cè)：應(yīng)注意監(jiān)測(cè)相應(yīng)藥物的毒性反應(yīng)。

最后還需要始終遵循個(gè)體化治療原則：應(yīng)始終遵循針對(duì)每一個(gè)患者的個(gè)體化治療原則，包括藥物種類(lèi)、劑量、用藥方式的選擇和把握等。

心律失常藥物治療中存在的問(wèn)題

心律失常的病因診斷不準(zhǔn)確：臨床實(shí)踐中存在有關(guān)心律失常病因診斷上的誤區(qū)。最常見(jiàn)的是將年輕患者的室性期前收縮或非持續(xù)性室速診斷為心肌炎或心肌炎后遺癥；將老年人室性心律失常或房顫診斷為冠心病所致，并隨便使用抗心律失常藥物。

轉(zhuǎn)貼于

心律失常藥物使用欠合理：抗心律失常藥物使用上有用藥泛濫和不合理現(xiàn)象。造成前者的主要原因是診斷上的誤區(qū)、對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)程度的判斷有誤或界定不清、對(duì)用藥適應(yīng)證把握不嚴(yán)等。導(dǎo)致后者的主要原因是不了解循證醫(yī)學(xué)重要結(jié)論、不了解各種抗心律失常藥物的藥理特性和用藥指征。

新的Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物前景堪憂(yōu)：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐使抗心律失常的研究熱點(diǎn)由Ⅰ類(lèi)轉(zhuǎn)移至Ⅲ類(lèi)藥物。具有多通道阻滯作用的第一代Ⅲ類(lèi)藥物胺碘酮、索他洛爾“口碑”尚可，但有缺點(diǎn)。特異性阻滯ⅠKr的第二代純Ⅲ類(lèi)藥物如伊布利特、多非利特，雖對(duì)房撲、房顫的轉(zhuǎn)復(fù)顯示出良好的療效，但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中，這些藥物用于心肌梗死或左室功能障礙患者后得到令人尷尬的結(jié)果，使人們對(duì)新的Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物的前景堪憂(yōu)。具有同時(shí)阻滯ⅠK和ⅠKr并兼有阻滯其他通道和受體作用的第三代Ⅲ類(lèi)藥物(如阿齊利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的療效怎樣?

同時(shí)在臨床應(yīng)用過(guò)程中，還存在多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況，在聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)注意以下問(wèn)題：①以達(dá)到療效高、不良反應(yīng)少為目的。②最好不聯(lián)合用同類(lèi)抗心律失常藥物。③Q-T間期延長(zhǎng)，在選用有可能進(jìn)一步延長(zhǎng)Q-T間期的藥物時(shí)更需慎重。④最好避免與可能增加其不良反應(yīng)的藥物合用。⑤β-受體阻滯劑不可與異搏定合用。⑥應(yīng)能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)十分慎重，且應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

討論

不少學(xué)者提出，應(yīng)放棄應(yīng)用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長(zhǎng)動(dòng)作電位、增加不應(yīng)期的鉀通道抑制劑。另外，常用的Ⅲ類(lèi)藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，被認(rèn)為可應(yīng)用于左室功能不全者。

第7篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

據(jù)記者了解，長(zhǎng)期以來(lái)，總醫(yī)院心血管疾病研究所主任、心血管內(nèi)科主任李俊峽教授一直在關(guān)注并研究各類(lèi)指南、專(zhuān)家共識(shí)與臨床實(shí)踐之間存在的實(shí)際問(wèn)題，他還曾經(jīng)出任大會(huì)主席，主持召開(kāi)過(guò)“首屆心血管疾病指南與臨床論壇”，集中研討了這類(lèi)問(wèn)題，并在前不久，專(zhuān)門(mén)主編了一本《指南與臨床》專(zhuān)刊，薈萃了國(guó)內(nèi)多位知名專(zhuān)家對(duì)相關(guān)具體問(wèn)題的真知灼見(jiàn)。基于這些因素，本刊記者獨(dú)家專(zhuān)訪(fǎng)了李俊峽教授。

指南與臨床實(shí)踐的

“距離”是必然現(xiàn)象

采訪(fǎng)一開(kāi)始，李俊峽教授便首先說(shuō)：“所謂‘指南’，按照詞典的解釋?zhuān)庵浮赶蚰戏健髞?lái)引申為‘指導(dǎo)’等含義，用來(lái)比喻辨別方向的依據(jù)，也用來(lái)比喻辨別正確發(fā)展方向的依據(jù)。那么，醫(yī)學(xué)上的指南，就是指醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)依據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)生制訂的臨床診療方面的科學(xué)依據(jù)。一般來(lái)講，指南是依據(jù)大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果制訂的，其目的是為醫(yī)生提供原則性的指導(dǎo)性建議。”

李俊峽教授繼續(xù)解釋說(shuō)：“要想明白出臺(tái)各類(lèi)指南的必要性，就必須認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的意義。循證醫(yī)學(xué)就是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)，進(jìn)行臨床實(shí)踐和制訂宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。而且，根據(jù)已有的臨床試驗(yàn)，制訂臨床指南，也是推動(dòng)臨床醫(yī)生行醫(yī)規(guī)范化、科學(xué)化的一個(gè)重要過(guò)程。”

李俊峽教授進(jìn)一步詮釋說(shuō)：“國(guó)際上開(kāi)展的臨床試驗(yàn)數(shù)目非常多，且試驗(yàn)的質(zhì)量也很高，這些試驗(yàn)經(jīng)常是對(duì)系列問(wèn)題的研究，研究完成后，就會(huì)出臺(tái)一些相關(guān)的臨床指南；雖然國(guó)內(nèi)、國(guó)際相關(guān)權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制訂、出臺(tái)了一部又一部的指南和專(zhuān)家共識(shí)，但我們必須明白的是，指南及專(zhuān)家共識(shí)往往是針對(duì)某一特定疾病制訂的，它并不針對(duì)某一特定的患者；而在臨床上，醫(yī)生常常面對(duì)的是復(fù)雜的患者。同時(shí)，由于我國(guó)開(kāi)展的臨床試驗(yàn)比較少，過(guò)去大部分指南都是國(guó)外的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制訂、撰寫(xiě)的，達(dá)不到使指南本土化的目的。因此，醫(yī)生在處理復(fù)雜的臨床情況時(shí)要考慮對(duì)指南的綜合掌握，因人制宜、因病制宜地去為具體的患者拿出正確的診治方案……”

在采訪(fǎng)中，李俊峽教授還闡釋說(shuō)：“現(xiàn)在我們普遍感受到的一個(gè)事實(shí)是，醫(yī)療方面的指南非常多，但這些指南的制訂，實(shí)際上是一些權(quán)威專(zhuān)家組根據(jù)大型的、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，再匯集一些薈萃分析制訂的，所以是具有普遍意義的；但由于個(gè)體差異或者每個(gè)人所患疾病種類(lèi)的多少，在臨床應(yīng)用過(guò)程中，很多情況下我們卻沒(méi)有辦法找到合適的指南，比如說(shuō)我們有高血壓指南，有ST段抬高性指南等等，但是很多此類(lèi)患者往往會(huì)合并很多種其他疾病，或者說(shuō)有些患者年齡很大——比如超過(guò)80歲的患者，在臨床上就很難找到合適的指南……”

據(jù)此，李俊峽教授認(rèn)為：“具有普遍意義的指南或者專(zhuān)家共識(shí)，并不普遍適用于臨床各種復(fù)雜情況，這往往就導(dǎo)致了指南和臨床實(shí)踐的差距；也就是說(shuō)，指南與臨床實(shí)踐之間的‘距離’，是一種必然存在的現(xiàn)象。”

李俊峽教授繼續(xù)剖析說(shuō)：“我認(rèn)為，導(dǎo)致指南與臨床實(shí)踐之間產(chǎn)生差距的原因非常多，但歸納起來(lái)，大概有以下幾點(diǎn)：一是目前的指南非常復(fù)雜，一本高血壓指南就是一個(gè)大厚冊(cè)子，醫(yī)生要把整個(gè)指南理解透是非常不容易的。二是臨床醫(yī)生即使看了這些指南，仍然不能活學(xué)活用。第三，現(xiàn)在每個(gè)指南針對(duì)的大多是單一的疾病，但是實(shí)際上每一位個(gè)體的人可能會(huì)得很多種疾病，特別是一些老年人，由于客觀的、不可逆轉(zhuǎn)的年齡因素，他們往往同時(shí)患上很多種疾病。那么，在這種情況下，我們?nèi)绻偃ビ媚骋环N指南來(lái)解決問(wèn)題，就比較困難了。第四，在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生和患者關(guān)注的目標(biāo)往往是不一樣的。比如說(shuō)，醫(yī)生在臨床上可能會(huì)關(guān)注降低心血管的風(fēng)險(xiǎn)、關(guān)注治療效果，而患者往往關(guān)注的是用藥以后自己身體的感覺(jué)如何，或者關(guān)注經(jīng)濟(jì)原因以及因醫(yī)生的一些臨床操作產(chǎn)生的并發(fā)癥對(duì)他們生活的影響等等。我想就是以上這些原因，造成了臨床實(shí)踐與指南之間的差距。”

架起指南與臨床之間

更好結(jié)合的橋梁

記者在采訪(fǎng)前了解到，早在2012年12月21～22日，由心血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦、總醫(yī)院心血管疾病研究所、北京大學(xué)人民醫(yī)院承辦的“首屆心血管疾病指南與臨床論壇”在京舉行。在那次會(huì)議上，李俊峽教授出任大會(huì)主席。那么，舉辦該次會(huì)議的初衷是否就是為了解決李俊峽教授提到的諸多問(wèn)題呢？

對(duì)此問(wèn)題，李俊峽教授首先回顧說(shuō)：“基于我剛才提到的諸多問(wèn)題，如何將指南與臨床更好地結(jié)合，是擺在每位臨床醫(yī)生面前的迫切任務(wù)。為架起指南與臨床之間更好結(jié)合的橋梁，縮小指南與臨床之間的距離，為使廣大醫(yī)務(wù)工作者全面理解指南的精髓與實(shí)質(zhì)，全面規(guī)范化應(yīng)用指南，我們組織召開(kāi)了2012年的首屆心血管疾病指南與臨床論壇。”

關(guān)于那次會(huì)議的情況，李俊峽教授繼續(xù)回顧說(shuō)：“在2012年召開(kāi)的首屆心血管疾病指南與臨床論壇的前期準(zhǔn)備工作中，我在另一位大會(huì)主席、總醫(yī)院分院院長(zhǎng)魏萬(wàn)林教授的支持下，與郭繼鴻教授、崔俊玉教授、李學(xué)斌教授等進(jìn)行了多次討論，對(duì)會(huì)議方式進(jìn)行了多次修訂，對(duì)有關(guān)專(zhuān)家的授課內(nèi)容進(jìn)行了一定的限定，特別是對(duì)于病例討論內(nèi)容，病例匯報(bào)者與會(huì)議討論專(zhuān)家及會(huì)議主席進(jìn)行充分溝通，以期大家能夠有所準(zhǔn)備，能夠針對(duì)病例并結(jié)合指南進(jìn)行精彩的點(diǎn)評(píng)，從而使廣大聽(tīng)眾切實(shí)能夠從中受益。”

李俊峽教授繼續(xù)介紹說(shuō)：“那次會(huì)議上，我們邀請(qǐng)了陳灝珠、劉力生、顧復(fù)生、王思讓、李天德、郭靜萱等知名專(zhuān)家蒞臨指導(dǎo)，以臨床中復(fù)雜的病例為引導(dǎo)，根據(jù)指南對(duì)臨床治療的每一步進(jìn)行討論，討論設(shè)主席及討論專(zhuān)家，討論專(zhuān)家根據(jù)指南進(jìn)行辯論，其他與會(huì)人員也可發(fā)表評(píng)論，最后由資深專(zhuān)家進(jìn)行總結(jié)，其宗旨是，從病歷到指南，提高臨床應(yīng)用指南的能力。”

既然那次會(huì)議主要討論指南與臨床實(shí)踐問(wèn)題，而且現(xiàn)實(shí)中臨床實(shí)踐也總是與指南有一定的差距，那么，究竟應(yīng)該如何縮小指南與臨床之間的差距、改善這一現(xiàn)狀呢？

對(duì)此問(wèn)題，李俊峽教授認(rèn)為：“在臨床實(shí)踐上，因?yàn)閭€(gè)體的差異，我們離指南還有一定的差距，如何縮小指南和臨床的差距呢？我想要做好以下幾點(diǎn)：首先，我們要切實(shí)掌握指南和理解指南。由于指南比較復(fù)雜，我們可以多聽(tīng)一些專(zhuān)家解讀，加深對(duì)指南的了解程度；其次，對(duì)于指南我們要活學(xué)活用，要在臨床實(shí)踐中靈活應(yīng)用指南，要將循證醫(yī)學(xué)和個(gè)體醫(yī)學(xué)結(jié)合起來(lái)，把一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更好地應(yīng)用到臨床醫(yī)療當(dāng)中，這也是非常重要的，需要從臨床實(shí)踐中去鍛煉。另外，隨著臨床實(shí)踐的不斷進(jìn)展，我們要把指南與臨床有機(jī)結(jié)合起來(lái)，即將循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化醫(yī)療有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。個(gè)體化醫(yī)療其實(shí)與循證醫(yī)學(xué)并不矛盾，有些醫(yī)生過(guò)于強(qiáng)調(diào)患者的個(gè)體差異而不能很好地應(yīng)用指南，但個(gè)體化違背循證原則，而是基于患者的個(gè)體特點(diǎn)，結(jié)合循證證據(jù)采取合適的治療方案。所以，我們?cè)谂R床實(shí)踐中，一定要避免打著個(gè)體化的旗號(hào)而違背指南的基本原則，要正確處理‘臨床研究’與‘遵循指南’這一對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。”

冠狀動(dòng)脈分叉病變，

一個(gè)支架還是兩個(gè)支架？

另?yè)?jù)記者了解，李俊峽教授對(duì)心血管疾病有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等疾病的診斷和治療有很深的造詣，尤其在對(duì)冠心病、先天性心臟病及心律失常的介入治療上獨(dú)具特色。而在臨床實(shí)踐中，對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療，許多醫(yī)生存在著諸如“究竟放一個(gè)支架還是兩個(gè)支架好”等困惑。

對(duì)此問(wèn)題，李俊峽教授首先解釋說(shuō)：“冠狀動(dòng)脈分叉病變是指冠狀動(dòng)脈主支、分支部位分別或同時(shí)存在嚴(yán)重狹窄的病變，約占所有冠狀動(dòng)脈介入治療的30%。因分叉病變的介入治療會(huì)導(dǎo)致斑塊移位，甚至分支血管閉塞，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生率和影響介入治療的效果。因此，對(duì)于分叉處病變型PCI，處理策略的正確制訂比手術(shù)技巧更為重要。”

至于放一個(gè)支架好還是兩個(gè)支架好的問(wèn)題，李俊峽教授認(rèn)為，一個(gè)支架的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，效果可能更好（分支再狹窄率低，SAT、TLR低），適合多數(shù)患者。缺點(diǎn)是分支血管閉塞，導(dǎo)引鋼絲、球囊、支架再通過(guò)困難。兩個(gè)支架的優(yōu)點(diǎn)是更完全的分支開(kāi)口覆蓋、分支血管閉塞率低、再通過(guò)容易。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜、費(fèi)用高，SAT、TLR高。對(duì)分叉病變進(jìn)行介入治療時(shí)，是采用簡(jiǎn)單的單純主干支架，還是復(fù)雜的主干和分支支架，目前尚存爭(zhēng)議，但更傾向于簡(jiǎn)單的單支架，效果更好。觀察性資料和小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果幾乎獲得了一致性的結(jié)果：簡(jiǎn)單的單純主干支架或分支球囊擴(kuò)張的效果更好。加之操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、曝光時(shí)間短，單支架術(shù)已成為分叉病變介入治療最主要的方法。

在“一個(gè)支架與兩個(gè)支架”的選擇策略上，李俊峽教授認(rèn)為，其主要依據(jù)，一是分支開(kāi)口有無(wú)嚴(yán)重狹窄病變，二是分支血管口徑大小。如分支血管狹窄≥50%且直徑≥2.5mm，則需要雙支架術(shù)或主支支架分支PTCA，如直徑

就這一話(huà)題，李俊峽教授進(jìn)一步剖析說(shuō)：“目前分叉病變支架置入方式繁多，常用類(lèi)型包括必要時(shí)的支架術(shù)、T型支架術(shù)、裙褲型支架、V型支架術(shù)和Crush支架術(shù)以及在上述各種類(lèi)型支架置入方式基礎(chǔ)上的改良方式。一是必要時(shí)的支架術(shù)，方法為首先在主干置入支架，再根據(jù)情況決定是否在分支內(nèi)置入第二枚支架。二是 T型支架技術(shù)，首先置入分支內(nèi)支架，再置入主支內(nèi)支架，由于分支支架不突入主支，故不需要最后的對(duì)吻擴(kuò)張。三是裙褲型支架技術(shù)，主要用于主支與分支血管直徑相差無(wú)幾且?jiàn)A角

在結(jié)束這一話(huà)題時(shí)，李俊峽教授強(qiáng)調(diào)：“總之，究竟選擇哪一種策略與患者的預(yù)后有密切的關(guān)系。我們相信，隨著藥物洗脫支架和各種新型分叉病變專(zhuān)用支架的應(yīng)用，必將給冠脈分叉病變的治療帶來(lái)重要變革。”

在采訪(fǎng)中，李俊峽教授還向記者介紹了他領(lǐng)銜的總醫(yī)院心血管病中心。該中心是心血管疾病診療研究中心、心血管疾病研究所，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防于一體的綜合性重點(diǎn)學(xué)科，也是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展心血管病介入及手術(shù)治療的單位之一，還是最早在國(guó)內(nèi)開(kāi)展“急性心肌梗死”急救綠色通道的醫(yī)院之一，該院的“心血管病急救綠色通道”曾被美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）授予“ACC D2B in China首批參與醫(yī)院”。同時(shí)，總醫(yī)院心血管病中心還承擔(dān)著第二、第三、第四軍醫(yī)大學(xué)的臨床教學(xué)工作，累計(jì)完成和承擔(dān)國(guó)家軍隊(duì)和北京市科研課題 10余項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)外核心學(xué)術(shù)期刊累計(jì)900余篇，編寫(xiě)專(zhuān)著40多部，獲得國(guó)家、軍隊(duì)和北京市科技進(jìn)步與醫(yī)療成果獎(jiǎng)20多項(xiàng)，多次被評(píng)為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)先進(jìn)科室和醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)秀達(dá)標(biāo)科室，多次榮立集體三等功。

采訪(fǎng)臨結(jié)束時(shí)，我們又回到了“指南與臨床實(shí)踐之間的‘差距’”這一核心話(huà)題上。

李俊峽教授最后總結(jié)說(shuō)：“任何指南均有其時(shí)間與實(shí)踐的有限性，這就要求臨床不斷獲得新的證據(jù)，從而不斷完善指南。而且指南也是在不斷進(jìn)展、不斷更新的，所以說(shuō)我們要更好地遵循指南，但是同時(shí)又不能機(jī)械地局限于指南。實(shí)際上，我們目前進(jìn)行了很多的循證醫(yī)學(xué)研究，這其實(shí)也是指南不斷更新或進(jìn)展的重要基礎(chǔ)。不管怎么說(shuō)，處理好指南和臨床研究的關(guān)系，這對(duì)臨床治療是非常重要的……”

第8篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

    1 詮釋學(xué)的原理與方法

    1.1 詮釋學(xué)的內(nèi)涵

    詮釋學(xué)作為一種西方哲學(xué)流派，隨著海德格爾 的“本體論”而出現(xiàn)，由伽達(dá)默爾建立起詮釋學(xué)哲學(xué) 經(jīng)過(guò)發(fā)展，目前已演變成眾多的詮釋學(xué)體系，如體驗(yàn) 詮釋學(xué)(狄爾泰）結(jié)構(gòu)主義詮釋學(xué)(利科爾）解構(gòu)主 義詮釋學(xué)(迭里達(dá))等?從西方詮釋學(xué)的發(fā)展歷 程，對(duì)詮釋學(xué)的基本內(nèi)涵可做出大致的定義:詮釋學(xué) 從詞源上至少包含3個(gè)要素，即理解、解釋(含翻譯） 和應(yīng)甩傳統(tǒng)詮釋學(xué)把這3個(gè)要素稱(chēng)之為技巧，即理 解的技巧（subtilitas intelligendi)解釋的技巧（sub- tilitas ex plicandi)和應(yīng)用的技巧(subtilitas appli- candi)因此，詮釋學(xué)的主要環(huán)節(jié)應(yīng)包括理解、解釋、 應(yīng)用和實(shí)踐。

    

    1.2 詮釋學(xué)在中醫(yī)學(xué)的引入

    20世紀(jì)80年代，西方詮釋學(xué)進(jìn)入到中國(guó)并逐漸 在我國(guó)學(xué)術(shù)界發(fā)展起來(lái)隨著這種世界性哲學(xué)思潮 在中國(guó)哲學(xué)領(lǐng)域的蔓延，中國(guó)詮釋學(xué)的研究已經(jīng)拓 展到對(duì)西方詮釋學(xué)與中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)、哲 學(xué)以及其他哲學(xué)之間關(guān)系的研究由于學(xué)者對(duì)詮釋的多元化發(fā)展[4]隨著中國(guó)詮釋學(xué)研究的不斷深入，研究中國(guó)傳 統(tǒng)理論的現(xiàn)代化構(gòu)建方式已得到越來(lái)越多的重視 中醫(yī)學(xué)作為一個(gè)融合自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)等諸多學(xué) 科的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論體系，歷史悠久、典籍浩瀚，自古 就有注釋經(jīng)典的傳統(tǒng)和經(jīng)驗(yàn)，與詮釋學(xué)有著相當(dāng)密 切的關(guān)系，這使得詮釋學(xué)在中醫(yī)學(xué)繼承和創(chuàng)新過(guò)程 中發(fā)揮重要作用具有可行性。因此，中醫(yī)詮釋學(xué)研 究作為中醫(yī)理論建構(gòu)的現(xiàn)代研究的分支自然應(yīng)運(yùn)而 生，它是對(duì)中醫(yī)理論研究特色思維方法的哲學(xué)審 視，是通過(guò)現(xiàn)代詮釋學(xué)研究方法，對(duì)中醫(yī)理論進(jìn)行理 解和解釋的一門(mén)學(xué)科，是一門(mén)研究中醫(yī)理論理解和 詮釋方法的系統(tǒng)理論。中醫(yī)詮釋學(xué)研究是在中醫(yī)文 獻(xiàn)學(xué)特別是訓(xùn)詁學(xué)、注釋學(xué)等傳統(tǒng)中醫(yī)理論研究方 法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代詮釋學(xué)理論產(chǎn)生的，目前尚處 于起步階段。詮釋學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床學(xué)科的基礎(chǔ)和主干，在 中醫(yī)學(xué)中占有極為重要的地位。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù) 的飛速發(fā)展，各個(gè)學(xué)科的國(guó)際交流與合作日趨頻繁， 對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中許多的概念和名詞術(shù)語(yǔ)，乃至臨床 理論進(jìn)行闡釋?zhuān)@得愈來(lái)愈重要這既是機(jī)遇，也是 挑戰(zhàn)隨著國(guó)內(nèi)中醫(yī)詮釋學(xué)研究的興起，目前有關(guān)專(zhuān) 家已經(jīng)意識(shí)到從自然哲學(xué)視角來(lái)思考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的 重要性和必要性。但因晚近“西學(xué)東漸”的沖擊，一些 中醫(yī)藥研究領(lǐng)域在引入詮釋學(xué)的同時(shí)，“西化”傾向 明顯，多以西方哲學(xué)的思維模式方法、概念、范疇及 學(xué)科模式對(duì)中醫(yī)學(xué)進(jìn)行西化的推定，脫離了中華文化的基礎(chǔ)上將詮釋學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的系統(tǒng)性研 究中，用與中醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展過(guò)程相一致的中國(guó) 詮釋學(xué)研究中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，移植復(fù)雜性系統(tǒng)科學(xué)中的 釋義和理論，深入闡明其基本理論的概念內(nèi)涵和辨 證論治的哲學(xué)思維模式，用現(xiàn)代哲學(xué)方法論闡釋中 醫(yī)內(nèi)科學(xué)所蘊(yùn)含的科學(xué)理念、原理規(guī)律為中醫(yī)內(nèi)科 醫(yī)療、教學(xué)科研注入新的元素.

    2 詮釋學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用

    

    中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床學(xué)科的基礎(chǔ)和主干，在 中醫(yī)學(xué)中占有極為重要的地位。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù) 的飛速發(fā)展，各個(gè)學(xué)科的國(guó)際交流與合作日趨頻繁， 對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中許多的概念和名詞術(shù)語(yǔ)，乃至臨床 理論進(jìn)行闡釋?zhuān)@得愈來(lái)愈重要這既是機(jī)遇，也是 挑戰(zhàn)隨著國(guó)內(nèi)中醫(yī)詮釋學(xué)研究的興起，目前有關(guān)專(zhuān) 家已經(jīng)意識(shí)到從自然哲學(xué)視角來(lái)思考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的 重要性和必要性。但因晚近“西學(xué)東漸”的沖擊，一些 中醫(yī)藥研究領(lǐng)域在引入詮釋學(xué)的同時(shí)，“西化”傾向 明顯，多以西方哲學(xué)的思維模式方法、概念、范疇及 學(xué)科模式對(duì)中醫(yī)學(xué)進(jìn)行西化的推定，脫離了中華文化的基礎(chǔ)上將詮釋學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的系統(tǒng)性研 究中，用與中醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展過(guò)程相一致的中國(guó) 詮釋學(xué)研究中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，移植復(fù)雜性系統(tǒng)科學(xué)中的 釋義和理論，深入闡明其基本理論的概念內(nèi)涵和辨 證論治的哲學(xué)思維模式，用現(xiàn)代哲學(xué)方法論闡釋中 醫(yī)內(nèi)科學(xué)所蘊(yùn)含的科學(xué)理念、原理規(guī)律為中醫(yī)內(nèi)科 醫(yī)療、教學(xué)科研注入新的元素

    2.1 對(duì)中醫(yī)內(nèi)科病證的詮釋 

     2. 1. 1病證的內(nèi)涵與外延  所謂病，是指有特定病 因、發(fā)病形式、核心病機(jī)、演變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的一種完 整的過(guò)程。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)多以病的主癥來(lái)命名，如咳 嗽、心悸、頭痛、眩最胃痛水月中等，也有部分病名與 該病的主要病機(jī)有關(guān)，如郁病、虛勞、癃閉等。證候指 醫(yī)生觀察與收集的患者四診的信息，主要指癥狀、體 征等臨床表現(xiàn)，還包括中醫(yī)診病所重視的體質(zhì)性 別、年齡、職業(yè)自然環(huán)境(天時(shí)、氣候物候、地理等 因素）生活水準(zhǔn)人文生態(tài)、此前的診療經(jīng)過(guò)等狀 況，以及各種現(xiàn)代檢測(cè)的結(jié)果，它反映了疾病發(fā)展過(guò) 程中，該階段病理變化的全面情況，是四診信息表達(dá) 的人體生理病理反應(yīng)狀態(tài)環(huán)節(jié)過(guò)程的概括，具有“內(nèi) 實(shí)外虛” “動(dòng)態(tài)時(shí)空”和“多維界面” 3個(gè)基本特 征[7]

    病與證:病是指疾病完整的過(guò)程系統(tǒng)，而證是反 映疾病在某一特定階段的病理變化環(huán)節(jié)過(guò)程臨床 診療中，常將病證二字放在一起講，這樣既能包括 某病的臨床特征，也概括了病因和核心病機(jī)。

    證與癥:癥是指疾病的具體臨床表現(xiàn)，即醫(yī)生診 病時(shí)收集到的患者的異常現(xiàn)象，由癥狀和體征兩部 分組成，除了包括患者自我感覺(jué)或發(fā)現(xiàn)身體不適、異 常的表現(xiàn)，還包括由醫(yī)生觀察到和體檢出的患者的 病理征象，如舌象脈象及通過(guò)色診、觸診收集到的 臨床信息，也可參考西醫(yī)體檢所得的信息;而證是指 在疾病發(fā)展過(guò)程中，某一階段的病理概括病證研究 的重點(diǎn)需要重視對(duì)證候動(dòng)態(tài)觀察的理解和闡述，通 過(guò)“以象為素，以素為候，以候?yàn)樽C”[8] “病證結(jié)合， 方證相應(yīng)” m的研究思路辨識(shí)疾病的證候特征，并在 此基礎(chǔ)上對(duì)以證候?yàn)樵\療對(duì)象的辨證論治模式進(jìn)行 深入探究，提出“意象診療模式”概念并加以闡 釋_，從而對(duì)證候進(jìn)行深層次、多角度的探究和動(dòng) 態(tài)監(jiān)測(cè)，為病證的詮釋提供有意義的科學(xué)依據(jù)，使中 醫(yī)內(nèi)科病證更加貼近科學(xué)，更加易于被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和 現(xiàn)代人所接受和認(rèn)識(shí) 們將疾病首先分為外感與內(nèi)傷雜病兩大類(lèi)，內(nèi)傷雜 病再根據(jù)五臟氣血津液、肢體經(jīng)絡(luò)進(jìn)行分類(lèi)，當(dāng)然， 疾病所歸屬的分類(lèi)系統(tǒng)具有不確定性，因此，我們引 入詮釋學(xué)方法對(duì)內(nèi)科疾病病名的概念進(jìn)行現(xiàn)代詮 釋?zhuān)赐ㄟ^(guò)查閱古代文獻(xiàn)，反復(fù)研讀，系統(tǒng)的科學(xué)實(shí) 驗(yàn)和臨床實(shí)踐，結(jié)合現(xiàn)代科研成果，定義其內(nèi)涵與外 延《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材所列的疾病絕大部分是常見(jiàn) 病、疑難病。首先應(yīng)該對(duì)國(guó)家規(guī)劃教材收集的50種 

    內(nèi)科疾病進(jìn)行詮釋詮釋過(guò)程大體有3個(gè)層次，第一 是疾病的起源一般來(lái)說(shuō)，許多疾病病名的提及或癥 狀的描述都是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，這個(gè)時(shí)期的特點(diǎn)主 要以癥狀或體征描述為主。第二是疾病的充實(shí)完善。 經(jīng)過(guò)不同時(shí)期的發(fā)展，特別是集中在宋元明清時(shí)期， 眾多醫(yī)家通過(guò)診療實(shí)踐，結(jié)合鮮活的臨證經(jīng)驗(yàn)，從不 同方面補(bǔ)充完善了疾病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、預(yù)后 轉(zhuǎn)歸和流行病學(xué)特點(diǎn)，為現(xiàn)代疾病概念的規(guī)范奠定 了基礎(chǔ)第三是系統(tǒng)發(fā)展這個(gè)時(shí)期主要是指近現(xiàn) 代，首先是語(yǔ)言的轉(zhuǎn)化，將古文演變成現(xiàn)代文進(jìn)行闡 述;其次是增加當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者的新見(jiàn)解、新技術(shù);最 后是納入現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)中醫(yī)的研究成果，其中含 醫(yī)案知識(shí)庫(kù)的發(fā)掘與循證醫(yī)學(xué)的研究等，用現(xiàn)代自 然科學(xué)的語(yǔ)言術(shù)語(yǔ)、概念進(jìn)行闡述和解釋當(dāng)然納 入的過(guò)程應(yīng)重視體現(xiàn)中醫(yī)原創(chuàng)優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)中醫(yī)理論 的有機(jī)結(jié)合以“肺脹”為例，“肺脹”屬現(xiàn)代難治病， 由多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣 脹滿(mǎn)，不能斂降所致中醫(yī)古籍對(duì)肺脹的記述頗多， 有明顯的階段性，后世醫(yī)籍對(duì)本病也不斷有充實(shí)和 發(fā)展自20世紀(jì)80年代后，逐漸將其作為專(zhuān)門(mén)病證， 列專(zhuān)篇論述《靈樞。經(jīng)脈》篇提出：“肺脹者，虛滿(mǎn)而 喘咳。”明確了病名，其病位在肺，主要癥狀有喘、咳 及胸部膨滿(mǎn)3種這應(yīng)該是第一個(gè)層次晉隋唐時(shí)期 醫(yī)家開(kāi)始認(rèn)識(shí)到肺脹屬本虛標(biāo)實(shí)之病，詳細(xì)論述肺 脹多由久病體虛，肺脾腎虛損，水停痰凝，氣虛氣滿(mǎn)， 痰瘀互結(jié)，外寒之邪乘虛侵襲，以致氣機(jī)升降失調(diào)而 發(fā)隋代巢元方更是強(qiáng)調(diào)肺氣本虛，復(fù)感外寒之邪是 導(dǎo)致肺脹的發(fā)病機(jī)理，元代《丹溪心法。咳嗽》云：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而 病”，提出本病痰挾瘀血證候，并開(kāi)創(chuàng)活血化瘀法明 清時(shí)期進(jìn)一步整理規(guī)范認(rèn)為，肺脹是一組癥候群，是 由多種原因引起的，此屬于第二個(gè)層次。

    近現(xiàn)代除進(jìn) 一步完善描述其臨床癥狀外，并研究分析肺脹客觀 上存在著氣道高反應(yīng)性、肺動(dòng)脈高壓、肺纖維化、肺統(tǒng)”地納入，形成肺脹項(xiàng)下的相應(yīng)條目，則進(jìn)一步完善和明確了肺脹的內(nèi) 涵和外延經(jīng)過(guò)發(fā)展，肺脹病的概念為：以胸部膨滿(mǎn) 憋悶如塞、喘息上氣、咳嗽痰多、煩躁心悸、面色晦 暗、或唇甲紫紺、脘腹脹滿(mǎn)、肢體浮腫等為主要臨床 表現(xiàn)一種慢性虛弱性肺系疾患其病程纏綿，時(shí)輕時(shí) 重，經(jīng)久難愈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、驚厥出血、喘脫 等變證與壞病。繼之制訂肺脹的分期和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，引 入現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究?jī)?nèi)容等。從肺脹的病名演變過(guò) 程看，符合詮釋學(xué)的基本原則，實(shí)際上也是按照復(fù)習(xí) 文獻(xiàn)資料，臨證細(xì)心體悟;結(jié)合眾家之長(zhǎng)，歸納整理; 通過(guò)診療實(shí)踐充實(shí)修正;納入現(xiàn)代研究成果，完善肺 脹病的現(xiàn)代詮釋[11]，應(yīng)屬于第三個(gè)層次。

   2.2對(duì)中醫(yī)內(nèi)科專(zhuān)有名詞術(shù)語(yǔ)的詮釋

     中醫(yī)內(nèi)科專(zhuān)有名詞術(shù)語(yǔ)是指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指 導(dǎo)下確定的具有中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)術(shù)特點(diǎn)，并構(gòu)成本學(xué) 科概念體系的特有的關(guān)于人體生理病理名詞、名稱(chēng)、 用語(yǔ)，如命門(mén)、髓海、陰結(jié)肺脹消渴、偏頭痛萎黃、 臟躁、髓海蓄血、肝枳淋證、腎風(fēng)癃閉、關(guān)格、筋 痹等

專(zhuān)有名詞術(shù)語(yǔ)有其自身的含義、使用特點(diǎn)和范 疇，而且它在中醫(yī)內(nèi)科理論體系的構(gòu)建與闡釋中也 極為重要，若不能對(duì)之進(jìn)行明晰的厘定，必然會(huì)影響 學(xué)習(xí)者對(duì)它的準(zhǔn)確把握歷代醫(yī)家從各自所處的歷 史背景、認(rèn)知角度提出專(zhuān)屬內(nèi)科學(xué)的概念術(shù)語(yǔ)，他們 對(duì)這些術(shù)語(yǔ)的解釋是我們理解的基礎(chǔ)，借助詮釋學(xué) 對(duì)中醫(yī)內(nèi)科特有名詞進(jìn)行辨識(shí)的驗(yàn)證，對(duì)其演變進(jìn) 行哲學(xué)審視，揭示術(shù)語(yǔ)產(chǎn)生發(fā)展的本質(zhì)及術(shù)語(yǔ)原構(gòu) 造者在當(dāng)時(shí)文化環(huán)境下對(duì)人體生理病理現(xiàn)象的理解 和表述，采用現(xiàn)代文獻(xiàn)學(xué)考據(jù)學(xué)等方法，對(duì)這些術(shù) 語(yǔ)進(jìn)行多層次，多角度的理解和認(rèn)識(shí)，進(jìn)而作出科學(xué) 準(zhǔn)確的評(píng)判，并用科學(xué)語(yǔ)言轉(zhuǎn)換為具體的說(shuō)明，使說(shuō) 明的內(nèi)容能進(jìn)入實(shí)驗(yàn)過(guò)程，從而矯正部分古代醫(yī)學(xué) 術(shù)語(yǔ)概念多義性、歧義性、模糊性、隱喻性的不足，進(jìn) 而不斷發(fā)掘傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系例如， 我們?cè)趯?duì)中醫(yī)內(nèi)科名詞術(shù)語(yǔ)進(jìn)行詮釋時(shí)可以參照朱 文鋒[12]對(duì)規(guī)范中醫(yī)診斷名詞術(shù)語(yǔ)提出的幾項(xiàng)基本 原則，進(jìn)行分步驟詮釋學(xué)研究，一是科學(xué)的醫(yī)學(xué)名詞 術(shù)語(yǔ)必須在實(shí)質(zhì)內(nèi)容上統(tǒng)領(lǐng)其所屬內(nèi)涵，這就要求 我們系統(tǒng)全面收集查閱古代、近代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并結(jié)合 臨床廣泛調(diào)研，注重名詞術(shù)語(yǔ)內(nèi)涵與外延的研究;二 是在初定正名的基礎(chǔ)上做出注釋?zhuān)M(jìn)而按其內(nèi)涵、外 延做出定義性注釋?zhuān)x有困難的先做說(shuō)明性注釋?zhuān)?派生詞能力強(qiáng);還應(yīng)組織本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科，如中醫(yī) 基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)及其他中醫(yī)臨床學(xué)科及術(shù)語(yǔ) 學(xué).漢語(yǔ)言學(xué)等學(xué)科的專(zhuān)家進(jìn)行咨詢(xún)論證、整體討 論，完善其現(xiàn)代屬性。

    

    2.3對(duì)中醫(yī)內(nèi)科臨床理論的詮釋

    中醫(yī)內(nèi)科理論方法論的構(gòu)建與完善是關(guān)系中醫(yī) 內(nèi)科學(xué)現(xiàn)代化發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，如何遵循形象一具 象一抽象思維方法對(duì)其進(jìn)行深層次的審視，用現(xiàn)代 化語(yǔ)言對(duì)其進(jìn)行理論總結(jié)、升華而后賦以清晰、明確 的科學(xué)性表述，使其真正融入到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中，是 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)界一直都在思索的問(wèn)題，現(xiàn)代詮釋學(xué)的 引入為這個(gè)問(wèn)題的解決提供了新的思路。對(duì)中醫(yī)內(nèi) 科理論進(jìn)行詮釋學(xué)研究，必須堅(jiān)持中醫(yī)學(xué)系統(tǒng)整體 與形象思維的特點(diǎn)，重視癥狀學(xué)觀察，證候病機(jī)的歸 納，重理法方藥的一致性，通過(guò)理解重構(gòu)、思辯創(chuàng)新 來(lái)發(fā)掘傳統(tǒng)內(nèi)科理論中潛在的知識(shí)結(jié)構(gòu)和科學(xué)內(nèi) 涵，通過(guò)翻譯的手段實(shí)現(xiàn)理念更新，用邏輯、數(shù)學(xué)語(yǔ) 言加以表述，進(jìn)行科學(xué)語(yǔ)言的轉(zhuǎn)化過(guò)程，進(jìn)而采用模 式生物實(shí)驗(yàn)加以佐證。同時(shí)根據(jù)對(duì)詮釋學(xué)的三要素應(yīng)用的理解，我們明確了實(shí)踐也是一種詮釋?zhuān)虼耍嗅t(yī)內(nèi)科理論的詮釋?xiě)?yīng)以實(shí)踐觀點(diǎn)為基礎(chǔ) 來(lái)重建現(xiàn)代中醫(yī)詮釋學(xué)，將理論研究與臨床實(shí)踐緊 密結(jié)合采用臨床流行病學(xué)調(diào)查，基于循證醫(yī)學(xué)臨床 數(shù)據(jù)支撐的詮釋?zhuān)捎眠m宜的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法等[13]， 建立中醫(yī)內(nèi)科的臨床應(yīng)用模型，通過(guò)應(yīng)用模型證明 中醫(yī)內(nèi)科詮釋學(xué)體系的科學(xué)性和在實(shí)踐中的可操 作性

  

    以“通因通用”內(nèi)科臨床治療理論的詮釋為例。 “通因通用”語(yǔ)出《素問(wèn)至真要大論》，屬反治法的 內(nèi)容。原文:“熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通 甩必伏其所主，而先其所因……”。這告訴我們?cè)?診療疾病過(guò)程中要審證求因，辨明真?zhèn)危卜接盟帟r(shí) 采取順從疾病外在表象而治的治法，這便是詮釋該 理論的第一個(gè)層面醫(yī)家張子和謂：“君子貴流不貴 滯”著重強(qiáng)調(diào)了氣機(jī)通暢的重要性;高士宗謂：“通 之之法，各有不同調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也； 上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也;虛者助 之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也。若必以下 泄為通，則妄矣”。此說(shuō)法不但在前人基礎(chǔ)上對(duì)“通” 的理解做了概念的提升，而且為通法的應(yīng)用打開(kāi)了 新的思路。在具體臨床實(shí)踐中，醫(yī)圣張仲景對(duì)通因通 用治法的應(yīng)用可謂心思周全，巧妙靈活，其著《傷寒 

    法治汗”的桂枝湯，“下法治利”的大承氣湯、小承氣 湯，“吐法治吐”的瓜蒂散，“活血祛瘀法治胎動(dòng)不安 之漏下”的桂枝茯苓丸，等等，這些用法充分?jǐn)U展了 “通因通用”的臨床應(yīng)用范圍，同時(shí)也表明該理論的 應(yīng)用已達(dá)到了較為成熟的階段，醫(yī)者在診病時(shí)，不再 將通法拘泥于下法，凡人體表現(xiàn)出異常通的假象，均 可用通法治之，此為第二層面上的詮釋“通”字，《說(shuō) 文解字》謂:“達(dá)”也。《辭海》謂：“通，貫通，由此端至 彼端，中無(wú)阻隔。”就機(jī)體而言，在生命活動(dòng)中，陰陽(yáng) 平衡，氣血調(diào)和，氣機(jī)暢達(dá)是新陳代謝活動(dòng)的基本保 障，臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血陰陽(yáng)各方面的功能失調(diào)均可導(dǎo)致 異常“通”的癥狀，因此，凡機(jī)體各孔竅表現(xiàn)出非生理 性“通”的癥狀，如自汗、盜汗嘔吐、吐血、衄血、泄 瀉、下痢、脫肛遺尿、淋證、崩漏、帶下、遺精等均可 視之為通證，在四診合參，審證求因的基礎(chǔ)上，辨明 真?zhèn)危瑢⒎闲瓮ǘ鴮?shí)不通的病例納入到“通因通 用”理論的適用范圍之內(nèi)，以通為用，以通治之，從而 完善對(duì)該理論的升級(jí)，即詮釋的第三層面

此外，又如“肺熱葉焦” “宿痰伏飲” “心腎相 交” “乙癸同源”這些中醫(yī)內(nèi)科學(xué)生理病理概念中的 文化哲學(xué)意蘊(yùn)，也有必要進(jìn)行深入的剖析和闡釋;另 如，“揚(yáng)湯止沸” “增水行舟” “釜底抽薪” “逆流挽 舟” “提壺揭蓋” “引火歸原” “利濕退黃”等治療方 法中包含的自然哲學(xué)思維以及它們的實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)涵， 更有待作出全方位的現(xiàn)代詮釋

    3 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)詮釋的原則與方法

    3.1 崇尚國(guó)故，熟讀經(jīng)典

    詮釋的第一要素是理解，只有明確理解了所詮 釋的對(duì)象，搭造出詮釋框架，才能發(fā)現(xiàn)框架的瓶頸所 在，從而為之輸入新的科學(xué)元素。就中醫(yī)內(nèi)科學(xué)而 言，要想準(zhǔn)確詮釋內(nèi)科學(xué)的概念、理論，首先就必須 對(duì)其進(jìn)行深入的理解，那么就需要熟讀經(jīng)典，追思前 賢學(xué)說(shuō)，只有讀懂吃透，才能全面、深刻理解其主旨 和精髓。

    3.2 研習(xí)原著，勤于臨證

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論學(xué)術(shù)體系的發(fā)展，本身也是在 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)經(jīng)典著作的不斷闡釋來(lái) 實(shí)現(xiàn)的，因此，臨床實(shí)踐也是一種詮釋?zhuān)仁窃忈?的基本手段，也是詮釋的目的所在通過(guò)獲取臨床療 效，一方面可以使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論得到充分的實(shí)踐 證明，另一方面又可不斷豐富和完善中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 理論 。

第9篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

【關(guān)鍵詞】 冠心病； 二級(jí)預(yù)防； 整體觀念； 辨證論治

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康，必須從年輕時(shí)開(kāi)始預(yù)防，根據(jù)COURAGE臨床研究的結(jié)果［1，2］，許多專(zhuān)家提出了注重預(yù)防冠心病的觀點(diǎn)， 生活方式的干預(yù)可促進(jìn)患者建立健康的生活習(xí)慣，有利于冠心病的二級(jí)預(yù)防，強(qiáng)調(diào)通過(guò)改善生活方式和早期預(yù)防來(lái)降低冠心病事件，以防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。

冠心病常在中、老年以后發(fā)病，對(duì)已患有冠心病者，控制其發(fā)展和防治并發(fā)癥，使其更好地康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防顯得尤為重要，包括生活方式的改變、藥物治療、控制影響預(yù)后的各種危險(xiǎn)因素等。其最終治療目的應(yīng)該是預(yù)防心肌梗死和猝死的發(fā)生，減輕或消除癥狀，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的管理及隨訪(fǎng)治療。

大量的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，抗栓藥物、抗凝藥物的選擇、調(diào)脂治療、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等對(duì)于冠心病改善預(yù)后和緩解癥狀，減少心血管事件的發(fā)生有著重要的作用，成為冠心病治療的基本用藥，但每個(gè)患者的病情有著很大的差異，其治療亦應(yīng)遵循個(gè)體化的原則。

另外，由于藥物治療效果的欠佳和副作用的發(fā)生導(dǎo)致了治療依從性差等問(wèn)題的發(fā)生，亦是值得關(guān)注的，如：他汀類(lèi)藥物可以導(dǎo)致嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)炎等［3］，在老年人中應(yīng)用有引起消化道腫瘤發(fā)生增加的趨勢(shì)［4］，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等可以引起嚴(yán)重的肌肉疼痛，而且隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)ACEI的治療可能不會(huì)使更多的患者受益，尤其是在低危冠心病患者中［5～7］，藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生隨著年齡的增加而增加，而且隨著聯(lián)合用藥，不良反應(yīng)的發(fā)生也會(huì)增加。同時(shí)，這些藥物均有其適應(yīng)的人群、種族、禁忌癥，布新洛爾對(duì)嚴(yán)重心衰和LVEF低于或等于35%的患者來(lái)說(shuō)，能夠降低由心衰導(dǎo)致的住院治療和心血管疾病引發(fā)的死亡，但對(duì)黑人或具有嚴(yán)重心衰的則不能延長(zhǎng)生存年限，而可使非黑色人種和較輕心功能不全的病人的生存受益［8］。其次，藥品的價(jià)格問(wèn)題也是影響依從性的原因。

雖然，冠心病循證治療的應(yīng)用已有所改善，國(guó)內(nèi)外的冠心病治療指南多次更新，但由于種種的因素，冠心病患者長(zhǎng)期服用有效藥物的比例和劑量降低，多數(shù)患者難以獲得聯(lián)合用藥所帶來(lái)的累加效益，但仍需對(duì)長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥的認(rèn)識(shí)和改進(jìn)更多地加以關(guān)注［9，10］。尤其在我國(guó)，不可忘記中醫(yī)藥的重要性，更值得我們反省目前的治療現(xiàn)狀和對(duì)中醫(yī)藥的思考。有必要在中醫(yī)藥領(lǐng)域探尋冠心病二級(jí)預(yù)防的模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，更好地為基層群眾服務(wù)。

中醫(yī)藥在心血管疾病治療方面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有明確的療效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)中藥可以調(diào)節(jié)血脂異常，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，具有抗炎、抗凝、改善心肌缺血、抗栓等作用［11］，達(dá)到整體調(diào)節(jié)的綜合治療效果。國(guó)家九五攻關(guān)課題“中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究(CCSPS)”是首次在中國(guó)進(jìn)行的冠心病二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)［12～15］，此項(xiàng)研究共納入了4 870例中國(guó)冠心病心肌梗死后患者，年齡為18～75歲，血清總膽固醇水平在4.40～6.47 mmol/L之間，4 870例患者被隨機(jī)分為血脂康組（n=2 429）和安慰劑對(duì)照組（n=2 441），血脂康組患者口服常規(guī)劑量血脂康膠囊(紅曲發(fā)酵產(chǎn)物，含有天然他汀及多種有益活性成分)1.2 g/d，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為4年，最長(zhǎng)達(dá)7年，結(jié)果顯示，長(zhǎng)期常規(guī)劑量的調(diào)脂治療可安全有效改善中國(guó)冠心病患者的多種血脂異常指標(biāo)、減少心肌梗死等不良事件發(fā)生率。

麝香保心丸經(jīng)過(guò)多年的藥理研究與臨床應(yīng)用［16，17］，發(fā)現(xiàn)其具有保護(hù)血管和心肌的作用，大量臨床病例分析顯示：長(zhǎng)期使用麝香保心丸的病人，發(fā)生猝死、心肌梗塞、死亡、需要做手術(shù)或介入治療的比例明顯減少，而且副作用少，在冠心病的二級(jí)預(yù)防中，有著極其深刻的意義。

中醫(yī)藥在冠心病的二級(jí)預(yù)防中應(yīng)該以怎樣的模式來(lái)發(fā)揮作用，這是一個(gè)值得深入探討的問(wèn)題。

1 整體觀念在冠心病預(yù)防中的體現(xiàn)

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病。近二十余年來(lái)，中西醫(yī)臨床和基礎(chǔ)研究都取得了很大進(jìn)展，中西藥研制出多種抗心絞痛藥物，對(duì)于控制冠心病心絞痛具有肯定療效并有利于降低冠心病的死亡率。但是遠(yuǎn)期療效不確定，心絞痛仍可反復(fù)發(fā)作，因此有效地防止冠心病心絞痛復(fù)發(fā)及病情進(jìn)展，降低病死率仍是當(dāng)前防治冠心病心絞痛研究中急待解決的問(wèn)題。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心腦血管病的治療也已經(jīng)深入到分子水平，在微觀世界里可以從多個(gè)層面去對(duì)抗心血管發(fā)病的多種因素，包括降脂、抗凝，血管緊張素II受體拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗血小板制劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑等，但這些藥物只能從某個(gè)角度去解決某個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，應(yīng)從整體的角度出發(fā)，改善機(jī)體狀況，中醫(yī)藥學(xué)防治疾病的突出特點(diǎn)是整體觀念，它具有從多方面治療疾病的優(yōu)勢(shì)。

整體觀念是中國(guó)古代唯物論和辨證思想在中醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)，它貫串于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證和治療等各個(gè)方面。人體與自然界是密切相關(guān)的，是對(duì)立統(tǒng)一的整體。人體本身的統(tǒng)一性及人與自然界之間存在著既對(duì)立又統(tǒng)一的關(guān)系，所以因時(shí)、因地、因人制宜，就成為中醫(yī)治療學(xué)上的重要原則。周明學(xué)等［18］認(rèn)為2003年10月全球50多位最著名的心血管病學(xué)專(zhuān)家在美國(guó)Circulation雜志著文，共同提出了預(yù)防急性心臟事件的新方向，即提出了“從易損斑塊到易損患者”的新概念，強(qiáng)調(diào)從整體觀念上來(lái)評(píng)估患者，進(jìn)一步優(yōu)化心血管危險(xiǎn)評(píng)估方案，及早干預(yù)易損患者以防治疾病，符合傳統(tǒng)中醫(yī)的整體觀念，又符合中醫(yī)因人制宜，防重于治的施治理念。

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》認(rèn)為“夫四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也。”人生活在大自然中，晝夜陰陽(yáng)的消長(zhǎng)，一年四季的氣候變化，不同地域的地理環(huán)境、居住條件、生活習(xí)慣等，都直接影響人的生理活動(dòng)。在一般情況下，人能適應(yīng)自然界有規(guī)律的變化。《靈樞·五癃津液別篇》說(shuō)：“天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”，所以《靈樞·邪客篇》說(shuō)：“人與天地相應(yīng)”。一旦氣候環(huán)境條件的變化，超過(guò)人體的適應(yīng)能力，或者由于人體的調(diào)節(jié)機(jī)能失常，不能對(duì)外界變化作出適應(yīng)的反應(yīng)時(shí)，就會(huì)發(fā)生疾病。許多疾病的發(fā)病時(shí)間及引起死亡的時(shí)間也是有一定規(guī)律的。地域的差異，人們的生活習(xí)慣和身體狀況也有很大不同，每個(gè)地區(qū)也各有其特有的地方病。甚至不同地區(qū)人們的平均壽命也有很大的差別。

采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)價(jià)不同地域、種族、社會(huì)背景、年齡等冠心病患者及易患人群、應(yīng)用同一種方法或者藥物治療病情不同的患者，要求達(dá)到同一指標(biāo)，筆者認(rèn)為似乎有些欠妥。

2 辨證論治在冠心病防治中的應(yīng)用

中醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)和治療疾病，既辨病又辨證，但主要不是著眼于“病”的異同，而是將重點(diǎn)放在“證”的區(qū)別上，通過(guò)辨證而進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病。針對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中不同質(zhì)的矛盾用不同的方法去解決的原則，是辨證論治實(shí)質(zhì)的體現(xiàn)。證，是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系，反映出疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理變化的本質(zhì)，因而它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質(zhì)。

冠心病的發(fā)病在不同地方、不同人群中的發(fā)病機(jī)理亦有所區(qū)別，《景岳全書(shū)》亦曰：“凡房勞過(guò)度，腎虛贏弱之人，多有胸肋間隱隱作痛”，《內(nèi)經(jīng)》中：“丈夫八歲腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更，……，五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁。”，冠心病好發(fā)于40歲以上的中老年人群，《金匱·胸痹心痛短氣》云:夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛，知在上焦；所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。故而本病之本，當(dāng)“責(zé)其極虛”，尤以上焦之陽(yáng)微為甚；本病之標(biāo)，則為脈絡(luò)之“陰弦”，多為陰寒凝閉。陽(yáng)氣之微，勢(shì)必造成陰絡(luò)邪結(jié)愈甚；陰絡(luò)之閉，亦能導(dǎo)致陽(yáng)氣式微，由是氣血無(wú)以奉養(yǎng)心體，胸痹心痛作焉。趙錫武老中醫(yī)認(rèn)為冠心病與中醫(yī)“臟腑”器官中的心、肺、血、脈及胃有密切關(guān)系，常因胸陽(yáng)不振，心血不足猝然作痛，這是因虛致實(shí)，為本虛標(biāo)實(shí)，治療原則應(yīng)以補(bǔ)為主，以補(bǔ)為通，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不塞，通而不損正氣，常用的有宣痹通陽(yáng)、心胃同治、補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶陽(yáng)抑陰、活血行水、補(bǔ)腎養(yǎng)肝六種法則［19］。《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之。”

以紅參、三七、西洋參3味中藥組成養(yǎng)心活血散，分別按體質(zhì)偏寒者、體質(zhì)偏熱者、舌質(zhì)紫暗者的比例和用量，服用1～3個(gè)療程后，觀察患者癥狀、體征、血壓、血脂、血糖、心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖等變化，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。預(yù)防治療組與預(yù)防對(duì)照組在血壓、血糖、血脂改善方面均有顯著差異認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是冠心病的共同病因病機(jī)，氣虛血瘀是冠心病的共性，以益氣養(yǎng)心活血為原則組方的養(yǎng)心活血散用于冠心病二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防均有良好作用［20］。

冠心病的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，活血化瘀是治療冠心病的一個(gè)方面，如果對(duì)于老年患者一味地活血化瘀只會(huì)使其愈虛，不分證情，不辨機(jī)理，過(guò)于推崇活血化瘀的方法，淡化其它冠心病的治療原則，顯然是不妥當(dāng)?shù)摹９谛牟〉陌l(fā)生與治療亦應(yīng)遵循因時(shí)、因人、因地的原則，注重整體觀念，發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系，認(rèn)為人體是一個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)為核心的有機(jī)整體，各臟腑組織之間通過(guò)經(jīng)絡(luò)的連接互相聯(lián)系、互相影響、互相促進(jìn)的，在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充，在病理上則相互影響。這種機(jī)體自身整體性和內(nèi)環(huán)境統(tǒng)一性的思想即整體觀念。而且人體與自然界也是密不可分的。

人體是一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)體，疾病的發(fā)生與發(fā)展不是由于某一種單一的因素造成的，故治療亦不能局限于某一點(diǎn)，應(yīng)該綜合考慮，突出重點(diǎn)，以辨證的觀點(diǎn)看待疾病的發(fā)生，疾病本身與患病機(jī)體之間的關(guān)系，辨證應(yīng)是在整體觀指導(dǎo)之下的，筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥不管以怎樣的方式參與冠心病的二級(jí)預(yù)防，都要符合中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，也就是整體觀念和辨證論治，這二者是相輔相成的，辨證是在整體觀念指導(dǎo)下的，緊扣中醫(yī)學(xué)基本理論，尤其是“未病先防”和“既病防變”的 “治未病”的原則，深入挖掘中醫(yī)經(jīng)典的精髓，打破束縛我們思想的牢籠，真正抓住中醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，走中醫(yī)學(xué)自身的發(fā)展之路，尋求中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效的結(jié)合途徑，更好的利用中醫(yī)藥的精華為群眾服務(wù)，也只有這樣，才能讓世界真正認(rèn)識(shí)中醫(yī)。

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