慢性病一體化管理精選(九篇)

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第1篇：慢性病一體化管理范文

【關鍵詞】 社區；慢性病病人；服務

2009 年，衛生部頒發了《國家基本公共衛生服務規范》，其中對社區高血壓、2 型糖尿病病人的服務進行了規范。黑龍江省對社區慢性病病人服務也做了具體要求，提出除以上兩種病外，冠心病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、腦卒中病人也要進行登記管理。我社區6 種慢性病病人1 萬余人，做好慢性病病人的社區服務，對提高社區衛生整體服務水平，起著至關重要的作用。

1 方法

1.1 病人信息采集

1.1.1 在入戶更新居民信息時，詳細詢問有無慢性病，近期就醫情況，近期體檢情況。有慢性病的居民，詢問慢性病控制情況，用藥情況，不合理生活方式的改變情況等。

1.1.2 在社區門診接診時，詢問患者慢病就診信息，復診病例詢問用藥情況、癥狀改變情況等

1.1.3 按照黑龍江省疾控中心要求，醫療機構要對每月就診的慢病患者進行統計報告。社區中心可以到所在地綜合醫院保健科收集轄區居民慢病信息，再通過電話或入戶核實、細化。

1.2 慢性病病人服務

1.2.1 門診服務

對社區門診就醫患者，必測血壓，以便篩查高血壓患者。對高危人群測血糖。對冠心病、慢性阻塞性肺病、腫瘤、腦卒中患者，詳細詢問病史、發病情況、恢復情況、用藥情況、康復訓練情況，并記錄到社區居民健康檔案中。

1.2.2 隨訪服務

對已確診的慢性病患者，65 歲以上老年人社區中心醫務人員每年進行四次隨訪服務?？梢圆捎秒娫?、入戶、預約到社區門診訪談等方式。隨訪內容包括：上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、體重、心率?；颊甙Y狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況，患者服藥情況等。 1.2.3 定期體檢

對確診慢性病人，督促其定期體檢，檢查項目包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。重點病例還可查血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等。

1.2.4 雙向轉診

對癥狀較輕的患者，在社區接受治療，并追蹤病情變化。如病人癥狀加重，經社區醫生診查后，及時轉往上級醫院，使其得到及時有效的治療。病人在上級醫院治療后，待病情穩定，可轉往社區衛生中心，由社區中心治療及追蹤隨訪，

第2篇：慢性病一體化管理范文

1慢性病的系統管理

1.1慢性病快速增長將造成中國健康勞動力供給減少，居民生活質量下降，社會經濟負擔加重，成為經濟社會健康發展潛在的巨大障礙。世界銀行報告估計，2005年～2015年的10年間，各種慢性病將會給中國造成巨大超過3萬億元以上的經濟損失。并且， 21世紀以來，我國慢性病發病年齡明顯提前，45～64歲年齡段人口已占全部發患者口的1/5左右。在心血管患病年齡構成中，50%以上的發患者口年齡在45～64歲。40～59歲年齡組的糖尿病患病率為11.5%，糖尿病前期患病率達到18.1%[3]。45～64歲正是我國年富力強的年齡段，因這段年齡人口慢性病的集中爆發，會嚴重減少我國在經濟活躍的勞動力人口，進一步加劇老齡化帶來的勞動力短缺，降低人力資本的質量，大大地影響社會和經濟的發展。正如WHO總干事陳馮富珍女士所說的，今天慢性病不再只是一個醫學問題，也不再只是一個公共衛生問題，慢性病是一個發展問題。由此可見，慢性病已成為中國人民健康的頭號威脅，防治慢性病已刻不容緩。

1.2防治慢性病，需要改變傳統的管理策略，加強以系統為基礎的疾病管理。就是要以疾病發展的自然過程為基礎，對疾病發生發展的全過程進行綜合管理，強調慢性病治療與預防相結合，防治一體，多科協作；提倡早期預防，早發現、早治療，降低醫療成本，提高衛生人員和醫療資源的使用效率。

1.3大多數國家疾病管理是提供服務的產業。通過確定目標人群，以循證醫學為基礎，進行臨床綜合分析，協調保健服務，提供醫療支持。建立各部門的協作形成，醫療保險機構，社區衛生服務中心，社區衛生服務站，三級醫院，CDC一體化的衛生保健服務體系，共享風險、共享收益和共享信息。

1.4建立信息系統，社區醫療系統引進電子病例（CPR） 是社區醫療信息發展的重要標志，開始用于疾病防治、支持共享醫療、決策支持系統。

1.5全科醫生充當第二級把關人，真正調動患者的信息流。建立初級醫療團隊，每一個醫務人員知道共享責任、信任和服務質量，理解各自的角色、責任和如何傳遞患者，每個人都有共同的目標，了解保健計劃和如何提高質量，常規的會議和工作程序。

1.6提高責任醫生疾病管理能力，家庭醫生制對慢病管理具有重要價值和獨特的優勢，家庭醫生將是未來社區衛生服務的一個方向。家庭醫生熟練掌握有關疾病的基本知識，對所轄人口開展健康教育，提高慢病患者防病、就醫意識，提高高慢病患者對多變的環境的適應能力。他們負責制定患者的保健計劃，提供最新的循證醫學信息，對患者及家人提供干預，并對干預效果進行跟蹤、評價，與保健隊伍其他人員溝通，隨時掌握患者的最新情況。

1.7關于患者篩選，將健康檔案與社區常規的診療信息系統連接起來，開展持續性保健服務。確定患者個體危險，確定患者自我保健意識，預達到的目標值，確定隨訪的頻率、干預的方式和干預的強度。通過電話咨詢方式，獲取病情臨床信息，藥物名字，藥物依從性，劑量，服藥反應，藥物相互作用，藥物濫用，保健用藥等。按照癥狀和體征，事先設計好表格，以處理的輕重緩急分類，制定疾病管理工作指南。

1.8醫生的培訓，貫徹臨床指南的重要性，信息具有權威性，專家的集體論證達成一致的建議，患者管理的建議，澄清臨床上有意義的爭論問題。發展幫助臨床實踐的工具，技術操作規范，基層醫生用的指南精簡本。建立臨床路徑，臨床路徑是保障醫療質量、減低費用的重要措施。 由醫療小組共同完成（醫生、護士、邊緣醫學等多種職業人員）；規范化的程序圖；患者、家屬和醫務人員共同參與。

1.9提高患者的自我管理能力，包括患者對自己血壓監測、評估的能力，患者對藥物作用及副作用的簡單了解，加強藥物依從性的能力，掌握行為矯正的基本技能，選擇食物、進行體育鍛煉的能力，戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能，尋求健康知識的能力，就醫的能力，患者的自信心。

2“四化”管理

通過以上對社區慢性病系統管理，實現慢性病的"四化"管理：①慢性病管理規?；簩β圆』颊吖芾淼耐瑫r，加大對一般人群的健康干預力度，促進管理人群規?；?、健康運動規?；?。②慢性病管理規范化：按規范化的要求進行操作，居民各類健康信息，進行"網絡化管理"，實現慢性病防治"全人群"管理，結合本社區的特點，制定慢性病社區綜合防治標準化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在網絡化基礎上，更在社區衛生服務系統中添加了遠程會診的功能，責任醫生在進家庭服務過程中，通過讀取居民健康卡信息，對所服務慢病患者出現的不能自行解決的情況，在網上可以請求遠程會診，提高診治效果?；驅π鲁霈F的情況進行留檔備案，以便持續觀察對比。還可以通過網絡，了解某個中心慢病管理的概況，包括醫生情況和患者慢病信息，這些信息甚至具體到血壓、身高、體重，以及有無煙酒嗜好及運動，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理專業化：專業的責任醫生團隊，包括了責任醫生（或家庭醫生）、責任護士、指導專家，質量員、信息員、理療師等多學科人員。醫護人員和專家提供臨床經驗及專業技術指導，對患者生活干預，分析和評價，是慢性病規范管理的主體。質量員、信息員、理療師對居民進行追蹤式管理，進行個體化健復訓練，互動合作，達到管理目的。

慢性病防治任重而道遠。通過對社區醫師相關專業的慢病知識培訓，幫助社區建立一支慢病診治專門人才隊伍，建立并實施規范化慢病隨訪制度，實行規范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增強慢病病患依從性，加強和落實慢病患者雙向轉診，減低醫療費用，提高衛生保健的質量。

參考文獻：

[1]中國衛生部疾控局.中國慢性病防治工作規劃（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].

第3篇：慢性病一體化管理范文

結合當前工作需要，的會員“liuxinyu”為你整理了這篇2020年醫療保障局脫貧攻堅工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫療保障局脫貧攻堅工作總結

對照市委十二屆十次全會暨全市經濟工作會議和《2020年政府工作報告》中關于脫貧攻堅工作的決策部署,聚焦《呼和浩特市2020年高標準高質量打贏脫貧攻堅戰行動方案》(呼扶組發〔2020〕2號)明確的目標任務,結合我局實際工作，對今年以來重點工作推進完成情況，以及典型經驗匯報如下：

一、建檔立卡貧困人口應保盡保情況

根據市扶貧辦提供的建檔立卡貧困人口數據，建立醫療保障參保清單，實時動態更新、調整參保人數，全面落實建檔立卡貧困人口參保狀態核查責任，逐戶、逐人摸準參保狀態，對未參保的逐一動員，及時納入醫療保障范圍，切實解決因人口流動等原因導致的斷保、漏保問題，確保建檔立卡貧困人口參保全覆蓋。

截至12月31日，我市建檔立卡貧困人口為55565人，已脫貧享受政策26623人，已脫貧不享受政策28829人，邊緣戶113人，其中，市域內參保54722人，省域內參保423人，省域外參保325人，累計參保55470人。除95人因死亡、服刑、服役、無有效身份信息等原因無法參保外，均已落實應保盡保工作。

二、“三重制度”綜合保障落實、費用報銷情況及集中救治大病專項救治情況

（一）“三重制度”綜合保障落實情況

一是在《呼和浩特市人民政府關于印發呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》的基礎上，按照自治區醫療保障局要求及時調整城鄉居民基本醫療保險政策，先后印發《關于調整呼和浩特市城鄉居民大病補充保險籌資及待遇標準的通知》和《關于進一步明確醫療救助有關事項的通知》及時調整大病補充保險待遇以及將非民政救助對象的建檔立卡貧困人口納入醫療救助范圍，確保建檔立卡貧困人口“三重制度”全覆蓋。

二是出臺《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》、《關于進一步簡化基本醫療保險門診特殊慢性病申辦流程有關事宜的通知》、《關于印發呼和浩特市城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則的通知》大幅度提高門診統籌待遇，簡化審批手續、優化門診流程，實現居民參?；颊叱帧渡鐣Ｕ峡ā废硎芷胀ㄩT診、“兩病”、乙類慢性病就醫，無需申請，無需辦理直接結算，在自治區范圍內尚屬首家，并且作為先進經驗在全區范圍內推廣。

截至12月31日，我市通過醫保系統登記在冊管理的慢性病患者56648人，其中13種甲類慢性病31824人，建檔立卡貧困人口8163人，高血壓、糖尿病24824人，建檔立卡貧困人口7470人。

三是深化醫藥改革持續發力，為保障藥品及時配送到基層醫療機構，方便常見病、慢性病患者在家門口就能買藥、報銷，不斷加強職能建設，對基層醫療機構藥品配送情況進行多次調研，分析研判，創新思路，與衛健部門聯合印發《關于進一步規范基層醫療衛生機構藥品配送工作的通知》（呼醫保發〔2020〕17號），改變藥品配送模式，要求藥品配送企業將各級基層醫療機構所需藥品集中配送到旗縣醫院，旗縣醫院承擔域內基層醫療機構采購藥品的驗收和分發工作，加快基層藥品配送速度，為藥品配送企業減負，努力解決基層醫療機構藥品配送不到位的問題，確?；鶎俞t療機構常見病、慢性病藥品品種全，數量足，滿足患者用藥需求。

（二）費用報銷情況

截至12月31日我市建檔立卡貧困人口普通門診報銷29213人次，報銷123.89萬元；特殊慢性病報銷6981人次，報銷534.61萬元；住院報銷6447人次，報銷3513萬元；大病補充保險報銷1506人次，報銷474.37萬元；醫療救助報銷6368人次，報銷771.26萬元；其他保障政策報銷3376人次，報銷396.93萬元。

建檔立卡貧困人口政策范圍內住院費用平均報銷比例為79.5%，綜合實際報銷比例為86.51%。

（三）集中救治大病專項救治情況

按照《關于進一步擴大農村貧困人口大病專項救治病種范圍的通知》文件精神，并結合全區疾病編碼更新工作，我市出臺《呼和浩特市醫療保障局關于城鄉居民基本醫療保險單病種付費管理有關事宜的通知》及時增加大病專項救治病種，調整支付標準，依托城鄉居民醫療保障結算系統實現大病專項救治的待遇支付工作。

截至12月31日，享受大病集中救治513例，其中腦卒中258例、慢性阻塞性肺氣腫128例、肺癌18例、直腸癌10例、胃癌13例、終末期腎病179例、急性心肌梗死11例、乳腺癌12例、白內障28例、宮頸癌5例、食道癌4例、重性精神病3例、結腸癌1例、肝癌1例、兒童白血病1例。

三、盟市域內“一單制”結算情況

為方便建檔立卡貧困人口就醫結算，充分保障扶貧政策精準落實，市醫保局不斷優化政策措施，對醫保結算系統升級改造，并將其他部門的各類信息整合其中，積極建設了城鄉居民“一單制”結算系統，在全自治區首家實現市級統籌范圍內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”功能。

“一單制”結算系統在城鄉居民醫療保障結算系統的基礎上，通過整合城鄉居民基本醫療保險人員信息、民政救助人員信息、建檔立卡貧困人口信息、殘疾人信息，上述人員信息在“一單制”結算系統中進行了標識，在患者就診結算時，自動提取人員信息，符合傾斜政策的人員，及時得到保障。

“一單制”結算系統目前可以對城鄉居民基本醫療保險政策、醫療救助政策、建檔立卡貧困人口傾斜政策、“12345”兜底保障起付線政策、建檔立卡貧困人口兜底保障政策、大病集中專項救治等多項政策實現“一單制”結算。各項醫療保障政策和扶貧政策得以精準計算，解決了長久以來存在的因多部門、多系統信息不暢通，數據共享不及時導致的政策落實不精準、不及時、不到位的問題，既避免了重復保障、過度保障，也避免了保障不充分的問題，各項醫療保障扶貧政策得以精準落實。

四、主要成效

（一）組織各旗縣區醫療保障局再次對貧困戶慢病卡發放情況進行排查,按照自治區統一模板要求,及時印制發放到位,確?！皯l盡發”。

一是與衛健部門聯合發放慢病卡。結合脫貧攻堅摸底排查工作，逐戶逐人收回原有的各類沒有作用和僅發揮政策宣傳作用的慢病管理（證）卡，重新統一制作、規范宣傳內容，集中發放新的慢性病管理卡。在發放慢性病管理卡的同時集中開展政策宣講，有針對性地宣講慢性病政策，讓貧困人口知曉醫保政策，明白慢性病管理卡作用。二是結合家庭醫生簽約服務工作，建立慢病追蹤機制，對已發放的慢病卡和新增慢性患者進行動態追蹤，確保慢病卡隨患者所患疾病同步，新增慢病患者及時發放到位，確?！皯l盡發”。

截至目前我市入戶排查13801戶，制作慢病卡11671張，新增慢病患者111人，已發放11467張。

（二）全面推進基層衛生醫療機構建檔立卡貧困人口醫療費用直接結算,做好城鄉居民醫保、大病保險、醫療救助和兜底保障等信息共享和服務一體化。

一是提高門診醫療待遇，簡化慢性病審批手續。出臺《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》（呼醫保發〔2019〕35號），年度支付限額由原來的200元提高到2000元（60歲以下參保人員）和2400元（60歲及以上老年參保人員），實現居民參?；颊唛T診在所有定點機構就醫直接結算，在自治區范圍內尚屬首家。取消乙類慢性病審批環節，擴大甲類慢性病范圍，除 13 種特殊慢性病需要依申請進行審核外，其余病種患者持 《社會保障卡》 即可通過劃卡在醫保定點醫療機構享受門診待遇，并且無病種限制，無需申請、無需辦理慢性病審批。通過簡化審批手續、優化軟件流程，方便貧困人口享受醫療保障待遇。為進一步提高醫療保障服務質量和效率，方便參?；颊呱暾堔k理門診特殊慢性病，及時享受待遇，不斷優化辦事流程，精簡審批程序。印發《關于進一步簡化基本醫療保險門診特殊慢性病申辦流程有關事宜的通知》（呼醫保發〔2020〕18號），在原城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病相關政策規定的基礎上進一步簡化參保人員門診特殊慢性病申辦流程，將門診特殊慢性病備案下放到定點醫療機構，經定點機構醫保科審核后，符合申辦條件的由定點機構醫保科錄入醫保系統，慢性病患者即可在定點醫療機構直接享受相應門診特殊慢性病待遇，實現慢性病患者申報、備案、待遇享受“一站式”完成。

二是加強慢性病信息化建立“一站式”結算，系統自動提取慢病患者信息。為方便建檔立卡貧困人口就醫結算，充分保障扶貧政策精準落實，市醫保局不斷優化政策措施、對醫保結算系統升級改造，在此基礎上，將其他部門的各類信息整合其中，建立城鄉居民“一站式”結算系統，在全自治區首家實現市級統籌范圍內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”功能。建檔立卡貧困慢病患者就醫購藥僅需持二代社?？纯杉磿r直接結算報銷，享受待遇。

三是實現基層醫療機構門診直接報銷結算，打通基本醫療門診待遇結算“最后一公里”。為方便鄉鎮、村城鄉居民（包括建檔立卡貧困戶）就近就醫購藥，讓城鄉居民在家門口就可享受便捷的醫療服務，充分發揮縣、鄉、村醫療服務一體化管理制度優勢，通過多次調研、系統調試，實現了村衛生室門診通過系統線上直接結算，打通了基本醫療待遇結算“最后一公里”，確保了城鄉居民及建檔立卡貧困戶“小病不出村、常見病、慢病不出鄉、大病不出縣”，建檔立卡貧困患者持卡就可在村衛生室、鄉衛生院就醫購藥直接結算報銷。

四是規范基層醫療機構藥品配送，充分保障常見病、慢病患者用藥。為切實解決基層醫療衛生機構藥品配送不到位，藥品串換等問題，保障鄉鎮、村城鄉居民在基層醫療衛生機構就醫購藥時常見病、慢病藥品品種全，數量足，能夠滿足患者用藥需求，要求各旗縣區基層醫療衛生機構嚴格執行網上集中采購藥品和藥品購銷“兩票制”，嚴禁外網采購藥品；各旗縣二級醫院承擔域內基層醫療衛生機構采購藥品的驗收和分發工作，鄉鎮衛生院凡有二級及以上醫療衛生機構對口幫扶開展住院醫療業務的，用藥目錄參照二級醫療衛生機構執行。對藥品配送企業提出新配送要求，藥品配送企業按照縣、鄉、村醫療服務一體化管理制度將縣、鄉、村各級基層醫療機構所需藥品集中配送到縣醫院，解決因配送成本高、數量少、時間長等問題導致基層醫療機構無藥可用。

（三）進一步核實建檔立卡貧困人口醫療保障待遇落實情況,重點排查符合普通門診和門診慢性病病種的建檔立卡貧困人口是否及時享受醫療保障待遇，確?！皯獔蟊M報”。

一是采取多種宣傳方式加大政策宣傳與引導，讓建檔立卡貧困人口盡量在醫保定點醫療機構就診，享受“一站式”結算服務帶來的便捷服務同時減少不必要的經濟損失。二是與人社部門合作提升建檔立卡貧困人員持卡率。對未持有二代社保卡的建檔立卡貧困人員，要盡快督促辦卡、領卡。對人數較多的地區，要積極協調駐村書記、幫扶干部、當地金融機構，組織統一辦卡。三是繼續對建檔立卡貧困人員未報銷的醫療費用以鄉鎮為單位進行定期排查、梳理，確保建檔立卡貧困人員的未報銷的醫療費用落實到位。對所有票據再進行梳理登記，逐張錄入醫療保障待遇清單臺賬。對于符合保障政策的票據要及時兌現待遇，并在醫療保障待遇清單中進行標注；對于未提交材料無法享受醫療救助、其他保障待遇的建檔立卡貧困人員，要及時協調村醫、駐村干部督促盡快報送材料；對于不符合保障政策的票據加蓋“鑒定背書章”。對發現執行醫療保障扶貧政策不到位，存在過度保障或保障不充分等問題要立行立改，確保醫療保障各項政策精準落實。

五、存在的問題

由于困難人員流動性大，精準掌握全部困難人員的醫療保障情況難度較大。不享受政府代繳政策人員中，部分青壯年認為自身身體健康不愿意繳納保費,部分農村高齡群體沒有經濟來源且為給子女減輕負擔，不愿意繳納保費情況。動員參保工作難度較大，難以對全部貧困人群形成有效的預防措施。

六、下一步工作計劃

(一) 結合國家“全民參保”計劃將全部戶籍人口納入醫療保障范圍，通過參加基本醫療保險建立防反貧致貧機制。尤其是推進建檔立卡貧困人口、低保、特困、孤兒、重殘等困難人群的動態參保。與相關部門聯合制定動態參保規則，動態為困難人群隨時參保，及時享受醫保待遇，防止因病致貧、因病返貧現象發生。計劃以各旗縣區政府牽頭，鄉鎮為單位進行布置，逐村進行摸排，了解情況，掌握流動人口的異地參保和未參保情況，通過深度摸排動員，確保所有困難人群參加基本醫療保險，落實“基本醫療有保障”以及防返貧預防措施。

(二)提升基本醫療、大病補充保險、醫療救助的市級統籌層次，優化醫療保障綜合保障服務水平；提升基本醫療、大病補充保險、醫療救助的待遇保障水平，讓困難人群“看的起病、看得好病”。提升醫療保障信息化水平，實現困難人群在家門口就能享受 “一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，減少困難人群跑腿墊資，為困難人群提供便捷服務。

第4篇：慢性病一體化管理范文

在廈門這幾年的工作中，醫院-社區上下聯動帶來了兩方面的變化。一方面，基層社區衛生服務中心通過大醫院的幫扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，門診量下沉社區，倒逼大醫院通過自身管理和能力建設把重心轉移到疑難危重疾病的診治上。也就是說，通過上下聯動，廈門正逐步實現，至少慢慢接近了“強基層”和讓大醫院回歸功能定位的醫改宏大目標。

2015年9月11日，國務院的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》同樣提出，逐步減少三級醫院常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。通過組建醫療聯合體、對口支援、醫生多點執業等方式，提高基層服務能力。

然而，醫院-社區聯動說到底是對利益的重新分配，推行過程中遇到阻力在所難免。廈門如何規劃上下聯動，遭遇過哪些困難并如何解決，如何建立上下聯動長效機制，政策如何有效跟進，目前面臨什么瓶頸，都值得探究。從很多意義上來講，廈門提供的經驗都難能可貴。

“院辦院管”和“區辦區管”

廈門的特殊性在于島內島外實行兩套完全不同的社區衛生服務中心管理制度。島內兩個行政區內15家社區衛生服務中心隸屬于廈門大學附屬第一醫院（以下簡稱“第一醫院”）、廈門大學附屬中山醫院（以下簡稱“中山醫院”）和廈門市中醫院（以下簡稱“中醫院”）3家三級醫院，即所謂的“院辦院管”。島外四個行政區的社區衛生服務中心則隸屬于當地區政府，即“區辦區管”。

廈門市衛生計生委副主任洪豐穎告訴《中國醫院院長》，島內人口占整個廈門人口的50%以上，為了讓群眾不再擁擠在3家大醫院而愿意去社區衛生服務中心，2008年廈門市政府將島內15所社區衛生服務中心成建制（僅限于醫療服務部分，公共衛生部分仍由所在區政府承辦）移交給3家三級醫院。后者對前者實行人、財、物的全權管理。

2011年，國家出臺政策要求社區衛生服務中心實行“收支兩條線”的財政制度，并且只允許使用基本藥物。因此，廈門市政府將社區公共衛生服務中心也劃歸相關三級醫院管理。社區衛生服務中心實行二級法人管理制度，三級醫院僅負責社區衛生服務中心的日常運營和院長任命，人事權、財政權不再和醫院有關系，而歸政府管理。與此同時，廈門島外23所社區衛生服務中心（衛生院）仍采用“區辦區管”的管理體制。

“這實際上是一種退步，收支兩條線讓社區人員不再有工作積極性，基藥制度又對社區用藥產生很大限制，這直接導致患者對社區衛生服務中心失去信任。”洪豐穎說，“再加上大醫院開展以患者為中心的服務，就醫流程改善、就醫時間縮短，并開展延時門診、便民門診，一系列措施促使患者不斷流向大醫院，最終造成大醫院的‘戰時狀態’和社區衛生服務中心的‘門可羅雀’?！闭窃谌绱司置婧捅尘跋拢?012年，廈門開始了慢性病醫院-社區一體化管理的試點，并最終取得了今天的成績。

“院辦院管”模式由大醫院全權管理變更為二級法人管理，為社區衛生服務中心帶來了一些積極的變化?！耙郧吧鐓^衛生服務中心沒有人事權和財政權，招聘員工要總院審批，審批完了要公示、考試，整個流程下來至少要8個月時間。設備購置、項目費用都要到總院報銷?！鄙徢吧鐓^衛生服務中心（以下簡稱“蓮前社區”）主任阮國強對《中國醫院院長》說，“社區中心主任就像一個監工，沒有一點自，做什么都要到總院審批，效率極低。改變后，社區中心主任變成總院任命的獨立法人，對社區中心人、財、物管理擁有完全的自。”

不同于通常意義上的醫聯體，這種隸屬關系下的緊密聯合，為雙方合作提供了諸多有利條件。盡管島內外社區衛生服務中心有不同的管理體制，但廈門市三級醫院與社區衛生服務中心之間還存在一種“交叉互助”機制――承擔“院辦院管”任務的大醫院專家也會去“區辦區管”的社區衛生服務中心進行坐診，進行業務指導。這些組織管理體制的改革為“三師共管”模式的誕生和發展打下了基礎。

專家進社區的“兩帶一信”

患者之所以寧愿去醫院排隊也不愿去社區就醫，在于好醫生集中在大醫院。廈門市的做法是，患者診斷和治療方案制定仍由三級醫院專科醫生負責，這些?？漆t生同時承擔社區全科醫生的培訓工作。

2015年初，廈門市政府印發《進一步推進慢性病分級診療試點改革實施方案的通知》（以下簡稱《實施方案》），提出鼓勵大醫院?？漆t生到基層服務，推動大醫院慢性病普通門診下移到基層。依托慢性病分診療信息化管理平臺，由?？漆t生提供專科化醫療和指導服務。

事實上，早在2013年，廈門便啟動了11名專家參與、首先在6家社區衛生服務中心展開的市級醫院中醫專家進社區試點工作。同時，廈門市衛生計生委還出臺《廈門市中醫專家基層師帶徒工作實施方案（試行）》，使市級醫院中醫專家深入基層，以培養更多優秀的基層中醫藥人才。今年3月，廈門市衛生計生委首批遴選了19位知名中醫藥專家與社區中青年中醫生簽訂師帶徒協議，4月1日正式開始帶教工作。目前，中醫專家進社區人員已增加至26名，覆蓋13家社區衛生服務中心。

據了解，廈門每年在全市范圍內組織對基層醫護人員進行為期3個月的慢性病防治知識輪訓，推行大醫院“名醫定時、定點下社區”，島內3家三級醫院首批派出多學科慢性病專家共121名深入社區開展診療。

楊叔禹向《中國醫院院長》分析，大醫院專家進社區會發揮“兩帶一信”的作用。首先，將大醫院適合在社區管理的慢性病患者帶到社區來；其次，通過“師帶徒”，將社區醫務人員對常見疾病的診療技術和對急危、疑難疾病的識別能力帶上去；最后，利用專家的聲望與技術，逐漸提高患者對社區衛生服務中心的信任度，從而落實分級診療。

在第一醫院院長姜杰看來，做好分級診療，關鍵要提升社區衛生服務中心全科醫生對疾病的識別能力。初步的分診要求全科醫生能夠在第一時間辨別疾病的輕重緩急，一旦出現意外，社區衛生服務中心的信譽將遭到極大破壞。對此，第一醫院擬將日急診量3000多人次的急診科打造成全科醫學科。全科醫學科的核定人數在原有基礎上增加15%，建成全科醫生培養基地，社區醫生到基地學習、培養、鍛煉。第一醫院還支持社區醫生不定期到醫院跟?？漆t生看門診、查房，加強業務培訓，提高診療水平。

目前，第一醫院共有53名專家下社區，均為副主任醫師以上職稱，每個月下社區約150余人次。第一醫院還與社區衛生服務中心建立固定、有序、緊密的對口支援聯系關系，定人、定點、定期下社區指導。截止7月31日，專家下社區舉辦的培訓達到32場。另一家三級醫院中山醫院同樣調派專科醫生下社區進行周期，目前已派遣25名主治以上的臨床、醫技醫生到各社區衛生服務中心服務，每批次為期半年。另外，中山醫院還開展了?？茖趲头觯x定5個專科分別與1個社區衛生服務中心建立對口幫扶關系，一輪服務周期2年。

從慢性病管理到家庭簽約

在廈門“三師共管”模式中，社區衛生服務中心承擔了其中的“兩師”，在分級診療工作中發揮著至關重要的作用。因此，提升全科醫生和健康管理師的能力，加強與專科醫生分工協作能力，是社區衛生服務中心的重要工作，也是醫院-社區實現“上下聯動”的關鍵。

今年以來，鼓浪嶼醫院組織健康管理師和全科醫生開展地毯式入戶調查并建立健康檔案，分片包干進行管理和干預。該院將這些患者按照疾病控制滿意情況進行紅、黃、綠分級管理。綠標是指血壓或血糖近兩周比較穩定，患者依從性好，健康管理師每個月不少于4次電話隨訪和兩次血糖、血壓監測。黃標是指血壓或血糖近兩周控制不理想但低于警戒值，健康管理師需要協助患者到全科醫生處就診。紅標是指血壓或血糖達到警戒值，或伴有明顯不適，需要健康管理師至少每周面對面隨訪一次，在全科醫生與?？漆t生溝通預約后轉診至專科醫生處治療。

從居民最初的不信任、拒絕態度到目前的歡迎、建立良好關系，鼓浪嶼醫院醫務人員在巨大的轉變過程中體驗到的是尊嚴的回歸與幫助他人的滿足?！敖】倒芾韼熑ゾ用窦依铮先藗儫嵝牡匕驯淅锏氖澄锬贸鰜斫o她們吃，還留她們在家里吃午飯?！惫睦藥Z醫院院長張曉良說，“這在以前是不可想象的，通過慢性病管理，居民和醫務人員建立了一種不是親人卻勝似親人的親情關系。”

作為廈門市“糖友網”第一個試點單位，蓮前社區自2014年1月1日啟動“糖友網”項目以來，截至2015年6月30日，已簽約管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，蓮前社區又在全市率先啟動“高友網”項目。在一年多的逐步完善中，蓮前社區通過規范慢性病管理流程、設立慢性病管理門診、注重于教授患者自我管理技能、加強病情追蹤與健康教育等方式，初步實現患者精細化、個體化管理。此外，該社區還加強對中心全科醫生和健康管理師的理論、技能培訓。通過每月數次的慢性病專題講座、技能培訓，提高全科醫生和健康管理師的管理水平。

開元社區衛生服務中心則啟動了家庭醫生簽約，為居民提供免費健康管理服務。家庭醫生服務以團隊形式開展，每個服務團隊一般為3人以上，由全科醫生、健康管理師和中醫生組成，以居民健康為中心，以家庭為單位，為居民提供免費基本公共衛生服務、惠民醫療、個性化醫療保健服務。截至8月31日，在短短的兩個月內，該社區共完成了家庭醫生簽約數1500人。目前，廈門多家社區衛生服務中心都已開展家庭醫生簽約服務。

《實施方案》也明確提出，鼓勵以家庭為單位與社區全科醫生簽訂服務，簽約服務費按年收取，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人共同分擔。為確保有序實施慢性病分級診療，在推進全科醫生基層契約服務的同時，應針對符合條件的慢性病患者建立“三師共管、上下聯動”的簽約服務關系。

“全科醫生參與家庭簽約后，和患者緊密的契約關系就形成了，這是一個良好的開端?！睆B門市衛生計生委副主任孫衛對《中國醫院院長》說，“家庭醫生提供的服務可以從慢性病患者個人逐步過渡到家庭其他成員。因為慢性病的影響因素比較多，如遺傳因素和生活方式。這種家庭簽約是一種有目的、有選擇地擴大服務?！?/p>

績效考核激發新活力

為調動醫院和基層醫務人員工作積極性，建立分級診療長效機制，廈門調整了財政補助方式與結構，對公立醫療機構建立與慢性病分級診療改革績效考核結果掛鉤的財政補助機制，調整三級公立醫院普通門診工作量補助為專項補助。

2014年，廈門市財政局和衛生計生委聯合發文對社區衛生服務中心實行“全額撥款，差額管理”政策。新的薪酬制度維持社區全額撥款單位的性質不變，但實行差額單位的績效工資制度，鼓勵社區承接患者，加大績效工資的激勵力度，釋放社區醫療服務中心積極性和工作熱情，提高基層社區醫療機構工作積極性。

目前，社區醫療服務中心全科醫生、健康管理師和護士的基本工資處于同一水平，保證13.7萬/（人?年），年底進行績效考核，績效工資在1萬～4萬/（人?年），即根據績效考核得分，達到80分，績效收入保證1萬元，每多1分，多得1500元，4萬元封頂。除此之外，全科醫生和健康管理師簽約“兩病”患者還有額外收入。

2015年4月，廈門市衛生計生委制定了《慢性病分級診療績效管理試行辦法》，根據該辦法，廈門將按有效簽約人數，每人每年600元給予社區衛生服務中心簽約服務經費補助。其中20%（120元）由社區衛生服務中心用于開展“三師共管”簽約服務相關工作經費，80%（480元）由社區衛生服務中心用于“三師”的激勵補貼。用于“三師”的激勵補貼，按健康管理師0.375、全科醫生0.375、?？漆t生0.25的分配系數進行分配。每季度按有效簽約人數及季度考核結果預先發放2/3，剩余1/3按績效考核結果兌現。

姜杰告訴《中國醫院院長》，為了保證慢性病科室的積極性，第一醫院對內分泌糖尿病科、心血管內科進行單獨績效核算。醫院還調整了績效考核機制，醫務人員從第一醫院分流一位慢性病患者到社區并加入“糖友網”、“高友網”，按照在第一醫院診治一位出院患者的標準予以獎勵。同時，對醫院派到社區衛生服務中心帶教和出診的醫生給予適當補助，從衛生計生委下撥的分級診療專項經費中支付。

鼓浪嶼醫院則圍繞社區慢性病管理進行創新，改革以往過度追求醫療收入的考核體系，試行以慢性病控制滿意度作為獎勵性績效發放參考標準。除入戶建檔補貼之外，還根據慢性病管理考核結果制定管理補貼。

采訪中，有醫務人員向記者表達了自己的擔心，目前三師共管、兩網建設、人員激勵的經費都是由財政或公共衛生經費直接補貼，“這種方式能持續多久，誰也心里沒底，一旦財政補助減少呢？怎么持續？”孫衛認為，這是一個誤區，因為這不是錢數問題，而是支付方式、補助方法、資金管理問題?！胺旨壴\療實際上可以為財政、醫保節約大量資金。現在的確是在花錢，但這只是一個引導，我們想以少量的資金轉變大家的思想、觀念，最后達到省大錢的目的?！睂O衛說。

信息化助力“上下聯動”

“上下聯動”的關鍵是實現診療、用藥、檢查檢驗結果、健康檔案等信息在上下級醫療機構間共享和交換。因此，信息化在分級診療中的作用再怎么強調也不為過。廈門分級診療綱領性文件《實施方案》也強調要“積極拓展醫療信息資源共享服務，構建廈門市慢性病三師共管信息管理平臺，健全完善慢性病管理系統”。

廈門市衛生計生委信息中心主任孫中海介紹，廈門市依托覆蓋全市的以“市民健康信息系統”為主要特征的區域衛生信息化系統，研發建立了“三師共管”慢性病信息管理平臺，該平臺以慢性病先行、三師共管為核心，結合全市門診預約統一平臺，為患者提供就診信息與健康檔案共享、重復檢查檢驗智能提醒、診間預約、基于診間預約的雙向轉診、檢驗（檢查）轉檢服務、區域心電協同、遠程會診、云醫療等多項服務，實現了市、區醫療衛生信息互聯互通、資源共享、業務協同，提高了準確性和效率。

孫衛告訴《中國醫院院長》，廈門市區域慢性病分級診療平臺在設計上整合了廈門市民健康信息系統接口平臺、區域慢性病患者信息交互平臺（涵蓋醫院HIS與EMR交互接口、基層醫療機構業務系統交互接口）、區域慢性病綜合信息協作與管理平臺。該平臺建成了廈門市區域慢性病的完整數據庫，內容涵蓋了患者基本信息、?？漆t生診療方案、用藥與檢查檢驗，社區全科醫生的處理情況及健康管理師的日常隨訪與跟蹤情況。

該平臺還具備區域慢性病的全程管理功能，滿足了區域慢性病的全程管理需求。具體包括?？漆t生的確診與下轉，全科醫生的接診、管理與上轉，健康管理師的日常維護情況。此外，此平臺還滿足了患者全方位參與的自我健康管理需求?；颊呖赏ㄟ^智能穿戴設備、健康小屋與自我健康信息輸入等多種途徑參與健康管理的需求，同時還提供了APP、微信及社交網絡等各種途徑信息的采集。

第5篇：慢性病一體化管理范文

一、做好肺炎疫情基層防控工作

1．加強疫情排查和管理。壓實屬地責任，協助開展自國外境外（含非法入境）、國內中、高風險等地區人員入贛排查工作，做好登記造冊、跟蹤隨訪、健康監測等管理。加強排查數據分析研判、信息共享和大數據比對，做實做細排查工作。

2．加強發熱診室建設。完善基層醫療衛生機構發熱診室建設和管理標準，嚴格預檢分診、信息登記、初篩隔離、轉診跟蹤等管理，規范基層醫療衛生機構發熱患者接診及報告流程，落實“四早”原則，提升傳染病預警報告能力，發揮好基層疫情防控“哨點”作用。

3．加強城鄉社區疫情防控。在地方政府統一領導下，組織基層醫療衛生機構、鄉村醫生積極參加城鄉社區疫情防控工作。按照網格化管理要求，落實分級分區綜合防控措施。指導基層醫療衛生機構開展健康宣教、分診轉診、院感防控等工作。

4．加強疫情防控應急儲備。持續做好基層醫務人員防控政策、知識和技能培訓，指導基層醫療衛生機構完善疫情防控應急預案，開展應急演練，做好應對突發事件應急準備。開展基層醫療衛生機構疫苗接種現狀調查，加強接種能力建設，積極做好疫苗接種工作。指導基層醫療衛生機構加強常態化防控所需防護物資儲備。

二、做好健康扶貧與鄉村振興有效銜接

1．做好脫貧人口醫療保障政策銜接。配合醫保部門，落實落細醫保待遇向脫貧人口適度傾斜政策，并做好政策銜接和平穩過渡，穩定脫貧人口綜合醫療保障水平，積極防范因病致貧因病返貧。

2．加強因病致貧返貧監測預警。加強健康扶貧信息系統管理，對國家健康扶貧動態管理系統、省扶貧大數據平臺、醫保部門系統等患者救治、費用數據進行比對分析，對“基本醫療有保障”方面突出問題實行動態監測，對脫貧人口、邊緣戶因病致貧返貧風險實行跟蹤預警，并及時開展精準幫扶和做好相應救助。

3．大力推進健康鄉村振興建設。深化基層衛生綜合改革，加強基層醫療服務能力建設，組織對基礎還不牢靠、短板還較突出、出現機構和人員“空白點”風險較高的村級衛生室，實施健康鄉村振興建設，鞏固脫貧攻堅成果。

4．做好脫貧人口慢性病管理。對患有原發性高血壓、2型糖尿病、肺結核和嚴重精神障礙等4類慢性病脫貧患者做到“應簽盡簽”，提高履約率和服務質量。對通過監測預警確定的、因病返貧風險較高的貧困戶，組織簽約服務團隊開展定期隨訪，及時指導做好治療、住院、轉診、用藥指導、康復管理等服務。

三、推進基層醫療衛生服務能力提升

1．加快推進優質服務基層行活動。繼續開展優質服務基層行活動，組織基層醫療衛生機構對照標準，開展自查自評、專家審核和整改提升。2021年全縣不少于60%的鄉鎮衛生院達到基本標準，10%的鄉鎮衛生院達到推薦標準。

2．組織基層衛生人才培訓及考試。組織基層醫療衛生機構臨床醫師、護士、管理人員、鄉村醫生等人員培訓與考試，提高基層醫療衛生服務能力和家庭醫生團隊實用技能。對各鄉鎮（場）國培項目執行情況開展績效評價，提升項目績效。

四、推進基本公共衛生服務項目績效提升

1．加強基本公共衛生項目管理。組織開展項目系列宣傳活動，開展線上培訓與考試，提升業務能力。組織開展基本公衛第三方電話調查和任務完成情況監測。加強項目信息系統建設，開展線上線下督查指導，定期通報項目進展。

2．加強項目資金監管與績效評價。加強項目資金撥付、結算和監管，規范資金使用，足額及時結算發放鄉村醫生項目服務補償，確保資金安全有效。加強項目績效考核，加強項目效果評價督導，充分利用考核結果。

3．提升家庭醫生簽約服務實效。針對重點人群大力推進個性化簽約服務，強化健康咨詢、健康評估、預約掛號、預留床位、預約轉診、用藥取藥等服務，提高簽約服務實際效果。多渠道擴充家庭醫生隊伍，提高供給能力，使簽約服務多樣化，更具選擇性。一是科學確定重點人群簽約服務應簽范圍、服務目標，在穩定簽約數量、鞏固覆蓋面的基礎上，把提升服務質量放在首位，科學合理確定簽約目標，做到簽約一人、履約一人，做實一人，開展規范管理與健康服務，促進家庭醫生簽約服務規范，提升群眾滿意度。二是家庭醫生簽約必須是家庭醫生團隊與簽約服務對象面對面簽約，杜絕代簽、假簽。家庭醫生團隊要對簽約對象開展面對面隨訪，詢問身體狀況、病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康執導，做好履約記錄，并同步更新居民健康檔案。三是家庭醫生團隊至少提供以下10項履約服務：基本醫療、公共衛生、健康管理、健康教育與咨詢、優先預約、優先轉診、出診、藥品配送與用藥指導、長期處方、中醫藥“治未病”等。四是各地結合家庭醫生團隊自身服務能力及醫療衛生資源配置情況，在落實基礎服務包的基礎上為簽約居民提供個性化簽約服務，增強簽約服務的吸引力。

4．推進慢性病醫防融合。鼓勵基層醫療衛生機構成立慢性病管理科，重點做好高血壓、糖尿病等重點慢性病醫防融合工作，針對慢性病人群同步提供基本醫療和基本公共衛生服務，提高服務質量，增強群眾獲得感。

5.深入開展“五進”活動。繼續開展基本公共衛生服務進機關、進企業、進學校、進社區、進鄉村，宣傳政策，落實服務，擴大影響，提升居民感受度。開展“五進”活動要有計劃、安排、通知、圖片、數據、資料等。

五、加強村級衛生機構及隊伍建設

1．加強村衛生室建設。以大力推進鄉村振興為契機，積極爭取出臺推進產權公有村衛生室標準化建設的獎補政策，提升基層衛生服務能力。

2．保障村醫合理待遇。落實鄉村醫生多渠道補償政策，做好鄉村醫生公共衛生服務崗位補助和養老生活補貼資金申請、審核及下達工作。開展鄉村醫生補助落實情況專項調查，督促落實村醫補助資金。

3．組織村醫資格考試。組織符合條件的農村醫學專業畢業生參加2021年全市鄉村醫生執業資格考試，強化村衛生室人才隊伍建設。指導規范村衛生室訂單定向醫學生畢業后的執業服務工作。引導符合條件的鄉村醫生參加鄉村全科執業助理醫師資格考試，提升執業水平。

4．推進鄉村一體化管理。積極探索鄉村衛生緊密型一體化管理，推進鄉鎮衛生院對村衛生室人員、業務、藥械、財務、績效等方面統一管理，推行人員“鄉聘村用”政策，保障基本工資和養老保險待遇，進一步穩定鄉村醫生隊伍。

六、加強基層黨建工作

1．強化理論學習提升思想政治素質。深入學習貫徹關于衛生健康、肺炎疫情防控以及黨的五中全會精神，深入學習黨的創新理論，加強黨史學習教育。堅持用理論武裝頭腦，強化政治思維，提升政治站位，緊跟新時代衛生健康事業改革新步伐，推動基層衛生事業發展。

第6篇：慢性病一體化管理范文

關鍵詞：人力資源；績效管理；問題；改進策略

隨著市場競爭壓力的不斷增大，使資源的競爭逐漸轉變為人才的競爭。在我國醫療體制不斷改革和深入的過程中，要想更好的應對市場壓力，就需要做好人力資源管理工作，使人才轉化為提升公共衛生機構競爭力的關鍵點。而績效管理是串聯人力資源開發、配置與選擇的關鍵，屬于公共衛生機構人力資源管理中比較重要的組成部分，是提高公共衛生機構管理水平和經營效益的主要手段，有效的推動了我國醫療行業的發展。本文將會以深圳市慢性病防治機構為例對其進行分析。

1人力資源績效管理的內涵

1.1人力資源管理的內涵

“人力資源”是在1954年由美國著名管理學家彼得•德魯克所編寫的《管理的實踐》中被提出的，其認為與其它資源相比，人力資源最為突出的特點在于這種資源是人，具備其它資源所沒有的協調能力、判斷能力、融合能力和想象能力。因此，在對人力資源內涵進行理解時一般需要從廣義和狹義兩個方面著手。從廣義方面來講，人力資源主要是指一定范圍內所有人口中具備勞動能力的人的總和，是推動經濟發展和社會進步中具備體力和智力勞動能力的人的總稱；而從狹義方面來講，人力資源一般是指組織內外的能夠實現組織目標的可進行資配置的人力生產要素總和。實際上，人力資源并非礦產資源、水力資源等實物資源，也不是技術資源和金融資源，其屬于一種最重要的、最寶貴的、特殊的資源，具有無限的潛力和極大的可塑性。

1.2績效管理的內涵

通常情況下，績效管理一般是指借助系統的評估指標體系來對工作人員的具體工作內容、工作過程和工作效果進行考核評定，并對于考核過程中所發現的問題制定有效的解決措施?？冃Ч芾淼闹饕康木褪菫榱四軌蛟诠ぷ髂繕松献尮芾碚吲c員工達到統一共識，從而更好的提升企業績效，實現員工職業生涯的發展與組織目標的實現。

2人力資源績效管理的重要性

人力資源績效管理可以將個人職業發展規劃與公共衛生機構發展緊密的結合在一起，以提升公共衛生機構的管理效率和質量，其一般具有導向、評估、協調、激勵、溝通等方面的功能，實現對員工的有效管理，從而確保員工的產出和工作行為與公共衛生機構目標相一致，更好的推動公共衛生機構的發展。人力資源績效管理還可以幫助員工制定良好的職業發展規劃，樹立正確的職業觀，從而更好的推動個人與公共衛生機構的協同發展，保證按時、按質、按量的完成即定動作。近些年來，醫療衛生質量逐漸發展成為我國各大公共衛生機構比較關注的重點，其屬于公共衛生機構績效管理的主要內容，是公共衛生機構賴以生存和發展過程中比較重要的部分。在人力資源績效管理過程中，可以根據崗位的工作量大小、技術難度、具體責任、風險程度等因素，來把技術要素、管理要素、風險要素等指標納入到績效考核之中，以確?？己私Y果不僅能夠根據績效差異異體來實現按勞分配，而且還可以更好的激發優秀人才的工作潛力和積極性，使組織目標和個體行為目標更好的融為一體，有效的提升公共衛生機構的整體績效質量。例如深圳市慢性病防治中心屬于公共衛生機構，主要承擔全市慢性非傳染性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、傷害、口腔疾病等）和慢性傳染性疾病（結核病、性病、麻風病等）的預防控制、診療與疾病管理等工作以及控煙行動工作，根據疾病特點和防治規劃及現代醫學模式要求實施預防-治療-管理一體化的衛生保健服務，是全市公共衛生體系的重要組成部分。為了更好的提升慢性病防治中心的預防工作效率，需要做好人力資源績效管理工作，根據慢性病的防治現狀來制定與之對應的人力資源管理戰略目標。

3公共衛生機構人力資源績效管理中存在的問題

3.1績效管理部門定位不清晰

目前，我國大部分公共衛生機構缺乏對績效管理的準確理解和定位，從而導致績效管理部門定位模糊，無法更好的開展相關工作。部分公共衛生機構還將績效管理職能與公共衛生機構人事科進行掛靠，或者與質檢科進行掛靠，希望通過這樣的掛靠方式來更好的實現對醫療衛生管理質量的控制。同時，還有一部分公共衛生機構設置了績效管理處室，在具體的運作過程中，由公共衛生機構領導直接管理，但是無法根據人力資源管理與績效管理的專業知識實施針對性的管理，無法更好的發揮績效管理的功能和作用，這些現象都是因為公共衛生機構管理者未能夠真正意識到績效管理的重要性，導致績效管理部門定位不清晰，從而對公共衛生機構績效管理工作的效率和質量產生一定的影響。

3.2績效管理體系有待補充和完善

績效管理已經之間發展成為現代企業管理中比較重要的組成部分，并經過多年的發展之后已經逐漸構建一套相對完善的績效管理體系，為推動公共衛生機構行業的發展起到了至關重要的作用。但是，還有一部分公共衛生機構由于缺乏對績效管理的正確了解和認識，從而導致已有的績效管理體系無法更好的滿足時展需求，嚴重落后于公共衛生機構發展，從而無法在激烈的市場競爭中站穩腳步。

3.3績效管理人員綜合素質比較差

目前，我國大部分公共衛生機構的績效管理人員綜合素質比較差，其是導致績效管理定位不清晰，管理體系不完善的主要原因。通過對目前人力資源績效管理的現狀進行分析可以發現，大部分公共衛生機構績效管理人員并非由績效管理科班人員來組成，從而導致管理人員綜合素質水平比較低，績效管理效果不理想?？冃Ч芾砣藛T綜合素質比較差具體表現在以下幾個方面：（1）將績效管理直接掛靠在人事部門，并委派政工師來負責績效管理工作，這樣無法更好的滿足現代績效管理發展需求；（2）將績效管理直接掛靠在辦公室，并委派經濟師來負責績效管理工作，這樣會導致績效管理工作的非專業性。因此，不管上述哪種情況，其都會導致績效管理人員無法全面、系統的了解和掌握績效管理專業知識，從而導致公共衛生機構績效管理可有可無，對公共衛生機構的發展起到了不利的影響。

4提高公共衛生機構人力資源績效管理水平的策略

4.1明確公共衛生機構績效管理部門的準確定位

在現代公共衛生機構管理體系中，公共衛生機構績效管理所扮演的作用是不容忽視的，因此為了更好的提升績效管理效率和質量，就需要明確公共衛生機構績效管理部門的準確定位，這樣不僅可以有效的提升公共衛生機構職工的績效水平，而且還能夠更好的提高公共衛生機構競爭力和經濟效益。明確公共衛生機構績效管理部門的準確定位主要從以下兩個方面著手：（1）提高公共衛生機構領導者的重視程度。最好將績效管理引入到公共衛生機構管理的各個環節之中，通過績效管理把人員、財務等有效的串聯在一起，以更好的提升公共衛生機構管理水平；（2）要從人員配置和崗位設置上更好的體現績效管理的職能，可以根據公共衛生機構的發展特點，來恰當的借鑒企業管理經驗，將人事管理部門與績效管理部門結合在一起組建一個人力資源管理部，從而更好的提高人力資源績效管理水平。

4.2完善績效管理體系

現有慢性病防治項目的主要工作屬于以人群為基礎的公共衛生服務，體現了“以防為主”的基本方針；同時，還開展性病、結核病的臨床診療服務以及疾病管理。多年來的實踐證明，在“以防為主、防治管結合”的發展思路指導下，我市慢性病防治工作取得了長足的進步。對于公共衛生機構績效管理工作人員，完善的績效管理體系是必不可少的基礎保障，因此需要根據公共衛生機構管理的基本特點，來進一步補充和完善公共衛生機構績效管理體系，具體做好以下幾方面內容：（1）明確績效管理部門的基本職能；（2）構建一套適合公共衛生機構發展的績效考核指標體系，并根據實際情況來劃分為不同的崗位與科室，從而為所有職工構建一個公平、公正的指標體系。（3）優化績效考核方法，加強對過程和結果的考核，從而更好的發揮績效管理對員工的作用。

4.3重視科研能力建設，做到產、學、研緊密結合

經過二十余年持續有效發展，目前已形成了以市慢性病防治中心為龍頭、各區慢性病防治院為骨干、各社康中心和醫療機構為基礎的慢性非傳染性疾病和結核病、性病、麻風病三級防治網絡。同時持續、高效的慢性病監測系統，在評價慢性病流行水平和變化趨勢、確定慢病預防控制優先領域、評價干預措施、制定公共政策和規劃等方面，均發揮巨大作用。定期開展系統的結核病流行病學抽樣調查、開展連續的結核病耐藥監測，更好的承擔國家重大傳染病防治科技專項，提升區域結核病防控能力，注重結核病實驗室建設，提升結核病診斷水平和科研能力。此外，可以適當的引進國際項目，學習結核病先進管理經驗，構建一個從病人發現到診斷、治療和管理的完整結核病服務鏈。

5結束語

綜上所述，與企業績效管理相比，公共衛生機構績效管理有其特殊之處，因此需要根據公共衛生機構自身的發展特點，來為其制定一套適合公共衛生機構行業發展的人力資源績效管理體系，明確公共衛生機構績效管理各個部門的準確定位，提高績效管理人員的專業技術水平和綜合素質，這樣一來不僅可以有效的提高公共衛生機構績效管理水平，而且還能夠更好的提高公共衛生機構的市場核心競爭力，提高公共衛生機構的經濟效益。

作者:劉惠堅 單位:深圳市慢性病防治中心

參考文獻：

[1]黃晶.企業績效管理的實施及改進問題研究[J].企業技術開發,2013(12)：44+52.

第7篇：慢性病一體化管理范文

衛生部、國家中醫藥管理局《關于在社區衛生服務中充分發揮中醫藥作用的意見》明確提出了基本原則：堅持中西醫并重，突出中醫藥特色，充分發揮中醫藥的優勢和作用。堅持以社會需求為導向，不斷拓寬中醫藥服務領域，提高中醫藥服務能力。堅持在社區衛生服務網絡建設中合理配置和充分利用中醫藥資源，完善社區中醫藥服務功能。堅持因地制宜，分類指導；點面結合，穩步發展。因此中醫藥對提高社區居民的健康水平具有獨特優勢和不可替代的科學價值。結合我國的基本國情，充分發揮中醫藥的作用和優勢，對建設有中國特色的社區衛生服務具有十分重要的意義。

運用中醫藥理論指導社區衛生服務

中醫學的整體觀念和辨證論治理論與現代的生物-心理-社會醫學模式相吻合。中醫認為人是一個有機的整體，十分注重心理因素，精神因素對人體生理功能和病理變化的影響，健康是指“正氣存內，邪不可干”，“陰平陽秘，精神乃治”的自我穩定的生態平衡。正氣是指人體自身所具有的維護自我，防御抗邪和調節康復的能力；邪氣是指各種致病因素。醫生治病就是通過調節人體陰陽平衡，使人體的抵抗力與致病因素相對平衡，達到促進健康的目的。同時，中醫的診療特點是以整體觀看待疾病并采取個體化治療，這也完全符合社區衛生服務的理念。

中醫藥特色療法適宜于社區衛生服務

中醫藥在長期的醫療活動中積累了大量的特色療法和診療技術，主要有中藥方劑、針灸、推拿、火罐、敷帖、刮痧、熏洗、穴位注射、導引、食療、藥膳、氣功等。這些療法資源豐富，簡便易行，方法靈活，成本低廉，療效良好，適合在社區開展和運用。如針刺人中、中沖穴可搶救突然虛脫；針刺風池、太陽、合谷穴可控制頭痛；推拿可治療頸肩腰腿痛等。特別是中醫藥采取綜合性措施控制慢性病的效果十分明顯，非常適宜于社區衛生服務。

中醫藥能促進社區衛生服務中的各項工作

中醫診療：中醫診療注重整體觀念和辨證論治。靈活運用“異病同治”，“同病異治”的原則和方法，對人體綜合調理，并且在治療時充分考慮患者的體質、體力、病情等情況，進行個體化治療。中醫辨證論治是從人的身體、心理、社會和文化等因素來觀察和認識疾病，強調以人為本，重視與人溝通，突出服務觀念，并且價格低廉。中醫在社區常見病、慢性病、老年病等的防治方面具有不可替代的作用。

中醫預防：充分利用中醫藥在學校和社區預防流感、水痘、腮腺炎等傳染??；開展高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤、心身疾病、慢性肝炎等常見慢性病的預防指導；以合理膳食，適量運動，戒煙限酒，心理平衡為四大健康基石進行干預，并提供中西醫防治一體化的服務；將中醫理論運用于流行病調查，建立有中醫內容的居民健康檔案。

中醫養生保?。吼B生作為一種保健方法，受到歷代醫家的重視和推廣。中醫講究良好的生活習慣，形成了飲食不宜偏嗜，起居有節，房室有度，不妄作勞，心境平和等中醫養生保健理論。應當積極開展具有中醫特色的養生保健，如食療、藥膳、調節情志、運動功法等保健服務；指導社區老年人、婦女、兒童，以及亞健康人群進行自我養生保健。

中醫康復：應用中醫康復手段如針灸、推拿、火罐、刮痧、熏洗、藥浴等技術，結合現療方法，對腦卒中后遺癥、偏癱、頸肩腰腿痛以及傷殘等病人進行功能康復治療。應用中醫特色穴位注射和中醫健身呼吸操鍛煉，對慢性阻塞性肺疾患進行康復。應用軀體運動功能，日常生活能力以及心理適應能力等方面的鍛煉對中風后遺癥進行康復治療，改善患者的生活質量。應用針灸、推拿配合體能訓練治療小兒腦癱。并根據患者的需求與身體狀況開具運動處方，飲食處方，進行康復治療。

中醫健康教育：在社區居民中開展多種形式的中醫藥預防，養生保健和心理咨詢等活動，宣傳中醫藥養生保健，防治疾病知識，推廣使用有中醫藥特色的健康處方，指導補益類中藥的正確使用方法。特別是指導老年人、婦女、亞健康人群開展養生保健，充分發揮中醫藥在老年病、慢性病康復等方面的優勢。

第8篇：慢性病一體化管理范文

2019年家庭醫生簽約服務工作總結

為進一步推進我鎮衛生服務能力建設，更好地為我鎮人民進行醫療服務，保障人民的身體健康，我院根據上級家庭醫生簽約工作的要求，全面部署相關工作，按照工作進度要求穩步推進，基本完成2019年度家庭醫生簽約服務的工作要求，具體工作情況總結如下：

一、高度重視，積極部署

制定了《2019年度衛生院轄區家庭醫生簽約服務工作實施方案》，同時成立了家庭醫生簽約服務工作領導小組和簽約服務團隊，緊密圍繞家庭醫生式服務工作的基本原則、服務內容、服務對象、工作持續性等內容進行了充分研討，統一了思想，提高了認識。為家庭醫生式服務工作的穩步推進奠定了組織基礎。為保障家庭醫生式服務工作的深入人心，向村民簽訂了家庭醫生式服務協議書。

二、廣泛宣傳，深入動員

為保障家庭醫生式服務工作的深入人心，我院統一印制了以宣傳家庭醫生服務理念和服務內容、服務形式為主題的宣傳單，并分發給本轄區各村衛生室，制作了宣傳橫幅，有效營造了家喻戶曉的宣傳氛圍，為家庭醫生式服務工作的順利推進奠定了輿論基礎。

三、調查需求，個

簽約服務的居民中，調查了居民希望得到的醫療衛生服務。包括健康教育與健康促進、慢性病管理、孕產婦保健管理、嬰幼兒保健及其它服務，衛生院負責檢查、指導、協助

簽約家庭醫生，開展上門訪視服務和健康教育，做好健康體檢、逐級轉診、健康評估等履約服務。服務人群底數的清晰和需求人員數量的掌握，為家庭醫生式服務的扎實推進奠定了信息基礎。

四、明確對象，按需管理

家庭醫生簽約服務團隊為簽約服務的提供主體。家庭醫生服務團隊原則上由家庭醫生、鄉鎮衛生院臨床醫師或全科醫生及健康管理人員（護士、公共衛生醫師）鄉村醫生組成，團隊負責人由衛生院主管副院長擔任。家庭醫生由鄉鎮一體化管理的村衛生室中具備資質的鄉村醫生擔任。衛生院是家庭醫生簽約服務管理的直接責任人，為進一步明確轄區人口分布，保證所有居民均能得到服務體系覆蓋。公示團隊服務人員、服務范圍。家庭醫生簽約服務對象為轄區內常住城鄉醫保居民，優先覆蓋65歲以上老年人、慢性病患者（高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等）、孕產婦、0-6歲兒童以及貧困人口及計劃生育特殊家庭成員等重點人群。根據居民所處的類別，明確服務內容及標準，提供針對性的簽約服務并保證服務的質量和可持續性。

五、優先簽約，有效服務

優先與轄區內的慢性病人、65歲以上老年人、0-6歲兒童、婦幼保健對象等愿意接受家庭醫生式服務的重點人群簽訂家庭醫生式服務協議書，并根據協議書內容提供建立健康檔案、電話咨詢、入戶訪視、健康教育等針對。對建檔立卡貧困人口、計劃生育特扶對象建立完善電子健康檔案，實現貧困人口、計劃生育特扶對象家庭醫生簽約服務全覆蓋，對65周歲以上老年人、高血壓、糖尿病等重點

人群免費簽訂協議包，提供有效的基本公共衛生服務、健康管理、預約轉診等服務。

六、順利完成2017年度家庭醫生簽約服務簽約及履約工作

2019年家庭醫生簽約工作我院共簽約44965人，其中貧困人口簽約率100%，重點人群簽約率達到100%，普通人群簽約率達到98%，初步完成上級要求。

七、工作中存在的不足

1、部分村干部對簽約服務不知曉或理解不透徹；

2、簽約工作較草率，服務包內容等政策簽約時未做到告知義務，導致部分不理解、不配合履約工作；

3、部分村衛生室相關資料、臺賬管理較亂，因貧困人口名單因多次調整，導致部分村醫分不清最新臺賬；

第9篇：慢性病一體化管理范文

2010年，我國出臺《國務院關于加快培育和發展戰略性新興產業的決定》，其中明確將物聯網產業作為戰略新興產業的重點領域之一。物聯網（internet of things， iot），是在計算機互聯網的基礎上，利用射頻識別（rfid）、無線數據通信等技術，通過計算機互聯網實現全球物品的自動識別，達到信息的互聯與實時共享。物聯網將“互聯網”用戶端延伸和擴展到標簽物品，實現物品與物品之間進行信息交換和通信。物體通過裝入射頻識別裝置、紅外感應器、全球定位系統或其他方式，按約定的協議，與互聯網相連，形成智能網絡，物品間可自行進行信息交換和通訊，管理者通過電腦或手機，可實現對物體的智能化識別、定位、跟蹤、監控和管理[1]。

本研究針對我國疾病管理現狀，通過引入物聯網相關技術來解決疾病管理中各個主體所要求的一體化系統管理，以實現醫療單位、患者、保險公司、醫藥公司等多方信息實時共享，進一步優化日益緊張的醫療資源配置，減輕醫院的工作負擔和患者的經濟負擔，從而更好地體現疾病管理項目的核心原則：在保障醫療治療服務質量的前提下，最大限度地節約醫療服務費用的支出。

1 疾病管理研究現狀

在中國這一龐大人口基數的國家，面臨著嚴峻的慢性病挑戰。根據全國疾病監測系統資料表明，1991-2000年中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續上升趨勢，已經由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡數將近600萬人。慢性病已成為我國城鄉居民死亡的主要原因，城市和農村慢性病死亡的比例高達 85.3% 和79.5%。在世界銀行（bank of world， bw）于2011年7月的《創建健康和諧生活：遏制中國慢性病流行》的報告中，估計在未來30年（2010-2040年）內，如果中國每年能將心血管病死亡率降低1%，所產生的總體經濟效益就相當于2010年中國實際gdp的68%，超過10.7萬億美元。

1.1 疾病管理

疾病管理（diseases management）興起于20世紀80年代的美國，旨在控制人口老齡化所帶來的日益增長的慢性病疾病負擔。

持續護理聯盟（care continuum alliance， cca）將疾病管理定義為：疾病管理是一個協調醫療保健干預和與患者溝通的系統，它強調患者自我保健的重要性。疾病管理支撐醫患關系和保健計劃，強調運用循證醫學和增強個人能力的策略來預防疾病的惡化，它以持續性地改善個體或全體健康為基準來評估臨床、人文和經濟方面的效果。它包括了疾病管理項目的6個核心部分：①目標人群的識別鑒定過程；②基于實證的治療指南；③包括醫生和其他衛生服務提供者的合作實踐模式；④患者自我管理教育（包括初級預防、行為矯正、依從及監管等）；⑤過程和結果的衡量、評估及管理；⑥日程的報告和信息反饋（包括患者、醫生、健康計劃和其輔助的提供者等多方之間的溝通）。

疾病管理屬于健康管理（health management）下面的一個項目，加強項目的患者、醫生、醫藥公司、保險公司、政府機構等多方之間信息溝通，以全面的方式為患者提供護理服務，而不僅是關注于疾病的治療效果，相比其他醫療服務項目，它更側重于對醫療服務的全面控制和評價，以平衡臨床效果、社會效用和經濟效益。

1.2 國外項目運作模式

疾病管理項目在美國實施20余年以來，由于其在醫療衛生服務費用控制方面取得了不俗的成績，世界各國政府衛生機構及公司相繼將其引入，并制定符合自身情況的疾病管理項目。在此選擇兩個比較典型的國家作為代表對疾病管理項目的模式進行簡單介紹：一是醫療費用基本由個人自理的美國，另一個是實行全民醫保的英國[2]。

1）美國

作為最早實施疾病管理項目的國家，美國在疾病管理方面形成了比較成熟的兩種模式：一種是保險公司將對商業保險計劃員工的疾病管理外包給疾病管理服務機構，從而降低日益增長的健康保險費用；另一種是美國各州將疾病管理委托給第三方疾病管理機構，或者是獨立開展項目，或者是將兩者結合起來，用以更好地將醫療衛生費用控制在年度的財務目標之內。

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2）英國

2001年英國衛生部提出了《有經驗患者項目：21世紀慢性疾病管理的新途徑[expert patient program （epp）：a new approach to chronic disease management for the 21st century]》，即有經驗患者計劃。該計劃實施6年，主要針對慢性非傳染性疾病的患者并根據計劃逐個實施。此項目模式主要依賴于政府部門，根據不同疾病類型再對項目進行細分，體現了英國其固守全民醫保的理念。

2 物聯網技術在疾病管理中應用探索

物聯網技術的實質就是將用戶端延伸和擴展到標簽物品，實現物品與物品之間進行信息交換和通信，突破信息只在人與人之間交流的限制。而疾病管理項目作為一個具有完整體系的系統，需要一個同樣具備完整體系的技術支撐來滿足在這個體系中醫院、患者、醫藥公司、保險公司、政府部門等主體對于信息收發和資源共享的要求。因此，這個技術支撐必須包含信息采集、匯總、傳輸等一系列的功能，互聯網滿足信息的匯總和傳輸，但在采集上面還需要依賴人工操作，而嶄露頭角的物聯網技術依靠其具備多種傳感器（如紅外識別，溫度傳感器等）的感知層終端很好地解決了信息的自動采集的問題，這就增加了在疾病管理項目中應用物聯網技術的必要性。

2.1 物聯網技術的應用探索

疾病管理項目包括6個核心部分：①目標人群識別；②治療指南；③醫療合作；④患者自我教育；⑤評估；⑥報告反饋。

物聯網技術在疾病管理中的應用據此6要素展開：

1）目標人群本文由收集整理識別。在疾病項目管理中，目標人群特指慢性病患者，因為慢性病的治療是一個長期的過程。因此，需要將慢性病患者從普通患者中篩選出來并利用物聯網rfid技術進行標記，建立個人電子病歷檔案用以定期對反應其病情的生理指征進行長期監控，減少不必要的長期住院負擔，將其治療重心放在社區衛生服務中心，釋放醫院方面的床位。

2）治療指南。治療指南指的是醫生根據患者病情制定的一個或多個治療和用藥方案。慢性病的治療是一個長時間的延續行為，而醫生的治療建立在其主觀經驗和對于治療的認識判斷，不同的醫生有不同的標準。得益經過利用物聯網rfid技術識別后建立的檔案，在患者進行社區和醫院之間轉換診治以及遭遇突況而由其他醫生治療時，可由通過物聯網醫學傳感器讀取患者rfid標簽芯片，從而實現病歷快速查詢并節省額外的生理體征檢查程序。

3）醫療合作。醫療合作主要體現在醫院、保險公司、醫藥公司、社區等相互之間的數據交換和信息共享。醫院將治療方案、用藥記錄交與保險公司審核，同時為社區參與到患者的日?；謴吞峁I的治療指導；保險公司則通過與醫藥公司共同使用的數據庫，在保障患者治療和生活質量的情況下，選擇最優藥物，減輕患者的經濟負擔；醫院、保險公司的實時第一手信息則為醫藥公司提供足夠的樣本數據，并豐富其完善藥物的設計思路。

4）患者自我教育。慢性病的治療除了依賴醫生以及藥物之外，需要患者加強對于自身疾病的認識，特別是慢性病所帶來的一些嚴重并發癥。通過物聯網計算機終端，患者可以方便地獲取來自醫院方面的專業信息，來改善自身的行為模式和養成良好的生活習慣。同時，這種醫患之間的實時互動溝通，有利于增強患者對醫生的依從和醫生對患者的監管。

5）評估。評估主要包括3個方面，即臨床、人文、經濟。因此疾病管理的評估是一個具有完整體系的系統。三者評估的結果可以通過醫院計算機終端、醫生手持設備、社區衛生服務中心終端、患者rfid標簽進行綜合匯總。將治療結果的評估轉化為電子版資源，并上傳到數據庫終端，形成醫生共享的病例儲備，可以在一定程度上使醫生降低對主觀的依賴以及誤診率。

6）報告反饋。醫生除了根據患者rfid標簽定期生成的日常報告用以檢查患者的服藥記錄和恢復程度以外，還可預警患者的并發癥以及藥物不良反應；醫生可以根據患者反饋的信息調整治療、用藥方案；同時可以將藥物療效、患者生理體征反饋給醫藥公司用以藥物改善。

2.2 可行性分析

1）成本分析。一般認為價格在5美元以上的芯片主要為應用于生物科技和醫療方面的有源器件，10美分～1美元左右的常為用于運輸、倉儲、包裝、文件等的無源器件，醫藥等應用的標簽則在5美分以下，標簽價格將直接影響rfid的市場規?！，F在電子標簽的成本越來越低，2006年，每個標簽的價格5美分，而在2011年部分已實現巨額生產規模的廠家已將其成本控制在1美分，除此之外，由于標簽可以讀寫、可以重復使用，因此在可預期的未來，標簽的成本會進一步降低。

2）標準問題。目前國際上制訂rfid技術和應用標準主要是國際標準化組織（iso/iec），我國常用的兩個rfid標準為非接觸智能卡：iso14443，iso15693，參照iso/iec18000制訂國家標準已完成標準草案的工作。

3）隱私安全。每個rfid標簽具有一

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個按照國際統一的電子產品代碼編制的全球唯一編碼，這個標簽在出廠前就已經寫在標簽內，并且不可更改。芯片內的數據經過加密計算與認證，確保數據安全，防止鏈路與數據破解，并且可以按照扇區鎖定重要信息。

4）政策環境[3]。在衛生部2003年的《衛生信息化發展綱要》中，ic卡和rfid技術被列入衛生部信息化建設總體方案中。衛生部提出要加強ic卡和rfid技術在醫療保健、公共衛生、藥品、血液、衛生材料、醫療器械的生產、配送、防偽和追溯等方面的應用，要進一步推進個人大容量智能卡在醫療領域的應用。

3 應用案例

3.1 社區老年人慢病健康監測

這類技術的代表主要為應用于2010年北京市海淀區“wehealth無線健康檢測慢病監護試點”?；颊咴诩矣?ldquo;wehealth遠程監控終端”測量的血壓、心率等數據通過無線傳輸終端上傳到社區醫院由全科醫生、護士、預防保健人員3人組成的“家庭醫生”團隊，“家庭醫生”分析數據后，通過系統反饋給患者其健康狀態信息及相關治療建議。

3.2 健康吧

北京市海淀區、西城區部分社區衛生服務中心建立起利用物聯網技術的“健康吧”，居民持醫?？ㄍㄟ^登記后，在“健康吧”里自助使用10多種醫療自測設備（如血糖測量儀、身體成分測量儀、肺功能測量儀、骨密度測量儀和動脈硬化測量儀等）做健康體檢，每次測量的數據都會通過終端設備自動上傳到個人健康檔案里與管理醫生形成有效互動，醫生通過監測居民生命體特征的細微變化使居民及時獲得健康管理指導建議。

3.3 知己健康管理

“知己健康管理”項目由社區衛生服務中心主導開展，患者每天把隨身攜帶的能量監測儀顯示的信息和膳食情況輸入“知己健康”軟件。社區醫生通過電腦即時獲取信息，分析患者飲食、運動存在的問題，開出個性化“飲食處方”和“運動處方”，實現能量平衡、有效運動。

3.4 案例評述

上述有代表性的案例表明這種涉及物聯網的智能健康管理技術由基層的一級醫院（如社區衛生服務中心、鄉村衛生所等）主導，項目在患者中的應用主要集中在信息的監測和收集，進一步通過醫務部門對所收集數據信息的匯總分析，并向患者反饋監測信息所代表的健康狀態，并給出相關的治療和保健建議?？梢钥闯?，由于技術應用尚處在初期的探索階段，物聯網技術在對患者疾病管理特別是對于慢性病的患者管理中，更側重的是患者的篩選和信息的收集。在物聯網技術革新進入快速發展階段后，通過新技術的應用，以實現對患者生命體征的實時監控和定期反饋，根據患者病情發展而定期更新治療指南，患者對治療藥物的查詢及依從性等。

4 物聯網疾病管理的發展趨向與展望

除在疾病管理的6個核心要素上應用之外，物聯網技術還可以圍繞疾病管理有關方面如疾病分類管理、社區衛生服務中心、基本藥物的藥物分類管理和標識追溯應用等方面應用，從而帶動現有診所-醫院診療模式轉向診所-社區衛生服務中心-醫院的改變，除了為慢性病患者的治療提供便利之外，還可豐富其他患者求醫途徑的選擇，緩解醫院的“看病難”問題。