醫(yī)療質(zhì)控方案及細(xì)則精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療質(zhì)控方案及細(xì)則范文

中圖分類(lèi)號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1729-2190(2008)8-0159-02

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理是護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分。護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，對(duì)于明確醫(yī)療責(zé)任，提高護(hù)理質(zhì)量和效率，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力，積累基礎(chǔ)性醫(yī)學(xué)研究材料具有重大意義[1]。新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定：可復(fù)印的醫(yī)療文書(shū)中護(hù)理文書(shū)約占1/3，其中包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，護(hù)理文書(shū)就成為法律上的物證。近年來(lái)我科運(yùn)用PDCA這一現(xiàn)代質(zhì)量管理的理論及控制方法，提高護(hù)理文書(shū)動(dòng)態(tài)、全程的質(zhì)量控制，做到“強(qiáng)化前饋，同期控制，定期反饋”，取得了一定的實(shí)效，現(xiàn)介紹如下：

PDCA是美國(guó)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明提出的全面質(zhì)量管理模式，它將一個(gè)工作流程分為四個(gè)管理階段，即計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)。[2]

1計(jì)劃階段

分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出原因。下表A組為運(yùn)用PDCA方法質(zhì)控前兩個(gè)月，B組為運(yùn)用PDCA初期階段，C組為運(yùn)用PDCA后成熟階段，三組隨機(jī)抽查我科護(hù)理文書(shū)各100份為分組樣本。

此表中四類(lèi)護(hù)理文書(shū)從外觀整潔度、完整性、規(guī)范化以及專(zhuān)業(yè)技術(shù)等方面列舉了有代表性的書(shū)寫(xiě)缺陷項(xiàng)目。發(fā)現(xiàn)(A組)存在的最大問(wèn)題在于文書(shū)整潔方面：涂改、粘刮、字跡不清、簽名難辨認(rèn)等現(xiàn)象比較普遍；其次，完整性方面比如體溫單漏填大便、體重、出入量，24小時(shí)出入量記錄與危重護(hù)理記錄單不符，醫(yī)囑單漏填藥物敏試結(jié)果等也較多；專(zhuān)業(yè)技術(shù)方面比如護(hù)理記錄單未反映專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)、護(hù)理記錄缺乏連貫性、與醫(yī)生的記錄不符等也很突出；由于直接關(guān)系到記錄護(hù)士的法律責(zé)任，大家認(rèn)識(shí)較好，所以各種記錄中均沒(méi)有未注冊(cè)護(hù)士的獨(dú)立簽名。

以上問(wèn)題我們?cè)诳评龝?huì)上提出討論，總結(jié)到：①法律意識(shí)淡薄。護(hù)士自我保護(hù)和留取證據(jù)意識(shí)淡薄，護(hù)士考慮最多的是如何解決患者的健康問(wèn)題，對(duì)文書(shū)的價(jià)值和責(zé)任僅止于簽名、真實(shí)等表面簡(jiǎn)單的認(rèn)識(shí)，忽視了潛在的法律隱患。如果對(duì)可能引發(fā)護(hù)患糾紛的問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足，如重要信息漏記、搶救記錄不完善、與醫(yī)生記錄不一致、模糊用語(yǔ)等，糾紛發(fā)生時(shí)以上均可造成舉證不能[3]。②思想重視不夠。部分護(hù)士缺乏工作責(zé)任心，思想上不夠重視，記錄時(shí)注意力不集中，記錄后未認(rèn)真檢查，以致護(hù)理記錄出現(xiàn)不準(zhǔn)確、不完整，無(wú)法如實(shí)反映患者的病情變化，輕者影響醫(yī)生修訂治療方案，重者可能導(dǎo)致誤診、誤治，引發(fā)糾紛[4]。③業(yè)務(wù)不扎實(shí)。護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備和理論修養(yǎng)欠缺，會(huì)出現(xiàn)諸如缺乏專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)、記錄不連貫、對(duì)危重患者重點(diǎn)觀察不夠，記錄內(nèi)容不詳?shù)葐?wèn)題。④我科護(hù)理人員與床位之比為0.21：1，床位使用率＞95%，所以討論中也有護(hù)士提出護(hù)理人力不足，工作繁忙緊張，壓力大是造成文書(shū)頁(yè)面整潔欠佳的主要原因。

2實(shí)施階段

2.1針對(duì)以上問(wèn)題，我們首先加強(qiáng)法制教育組織全科護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，以保證各項(xiàng)護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使護(hù)理行為符合法律規(guī)范。

2.2增強(qiáng)責(zé)任心，提高業(yè)務(wù)能力加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，開(kāi)展包括每月組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)大查房、讀書(shū)報(bào)告會(huì)、每周護(hù)理小查房、護(hù)理病歷點(diǎn)評(píng)、每日一問(wèn)等質(zhì)控活動(dòng)。支持鼓勵(lì)在職護(hù)士繼續(xù)深造，以提高護(hù)士在人文、專(zhuān)業(yè)方面的綜合素質(zhì)。

2.3規(guī)范護(hù)理記錄組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和我院護(hù)理部根據(jù)此規(guī)范制定的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)細(xì)則，并制定我科常見(jiàn)病的護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)示例。

2.4健全護(hù)理記錄質(zhì)量控制體系改變管理方式，變結(jié)果管理為因素管理、過(guò)程管理、環(huán)節(jié)管理，實(shí)行分層負(fù)責(zé)層層把關(guān)，做到每個(gè)護(hù)士自查，交接班檢查，小組互查，科室質(zhì)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)每天抽查，對(duì)每天的新病人、手術(shù)病人、危重病人進(jìn)行護(hù)理文書(shū)點(diǎn)評(píng)，提高護(hù)理人員護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)能力，護(hù)士長(zhǎng)及專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)對(duì)出科病歷進(jìn)行質(zhì)控，并接受護(hù)理部每月不定期的檢查。

3檢查階段

我們專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了文書(shū)缺陷細(xì)分統(tǒng)計(jì)表，作為我科自查自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，以及實(shí)施評(píng)價(jià)的依據(jù)。通過(guò)自查、互查、抽查及護(hù)理部督查相結(jié)合，并在周例會(huì)上進(jìn)行集中討論分析，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤。

4處理階段

PDCA質(zhì)控方法實(shí)施一段時(shí)間后的統(tǒng)計(jì)表明，在法律免責(zé)方面如簽名潦草、漏項(xiàng)缺項(xiàng)、漏記重要護(hù)理信息等方面有明顯的改進(jìn)。但對(duì)于記錄的連貫性、專(zhuān)科特色等問(wèn)題，由于涉及護(hù)士自身專(zhuān)業(yè)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，一時(shí)難有大的改觀，需要程序上的不斷強(qiáng)化和護(hù)理人員自身的積極主動(dòng)性，所以這是一個(gè)須長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈的工作。處理問(wèn)題我們主要通過(guò)周例會(huì)，把總結(jié)出的進(jìn)步和存在的不足，當(dāng)作推動(dòng)下一個(gè)循環(huán)的動(dòng)力和依據(jù)。問(wèn)題跟蹤至細(xì)節(jié)，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，并與績(jī)效掛鉤，護(hù)士對(duì)小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，小組長(zhǎng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科護(hù)士負(fù)責(zé)，在科室里形成一個(gè)循環(huán)督促的質(zhì)控保證體系。一周一討論，討論有反饋，通過(guò)反饋，避免已經(jīng)發(fā)生的偏差再次發(fā)生，及時(shí)采取控制措施，使文書(shū)質(zhì)控在護(hù)理管理中起到主導(dǎo)作用。

5討論

綜上所述，PDCA循環(huán)的各步驟中，在P這個(gè)階段我們提出文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的每個(gè)問(wèn)題，它是循環(huán)的開(kāi)始也是上一個(gè)循環(huán)的后繼，D是循環(huán)的主要內(nèi)容也是文書(shū)管理工作的具體活動(dòng)，C是文書(shū)質(zhì)控的督促和保證，A是循環(huán)的重點(diǎn)階段，由它決定哪些問(wèn)題進(jìn)入后一個(gè)循環(huán)，此階段也強(qiáng)調(diào)了鞏固成績(jī)的重要性。在文書(shū)質(zhì)量管理體系中運(yùn)用PDCA循環(huán)，可以保證各環(huán)節(jié)的活動(dòng)有條不紊，使工作質(zhì)量隨著螺旋上升的不斷循環(huán)得以持續(xù)改進(jìn)。更重要的是它能夠不斷完善文書(shū)質(zhì)量管理體系本身，使其具備“造血”功能，為不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供一個(gè)有效的平臺(tái)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李放軍，胡立珍.PDCA循環(huán)法在護(hù)理文書(shū)管理中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(9)：73~74.

[2] W.愛(ài)德華茲.戴明.戴明論質(zhì)量管理，海南：海南出版社，2003，21~24.