醫療機構的服務方式精選(九篇)

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第1篇：醫療機構的服務方式范文

關鍵詞：中醫醫療服務合同；醫療服務合同；西醫

中圖分類號：D923 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2016）06-103 -02

正如中醫與西醫的分野一樣，醫療服務合同應當進一步區分為中醫醫療服務合同與西醫醫療服務合同，由于現實的“西勝中衰”緣故，醫療服務合同一般指向的標的為西醫醫療服務。中醫醫療服務與西醫醫療服務存在本質上的區別，實為人對事物的認識方法上的區別在醫療領域的反映。中醫屬于“形而上”的宏觀醫學，西醫為“形而下”的微觀醫學，并由此決定了中西醫對人的健康和疾病的診斷與治療方式的不同。中醫與西醫既有共性又有個性，因此，不宜一概以“醫療服務合同”加以規制，應注重各自特點的不同而區別對待，實為中醫事業健康發展的必經之路。從合同的角度看，醫療機構提供的醫療服務具有客體上的差別，依不同標的類型的醫療服務合同，醫療機構負有的合同義務以及注意義務等方面存有差別。

一、中醫醫療服務合同的特點

正因中醫與西醫的分野，決定了中醫醫療服務合同應作為一種獨立類型的醫療服務合同。醫療服務合同屬于服務合同的一種類型，是指患者與醫療機構達成的，旨在為患者治病保健，由醫療機構提供診療服務，患者支付相應醫療服務費用的有償服務合同。以實現治病保健為目標的醫療服務，由于思維方式及哲學根底的差異，中醫通過調節人體藏象系統五行場的動態平衡，其徹頭徹尾為一生命觀念，而西醫通過幾近修理病變部位的方式消除不良癥狀。較之西醫醫療機構配備復雜的儀器設備，中醫醫療機構主要采取醫師坐堂望聞問切方式，服務相對簡便。因診療理論和技術方法的不同，中醫醫療服務合同具有獨特的法律特征。

醫療服務合同作為諾成、不要式、雙務以及有償合同，在分析其締約、選擇相對人、內容與形式、變更以及解除等方面是否自由的問題上，不可無區分。締約自由，即依當事人的意思決定是否訂立合同，法律不加干預。謂醫療服務合同締結的不自由：其一，從醫療保障制度出發，醫療資源的不合理配置、醫保覆蓋地域差距以及醫療費用報銷比例的不統一等因素限制了患者選擇診療服務機構的自由，當然，患者不考慮經濟因素而自費醫療的除外；其二，基于醫療機構治病救人的職業使命，其負有締約的道德義務，此外，在遇有危急病人時，醫療機構須采取必要急救措施，不得拒絕急救處置。在醫療保障不均衡的現實下，患者選擇醫療機構的自由受到限制。醫療服務合同以醫療服務行為為內容，非以病癥的治愈結果為內容，因此，醫療機構提供預防、保健服務屬于醫療服務的范圍。就醫療服務合同的內容而言，作為患方支付醫療費用的對價的診療行為具有階段性特點，先采取一定診斷手段確定病情病因，后依不同病情采取適當的治療措施，檢查、治療措施的采取得由醫療機構向患者作出適當說明后，由患者自行決定是否采納。因此，醫療服務合同的內容為醫療機構依據患者的訴求作出建議后，由患者最終決定，醫療機構在合同內容的確定上具有主導地位，并由此帶來醫療服務內容上的不確定性。在合同的形式方面，當事人可以采取書面、口頭或者其他形式訂立，醫療單據作為證明醫療關系存在的證據以及醫保報銷憑證，其本身并不表明醫療服務關系的成立須采取書面形式。基于醫療服務的特點，合同成立后履行前，患者可以單方面變更或解除合同，是為醫療機構在確定合同內容上的主導地位之矯正，應當充分尊重患者的診療選擇權。

訂約自由作為產生競爭的前提條件，對于促進中醫藥事業發展具有重要作用。中醫醫師根據中醫藥理論，結合自身實踐經驗，對病癥加以辯證分析，并運用藥物或非藥物治療方法，祛除病癥。就診中醫的患者大多有選擇中醫醫師的傾向，經驗豐富、醫術水平高、服務到位的中醫，自然更具有競爭優勢。中醫診療疾病具有同病異治、異病同治的特點，因此，對中醫醫療服務合同內容的確定具有更多的選擇，當事人尤其是患方在確定合同內容上具有更大的自由空間。合同自由原則在中醫藥立法上的體現，如對中醫診所設立的限制，有代表建議放開其準入，由中醫診所提供競爭，能贏得患者信任的中醫診所會獲得更多的締約機會，反之則淘汰。另外，賦予中醫診所平等的地位，對于擴大患者選擇醫療機構的自由以及中醫藥創新具有重要意義。

二、中醫醫療服務合同當事人的權利與義務

（一）患方的權利與義務

患者作為醫療服務合同之一方當事人，享有診療知情權、診療選擇權、損害賠償請求權以及對合同變更與解除的權利，同時，負擔支付醫療費、配合診療的義務。醫療機構應就患者的病情、擬將采取的醫療措施、醫療風險等如實告知患方，對患者提出的疑問應及時準確地解答，同時應避免對患者產生不利后果。醫療機構應將擬采取的檢查措施、治療方案向患者說明，患者得自愿選擇具體檢查治療技術。因醫療機構的過錯導致患者遭受損害時，患者享有損害賠償請求的權利，同時對請求權的要件事實依法負擔舉證責任。基于醫療服務合同的特殊性，其內容的確立具有時間上先后順序，同時對合同的履行具有及時性特點，因此，已經成立的醫療服務合同，在合同尚未履行前，可依患者單方的意思表示而變更、解除。這是非常必要的，不同于一般合同，醫療服務合同中當事人的地位事實上并不平等，賦予患者對合同有限的形成權實為對不平等狀態的矯正，同時，基于對人的生命與健康的尊重，應保障患者的自主決定權利，因此，在患者已經掛號或支付某項目醫療費用后，醫療機構不可強制其履行合同。作為有償服務合同，患者應及時支付相應醫療費用，支付方式及數額依照國家相關法律法規及政策確定。醫療服務合同以治病保健為目的，患者應當積極配合醫療機構的適當診療活動，如實告知病情、遵醫囑等對合同目的的實現具有重要影響。因患方的原因不能配合診療時，并由此導致醫療糾紛的，醫療機構可援引為責任抗辯事由。

（二）醫療機構的權利與義務

醫療機構依法享有收取醫療費用的權利、請求患者配合診療的權利。有學者認為醫療機構享有治療主導權，筆者并不贊同此說。醫療機構要求患者做各項檢查、治療時，應當充分尊重患者的意見，醫療機構對檢查手段、治療措施的范圍的確定上具有主導地位，且中醫與西醫的檢查、治療各具特色，不宜由單方確定合同的此種內容。

醫療機構依據合同以及誠實信用原則負有給付義務、告知說明義務、保密義務以及保護義務。醫療服務合同的主要義務為醫療機構提供診療服務的行為，未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者遭受損害的，醫療機構依法應承擔賠償責任。為取得患者有效的承諾，醫療機構應將患者的病情、檢查手段、醫療措施以及醫療風險等事宜如實告知患者，并及時準確解答其疑問，同時，應避免對患者產生不利影響。遇有患者的病情超出醫療機構所能診治的能力范圍時，醫療機構負有轉診指示的說明義務以及轉診運送義務。醫療機構對其實施診療活動過程中所獲知的有關患者及其家屬的個人隱私，負有保密義務，不得泄露其個人信息。醫療機構對患者的病歷資料負有制作、妥善保管的義務，病例資料的記載應當真實、準確、完整。病例資料必須由醫師親自制作，同時按照規定予以封存保管，并應患者的要求提供相關查閱、復制服務。此外，按照有利于實現合同目的以及誠信原則，醫療機構有義務提供安全、安靜、舒適的醫療服務空間。

三、醫療侵權責任與中醫醫療服務合同的違約責任

違約責任指合同當事人不履行合同約定的義務，或者履行義務不符合約定時所應承擔的不利后果。醫療服務合同的內容具有不確定性，根據患者病情的差異以及診療措施的不同而有所不同。根據醫療服務合同內容的確立原理，醫療機構未將已經采取的相關診療活動提前告知患者，而致使患者遭受損害時，醫療機構應當承擔醫療倫理損害的侵權責任。醫療服務合同內容的確定以患者的知情與選擇為要件，當患者未對擬將采用的診療行為作出認可與選擇時，合同雙方當事人的約定并不明確，醫療機構擅自采取未加約定的診療活動時，實為一種侵權行為，因醫患雙方的約定并不存在，違約責任無從談起。

當患者對診療活動的內容作出選擇時，醫患雙方無需就診療服務的水準加以約定。法律規定醫療機構應盡到與當時的醫療服務水平相應的診療義務，即一般醫務人員負有的合理的謹慎義務。判斷是否盡到診療義務，一個重要的方面即是判斷診療行為是否符合當時的診療規范的要求，但診療義務的要求明顯不能被診療規范所完全體現。在學理上，將醫師未盡到診療義務致使患者遭受損害稱為醫療技術損害。由此觀之，可將醫療機構提供的醫療服務分為診療義務服務與診療能力服務，違反診療義務致損時，應承擔侵權責任；不具診療能力時，不承擔侵權以及違約責任。因此，具有較高較好的診療能力的醫療機構，自然會備受患者青睞。

在中醫診療服務中，因其服務的“激烈”程度較西醫輕，對患者產生損害的主要因素為中醫藥物致害，醫師對藥物的藥理藥性的把握，在一定程度上依賴于中醫醫師的臨床實踐經驗，因而中醫診療的醫療水平因時因地因人而異。目前，我國存在大量通過師承方式或自學方式學習中醫的人員，醫術水平參差不齊，但其從事醫療活動須遵守基本的診療義務，并應努力展現自身的醫療服務能力，以求獲得更多的締約機會。

醫療服務合同締結后，患者應享有隨時變更及解除醫療服務合同的權利。患者變更、解除合同的自由源于醫療服務的階段性特征以及對患者人身自的尊重，如掛號后，患者可以要求退號，即醫療服務合同已經合法有效成立，患者仍可單方決定合同的存續，而醫療機構卻不可享有此種權利。基于醫療服務的及時性特點，患者未及時支付相應醫療費用的，醫療機構可依據合同主張違約責任。患者違約責任的承擔方式原則上限于繼續履行，一般不涉及賠償損失以及違約金問題。

參考文獻：

[1]劉世峰.從“心”論中西醫融合[J].家庭中醫藥，2009，16（2）：19.

[2]盧青山.周易五行場生命密碼：創新中醫[M].太原：山西科學技術出版社，2014：431.

[3]梁漱溟.中西學術之不同[M].中國文化書院學術委員會.梁漱溟全集：第二卷.濟南：山東人民出版社，2005：128.

[4]鄭玉波.民法債編總論[M].北京：中國政法大學出版社，2003：32.

[5]張躍銘.試析醫療合同法律關系[J].法律與醫學雜志，2007，（02）：127-133.

[6]艾爾肯.論醫療合同關系[J].河北法學，2006，（12）：135-141.

作者簡介：

第2篇：醫療機構的服務方式范文

醫療保險中道德風險研究始于Arrow1963年討論不確定性和醫療保健經濟學一文，Arrow對道德風險的定義是：保險單背離了它本身的激勵方向，從而改變了保險公司所依賴的保險事故發生概率。該文中Arrow認為如果醫療費用全部或部分地由醫療保險機構承擔，被保險人傾向于比自付醫療費時，消費更多的醫療服務。Arrow指出，由于道德風險的嚴重，這種醫療保險種類不會出現在商業保險領域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業保險機構不愿意提供這種醫療保險種類的原因是銷售和交易成本太高。此外，Arrow還認為，道德風險問題實際上與道德無關，可以用正統的經濟學工具來分析解釋。自Arrow討論過道德風險問題之后。Pauly（1968）對道德風險及其福利損失進行了全面的剖析，他認為，人們在投保醫療保險之后傾向于尋求更多的醫療保健服務，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經濟行為。但并不意味著不應該施加措施予以限制，個人應該約束自己的行為。Pauly認為，如果道德風險的損失足夠大，會抑制一部分消費者購買保險，同時，他還估計了道德風險帶來的損失。此后又有部分學者對這個問題進行了深入的實證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），Feldstein和Friedman（1977），Feldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實證研究估計了道德風險的損失大小并發現道德風險的福利損失較保險的收益更大。如果不對消費者進行補貼，幾乎沒有消費者愿意購買健康保險。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險中信息和個人行為時，將與信息有關的個人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風險和事后道德風險。發生在人知道委托人真實狀態之前的屬于事前道德風險，發生在人知道委托人真實狀態之后的屬于事后道德風險。按照這種劃分，Arrow提出的醫療保險中被保險人過度利用醫療服務的情況屬于事后道德風險，受保單激勵而改變事故發生概率屬于事前道德風險。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認為醫生與患者因專業知識的差異而存在著信息不對稱，進而會引發需求的偏向。醫療保險需求實際上是一種供給者誘導需求，醫療機構一方面提高醫療服務的價格，另一方面刺激醫療服務需求，以達到增加收入的目的。這時，監管機構有效的監管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫療機構（醫生）以保護需求方即患者的利益。Dave等(2009)對美國享有Medicare的人群進行了研宄。表明，醫療保險誘使被保險人產生道德風險行為。享有Medicare的美國老年人減少了預防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對共同保險豁免比例對退休老人處方藥的影響進行了探討。結果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費增加了9.5%，藥品支出總額增長了15.2%，醫療總費用增長了47.5%，同時醫療費用特別是藥品費用的增加并沒有減少住院的發生。本文在分析醫療保險理論及經驗文獻的基礎上，運用經濟學方法對醫療保險中道德風險主要表現形式：被保險人過度消費和醫療機構誘導需求做了系統的分析和討論，并提出相應的風險控制方法。認為對道德風險的控制應該采用醫療機構為主，被保險人為輔的方法。此外，由于道德風險的研究主要集中于國外學者，盡管道德風險在理論上具有普遍性，但由于國內和西方保險制度、保險范圍及醫療保險服務領域存在著諸多的不同，因此，作者認為必須依據國內的保險制度來研究道德風險問題。

2醫療保險中道德風險問題

醫療保險中的道德風險問題，與醫療保險市場的參與主體有關。典型的醫療保險市場由三方組成：保險人（社會保險機構或商業保險公司）、被保險人（患者）、醫療機構（醫院或醫生）。三者之間的關系如圖1所示：被保險人向保險人支付醫療保險保費，獲得醫療保險承諾；當其患病時由醫療機構提供醫療服務；患病期間發生的費用由保險人負責支付，被保險人和醫療機構獲得補償。保險人最終支付的醫療費用多寡取決于三個因素：一是疾病的發生頻率和嚴重程度，二是被保險人的就醫行為，三是醫療機構的服務行為。第一個因素具有一定的客觀性，保險人較難進行控制。由于對預防風險進行投入會降低總效用，被保險人就沒有動機積極避免損失發生或減少損失的大小。醫療保險中，被保險人參保醫療保險之后，容易忽視自身的健康，減少對疾病的預防投入，誘發道德風險，進而引起發病率的增加。但是，至目前為止，國內外的研究尚沒有證據顯示預防服務具有費用控制的功能。也就是說，醫療費用的高低更多的取決于其他相關因素，忽視預防所產生的道德風險影響可以被忽略。后兩個因素則具有主觀性，醫療費用的上升增加了醫療機構和被保險人的效用，而保險人又沒有能力對二者進行有效的監督，這時就容易誘發道德風險。現實表明，由于醫療保險市場存在著明顯的信息不對稱，無論是面對被保險人還是醫療機構，保險人在疾病診療過程中都處于信息劣勢地位。保險人對兩者的監督往往較為困難且成本較高，因此導致了嚴重的道德風險問題，具體表現為被保險人的過度醫療消費和醫療機構的誘導醫療消費。

2.1被保險人過度醫療消費問題

醫療保險中道德風險表現之一就是被保險人的過度醫療消費，因為醫療保險降低了被保險支付醫療服務的費用，即相當于醫療服務價格下降，而被保險人不必承擔全部的邊際成本。這一道德風險解釋隱含著一個前提假設，即醫療服務與其他商品一樣，具有需求價格彈性。不存在道德風險時，醫療服務被假定為完全沒有彈性。在以往的一些研究中，曾假設醫療服務完全沒有彈性，這種假定來源于這樣的觀點，即被保險人一旦患病，其疾病損失大小被保險人自己無法控制，因此，其消費的醫療服務量不由自己左右。但這一假定在現實中幾乎不存在，雖然被保險人和醫療機構之間存在著嚴重的信息不對稱，但由于醫療服務機構之間存在競爭和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險人具有選擇醫療服務消費量的可能性。因此，完全沒有彈性的醫療服務是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風險，需求曲線無彈性，無論價格如何變化，醫療服務需求量是不變的。也就是說，在被保險人投保醫療保險之后，雖然醫療保險降低了被保險人支付的醫療服務價格（P1），即使醫療保險方式是完全保險（P1=0），被保險人的醫療服務需求量仍是Q0。這時，醫療保險是不存在道德風險的，這對政府的醫療保險政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價格的變化而變化。對于被保險人來說，擁有醫療保險是降低醫療服務價格的最主要原因。當醫療保險為部分保險時，被保險人仍需承擔一部分的醫療費用，此時，醫療服務價格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉到D2。Q1-Q0為道德風險帶來的醫療服務需求量增量，即被保險人的過度消費部分。在不存在過度消費的情況下，保險人需要承擔的醫療費用為矩形P0ACP1；如果存在過度消費，則保險人需要承擔的醫療費用增大到P0BDP1，矩形ABCD構成保險機構的損失。更為極端的情況，當醫療保險為完全保險，即被保險人不用承擔任何醫療費用時，需求量增至Q2，需求曲線旋轉到完全沒有彈性的D3。由于道德風險和醫療服務價格彈性的關系，一般用價格彈性來說明道德風險程度。[14]作者認為用Q1-Q0來計量道德風險導致醫療服務需求量的增量只是一種說明性表述，并不能完全反應道德風險的損失程度，因為被保險人中大部分為健康個體，只有當被保險人患病時才有醫療服務需求（發病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發病率問題高估了道德風險損失量。總的道德風險損失量，即過度消費的醫療服務量應該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過度消費導致保險人的損失則應為ABCD•θ。被保險人之所以能夠進行過度消費，是因為醫療保險中保險人與被保險人之間存在著信息不對稱。被保險人對自身的健康狀況和就醫行為掌握較多的信息，而保險人所能觀測到的只是就醫行為的結果——醫療服務賬單，并不能觀測到醫療服務的整個過程，因而對醫療服務過程的合理性較難做出判斷，進而導致醫療服務中被保險人端道德風險的出現，即過度消費。

2.2醫療機構誘導需求問題

醫療保險中道德風險的另一個表現是醫療機構的誘導需求。因為被保險人和醫療機構之間存在著信息不對稱，且這種信息不對稱較保險人與被保險人之間的信息不對稱更為嚴重。與被保險人過度醫療消費不同，在醫療機構的誘導需求中，被保險人處于一種較為被動的地位，其不合理的醫療服務消費大多是被醫療機構的誘導需求激發出來的，而不是出于自愿的醫療服務消費。給出了醫療服務需求量和價格增長，醫療費用的變化。醫療機構的誘導需求推動被保險人的需求曲線向右移動，即D0向右移動到D1位置。醫療機構誘導被保險人醫療服務需求一般有兩種方式：一種是通過增加服務量來實現，如向患者提供過度檢查、重復檢查及不必要的住院服務等，使得醫療服務需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過提高單位醫療服務價格來實現，典型的表現是醫療機構使用“昂貴”的醫療服務手段，使得醫療服務量不變的情況下，醫療服務價格由P0上升到P1。醫療機構無論使用何種方式，其結果都是使保險人承擔了過多的醫療服務費用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫療服務費用。由于在醫療機構誘導需求中，影響醫療服務價格和醫療服務需求量變化的因素不同。作者認為，需求曲線D0僅在醫療服務價格和醫療服務需求量變化比例相同的情況下移動到D1位置，而這種情況較為少見。更多情況下，醫療服務價格變化比例和醫療服務需求量變化比例不相同，此時需求曲線則會移動到D2或D3位置。醫療服務價格的變化相對具有客觀性，醫療服務價格收費標準較為固定，短期內不會發生變化。醫療服務價格受地域因素影響較為明顯，一地醫療服務價格與當地的經濟發展和物價水平密切相關，不同地區同種醫療服務價格一般不同。另外，同一地區不同等級的醫療機構，醫療服務價格也不相同。而醫療服務需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現在醫療機構意志的改變，誘導被保險人消費更多的醫療服務項目。醫療機構（醫院或醫生）具有內在動力進行誘導消費，這是因為現行的醫療制度中，醫療機構的收入與醫療費用的高低成正相關關系，從效用最大化的角度考慮，醫療機構有動力促使醫療費用上漲。同時，醫療機構具有誘導消費的能力。這是因為醫療服務是一種專業性較高的服務，具有天然的非同質性，醫療服務提供方即醫療機構處于一種信息壟斷地位，對疾病的嚴重程度、治療手段的有效性、醫療服務的適度性等信息更為了解，醫療機構可以利用這種信息優勢誘導需求，這就產生了醫療服務端的道德風險。而被保險人由于信息不對稱，缺乏醫學知識和對疾病的恐懼心理，對醫療機構的診療大多持服從的態度。同時，因為沒有交易成本，對被保險人醫療消費的控制能力和醫療費用的控制意識缺乏有效的引導和激勵。嚴重的情況下，被保險人積極協助醫療機構擴大醫療消費。而保險人并不參與診療過程，對醫療機構的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫療服務建議者和醫療服務提供者雙重身份的醫療機構就可以很方便的實施誘導需求。如上所述，明顯的信息劣勢使保險人面臨來自被保險人和醫療機構的雙重道德風險，如何有效控制二者行為，從而遏制醫療服務費用的不合理增長，成為了醫療保險成敗的關鍵所在。下文則主要從被保險人道德風險控制和醫療機構道德風險控制兩個方面探討醫療保險中道德風險的控制方法。

3醫療保險中道德風險控制

3.1被保險人道德風險的控制

被保險人道德風險的主要表現是過度醫療消費。對于過度醫療消費，一個有效的方法是建立醫療費用分擔機制。常見的醫療保險費用分擔方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫療保險中設置一定的起付線，起付線以下的醫療服務消費由被保險人自己承擔，超過起付線部分的醫療服務消費由保險人承擔。從醫療服務費用分布來看，小額醫療服務消費占醫療消費頻次的絕大部分，而較高的醫療消費所占比例很小。設置免賠額可減少保險人醫療服務費用賠付，同時，降低賠案審查的管理費用，有效地降低保險人醫療保險成本。另一方面，抑制部分被保險人的醫療服務需求，從而降低醫療保險的賠付。自付比例是指保險人只承擔醫療服務費用的一定比例，其余比例由被保險人自己承擔。自付比例使保險人和被保險人都承擔一定比例的醫療服務費用，在自付比例下，被保險人的額外醫療消費需要承擔部分成本，因此，被保險人有減少過度醫療消費的激勵。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險人賠付，限額以上由被保險人自己承擔，即對被保險人的醫療服務消費設置封頂線。由于醫療保險限額以上部分發生人群的人均醫療服務消費極高，通常為災難性病情，因此，保險人通常采用保單限額的方式進行規避。這種方式雖然降低了被保險人的道德風險，但是，對于重大疾病保險仍需要區別對待，保單限額一般都會有不同的規定。以上三種方式均是通過適度提高被保險人承擔比例，從而提高需求的價格彈性，達到抑制醫療服務費用增長的目的。作者認為，三種方式作用對象并不相同。免賠額對免賠額以內的醫療服務消費有效，而對于接近免賠額、以及免賠額之上的醫療服務消費非但無效，甚至還有推動醫療服務消費上漲的負面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結合起來使用。值得注意的是，盡管費用分擔機制可有效減少被保險人的道德風險，降低保險人醫療保險成本，但這種分擔機制對醫療服務費用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險人自己承擔的醫療服務費用比例越高，對被保險人的道德風險抑制力度就越強，但同時也意味著被保險人獲得的醫療保障減少，保障水平的下降使醫療保險產品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發現，美國醫療保險的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會減少醫療保險的需求量。二是受到醫療服務市場信息不對稱的限制。被保險人在醫療服務市場上處于信息劣勢地位，醫療機構對醫療服務費用的影響力遠遠強于被保險人，且被保險的過度消費往往需要醫療機構的配合才能完成。因此，對道德風險的控制，關鍵在于對醫療機構道德風險的控制。

3.2醫療機構的道德風險控制

醫療機構的道德風險主要表現是誘導需求。誘導需求的根源，在于醫療機構相對于保險人和被保險人具有明顯的信息優勢，這種信息優勢不僅表現在醫療服務的專業性上，還表現在醫療機構的信息不透明上，保險人對醫療機構的監督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術不斷完善醫療服務信息系統，使保險人對被保險人的診療過程有一個全面、系統的了解，在此基礎上，保險人的費用控制能力將大為提高。作者認為該系統至少應該包括以下內容：每一病例的患者基本信息、醫生基本信息、疾病癥狀、檢查項目、診斷結果、藥品名稱及數量、單項費用及總費用等詳細信息，以及據此得出的各項統計指標和分析結果。各級醫療機構，應按照衛生部門要求，盡可能的建立符合標準的全內容電子病歷數據庫，并實行全網互聯互通，在醫療機構、政府部門、保險人之間推進信息共享與交流。醫療信息系統的完善將極大的便利保險人對被保險人和醫療機構的監督，降低信息不對稱程度和醫療保險成本。利用該系統，保險人可以對醫療服務費用進行實時監控，及時發現醫療服務費用異常變動，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動局面，減少醫療資源的浪費。同時，保險人也可以隨時調用病例信息，審查醫療機構治療的合理性，發現和控制重復檢查問題。利用系統對醫療服務項目和藥品的合規性進行自動審核，降低理賠審核成本。當然，保險人還可以利用大數據，在醫療機構之間進行橫向比較，做出正確的評價和獎懲。同時，利用該系統，完善被保險人和醫療機構的征信建設。除了信息不對稱容易誘發醫療機構的道德風險之外，作者認為，醫療機構之間缺乏有效的競爭也是誘發醫療機構道德風險的一個原因。由于目前我國的醫療服務市場公立醫療機構占比較大，競爭程度低，醫療機構的管理者競爭意識薄弱，各醫療機構之間的收費差距沒有拉開，使得醫療機構自我約束動力不足，造成醫療服務費用過快上漲。在醫療機構之間引入競爭機制，將目前保險人醫療服務費用的被動控制方式轉變為醫療機構自我約束的主動需要，就可以有效的抑制誘導需求。作者認為，在醫療機構之間引入競爭機制，促進醫療機構的有效競爭，可以從兩個方面做出努力。一方面，增加醫療服務提供主體，鼓勵民間資本和外資投資設立新的醫療機構，打破地域壟斷性。衛生行政部門要減少對醫療服務市場的干預，鼓勵醫療機構之間相互競爭，發展自身的優勢診療部門，突出特色，拓寬辦醫模式，逐步形成多層次的醫療服務體系，以此擴大被保險人的選擇范圍。另一方面，保險人可以實行定點醫院篩選淘汰制。目前的醫療服務市場，存在定點醫院，但缺乏相應的淘汰機制。保險人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫療機構的服務人數中占有一定的比例，這樣，定點醫院的資格對醫療機構才有吸引力。醫療機構淘汰機制才能很好的發揮。

4結論

第3篇：醫療機構的服務方式范文

關鍵詞：醫療服務 亂收費 成因 綜合治理

中圖分類號：F230

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）03-226-02

醫療服務“亂收費”是指醫療機構未按規定的醫療服務項目和標準收費，主要表現為自立項目收費、自定標準收費、超標準收費、重復收費、套用收費項目收費、不實行公示制度、只收費不服務或只收費少服務等。近年來，隨著國家不斷加大醫療機構價格監管的力度、不斷增加檢查次數和懲戒力度，醫療服務“亂收費”現象得到了有效遏制。但也有個別部門、個別單位“亂收費”情況仍然存在，這不但影響了患者的就醫體驗，損害了醫療行業形象，還加重了“看病難、看病貴”的社會問題，進而影響社會和諧發展。因此，本文希望從物價管理人員角度深入剖析醫療機構“亂收費”現象產生的原因，以找到管理漏洞和薄弱環節，并進一步規范醫療服務收費，提高醫院物價管理水平。

一、醫療服務“亂收費”的成因

（一）醫療行業專業化導致患者監督缺失

在醫療機構提供服務過程中，多數會嚴格執行“費用清單制度”，將醫療服務費用清單發放給患者，供患者核對。但要看懂費用清單，核實醫療衛生服務的提供者（醫院和醫生）所提供服務的質與量是否符合自己實際病情，需要患者具備一定的醫學知識或就醫經驗。而現實生活中，多數患者對醫療服務的內容、數量、種類、價格等缺乏相應了解，且存在患者意識喪失的情況，如：麻醉中的患者、搶救中的患者等，對于費用根本無法鑒別。因此，盡管“費用清單制度”的本意是希望通過患者核對發現問題，再反饋給醫院由其更正。但由于醫療服務行業個性化、專業化的行業特點，客觀上削弱了“費用清單制度”的作用，減弱了患者對醫療服務收費的監督。

（二）醫療服務項目和收費標準制定滯后

隨著醫療技術的發展，不斷有新技術、新項目應用于臨床，對疾病治療起到了重要的作用，受到了患者的歡迎。但醫療服務項目和收費標準制定往往落后于醫療行業發展，導致臨床上應用的這些新技術、新設備和相關的衛生材料收費缺乏相關依據，致使部分醫院套用成本相近的項目收取相關費用，造成了醫療服務“亂收費”。

（三）醫療機構補償機制失衡

我國公立醫院補償目前主要有醫療服務收費、藥品加成收入和政府財政補助三個渠道。其中，藥品加成收入作為醫療機構追尋結余的主要補償渠道，在公立醫療機構補償改革過程中會逐步取消。因此，醫療服務收費和財政補償將成為醫療機構的主要收入來源。但由于醫療機構是國家管理的公益性機構，醫療服務收費價格一直低于成本，且財政補助不足，導致醫院為追求結余只能“亂收費”。

（四）醫療機構薪酬分配體系不合理

目前，我國公立醫院醫務人員實行的薪酬模式主要由崗位薪酬、薪級工資、績效薪酬和津貼補貼構成。其中，醫院在績效工資分配過程中，把科室經濟指標作為重要的參考。更為嚴重的是，部分醫院為增加業務收入，給臨床科室和醫務人員下達創收指標，使其千方百計地追求經濟效益，從而導致過度醫療等“亂收費”現象。

（五）醫療機構內部管理不當

醫療服務收費主要涉及下醫囑、執行醫囑、根據已執行醫囑計費等環節。精確的計費需要臨床科室與醫技科室之間、醫護之間多方查對、審核和反饋方能實現，作為這幾個環節上的執行者，醫生、護士、計費員都必須掌握收費政策，做好文書記錄。但實際工作中，由于溝通不暢，不能有效銜接計費工作中的各個環節，往往導致醫療服務的“錯收費”。

二、醫療服務“亂收費”的治理對策

（一）重視物價管理，提高物價管理水平

醫療機構要從思想上高度重視物價管理工作的重要性，積極組織各臨床、醫技科室醫務人員認真學習和掌握醫療服務價格規范，使其牢固樹立嚴格執行國家收費標準的政策意識和思想理念，對于標準以外的收費問題，應逐級向上反映解決。物價管理人員對計費流程中存在的薄弱環節和風險隱患，應予以重點監督、檢查。對于檢查出來的收費違紀現象，醫療機構應加重違紀處罰力度，并及時整改。同時，各醫療機構物價管理相關部門之間也應注重信息溝通和資源共享。

（二）轉換收費方式，降低管理成本

目前，醫療費用結算多采用按項目付費制，易引發“小病大治”、“過度醫療”等亂收費問題。因此，開展付費方式改革，探索簡單可行的醫療付費方式是醫療服務衛生事業發展的必然趨勢。目前，我國已有多個省市醫療機構試行按病種收費，一定程度上達到了規范醫療行為、簡化計費、降低管理成本等作用，得到了社會的認可。

（三）變革薪酬分配體系，激勵醫務人員合法獲取收入

我國目前用于激勵醫務人員主要要素的績效薪酬，主要來源于科室的收支。其分配主要根據醫務人員資歷進行，與醫務人員工作數量、質量等沒有進行有效融合。因此，醫療機構應建立公正合理的薪酬分配體系，根據醫務人員崗位的工作風險、工作時長和工作質量等合理進行績效分配，從而激勵醫務人員通過提升服務水平和質量等渠道獲得合法收入。

（四）完善公立醫療機構補償機制，破除醫院逐利機制

政府除了監管醫院的業務質量，還應給予醫院運營經費的補貼。改變收支不補、結余留用的補償機制，用更合理的考核方式評估醫院績效，使醫生的醫療行為不受經濟考核的干擾，引導醫療服務向公益性方向發展。

（五）完善醫療衛生服務價格調整機制

衛生行政部門和物價管理部門應建立完善的醫療衛生價格動態調整機制，及時處理醫療機構新服務項目及收費標準的申報材料，促進新技術新項目的臨床應用，以盡快滿足人民群眾的醫療服務需要，并及時更新醫療服務項目和材料的收費標準，讓醫療機構做到合理合法收費，避免醫療機構為了彌補成本而亂收費的現象。

三、思考

醫療服務“亂收費”表現形式多樣，成因復雜，有的是因理解不到位或工作失誤造成的，也有的是出于主觀上的謀求與故意。有的是單純的收費問題，有的是醫療的問題卻通過收費暴露了出來。提高收費準確性的途徑也是多方面的，比如提高管理水平、加強監管，是醫院應該著手解決的；也有醫院自身力量不足，需要衛生行政部門和社會參與的，比如人力不足、財政投入不夠，需要政府增加投入；比如行業信任度低，需要整個社會道德水平、文明程度的提升，這是一個長期的、系統的工程。所以，想要將“亂收費”行為減少直至杜絕，需要建立政府主導、社會參與、醫院自我約束的綜合治理體系。

參考文獻：

[1] 次仁頓單，仁增拉姆，索朗卓嘎.醫療服務亂收費的形成與治理對策[J].醫藥，2008（4）

[2] 劉雪嬌，王顥穎，張鳳，等.過度醫療的誘因分析及界定方法研究[J].中國衛生事業管理，2016（3）

[3] 冉星榮.試論醫療收費標準存在的問題及對策[J].中華現代醫院管理雜志，2005

[4] 金春林.公立醫療機構補償機制改革的思考[J].中國衛生資源，2005（6）

[5] 史書源，史芮源，田立啟.公立醫院醫務人員薪酬制度改革研究[J].衛生經濟研究，2016（4）

[6] 林雪，齊穎，李思飛，等.積極探索按病種付費方式的改革[J].中國衛生經濟，2004（8）

第4篇：醫療機構的服務方式范文

關鍵詞： 新型農村合作醫療；道德風險；約束機制

中圖分類號： C91

文獻標識碼： A

文章編號： 16723198（2013）06003102

1 引言

新型農村合作醫療制度，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。為了提高廣大農村人口的健康狀況和抵抗疾病風險的能力，中國自2003年起在全國范圍試點推行新型農村合作醫療制度，積極嘗試解決農村醫療保障這個“老、大、難”問題。試點以來，取得了較好效果，2008年實現全面覆蓋，參合率為91.5%，截至2012年6月底，已經達到參合率95%以上。參合農民的就醫經濟負擔有所減輕，其就診率和住院率均明顯提高，農民因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。但是，隨著新型農村合作醫療工作的不斷深入，新農合制度本身存在的缺陷和醫療服務市場的信息不對稱等原因滋生的道德風險問題逐漸顯露出來，成為制約新農合可持續發展的主要因素之一。因此，分析新農合定點醫療機構道德風險的形成原因及其控制手段，對新型農村合作醫療制度的正常運行與不斷完善具有重要的理論意義和政策意義。

2 新農合定點醫療機構道德風險的表現形式

2.1 誘導醫療行為

誘導醫療行為是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識或信息誘導甚至強制患者進行不必要的醫療消費，主要形式有：（1）藥品使用不合理、不規范。如多品種用藥、超藥品報銷目錄范圍用藥、違規使用有特別限定的藥品、用藥不對癥、使用無明確療效的藥物、住院期間開外配處方等。（2）醫療服務提供過度。如對患者進行不合理化驗與儀器檢查（重復化驗和大檢查）、實施與患者病情無關或無臨床療效觀察和評價指標的治療項目、擅自將治療范圍擴大或將治療時間延長、為患者提供不必要甚至是有害的醫療技術服務等，加重了新農合醫保基金與患者的支出負擔。（3）亂收費。如自行提價或不按規定及時調價擅自收費、通過增加服務項目來增加醫療服務的數量并單獨收費、將應一次收費的項目分解成若干項目收費、醫院或醫生人為地降低服務質量但收費標準維持不變等。（4）不堅持出入院標準。如將無重大疾病者或應當在門診檢查或治療的病人收治住院、在患者經住院治療后病情好轉或痊愈而可以出院的情況下卻繼續延長其住院天數、定點醫院編造未住院患者的住院病史等相關資料并據此結算費用等。

2.2 醫、患、管相互合謀行為

醫、患、管相互合謀行為指醫療服務定點醫院醫生與參合農民或農經辦管理人員之間進行合謀，騙取或變相騙取新型農村合作醫療補助資金。具體到新型農村合作醫療運行中存在的現象表現為：醫患聯手開具虛假新農合保險支付項目，將非新農合保險支付病種按新農合保險支付病種申報；醫院為患者虛開上下聯不符的票據，騙取新農合保險基金；將普通藥寫成門診特殊病用藥；醫院為患者造假病歷等等手段。醫患合謀先天具有隱蔽性，不易被發現，嚴重影響到新型農村合作醫療保險的運行。

3 新農合定點醫療機構道德風險的成因分析

3.1 醫療服務本身的特性為定點醫療機構道德風險的產生提供了可能

（1） 信息不對稱。醫療服務供方產生道德風險的根源即是信息不對稱。在醫療服務市場上，醫療服務供方處于絕對的壟斷地位，醫療服務需方缺少信息，所以醫療市場是一個由于信息不對稱導致的不完全競爭市場。由于醫療服務的高度專業性和技術性，醫療服務供方對于醫療服務需方即患者來說處于專家的地位，且由于擁有患者的處方權而掌握主動；而參合農民患者在接受治療時就處于一種被動狀態，認為在醫院中只要是醫生所說的都必須聽從，不能討價還價，難以控制醫療服務消費的種類和數量，使得醫療服務機構具有誘導需求的能力和內在動力，從而導致醫療服務供方產生道德風險。另外，在新型農村合作醫療的三方主體關系中，新農合管理部門屬于委托方，定點醫療機構和參合農民同屬于方。農經辦由于各種限制無法直接參與到診療過程中去，既缺乏定點醫療機構的醫療服務信息，也無法完全掌握參合患者的病情信息，從而處于信息劣勢地位。此時，掌握信息的醫療服務供需雙方就有可能產生道德風險來“合謀”騙取新農合基金。

（2） 醫療需求缺乏彈性。決定需求的價格彈性主要有三個因素，即商品本身的性質、替代品的價格與可獲得性和考察時間長短。醫療服務可以說是一種生存必需品，或者說是一種硬性需求，需求對價格的彈性很小，在醫療服務具有趨高性的狀況下仍很難被抑制。因為生命的無價性，患者一般傾向于選擇最優質安全的治療，為了治病甚至愿意傾家蕩產，而不是根據自己的經濟實力來理性地選擇相應的醫療服務，所以在接受醫療服務時，貧困者所需支付的醫療成本并不明顯低于富裕者。醫療服務價格不隨供求變化及時調整的現象，也為誘導需求提供了條件。這樣，定點醫療機構向參合農民患者提供優質服務甚至過度醫療服務，將會得到接受。

（3） 疾病治療和醫療消費的不確定性。患者的個體差異性、治療方案的可選擇性和治療結果的不確定性都屬于疾病治療的不確定性，由于這些不確定性，患者難以區分每一治療方案間的邊界。由于醫生自身的效用與其提供的服務量成正相關關系，醫生就有可能以自身利益最大化為出發點來選擇治療方案，對患者進行誘導醫療。同時醫生從規避風險的角度出發，通常對患者采用“最好的醫療方法”以減少醫療事故、防止自身受牽連，如建議患者做“高、精、尖”醫療設備等昂貴檢查，甚至使用一些與患者疾病無很大關系的特效藥和保健藥等。

3.2 新農合管理體制的缺陷為定點醫療機構道德風險發生提供了便利

（1） 參與主體的角色錯位和利益沖突。新農合管理機構大多設在衛生行政部門，定點醫療機構的上級主管也是衛生行政部門。這實際上形成一種管辦一家的體制，削弱了管理部門對定點醫療機構的監督效果，更不利于對定點醫療機構的不規范醫療行為進行控制。同時，衛生行政部門的監督深度不夠，對醫療機構的監督主要是單純的行政監督，其雖然是醫療行業的管制者，但職能主要停留在行業規制、業務指導層面，未將市場的資源配置和監督作用利用起來。另外我國醫療保障管理者也未能扮演好醫療服務第三方購買者的角色。這種參與主體職能之間的重合無疑為新農合定點醫療機構道德風險的發生提供了溫床。

（2） “以藥養醫"的醫療服務價格補償機制。目前，定點醫院的補償渠道主要有三個：政府財政補償、醫療服務收入及藥品差價收入。隨著國家醫療體制改革的進行、國家對醫院補償政策的變化，政府對醫院差額撥款與稅收優惠的規模逐漸縮小，我國醫療機構成為了獨立經營、自負盈虧的實體，需要更多地通過市場方式來形成收入。而另一方面，醫療服務收費實行政府定價，受到嚴格的管理和控制，醫院長期按低于成本的價格收費，醫療技術勞務價格嚴重偏低，醫院不能從醫療服務上得到足夠補償。為減輕政府投入，國家允許高新技術大型貴重檢查項目的收費價格被提高、藥品銷售收入的15-30%的差價可為醫院所得來彌補醫院的補償不足，這就在醫藥不分的情況下誘發了醫生提供過度醫療。醫療服務供方進一步被醫療服務價格補償機制不完善刺激進行創收。

3.3 新農合基金支付方式促使定點醫療機構道德風險的蔓延

目前我國各地的新型農村合作醫療大多實行的是按服務項目付費的事后報銷的支付方式。在按服務項目付費方式下，定點醫療機構面對的是軟預算約束，控制成本或限制服務數量的激勵不夠強，容易傾向于提供過度醫療服務和濫用高新技術和昂貴藥品，因為能夠得到與治療手段與服務相應的補償。另外，由于醫療市場信息不對稱與第三方付費方式，供方將有更強烈的誘導需求傾向。

其次，由于新農合中“第三方支付”制度的存在，參合患者既缺乏控制醫療費用的動力，也不會對醫療供方的費用進行嚴格監督。更有甚者，參合患者與醫方可能聯合起來騙取新農合基金，最終結果導致大多數參合農民利益受損，小部分人獲利，這嚴重沖擊合作醫療基金。

4 新農合定點醫療機構道德風險的控制與規避

4.1 引進約束機制，探索新的醫療費用支付方式

上文提到目前我國各地的新型農村合作醫療實行的是按服務項目額向醫療機構進行支付的償付方式，支付發生在醫療服務提供之后，屬于后付制。在這種方式下醫療費用與醫療機構收入成正相關關系，醫療機構不承擔費用風險，因此容易產生誘導需求的道德風險。而新農合監管機構由于不可能也無法參與醫療服務過程而處于被動地位，只能事后審查賬單，這在人力、時間和專業知識的限制下往往達不到期望的效果。為了控制醫療供方道德風險，可以改變償付方式，用預付制來取代后付制。預付制是指在醫療供方提供服務之前，醫療保險機構就提前依合同參照一定的標準向醫療機構支付醫療費用。在預付制下，定點醫療機構會自動自覺控制醫療費用，盡可能以低于預付固定價格的費用來提供服務，保留固定價格與實際成本之間的差額來提高自身收益。

預付制主要包括總額預付、按病種預付、按人頭償付這三種方式。三種支付方式各有利弊，可借鑒其他國家的經驗，并結合新農合各實施地的實際情況，以總額預付為基礎，測算出各年度各醫院住院和特殊門診的醫療費用總額，然后與病種預付制進行組合，根據國際疾病分類法將疾病分為若干級制定標準并進行預付。

4.2 建立定點醫院信譽等級評審和進退機制

目前的新農合試點過程中，定點醫療機構大多是公立醫療機構，而民營醫療機構尚未進入到體制中。目前這種體制不利于醫療機構之間形成良性競爭局面，也不利于定點醫院主動控制自身的道德風險。因此，在保證醫療服務提供的前提下，嚴格定點標準、在定點醫療機構的選擇上引入競爭機制，對于控制不合理費用非常必要。

第一，建立定點醫療機構信用等級評審機制，完善信用等級評審指標體系。可每年定期對定點醫院執行新農合政策的程序與效果進行全面評估，評定其信用等級并形成規范，然后在新農合管理和費用支付上應根據各定點醫院對應的不同信用等級實施差別對待政策，對于不能達到評審標準的定點醫院進行降級或取消定點資格。另外，將醫生的信譽評估等級與醫院定點資格聯系起來，可賦予醫師協會更多的監督職能，對違反行業規范的醫生，醫師協會可直接進行處罰，如直接吊銷執照、嚴重者取消其定點資格。通

過評審結果，引導參合農民選擇信用等級高的醫院就醫配藥。這將激勵定點醫療機構更重視單位信譽、積極提高服務質量，進而控制醫療服務供方道德風險的發生。

第二，在醫療市場上逐步引入競爭和激勵機制，完善定點醫療機構的進退機制。允許一部分達到定點標準的民營醫院進入定點醫院目錄，并根據醫療機構的在醫療費用、服務質量上的不同表現，對其實行淘汰制。對于在新農合運行中違規行為嚴重的定點醫療機構，應終止其定點資格并對其實行市場禁入。通過這種在國有和民營醫院間引入競爭機制的方式，能夠打破目前新農合醫療市場上的壟斷局面，促進醫院提高服務質量，醫院降低醫療成本的動力也會得到進一步刺激。另一方面，在管理水平允許的前提下，可允許參合農民自主選擇醫院進行醫療，從而使得各醫院自發展開優質服務的競爭來吸引參合者。這就可以促使醫療機構產生自我成本約束的主動需要，改變經辦機構控制費用的被動地位，從而以較低的成本達到抑制醫療供方道德風險的目的。

4.3 建立科學合理的醫生收入分配機制

目前醫生進行誘導需求、開大處方，很大程度上是由于不少醫院將醫生的個人收入與其對所屬科室為醫院創造的經濟收入相掛鉤。要改變這種狀況，首先，各定點醫療機構必須正確處理醫院、科室、個人三者之間的利益關系，合理制定醫院內部分配制度。增加醫生的基本工資與基本工資在工資總額中所占的比例，從而提升醫務人員的價值定位；其次，應取消醫生額外收入與門診及科室收入掛鉤，改為與服務質量和醫生聲譽級別掛鉤，醫生聲譽級別可取決于疾病治療數量（手術量及難度）、治療效果（手術質量）、服務態度（病人滿意度）、被投訴次數、大處方的次數等。這樣可以激勵醫務人員通過努力提高自己的技能和服務質量的方式來提高自己的信譽級別并增加收入，同時規避醫生的道德風險。

參考文獻

[1] 李婧.社會醫療保險中醫患合謀的道德風險問題淺析[J].當代經濟，2010，（19）.

[2]李中義，劉淑賢.新型農村合作醫療中的道德風險分析及控制[J].經濟經緯，2010，（5） .

[3]劉衛斌，李長遠.新型農村合作醫療中醫療服務供方道德風險的防控[J].衛生經濟研究，2008，（3）.

[4]葉明華.多重道德風險與新型農村合作醫療運行模式優化研究[J].農村經濟，2010，（12）.

第5篇：醫療機構的服務方式范文

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范

一、商業醫療保險的特殊性

相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。

醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業醫療保險中的道德風險

（一）投保人(被保險人)的道德風險

投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務的過度利用。事后道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。

來自被保險人的事后道德風險主要表現為：（1）醫療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業醫療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業保險公司在理賠的時候不易得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。

（二）醫療機構的道德風險

來自醫療機構的道德風險表現為醫療機構的“過度供給”行為，也就是“小病大醫”和“開大處方”等隨意加大醫療費用的行為。從經濟利益驅動分析，醫療機構和保險人的目標是不一致的。在傳統的按實際服務收費制度下，醫療機構的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經濟利益，醫療機構自然愿意提供更多、更昂貴的醫療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫療花費的目標是不一致的。來自醫療機構的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，也就是醫療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內，接受醫療服務都是免費的；從醫療機構的角度來看，在被保險人出現過度消費的同時，醫生及其所在醫療機構都能夠得到更多的經濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫療機構的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫生事實上既是被保險人的人，也是保險人的人，在這復雜的三角的委托—關系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫療機構的醫療信息，加上醫療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據證明醫療機構的過度供給行為。

三、商業醫療保險中道德風險的防范

（一）投保人道德風險的防范

遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫療費用后,相應也加強了其醫療費用成本意識，促使其關注醫療費用，合理有效地使用醫療服務。而且，參保者對醫療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫療機構道德風險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產生道德風險的程度。

（二）醫療機構的道德風險防范

目前，醫療費用的控制已經是世界性的難題，而在所有導致醫療費用上漲的因素中，醫療機構的道德風險可以說是最重要的因素。醫療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫療服務機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫療機構提供給病人的醫療服務的審查，可以減少保險公司與醫療機構二者之間的信息不對稱程度，增加對醫療服務機構提供醫療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫療服務機構道德風險的產生。

在醫療機構道德風險防范體系的構建上，筆者認為最為根本的問題在于借鑒國外的經驗，改變我國目前的買單式醫療保險模式，建立和發展管理型醫療保險模式。買單式醫療保險模式是我國商業醫療保險目前采用的經營模式。所謂買單式醫療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務提供者按照提供的醫療服務收費，被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。買單式醫療保險模式導致醫療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫療服務，導致道德風險的控制無法得到醫療機構的配合。因此，現有的買單式醫療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。管理型醫療是把醫療服務的提供與提供醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統，通過保險公司參股醫院或投資醫院及醫療費用包干模式將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫療保險是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫院，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。

參考文獻：

[1]李飛，商業醫療保險領域的信息不對稱問題研究，西南財經大學碩士學位論文。

第6篇：醫療機構的服務方式范文

摘要 隨著新農合制度的穩步發展和推進，為貫徹落實國家醫改工作精神，減輕群眾看病就醫負擔，促進新農合制度的健康可持續發展，因此需要對新農合支付方式進行改革，降低參合患者就醫負擔，確保新農合制度的健康可持續發展。本文通過對改革支付方式的必要性的簡單介紹，并闡述了支付方式改革內容，對改革工作中應注意的幾項問題進行了談論，以期為新農合制度的可持續發展提供有效的理論參考。

關鍵詞 新農合制度 支付方式 改革 可持續發展

一、改革新農合支付方式的必要性

對新農合的支付方式進行改革主要是通過推行按病種、床日、人頭付費以及總額預付等支付方式，把單純的按項目付費的支付方式轉變為混合支付方式。新農合支付方式改革的核心是由后付制向預付制轉變，充分發揮基本醫保的基礎性作用，實現醫療衛生機構激勵機制和補償機制的轉換。目前，我國醫療衛生服務的實際需求不斷增長，醫藥費用也日益上漲，直接造成了我國新農合制度基金支付壓力增大的不良現狀。因此需要對支付方式進行改革，建立醫療衛生機構費用自我控制和管理機制，規范內部控制管理工作和醫療服務行為，提高醫療服務質量，并且有效的控制醫療費用不合理增長，降低醫療服務成本，從而能夠減輕參合農村居民醫療費用負擔，讓農村居民切實享受醫改成果具有重要意義。通過改革支付方式，能夠保證新農合基金運行安全，有效提高新農合基金使用效率，以促進新農合制度的健康、穩定和可持續發展。

二、新農合支付方式改革的內容

2.1門診總額預付制。統一推行門診總額預付制改革。各級政府部門和醫療機構要根據新農合門診統籌基金所占比例及門診補償支出比重，綜合考慮定點醫療機構服務人口、服務能力等因素，合理確定門診預付總額，總體運行原則為：門診統籌基金由各級政府部門和醫療機構統一進行管理，以鄉（鎮）或村為單位進行核算，總額控制，分期支付，超支不補，結余下轉。

2.2住院綜合付費方式。各級政府部門和醫療結構要結合實際，從按人頭付費、按病種付費、總額預付、定額付費等方式中，選擇一種或幾種方式，在部分定點醫療機構開展住院綜合付費方式改革試點，并結合實際，科學測算確定住院統籌付費標準和預付總額。

2.3按病種付費方式。各級政府部門和醫療機構應選擇單純性闌尾炎、順產、剖宮產等10種診斷標準明確、臨床路徑規范、治療效果確切的常見病、多發病 ，在二級以上醫院實行單病種限額費用及定額補助，年內實現次均住院費用零增長、住院費用實際補償比提高到45%以上。同時，要將病種、收費限額及新農合定額補助標準等相關內容在醫院醒目位置進行公示。

三、新農合支付方式改革中應注意的幾項問題

3.1明確認識支付方式改革的重要性。改革新農合支付方式、控制醫療費用不合理增長是深化醫藥衛生體制改革的主要環節和重要內容，同時也是新農合制度可持續發展的基本保證。衛生局和各醫療機構要統一思想認識，明確的認識和把握目前新農合支付方式改革的要求和主要任務，切實加強領導和宣傳力度，加強醫務人員培訓，使用醫務人員明確認識到改革新農合支付方式的重要性，并且對加深對改革工作的了解和熟悉工作流程，支持新農合支付方式改革并且能夠積極、主動的參與其中，是新農合支付方式改革順利實施的重要保證。

3.2規范支付方式改革的服務模式。各級政府相關部門和醫療機構要以實施新農合支付方式改革為契機，加快推進各級醫療機構人事分配制度和績效考核辦法等改革。各醫療機構要結合醫院等級評審進一步加強規范醫療服務，嚴格遵循入院、出院、轉院標準，積極推行臨床路徑管理，建立雙向轉診和分級治療制度，推進適宜技術、適宜設備、基本藥物的運用，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費。要制定切實可行的措施，將均次費用、自費費用比例、藥品費用占比等各項指標落實到醫療業務考核中，加強督查、分析和指導，確保改革取得良好效果。

3.3加強支付方式改革的控制管理。衛生局和各醫療機構要充分利用新農合信息管理系統，對新農合基金運行情況進行實時監測，以便于對實行支付方式改革過程中所出現的問題進行及時的了解、掌握和解決。各醫療機構的醫療費用、藥品占比、服務人次、報銷費用等情況要進行及時的通報。并且對醫療機構的醫療費用進行抽樣檢查和全面審核，發現有違規費用的，在當月拔付資金中予以扣除。對醫療機構定期的實施考核檢查，對發生掛床住院、冒名頂替、分解住院等現象，及其他違反新農合管理有關規定的，應該按照規章制度以嚴肅處理，以確保支付方式改革的作用最大限度的發揮。

結語：綜上所述，新農合支付方式改革模式還需要進行不斷的研究和探索，我們要在改革新農合支付方式過程中不斷的發現問題，正確、客觀的看待改革中存在的問題，并且積極的探索和研究解決問題的方法和措施。改革支付方式是對醫療費用進行控制和管理的有效措施，改革支付方式是通過對住院費用、門診費用等醫療費用的控制，最終建立醫療機構的自我約束機制、規范醫療機構服務行為、促進醫療衛生機構運行機制轉換，使新農合真正做到“政府滿意、群眾滿意、醫療機構持續發展”的良好效果，能夠切實提高新農合醫療費用的使用效益和保障力度，從而有利于進一步促進新農合制度的可持續發展。

參考文獻：

[1]陳小娟，陳家應.新農合住院支付方式改革現狀及問題分析.中國衛生政策研究.2012.02：35-39.

[2]王問海.推行綜合付費方式改革 促進新農合制度健康發展.江蘇衛生保健.2012.05.

第7篇：醫療機構的服務方式范文

1背景及文獻綜述

基本醫療保險制度，是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度，通過用人單位和個人繳費建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償。20世紀末，我國基本醫療保險制度建立，在定點范圍內群眾可自由選擇醫療機構就醫。而隨著社會發展及人民生活水平提升，各級醫療機構的醫療資源差異致使患者趨向城市大醫院就醫，受市場機制調控的自由就醫行為導致了城市大型醫院的“虹吸效應”及就醫秩序的紊亂。

面對就醫秩序的紊亂及醫療資源的不合理利用，我國開始探索分級診療和實現患者合理分流的實現路徑。所謂分級診療，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診，促進患者合理分流。

自2009年我國提出要“逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”以來，分級診療相關制度在實際操作中未能順利開展實施。據《我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，2015年年末，占醫療衛生機構總數僅3%的醫院承擔了40%的門診量和76%的住院人數；而占醫療衛生機構總數高達97%的非醫院醫療機構（包括基層醫療衛生機構和其他醫療機構）卻只承擔了60%的門診量和24%的住院人數（下圖：2015年我國醫療衛生機構總數、門診量、入院人數占比情況）。

目前關于我國分級診療的研究，大致可分為兩個方面。一方面是針對影響分級診療及就醫選擇因素的理論分析。劉利娜提出分級診療的必備要素有：符合醫療結構技術及功能的疾病分級和診療科目分級、信息化就醫銜接、合理的衛生資源布局、患者約束激勵機制；[2]劉國恩則認為當個人資源約束條件改善后，人們的行為可能隨之改變，包括居民的就醫行為和醫生的行醫行為。[3]另一方面是針對影響分級診療及就醫選擇因素的數學模型分析。王子偉在研究中指出醫療保險報銷比例的傾斜會促使631%的患者首先選擇社區衛生服務機構就診；[4]Philip和Caroline通過對中國25個縣的家庭調查分析后指出，尋求治療的條件、醫療費用的報銷計劃和平均日消費費用顯著影響中國居民對醫療機構的選擇。[5]

本文從基本?t療保險制度出發，探討醫療保險與分級診療的相關性、基本醫療保險在分級診療中的應用現狀及發揮醫療保險對分級診療推動作用的相關建議，旨在說明應把醫療保險作為推進分級診療的突破口，發揮醫療保險在分級診療中的重要作用。

2基本醫療保險與分級診療的相關性分析

21理論分析

就個人角度而言，基本醫療保險可以通過調節報銷比例和起付線影響個人就醫選擇，當基本醫療保險對不同醫療機構就診的起付線和報銷比例進行調整時，大部分患者會自覺選擇最具經濟效益的就診方式，從而實現市場作用導向下的患者合理分流和分級診療。就醫保管理部門角度而言，促進基本醫療保險與雙向轉診有機結合，有利于降低醫療費用和緩解醫保基金的支出壓力，限制人口老齡化背景下醫保支出的非理性擴張。就社區衛生服務機構角度而言，基本醫療保險和雙向轉診的有效結合能使社區衛生服務機構獲得穩定的病源及醫療資源，從而提升辦醫水平、醫療設施水平、醫護人員專業素質。不論是對個人，還是對醫保管理部門和社區衛生服務機構，醫療保險與分級診療之間都存在較強的相關關系及促進關系。

22定量分析

結合患者就醫過程產生的客觀數據，利用2010―2014年我國衛生事業發展統計公報中關于基層醫療衛生機構的門診量、城鄉居民基本醫療保險住院實際報銷比兩大類數據，以城鄉居民基本醫療保險住院實際報銷比為自變量X，以基層醫療衛生機構門診量為因變量Y，利用相關系數R計算公式計算變量相關系數，分析基本醫療保險報銷比與分級診療實施效果之間的相關關系。根據相關系數分析結果可知，城鄉居民基本醫療保險住院實際報銷比與基層醫療衛生機構的門診量之間呈正相關關系。其中，相關系數r值為09737，表明城鄉居民基本醫療保險住院實際報銷比與基層醫療衛生機構的門診量高度相關。由此可見，在數學模型定量分析中，基本醫療保險報銷比對居民選擇基層醫療衛生機構就醫有重要影響。基層醫療衛生機構的門診量-醫保實際報銷比相關系數見下公式：

r=Cov（X，Y）1D（X）D（Y）=（x-x―1）（y-y―1）1（x-x―1）2?（y-y―1）2=09737

3基本醫療保險在分級診療中的應用現狀

截至2014年年底，我國城鄉基本醫療保險覆蓋率超過95%，[6]三項基本醫保合計覆蓋超13億人，基本實現醫療保險全面覆蓋。基本醫療保險在分級診療中的應用現狀如下。

31醫保政策對“社區首診”做出了有益嘗試并發揮了引流作用社區首診是雙向轉診的前提之一。目前各地醫保政策在社區首診制上進行了一些嘗試，主要有兩種做法；一是要求特定人群必須選擇社區醫療機構作為首診機構，如《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》規定該類參保人員必須到社康中心首診；二是要求特定病種必須選擇社區醫療機構作為首診機構，例如東莞市規定社會基本醫療保險一類特定門診參保人就醫購藥時，須首先在所屬社區衛生服務機構就診并按規定報銷。[7]另外，部分地區在推進分級診療中卓有成效地發揮了醫療保險的引流作用。以四川成都為例，報銷比例隨醫療機構級別升高而降低，城鄉居民在三級醫院和社區醫院住院的，符合規定的醫療費用報銷比例分別為65%和92%，相差近30個百分點。[8]

32醫保支付方式未充分調整各級醫療機構間的利益關系

目前我國多地的基本醫療保險對大醫院采取的是按項目付費的支付方式，這一支付方式未能對分級診療起到引導作用，醫療機構的收入與服務項目數量直接掛鉤，存在誘導醫療機構通過提供過度的醫療服務增加收入的風險。[7]在此種支付方式下，醫院和醫生出于自身利益考慮缺乏動力將患者下轉，轉診醫院與被轉診醫院之間存在利益沖突，故在實際操作中各級醫療機構間的“轉診”會存在許多人為干擾因素。研究表明，醫療機構之間的利益沖突是雙向轉診制度開展不順利的主要原因之一。[9]

33醫保制度缺乏針對分級診療的制度設計

目前針對分級診療中的“上轉”和“下轉”進行的專門醫保政策設計并不多，相關制度亟須完善。如醫保政策未能對直接赴大醫院的就診者與轉診至大醫院的就診者實行差別化報銷政策，兩種就診方式之間報銷比例相差無幾；另外，現行醫保制度也較少考慮實際操作中不同級別醫療機構住院起付線的問題，患者每次住院包括轉院均自付本次住院起付線，客觀上造成患者轉診時需多次支付起付線，增加患者醫療費用支出壓力，不利于合理引導患者分流。

34醫保部門在推進分級診療中難以權衡行政性安排與市場化需求如前文所言，參保人員自由擇醫是基本醫療保險制度建立的成果之一，被廣大參保人員高度認可。而分級診療制度的目的在于引導和規范就醫選擇，從其本質上來說是行政化的供方安排，而醫療保險參保人員自由擇醫是市場化的醫療需求，兩者之間存在相悖之處。對于醫保部門而言，自由擇醫帶來的就醫秩序的紊亂會加大醫保基金支出壓力，而分級診療能減少醫療保險基金支出、提高基金穩定性；但對于參保人員而言，自由擇醫能使其在經濟承受范圍內選擇先進、權威的最佳治療途徑，而分級診療并不能根據個人偏好等主觀因素調整就醫選擇。兩者之間的矛盾使醫保部門在推進分級診療制度時進退維谷。

4發揮醫療保險對分級診療推動作用的相關建議第一，完善醫保導向政策，拉開社區醫療服務機構和綜合醫院的報銷比例差距。為引導居民形成“小病進社區，大病進醫院”的分級診療趨向和“金字塔”形的報銷機制，基本醫療保險應拉大患者在層級不同的醫療機構就診的報銷比例差距。同時，應適當調節醫療機構住院費用起付標準，考慮轉診過程中多次支付起付線問題。發揮基本醫療保險的經濟杠桿作用，從患者自身利益層面合理引導就醫行為中的市場化需求，鼓勵患者進行分級轉診，從而實現醫療資源的合理有效分配。

第二，優化醫保支付方式，實行精細化管理。現存社區醫療機構醫保支付方式主要有英國為代表的按績效支付為主的復合式支付、德國為代表的總額預算下的按點付費、美國為代表的商業保險靈活支付、新加坡為代表的按市場價格全額自付等。[10]任何一種支付方式都有其優點和不足，相較而言，總額控制下多種支付方式相結合能夠減少單一支付方式的負面效應。根據我國醫療保險管理現狀，應不斷完善醫保付費總額控制，改變單一的按項目付費制度，實行精細化管理，統籌推進按病種、按人頭定額付費等支付方式改革。針對醫務人員不同的醫療服務模式，制定合理的支付方式，建立健全醫保對醫療服務行為的激勵約?c機制。[11]

第8篇：醫療機構的服務方式范文

【關鍵詞】 道德風險 醫療保險風險 風險控制

醫療保險機構在實際的工作過程中可能會因為一些原因導致自身收取的保險的費用難以承擔對應的醫療費用，從而引起財務風險。醫療保險收取過程中需要經過許多的環節，比如投資增值、保費收取等等，這些過程中有許多的因素都可能會導致醫療風險，近年來，我國城鎮居民人均醫療費用持續增加，自城鎮職工基本醫療保險制度以來，各地的醫療賬戶超支額現象十分嚴重，為社會醫療保險制度埋下了一定的隱患。研究探討醫療保險中的道德風險及風險控制方法對于社會醫療保險的發展有著重要的現實意義。

一、醫療保險中道德風險概述

道德風險指的是，在市場交易過程中由于一方對另一方行動的觀察、監督不夠準確導致的風險，道德風險是社會醫療保險行業中十分常見的風險形式，與醫療保險市場的保險機構、被投保人及醫療機構都有著非常密切的關系。實際的運作過程中，被投保人的疾病發生的頻率、嚴重程度、就醫行為以及醫療機構的服務行為等等內容都會影響到社會保險機構最終支付的醫療費用的數額。這幾個因素之中被投保人的疾病發生的頻率和嚴重程度具有很強的隨機性，并不受被投保人及保險機構的主觀控制，而醫療機構的服務行為及被投保人的就醫行為則具有很強的主觀性，被投保人選擇及醫療機構提供的就醫服務不同，醫療費用自然也有著很大的差別，醫療費用上升必然會導致被投保人及醫療機構效用增加，但當前我國的保險機構大多沒有相應的能力有效的監督這醫療機構及被投保人的行為，此時就會引起道德風險。現階段醫療保險市場存在著十分明顯的信息不對稱的問題，保險機構對于被保險人實際的疾病狀況以及醫療機構的具體的診療過程并不了解，監督工作存在著困難，加劇了道德風險。

實際的工作過程中，道德風險主要表現為兩個方面，即醫療機構誘導需求及被保險人過度消費，下文對此進行詳細的分析介紹。

（一）醫療機構誘導需求

誘導需求指的是在實際的診療過程中，醫療機構利用自身信息的優勢以及患者對于各種疾病診治方法不清晰的問題誘導患者接受過度的醫療服務。誘導需求中，患者的不合理的醫療需求是在醫療機構激發出來的，醫療機構的收入與醫療費用成正相關，再加上醫療服務屬于專家服務，具有明顯的供方信息壟斷性及非同質性，與患者及保險機構相比，醫生對于各種疾病的嚴重程度，不同醫療手段的合理性、醫療服務是否適度等等更加了解，患者及保險機構都缺乏豐富的醫療知識，疾病治療過程中往往會服從醫生的診療手段因此，醫療機構具備誘導需求的動機及能力。

（二）被保險人過度消費

被保險人過度消費指的是患者在投保之后，由于自身承擔的醫療費用下降，因此對于醫療服務的需求就會有所上升。被保險人過度消費的主要原因是保險機構與被保險人之間的信息不對稱，保險機構只能通過醫療費用單觀測到患者的就醫行為，并不能夠對其整個的就醫過程進行分析，因此，難以科學的判斷醫療機構的醫療服務是否合理，被保險者自主承擔的醫療費用降低之后，為了尋求安心、舒適會選擇更高標準的醫療服務，導致醫療費用過度增長，為保險機構帶來較大的風險。實際生活中，“一卡多用”、“小病大治”都屬于典型的過度消費現象。

二、醫療保險中道德風險控制手段

正是由于這種信息的劣勢，使得保險機構面臨著雙重的道德風險，為了有效的控制風險，下文主要從兩個方面進行分析討論。

（一）誘導需求的控制手段

1、建立完善的醫療服務信息系統

有上文可知，誘導需求主要是因為醫療機構具備明顯的醫療信息優勢，這種信息優勢則是由于醫療機構的專業優勢及醫院信息不透明產生的，現階段，保險機構對于患者的診療過程并不了解，只是一味地根據醫院開具的醫療費用單繳納各項醫療費用，這也是保險機構監督措施難以實施的重要原因。相比于商業保險機構而言，社會醫療保險機構對于醫生的診療過程了解更加詳細，但依然還存在著和信息不夠完整以及利用不充分等等問題，就目前來說，社會醫療保險機構在審核患者的藥品費用、檢查費用等各項診療費用時是從獨立的角度出發的，只要各項費用符合基本醫保要求即可，但并沒有將整體的診療過程聯系起來，沒有對各項診療的必要性及合理性進行分析，因此實際的工作過程中，相關部門及單位可以利用現有的計算機信息技術建立完善的醫療服務信息系統，方便保險機構詳細全面的了解患者的診療過程，從而有效的控制醫療費用。具體來說，該醫療服務信息系統之中應該包括患者的基本情況、各類疾病的癥狀、診療過程中做的檢查、使用的藥品的數量、名稱等等信息，并能夠根據這些信息分析統計各項指標。

2、采用預付制償付方式

一般來說。保險機構在支付醫療費用時主要通過預付制償付及后付制償付兩種償付方式，其中預付制償付方式指的是，保險機構在醫療服務發生之前，按照相關的標準向醫療機構支付一定數額的醫療費用，后付制償付指的是醫療服務完成之后，被保險人將實際的費用額提交給保險機構，然后由其向醫療機構支付醫療費用。后付制償付制度之下，醫療機構收到的醫療費用與自身的收入正相關，且不需要承擔費用風險，這種制度下，他們會鼓勵誘導需求行為，增加保險機構的風險。預付制償付方式下則能夠較好的遏制誘導需求行為，從而控制醫療費用，但這種制度之下很容易出現醫療服務質量降低的情況，比如服務量減少等等。因此為了在保證醫療服務質量的基礎上控制費用，保險機構在實行預付制償付制度的同時可以通過簽訂相關的合約對醫療機構需要履行的職責范圍、相應的診療規程等等進行明確，規范管理。

常見的預付制償付方式主要有按病種償付、總額預算以及按人頭償付三種形式，其中按病種償付指的是按照相關的診療手法將各種疾病劃分為若干個組，按照疾病的嚴重程度將每組的不同種類的疾病劃分為許多個級別，每一個級別的疾病制定一定的費用標準，保險機構按照患者疾病的組別及級別支付醫療費用。這種支付方法之下必須保證病種分類的詳細科學，且實際的診療過程中，容易引起新的誘導需求。總額預算指的是保險機構按照相關的合約確定某一段時期比如一年的償付總額，然后整體支付醫療費用，這種支付手段之下，保險機構在固定時間段內償付的費用與患者實際的診療費用無關，保險機構承擔的風險較小，風險控制的力度最大。按人頭償付指的是每一個服務對象的醫療償付費用固定，實際的費用支付過程中按照接受醫療服務的人數的多少進行計算，這種投保方式適合于服務提供者與投保人之間關系比較固定時使用，即以合約為準，服務提供者為投保人提供診療過程中所發生的所有的費用，這種支付制度之下，保險機構按照服務對象的平均費用進行支付，醫療機構需要承擔一定的超額損失，雖然保險機構面臨的道德風險有所降低，但一些身體健康水平較弱的投保人會排斥這種投保方式，帶來新的風險。目前，我國的醫療機構大多缺乏全科醫生，對于各種病癥的診斷分類也不夠科學合理，醫療數據信息不足，因此總體而言，總額預算支付的方式比較符合現階段的國情。

（二）過度消費的控制方法

為了有效地控制過度消費，保險機構可以通過簽訂合約建立一定的費用分擔機制，常見的費用分擔形式有保單限額、共保比例和設置免賠額三種，其中保單限額顧名思義就是限額以下的費用由保險機構支付，超過限額則由患者自行支付；共保比例與保單限額的方法基本一致，指的是保險機構承擔一定比例的醫療費用，其余部分由患者自行支付；免賠額與保單限額正好相反，某一確定數額以上的費用由保險機構進行支付，低于該數額則由患者自己支付。總體而言，這三種方法實際上都是提高患者自行支付的比例，從而抑制過度消費的情況，具體的使用過程中，作為了更好控制過度消費將三種分擔機制結合起來效果較好。

結束語

社會醫療保險制度對于國家的穩定、百姓的生活十分重要，但由于醫療保險行業面臨的較大的風險嚴重限制了保險行業的發展，本文主要就醫療保險中道德風險出現的原因進行了的分析概述，重點探討了如何有效的控制道德風險，僅為相關行業的風險控制工作提供簡單的參考。

【參考文獻】

[1] 趙曼.社會醫療保險費用約束機制與道德風險規避[ J] .財貿經濟.2015（02）.

[2] 張芳.我國現行城鎮居民基本醫療保險制度中的道德風險及其控制對策研究[D].武漢科技大學.2015.

第9篇：醫療機構的服務方式范文

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范

一、商業醫療保險的特殊性

相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。

醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業醫療保險中的道德風險

（一）投保人(被保險人)的道德風險

投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務的過度利用。事后道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。

來自被保險人的事后道德風險主要表現為：（1）醫療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業醫療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業保險公司在理賠的時候不易得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。