醫療質量缺陷與改進措施精選(九篇)
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第1篇：醫療質量缺陷與改進措施范文
作為軍隊療養院的中心工作，質量管理一直為大家所關注。但因受多種因素影響，我們在質量管理觀念、方式與方法上還明顯滯后。為此，筆者從質量管理改進角度述以拙見，希望對提升療養院質量有所裨益。
1 現實療養院質量管理觀念的局限
它表現在兩個方面。一是偏重療養質量管理，輕視醫療質量監督。受專業局限，長此以往，軍隊療養院質量管理一直以療養為主，而對療養工作中存在的大量醫療活動缺乏必要的質量標準和質控方法，使許多疾病療養患者的療效判定缺乏科學根據。二是至今軍隊療養院質量管理仍以療養科室為質量管理單位，通過對執行療養康復護理規章制度的檢查、療養效果的評價、服務質量的監督、經濟收益的核定來進行質量控制。這種從療養院內部看自身的質量管理方式，還基于傳統和狹義的療養質量管理觀念，類似于盲人摸象[1]，難以真實全面。
與此不同的是，現代療養和醫療質量管理觀念更強調病人的滿意程度。從患者角度看療養和醫療質量，他們更關注的是療養醫療的安全性、有效性、時效性、醫療消費的性價比、醫護人員的人文關心程度和就醫環境優劣。現代療養和醫療質量的概念，已由過去療養科室的單元質量擴展為療養院的整體質量，其評價視角也從院內站到了院外。廣義的療養院質量管理，應包括療養醫療技術、效率、費用、服務、環境、管理等諸方面，從基礎、環節到終末全過程的全面持續質量管理。
2 現實療養院質量管理方式與方法的缺陷
現代療養醫療質量觀念外延的擴展與內涵的深化，反襯出我們在現實質量管理方式和方法上存在的缺陷在哪里。
2.1 質量管理范圍狹窄。由于療養醫療質量不再被認為是單一的技術質量，且影響其提高的因素也不只是醫護人員技術水平本身。所以，現實中我們仍以療養科室為質量管理單元，而缺少對其它相關質量成因的控制，就顯得管理范圍過于狹窄。比如，對醫學工程服務能力、院務保障水平、衛生經濟管理質量評估、人力資源使用效率與效益、職能機構工作效能等諸方面，還未能進行真實的質量評價，有的甚至缺少必要的質量管理標準，仍以經驗管理為主。
2.2 醫療質量管理職能弱化。兩年前部隊的精簡調整，轉隸少數醫院轄于療養院。管理范圍的拓展和療養院自身醫療質量管理的先天不足，使本不熟悉醫院質量管理的職能機構，對醫療質量的監控，無論在專業人才、管理經驗、質控措施、管控力度上都顯得力不從心。由于職能弱化，在人員編配、專業訓練、規章制度和技術標準健全程度、質量管理標準、基礎設備配置、物資藥品器材保障水平等方面關注不夠，使基礎醫療質量下降。導致難以形成特色專業和技術優勢，并連帶醫療安全風險加大，醫療糾紛時有發生。
2.3 療養質量改進措施不到位。隨著療養質量管理信息化程度的提高，在不斷提升管理效率的同時，也把許多職能部門日常工作的重點，逐漸引向信息的收集、整理和分析上。這種管理方式，常以單純的數據比較來做質量評價，雖然也能指出質量缺陷的成因，但由于缺少更深入的調查研究和科室一線的監督檢查，往往使質量改進措施缺乏針對性和操作性，尤其在質量缺陷多種影響因素混雜的情況下，其改進措施很難落實到位。
2.4 全員質量意識淡化。這是比較普遍的問題。軍隊療養院對外開放后，在醫療服務市場化的影響下，追求經濟利益似乎成為一些單位上下的共同目標。在這種氛圍下，有些醫護人員不再鉆研業務，亦不安心本職工作，其療養服務行為更不是以療養員為中心。價值取向的錯位，使這些同志工作責任心不強，質量意識淡化，盡管各級職管機構一再強調注重提高療養醫療質量，但仍不能引起他們足夠的重視，個人利益的擴張使其職業形象扭曲，而對此我們仍未實現有效的管理。
2.5 療養院整體質量提升緩慢。與地方同級療養院比較，許多同志感到我們有些療養院的技術水平在逐漸下滑，尤其在一些知名專家退出崗位后，這種差距似乎更明顯。分析其原因，雖然影響因素很多，但學風浮躁、人才匱乏，恐為重要原因之一，這是應該引起各級管理部門認真反思，并需盡快解決的事情。
3 療養院質量管理改進措施的拙見
3.1 跳出盲人摸象的質量評價誤區。這是療養醫療質量管理觀念更新的首要。過去，我們一直從療養院內部進行質量評價，習慣于自我衡量，歷史性的縱向比較。但極少站在療養院的社會信譽、醫療市場需求、患者忠誠度、同行認可的角度去審視自身的質量水平。這種觀念上的滯后，不但極易使人盲目自滿，也從根本上限制了管理方式與方法的改革，影響了療養醫療質量的提高。跳出盲人摸象的質量評價誤區，不但需要轉換評價視角，更應拓展管理范疇，盡早從單一的療養科室質量控制過度到療養院整體質量管理。
3.2 強化療養院質量管理的薄弱之處。由于以往管控的重心在療養科室，而疏于對職能機構與輔助部門的質量評估，常使不少醫護人員產生情感抵觸，這不但影響了管理實效，也使療養院整體質量出現短板。因此，在繼續強化療養科室質量監控的同時，應盡早完善療養院質量管理鏈條的缺失之處并建立相應的質控標準，以促進療養院質量的全面提升。
3.3 抓好質量管理措施的末端落實。療養院質量的提高，絕不是僅靠管理手段的現代化和職管部門的檢查就能實現的，質量缺陷更不能只憑信息數據的分析評比來解決。沒有全員自覺的質量意識和個體醫療服務行為的規范，做不到持續的質量改進，質量管理只會流于形式。因此，平時對療養院質量的管理，就不能只做單純的數據分析、文字通報或滿足于一般的號召，而必須腳踏實地并深入的抓住、抓好全部質控措施的末端落實，而這一點正是目前我們許多管理機構工作上的欠缺之處。
3.4 鞏固基礎質量管理的平臺。從療養院管理和療養技術發展的內在規律看，片面追求特色專業發展，忽視基礎質量建設，恰似蓋空中樓閣，不但會給療養醫療安全帶來隱患，也必然導致療養院總體質量下降。因為沒有扎實的基礎質量，就不會有特色科室和專業，就是形成了暫時的特色技術，也難以保證其會有持續發展。因此，我們必須遵循療養醫療技術建設的客觀規律，堅持不懈地抓好療養科室的各項基礎性建設，抓住常規工作的質量管理，鞏固基礎質量管理的平臺，為特色專業和療養院整體的長遠發展儲備力量。
第2篇：醫療質量缺陷與改進措施范文
【摘要】目的：包裝質量出現問題的防范措施。方法：對本院2011年1月-6月份發生的包裝缺陷問題進行收集、歸納和分析。結果：通過對包裝時常出現的問題發生原因進行分析，采取相應的改進措施，降低了包裝質量問題的出現幾率，提高了滅菌物品的質量和消毒供應中心整體工作質量，保障了臨床工作的安全。
【關鍵詞】消毒供應中心 包裝 問題分析
消毒供應中心每一環節工作質量直接影響下一環節質量，最后影響滅菌物品的質量。滅菌物品質量直接影響醫院的醫療、護理工作，甚至病人生命安全。包裝是消毒供應中心操作流程中的重要環節，也是最易出現差錯與缺陷環節，現將本院2011年1月-6月份包裝時出現的問題與缺陷分析如下：
1 常見的包裝質量問題
1.1 包裝前清洗質量檢查不仔細。目前普遍消毒供應中心清洗器械數量較大，很難做到每件器械進行仔細地檢查。
1.2 包內容物與包外標識名稱不相符。
1.3 包外標識不清、字跡不清，有涂改現象、無菌包標識內容寫在封包的化學指示膠帶紙上，經高壓滅菌后，字跡與黑色變色區重疊，出現看不清楚現象。
1.4 包內器械未按器械包組裝規程組裝，出現器械缺失、錯放。
1.5 包內器械質量不合格。
1.6 包裝材料不符合標準要求。
2 存在問題原因分析
2.1 包裝質量缺陷：器械包名稱與內容物不相符，包外標識缺陷是由于包裝人員包好后，本人書寫時粗心大意、精力不集中造成錯誤或不是本人寫化學指示膠帶，而是由他人幫助寫的包名時錯誤或發現錯誤后未重新書寫而采取涂改。
2.2 診療包內器械物品不配套、欠缺。其中有產包內少吸痰球，手術器械包內缺刀柄，清創包內少放剪刀，換藥包內缺有齒鑷或平鑷等。主要是由于工作人員少、時間緊、包裝時注意力不集中，未認真查對，又加之工作重復性強、工作量大、缺乏新意、枯燥無味，而又要求高度的準確性、責任心。還有機器產生的噪音，使工作人員容易疲勞、煩躁、思想不集中，造成差錯，剛調入供應室工作的人員業務不熟悉等原因也易造成此差錯。
2.3 包內器械質量不符合標準主要表現在器械物品不潔凈，器械關節松動、器械老化，穿刺針漏氣、管腔內不潔，主要原因是工作人員未按清洗規程進行清洗，個別工作人員偷懶對過期包未重新清洗而直接換標簽，器械檢查者工作責任心欠缺，查對制度執行不嚴格，剛調入供應室工作的人員經驗不足，質量標準掌握不牢。
2.4 器械、物品包裝缺陷的不良后果
2.4.1 影響臨床工作 滅菌物品大多數是直接用在病人的身上，它的質量好壞也直接影響臨床工作，輕者給病人帶來痛苦，嚴重者延遲搶救時機，造成嚴重后果。
2.4.2 浪費人力物力，造成經濟損失，引發醫療、護理糾紛 不合格的物品一旦發現必須重新處理。臨床科室使用的器械包，未在雙人在場的情況下打開，或使用時器械丟失，都會出現責任推諉現象，從而影響科室關系。
3 對策
3.1 完善與認真落實各項規章制度及操作規程按照衛生部頒發的《消毒供應中心管理規范》的要求，根據醫院工作實際，建立健全消毒供應中心各班各級人員的職責，各項工作制度，崗位職責，技術操作規程及工作日程，組織科室人員反復學習，逐條理解掌握、落實，開展績效管理，實行獎懲措施，讓管理科學化、人性化。
3.2 加強人員知識培訓，提高人員素質 供應室應加強中青年力量，除每月開展一次專科知識學習外，還應組織工作人員積極參加院內外舉辦的消毒供應中心培訓班，或利用網絡學習，不斷更新觀念，學習新知識、新技術，培養慎獨、認真的工作態度。預防差錯必須從提高工作人員的素質抓起，使其主動適應當前醫學科學發展的需要。加強工作人員的責任心，質量觀及危機教育，整體素質，培養安全防范意識，養成良好的職業道德，增強工作責任感，從主觀上防范差錯。
3.3 加強質量管理，加大質控管理力度，實行標準化管理。科室成立的質控小組要充分發揮作用，定期檢查、督促工作質量，科室人員要人人參與，相互檢查，相互監督，相互補漏，注重環節及終末質量控制，保證物品質量。包裝質量直接影響滅菌質量，與醫院感染的發生有密切的聯系，它直接影響醫院的醫療護理質量。
3.4 包裝環節的工作內容除技術含量外，質量的關鍵是工作人員的責任心。應落實激勵機制，調動大家的工作積極性，質量意識及責任心，對本月發生差錯者罰款，獎勵未發生差錯者，以資鼓勵、獎罰分明。將所有診療、器械包內容物打印成冊或上包裝間墻，護士長隨時提問，定期舉行包裝技能考核，記入業務考核檔案。
3.5 針對包內器械質量不符合標準加強設備，購置洗滌用品，加強洗滌班工作質量。多酶洗液、器械油及除銹劑的配制責任到人，有記錄。保證洗滌環節的質量，包裝組認真檢查，不合格者立即返回上一個工序，重新處理。
3.6 建立質量召回制度與追溯制度 每月征求科室意見，及時與科室聯系，收集包裝質量缺陷信息，及時改進跟蹤監控。
3.7 合理配置人力資源 根據本院工作量，排班時將年輕與年老相結合，下午工作人員相對多一些。避免了工作人員少、時間緊而發生的包裝缺陷。
4 體會
消毒供應中心工作質量與臨床各科的醫療、護理質量有密切關系，與患者的安危息息相關，控制和減少包裝質量缺陷的發生，大大提高了供應室滅菌工作質量，減少了醫院感染的發生。
參考文獻
［1］ 薛錦秀，賈偉賢，羅迎春等. 供應室護理缺陷討論分析和防范措施［J］.中華現代護理雜志. 2007;4;26。
第3篇：醫療質量缺陷與改進措施范文
1、亮點：手術室和分娩室清潔。
2、不足之處：
（1）管理人員未參加過醫院感染管理培訓學習，無上崗證；醫務人員醫院感染控制意識薄弱，相關知識欠缺。
（2）手術室和分娩室洗手設施及空氣消毒設施欠完善
（3）消毒容器及器械未嚴格執行《醫院消毒技術規范》
（4）未進行生物監測，無自查及持續改進措施。
（5）醫療廢物分類處置不完善
3、改進建議：
（1）加強醫務人員醫院感染控制相關知識培訓，提高基礎知識。
（2）進一步完善分娩室及手術室空氣消毒設施，認真執行《醫院消毒技術規范》；
（3）加強醫療廢物管理。
（4）加強質控督查、管理力度。
二、醫院管理部分
1、亮點：法律、法規、規章和診療護理常規文本齊全，培訓學習落實到位。
2、不足之處：
（1）職能部門負責人未參加管理知識培訓；
（2）醫院中長期發展未明確具體的目標和實施步驟，近期工作目標不明晰。
（3）應急物資儲備不齊。
3、改進建議：制定明晰的醫院中長期發展規劃，經職代會審議后組織實施。
三、感染性疾病管理部分
1、亮點：制度齊全、資料完整，按時完成傳染病培訓，專人負責傳染病疫情報告，報告率100%。
2、建議：完善出院病人督查工作。
四、后勤保障管理部分：
1、亮點：資料裝檔有序，制度職責健全上墻規范，標識醒目清楚，室內外衛生清潔舒適、地面明亮。設有后勤科并有后勤專職管理人員，后勤保障落實到位。
2、不足之處：無設備設施臺賬及維護、維修、保養登記，有組織培訓、無培訓記錄。
3、建議：完善各項表冊登記和組織培訓記錄，加強后勤保障規范管理，確保臨床工作正常運轉。
五、藥事管理部分：
1、亮點：有藥學專業人員，各種制度資料齊全、整潔、完善，藥品擺放整齊。
2、不足之處：藥庫、藥房面積不足，無除濕、防潮等設備、設施；無陰涼庫，溫濕度登記記錄欠規范，藥品儲存條件不足；近效期藥品管理落實不到位；不合格處方比例高，抗菌藥物分級管理不到位；未開展抗菌藥物臨床合理應用監督管理與評價。
3、改進建議：改善藥品儲存基礎設施建設；建議按《處方管理辦法》規范處方管理；嚴格執行抗菌藥物分級管理，建議開展抗菌藥物的監測與評價以及加強近效期藥品管理。
六、病人安全目標部分：
1、亮點：各種管理制度健全，資料規范，有序存檔。
2、不足之處：管理制度未完全落實到位，個別醫護人員對圍手術期管理工作流程熟悉程度差。
3、整改建議：科室人員應加強病人安全目標管理相關制度的學習，各種制度要真正落實到位，做到人人熟悉。
七、醫療質量體系及管理部分：
1、亮點：醫院質量管理組織齊全，各管理委員會人員構成合理，崗位職責明確，定期對醫療質量進行考核，有檢查、分析、整改措施及總結，資料完整，歸檔整潔。
2、不足之處：XX年來的持續性資料欠完善，無新技術應用檔案資料。
3、整改建議：醫院各管理委員會要繼續認真開展工作，發現問題及時整改，做好記錄并規范存檔，如有新技術開展，要做好相關檔案資料。
八、護理管理部分：
1、亮點：人員配置相對合理。
2、不足之處：思路不清晰，資料不齊，歸檔凌亂；無護理人員三基培訓、考核記錄；無護理質量考核、評價記錄；分級護理落實不到位；無危重患者護理質量檢查、反饋、統計記錄；搶救藥品、物品、儀器設備不齊全，未處于備用狀態，無定期檢查記錄。
3、整改建議：認真熟悉醫院等級評審標準與細則；完善護理管理組織；定期進行護理質量考核、評價；加強各項管理措施的落實；加強護理人員三基培訓、考核及搶救藥品、物品、儀器設備管理設備。
九、病人服務部分：
1、亮點：醫院流程清晰，健康宣傳開展好，病人可隨時獲得相關診療信息，患者就醫環境清潔舒適，各種警示及溫馨標識規范，醫德醫風考評、病人投訴與糾紛處理工作細致扎實。
2、不足之處：在架病歷中無病人病情評估；知情同意告知不到位；無專人負責壓力容器操作維護，操作人員無相關資質；病室病床之間無布簾隔斷，不能很好保護病人隱私。
3、整改建議：按規定及時完成住院病人病情評估工作，認真落實知情同意告知制度，做好病人隱私保護工作。
十、 財務管理部分：
1、亮點：無
2、不足之處：財會人員屬兼職無資質；無成本核算，無成本效益分析；制定的年初工作計劃不符合醫院實際，年初預算不詳細，缺少年末財務分析；沒有對重大經濟事項的決策和實施權限實行分級負責制度，沒有重大經濟事項的決策與實施跟蹤記錄，重大經濟事項的集體討論缺少參會人員簽字；沒有醫院內部價格管理制度，雖然有兼職醫藥價格管理人員，但未建立醫藥價格管理人員崗位職責；缺少藥品及耗材招標相關資料；價格公示牌懸掛過高，字體過小，無法看清。
3、整改建議：按規定配備相關具備資質的財會人員，根據醫院的實際情況制定詳細的工作計劃及年初預算，并進行有效的年末財務分析；完善重大經濟事項集體討論制；建立醫院內部醫藥價格管理制度，并建立醫藥價格管理人員崗位責任制；完善藥品及耗材招標相關資料；醫藥價格公示要求醒目清楚，便于病員知曉。
十一、 醫療質量部分
1、 亮點：核心制度及各項規章制度完善、齊全。
2、 不足之處： 對核心制度的知曉率不熟悉，門診病歷、住院病歷中核心制度落實不到位，無上級醫師查房記錄，病例特點不突出，與體格檢查互相拷貝，診療計劃欠規范（必要的輔查資料無）。
3、 整改建議：加強業務的開展和核心制度學習并落實到位，加強急診急救設備的操作訓練，規范病歷書寫。
十二、醫院功能與任務部分
1、 亮點：完成政府指令性任務100%，公益性社會活動開展較好；各種資料齊全。
2、 不足之處：科室配備欠規范，少數醫護人員對心肺復蘇術欠熟練。
3、 整改建議：加強科室建設，加強業務學習。
十三、醫技管理部分
1、亮點：各種管理制度健全，落實到位，培訓學習記錄完整。
第4篇：醫療質量缺陷與改進措施范文
【關健詞】病案 質控 醫療質量
【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.
病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調取患者既往醫療信息提供了便利，也為統計科研數據提供了信息資源庫，同時為醫療保險、勞動鑒定、司法訴訟、醫療事故技術鑒定法等提供相應的憑證資料。與此相對應的病案質量管理是醫院管理的重要內容之一。加強病案質量控制，既有利于維護患者的合法權益，又能提高醫院整體醫療質量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認可，在相關考核中取得了好評。本文就我院病案質量控制工作中的一些體會與大家交流探討。
一 病案質量管理的原則
病歷質量的管理是醫院管理的核心體系之一，科學落實相應的管理體系，必然帶來醫院整體內涵素質的提高。病案的管理必須秉著標準化、科學化、系統化的原則。通過序貫考核評價及相關評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫療質量內涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監控乙級病歷，并不斷提高病歷內涵質量。
二 病歷質量管理組織體系
嚴密的質控組織是醫療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質量控制在常規四級監控體系的基礎上，經過不斷調控管理，實行五級監控體系，包括了醫療質量委員會、質控中心辦公室、以科室為單位的質控小組、科內實行以主診醫師負責的主診小組單元、以醫務人員為個體的質控單元。日常工作中，五級組織環環相連，各個部分相互聯系構成了一個完整的評價和自我完善的體系。
（一）醫療質量委員會統籌全院的醫療質量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內醫療質量管理條例，聽取質控中心向其匯報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫療質量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。
（二）質控中心辦公室實施對全院醫療質量的考核，根據考核體系落實相應考核內容，匯總、分析考核結果，質量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫療質量委員會提出建議，以利于制定醫療質量持續改進措施。具體到病案的質量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。
（三）科室主任是科質控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，我們規定科主任必須嚴格落實各項規章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監督主診組的醫療質量。
（四）主診醫師負責主診小組單元內部病歷質量考核，具體落實組內質量監督，是科內質控活動的主要承擔者，包括指導下級醫師的病歷書寫，側重于內涵質量的監控，是實時監控的重要一環。
（五）醫務人員為個體的基本單元是病歷內容體現的主體。其通過不斷學習自我完善，確保病歷質量各個要素的完備及內涵質量的提高。
三 我院提高病歷質量的一些措施
（一）加強培訓管理，組織全院醫務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優秀病歷、樹立書寫優秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書寫優秀病歷為榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫師的病案書寫培訓納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫師的督導下，在病歷書寫上符合相應規范要求，并在內涵質量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內外培訓再教育，邀請上級單位知名專家講座，提高管理能力。
（二）建立健全院外考核、院內考核體系。我院根據具體實際情況，制定了適合本醫院醫療質量考核的績效評價體系。以醫院質量管理年和醫院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質量考核同時加強院內考核，不斷提高醫療質量。
1.重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優秀管理醫院的差距。
2.院內考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經治醫師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。匯總后由質控中心按照統一標準打分，重點監控乙級病案，核實后對經治醫師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質量委員會討論分析、定性。對評比出的優秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環節質量控制。包括院部每周行政查房，除對現住院病歷進行抽查外，醫務部對危重、重點病人實時監控，重點加強手術病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。督查手術病例的術前各項準備工作的完善，包括術前手術風險評估及是否符合手術分級管理規范的要求，對未能按照要求完善術前準備的，責令暫停手術；督查六類特殊住院病例的相關制度的執行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫師以上專業技術任職資格醫師的查房記錄，二次手術病例的規范術前討論記錄及醫患溝通記錄，嚴重并發癥病例是否及時采取有效治療措施。對存在問題及時反饋，院周會上通報。
3.運行病歷監控及終末病歷監控雙管齊下，兩種方案在實際運行過程中是互為補充，平行共重的。以往的病歷質量考核側重于終末病歷考核，帶來了臨床醫師在病歷的完成上不注重時效性，包括不及時書寫病程記錄，經治醫師不及時簽名，上級醫師不及時審批，醫患溝通忽視書面告知等，導致在檢查時，病歷往往缺少完整性。住院病人發生醫事爭議時，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問題，我院制定了運行病歷質量考核細則，對運行實時病歷質量考核，側重于病歷完成的時效性。通過加強運行病歷考核，終末病歷質量也得到相應提高。
（三）針對質控體系的各個層面，落實整改措施
1.質控委員會對全院存在的普遍問題經討論后下發成文文件，由各科室統一落實。我院的醫患溝通記錄，以前采取經治醫師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數、內容要求均存在不同，經質控委員會討論后在病歷中建立統一的醫患溝通專用表格，對患者入院后何時進行溝通、溝通的內容要求等均有具體的規定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產生的不良預后、實施的重大手術治療、長期住院病人病情出現的變化、涉及出院的后續治療告知納入必須告知內容，并列入病案質量考核內容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質量得到相應提高。
2.質控中心辦公室是實施病歷質量考核的重要環節，起到了承上啟下的作用。在實踐中對在質量檢查中存在的問題及時分析、反饋，提出改進意見，堅持檢查與反饋相結合，使質量標準從制定、執行至檢查、分析，再反饋監督、改進提高，形成一個良性循環。每月對科室下發質量檢查通報，每季度發放醫療質量監督意見書，意見書涵蓋對科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應的整改意見，所有臨床醫務人員學習并落實簽字后及時返還質控中心辦公室審核。對部分存在明顯缺陷的及時發放意見書，并與經治醫師建立談話學習制度。
3.以科主任為首的質控小組對在日常工作中監控科內病歷質量，重點在于落實對運行病歷的實時監控，其次完成質控中心責令整改措施，并組織落實科室醫務人員相應的學習，科內實行自我督察及自我整改，記錄在質控小組活動記錄中。
4.主診組側重于對自我檢查中發現的問題及時進行內部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環節，同時完成上級部門下發的專項整改意見。
5.醫務人員是落實整改措施的個體，主要是完成缺陷內容的學習，通過不斷完善自身素質達到提高病歷書寫及內涵的目的。
四 借助信息化系統同步提高病歷質量
各國對電子醫囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫學報告的發表，強調了使用信息技術提高患者安全和質量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實現無紙化操作。國內隨著醫院管理在信息化方面的不斷推進，越來越多的醫院將患者的診治過程納入信息化操作。其對患者的信息錄入、數據統計分析、查詢等帶來的優勢必然超過傳統方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實施電子病歷的病區來看，病歷質量控制較未實行科室有進一步提升，也更有利于病歷質量實時監控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發展完善，如何更好的實行電子病歷質量監控仍需我院學習。
病案管理是一門擁有較多傳統理念的學科，已正式成為檔案學的一個分支，并成為一門特別的學科，自身有著涉及多學科、多部門的特點。隨著相應學科的不斷更新、完善和發展，也勢必導致病案管理與時展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識，提高自我素質，同時通過加強多部門管理和監控，引起管理體系中各個層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。
參 考 文 獻
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第5篇：醫療質量缺陷與改進措施范文
一、建立質控網絡
質控網絡是醫療質量控制的前提和保證。我院按要求建立了院科二級質控網。一級質控組織由院長任組長，業務副院長任副組長，抽調醫務科主任、護理部主任、藥劑科主任和臨床高年資醫生為小組成員。具體職責為：①制定全院質量控制方案和管理制度；② 督促指導二級質控小組開展工作；③醫療缺陷進行討論、評價，制定整改措施并予以落實；④根據醫療質量控制十五條標準定期考評；⑤協調和解決有關醫療質量方面的重大事項；⑥收集各科室質量管理信息，定期分析醫療質量中存在的問題，提出整改意見，督促落實；⑦負責專業人員的“三基”訓練和考核；⑧負責日常臨床用藥監測及不良反應的登記上報工作。
科室二級質控小組由科主任、護士長、一名高年資醫生和一名藥劑人員組成，主要職責：①制定本科室醫療質量控制方案和考評制度，并組織實施；②及時組織討論科室的醫療缺陷，并作詳細記錄，提出整改措施；③對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、三級查房、疑難危重病例討論和死亡病例討論、病歷規范化書寫、組織科室業務學習和組織科內會診等，確保診斷明確，診療計劃科學，診療手段合理；④及時請示匯報科室醫療質量方面的重大問題；⑤負責本科室醫護人員的質量考評，技術培養及考核。兩年來，院科二級質控小組通過開展質控活動，使醫院醫護質量進一步提高，醫療行為進一步規范，醫療安全進一步得到了保障，從2004年下半年醫療事故、醫療糾紛明顯減少。
二、進一步建立健全各種制度
在醫療質量控制中，我院把建立制度、完善措施、制定方案、明確標準作為一項重要內容，先后制定出臺了防范醫療事故預案、處理醫療事故預案、實施單病種質量控制與管理暫行規定方案、定期考評制度、醫療質量缺陷討論制度、三級醫師查房制度、重點病人管理制度、藥房配發藥查對制度、護理缺陷登記報告制度、醫療缺陷判定標準、抗生素使用規范以及醫療質量控制責任追究制度等20多項，下發到科室組織醫護人員認真學習，掌握標準，熟悉制度。這些制度措施從預防醫療缺陷到醫療事故的處理，每一個環節都有章可循，在規范醫療行為中發揮了很好的作用。
三、強化護理質量
護理質量是醫療質量很重要的組成部分。在醫療質量控制中，我院嚴格按照二級醫院護理要求，在主管院長的領導下，實行護理部主任和科室護士長兩級負責制。根據二甲醫院考核標準，將護理質量考核分為病房管理質量、危重病人護理質量、整體護理質量、消毒隔離管理、護理文件書寫、制度職責執行情況六大部分進行質控。為了使護理質控內容落實，醫院設有護理質量管理小組。護理部根據科室護士長的能力、性格特點及管理特長，選擇優秀管理者作為全院性質控人員，參與全院護理質量控制工作。每季度由護理部組織檢查一次，對查出的問題隨時向科室護士長和當班護士反饋，分析原因，提出解決的辦法。將存在的個性和共性問題在全院科主任、護士長會議上反饋，發現嚴重問題，差錯、事故隱患以及病人投訴現象時隨時反饋，以便引起全院的高度重視。為充分發揮護理人員的主觀能動性，讓每位護理人員都能參與到質量管理中，各科都確定有護理質量控制人員，在護士長的帶領下，按照分工合作的原則，每月進行1～2次檢查，發現問題、查找隱患、分析原因、提出改進方法，通知缺陷本人及時改進。近兩年，通過護理質量控制，使我院的病區管理、整體護理質量、護理文件書寫等方面有了進一步提高。
四、自覺接受上級部門質量督導檢查
實行醫療質量控制兩年來，我院始終把上級對醫療質量的檢查、督導作為發現問題、改進工作、提高質量的有效途徑，認真聽取和正確對待督導工作中反饋的意見，及時召開醫院質控小組會議，進行專題研究，逐項逐條分析原因，提出整改意見和措施。在整改中我們把病歷質量作為醫療質量的重點，因為病歷質量是醫療活動全過程的具體反映，每次督導中反饋的意見，絕大部分都與病歷有關，比如三級查房制度不健全的問題，危重病人會診討論少，病歷首頁填寫不全，病程記錄簡單，診斷依據不充分，診斷報告不規范等等都反映在病歷當中。所以我們重點加強病歷質量的考核，實行院科兩級病歷評價，選出好病歷進行獎勵，對不合格病歷進行通報。院科兩級質控網嚴格按《青海省病歷書寫規范》評估把關，將病歷質量與科室和醫生的績效工資掛鉤，病歷甲級率達不到90％，扣科室考核分，出現丙級病歷除處罰書寫醫生外還追究科主任的管理責任。從今年上半年經市衛生局抽調督導專家檢查結果，我院的病歷質量明顯提高，基本上達到病歷書寫清晰、規范、完整、準確，病史記錄和病程記錄重點較突出，有分析鑒別，各級醫師查房、搶救、討論記錄比較完整，病歷甲級率不斷提高，無丙級病歷，從而保證了醫療質量和醫療安全。
五、努力提高醫務人員的業務素質
近幾年來，為了適應醫療科學發展的需要，建立一支業務素質高，結構合理的專業技術隊伍，我院采取多種形式，通過多渠道加快人才培養。一是開展崗位練兵，在實踐中實行引、傳、幫、帶，幫助年輕同志盡快成長。二是以科室為單位，組織醫務人員每周安排業務學習一次。由科主任或高年資的醫生、護士講課，結合科室特點，理論聯系實際開展病例討論，相互學習，共同提高。四是每年選送出幾名業務骨干到省級醫院進修學習，拓展了業務范圍，而且業務水平得到了較快提高。五是積極參加省內一些學術活動，以開闊視野，更新知識。六是鼓勵和支持醫護人員報考參加各種成人學歷教育，已經有30多名醫護人員參加了中專、大專、本科學歷教育，并有2人取得了本省碩士研究生學位，對提高職工的整體素質起到了積極的作用。
六、加快了醫療設備更新
為了提高醫療質量，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療需求，近幾年來我院在財政補助大幅度削減，醫院經費相當困難的情況下，想法設法多渠道融資，加大對醫療設備更新投資力度。2001年～2005年上半年用于設備、病床設施更新的資金達200余萬元，一些中小型醫療設備應用于臨床，大大促進了診療水平的提高，發揮了很好的社會效益和經濟效益。在藥品價格大幅下調的情況下，業務收入總量仍保持穩中有升的態勢，2004年業務收入達700余萬元，業務收入中藥品收入占49％，保證了醫院健康、穩定的發展。
七、存在的問題
第6篇：醫療質量缺陷與改進措施范文
【關鍵詞】醫院急診急救；現狀；對策
【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0463-01
在21世紀這樣的大背景下，醫院急診急救管理的現狀的改變成為社會進步的必然結果。醫院急診急救管理不僅需要理論，更需要實踐，需要不斷總結經驗，并且在醫學中有著屹立不倒的地位。因此，本文將從醫院急診急救管理的現狀及對策研究這方面進行逐一論述。
1醫院急診急救管理的現狀
1.1醫院急診急救人才水平有限
從急診醫學發展史來看，急診醫學作為一門新興的綜合性的學科，其特定專業內涵尚未形成一完善的體系，急診急救專業人才嚴重短缺，遠遠滿足不了急診急救醫療的需求。由于急診科編制不足，所缺的急診急救人才只能由其他專業科室派人支援，所以急病得不到急治，或救治不當的事件屢見不鮮。從急診工作的特殊性來看，急診科需要24小時連續開診，急診科醫護人員面對的救治群體病情危急，病種雜，病譜廣，未知因素、不確定性因素多，病情具有較大的不可預見性，極易引發醫療糾紛。醫護人員需要寬廣的專業知識面及精湛的技術，尤其危急重患者搶救有極強的時間依賴性，故責任重，風險大。長期超強度的工作使醫護人員精神高度緊張，思想負擔重，工作壓力大，而且夜班頻繁，十分辛苦，在晉升、福利待遇等方面又無相應的傾斜激勵機制，專業隊伍不穩定、人員流失現象相當普遍。
1.2醫院急診急救體系有時代不符
現代急診醫療的原則是突出“時效”，即在最短的時間內使危重患者得到及時診斷與有效處理，重在“救命”，即以高超的醫術和技能使危重患者脫離危險。但是目前由于醫院急診體制的不健全、不合理、非人性化，很多醫院急診科對就診的危重患者特別是生命垂危患者僅分診，再轉送相應科室救治，頻繁會診往往因中間環節接口多而延誤搶救時機，這種急診不急的救治機制嚴重影響了急危重病人急救質量。除了制度本身的缺陷外，對貫穿急診急救服務流程的質量要素和質量環節上的重視程度和管理力度也遠遠不夠；診療過程中的質量改進和質量控制措施不完善，難以預防質量缺陷，杜絕隱患糾紛，難以滿足質量，且方便、安全的急診救治的基本要求。這也是不少醫院急診急救工作質量、效率都低的癥結所在。
1.3醫院急診急救的意識落后
落后于時代要求傳統的急診醫療質量管理意識是在計劃經濟的模式下形成的以疾病為中心，以自我為中心的管理理念，較少以患者為關注焦點，不能為患者身體、心理、社會適應能力上提供全面、全過程的優質服務，這也是急診醫患糾紛的一個難點問題。傳統的質量管理忽略醫療質量全過程控制如基礎質量、過程質量、終末質量等，從患者的角度來看，也是因傳統急診醫療管理理念的制約，沒有考慮分析患者抱怨產生的原因，從急救服務過程、醫療環節、接口管理等方面找出不合理的地方，進行持續有效的控制，加以及時改善，建立預防措施，滿足患者及其家屬對急救質量的需求。符合現代急診醫療要求的管理制度固然重要，但制度是人建立的，如果沒有先進的、科學的管理理念，先進的管理制度何以能建立。因此，導致急診醫療工作中諸多問題的更深層次原因在于觀念的落后。
2醫院急診急救管理對策研究
2.1加強醫院急診急救管理服務意識
長期以來，由于受計劃經濟的影響，“鐵飯碗”思想已深入到醫護人員的內心深處，有一種高人一等的思想。面對當前激烈的醫療競爭市場，醫護人員必須承認自己是服務者，要把“患者的滿意才是我們的滿意”作為自己的行為理念和醫療準則。近年來，雖然各個醫院均開展了豐富多彩的優質服務活動，但服務不到位、缺乏人情味的現象仍然存在。這就要求急診醫務人員要加強學習，切實認清形勢，糾正醫患錯位，強化服務意識。由于醫院的服務對象是患者，他們在接受醫護人員的服務時，其心理、生理及思維方式等方面可能與健康人有差異。因此，醫護人員在重視疾病診治的同時更要關注患者的心理健康，在思想上由只重視疾病轉變到重視患者上來，在為患者治病的同時，要給予患者更多的關注，使他們感受到被尊重與被關愛。
2.2建立健全的醫院急診急救管理體系
醫院急診急救中心建設要根據本院本地區的病種特點，配備相應的先進儀器和設備，選派醫術高明、經驗豐富、責任心強、思路敏捷、身體健康的醫務人員充實到急診急救中心，使急診急救中心機構健全、隊伍業務素質提高、設施設備配套完善，能適應社會發展需要和患者的需求。由于急診病人較多，醫護人員工作量大，醫療風險高，醫院要高度重視急診急救中心的工作，由分管業務的副院長分管急診急救工作，如果遇到重大搶救，要親臨現場指揮。院長要定期聽取急診急救中心負責人的工作匯報，不定期到急診中心了解工作情況，對發現的問題及時解決。相關科室如醫務科、護理部要由一名副主任分管急診急救工作，進行組織協調，以保證急診急救工作的正常運行。
2.3醫院急診急救管理中加入應急預案
應急預案包括病人的應急搶救預案和醫護人員的自身安全應急預案。病人的應急搶救預案：急診患者大多是由于中毒或創傷等意外傷害所致，且病情危重，一旦出現這種突發事件，對醫院的搶救承受能力是一個嚴峻的考驗。如果平時缺乏準備或準備不充分，面對突發事件，醫護人員會手忙腳亂，這將使病人喪失寶貴的搶救時機。因此，制定綜合性或專門應急搶救預案對于提高醫院的應急搶救能力極為重要。自身安全應急預案：目前，特大交通意外事故、地震、海嘯、恐怖暴力事件時有發生，在突發事故來臨時，急診急救中心要根據自己的特點和需要，制定相應的針對性的預案。預案內容包括提高全體醫護人員的安全意識和應變能力和醫院管理人員的組織協調能力等，急救中心要定期開展自救訓練，提高醫護人員的自身安全。
結語：總之，醫院急診急救管理的現狀及對策研究是發展我國醫學發展的必經之路，對提高我國的醫學水平有著重要意義。醫院急診急救管理的現狀及對策研究應該跟上時代的步伐，做出相應的對策進行改進才能夠滿足當今社會人們的需要。
參考文獻
第7篇：醫療質量缺陷與改進措施范文
[關鍵詞] 病歷質量；缺陷分析；對策探討
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-176-04
病案是醫務人員重要的醫學檔案資料，是對患者疾病發生、發展、診療、護理、轉歸等情況的客觀和系統的記錄，它不僅是患者及家屬向單位、保險部門尋求醫療保障和經濟利益的依據，更是處理醫療事故和醫療糾紛，進行醫療技術和司法鑒定的重要依據[1]。對醫院來講，病歷室醫院醫療信息管理水平和醫護質量的客觀憑證，是衡量醫療水平的重要資料[2]。病歷質量是醫療質量建設的核心工作之一[3]。如何合理、高效地實施病歷質量控制，保證病歷質量，提高醫療質量，是一個值得認真思考和研究的問題[4]。本文從某三甲醫院2012年7月～2013年7月的出院歸檔病案中隨機抽取1510份，對存在缺陷進行統計、分析，探討提高病案質量的有效措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
從我院2012年7月～2013年7月的出院歸檔病案中隨機抽取病案，共計1510份，其中死亡病例21份。
1.2 檢查方法
1.2.1 評價依據 （1）衛生部《病歷書寫基本規范》（2010年版）；（2）《病歷書寫補充規定（試行）》（2011年9月）；（3）《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）。
1.2.2 評分標準 衛生部《病歷書寫基本規范》（2010年版）中《病歷質量評定標準》制定評分標準。
2 結果
2.1 基本情況
本次抽查的1510份病案中，初評結果甲級病歷1493份，乙級病歷17份，甲級率為98.87%。
2.2 抽查病案缺陷統計結果
本次抽查的1510份病案中，內科病案750份，外科病案760份，共存在缺陷5602項，其中內科病案缺陷2650項，外科缺陷2952項，平均每份病案存在缺陷3.71項次。分別對內、外科病案中存在的前10項缺陷進行排序、統計，見表1～2。
2.3 存在缺陷
2.3.1 主要缺陷 歸檔病案評審結果提示“病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項” 問題是此次抽查病案書寫存在較多不足的項目。除共性問題外，內科片病案以上級醫師首次查房記錄分析討論不夠；未記錄或未分析、判斷、處理異常的檢查結果；出院診斷依據不充分、診斷不全面等缺陷為主，而外科片病案則側重于術后首次病程記錄有缺項或寫錯或記錄不規范；手術核查或風險評估項目書寫不完整；圍手術期抗菌藥物應用不合理；首程擬診討論分析討論不夠、鑒別診斷不夠；記錄缺醫生的親筆簽名等方面。
2.3.2 嚴重缺陷 歸檔病歷檢查中發現的較嚴重缺陷，如首次病程記錄未在患者入院后8h內完成；搶救記錄未在搶救結束后6h內完成，如患者2012.9.5 15：30病情發生變化，但搶救記錄書寫時間為2012.9.6 12：00，超過6h；醫囑中出現非執業醫師簽名且無上級醫師審簽現象；特殊治療的病例無患者簽名的知情同意書，如使用“甲潑尼龍”治療未簽署激素使用同意書；非患者簽名無授權委托書。
2.3.3 常見缺陷 歸檔病歷檢查中出現的較常見缺陷，如既往史、個人史和家族史均為“詳見既往病歷”；專科檢查不全面；初步診斷“排便次數增多待查”僅以癥狀或體征待查代替，患者直腸指診可觸及腫物，故應給予相應的可能性診斷；搶救記錄中參加人員最高職稱為主治醫師，按規范危重患者搶救應由副主任以上醫師主持；有搶救記錄無搶救醫囑；缺術后3d中某一天的病程記錄；未記錄所采取的重要診療措施，如病程中未見拔除重要引流管記錄；無階段小結；無會診記錄單；會診申請后48h內未完成；已完成錄入打印并簽名的病歷出現手工修改；死亡門診病歷缺“收住入院”記錄等。
2.3.4 其他缺陷 歸檔病歷檢查中還出現一些其他缺陷，如上級醫師首次查房記錄未記錄對病史有無補充、查體有無新發現；既往史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的，如“風濕性心臟病聯合瓣膜病變”患者未提及“風濕”病史；未完成術前常規檢查，如未檢查血型；無民事行為能力的患者，相關知情同意書無監護人簽名；化驗報告單中出現其他患者的糞便培養報告。
3 討論
3.1 原因分析
3.1.1 思想不重視 實行電子病歷后，書寫病歷醫師未認真詢問病史和體檢，僅按照病歷模板書寫病歷，忽略了對病例的客觀分析與歸納，出現病史描述不全面、病例特點重點不突出；且互相拷貝現象比較普遍，導致各級醫師查房記錄雷同，未針對患者病情進行詳細分析等缺陷；另外在復制粘貼過程中，容易出現缺字少字、張冠李戴現象，易造成病歷中記錄內容互相矛盾等缺陷。部分科室上級醫師對病歷質量不夠重視，查房時未對病情、不足的診斷、不充分的診斷依據、必要的鑒別診斷分析、不合理診療計劃提出修正或補充意見，并且查房記錄未及時審簽，有的待患者出院時才一次性簽名、有的甚至漏簽名，由此造成對查房內容記憶不清，影響病程記錄的客觀性，易導致法律文書的重大缺陷。
3.1.2 未規范培訓 實習、進修、試用期醫師是影響病歷質量的主要人群，這類人員若沒有經過科室專科病歷書寫的嚴格培訓，且上級醫師未對他們書寫病歷進行認真審查、修改，將成為導致病歷質量下降的主要原因。外科片病案中“治療方案不合理”問題主要體現在圍手術期抗菌藥物應用不合理方面，檢查中發現有小部分醫師對衛生部抗菌藥物使用的相關文件尚未理解透徹。
3.1.3 疏于監控 部分科室質控醫師沒有發揮病歷質量的監控作用，質量控制流于形式，在審核病歷時只在格式、項目內容存在問題進行評分，對病歷中存在的內涵質量問題未深入檢查。
3.2 對策探討
3.2.1 提高質量意識 病歷的質量不再是內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對來自廣大患者及社會的監督及法律約束[5]。一個臨床科室、科室主任對病案的重視程度直接影響到這個科室的病案質量，因為科主任的參與除了起監督、把關作用外，還有表率作用，質量是臨床科室建設的永恒主題[6]。
3.2.2 規范培訓 檢查中發現實習生、進修生、試用期醫師書寫病歷（主要是病程記錄）缺陷占總數的一半。強化“三基”“三嚴”訓練和職業道德與法制觀念教育是提高病案質量的基礎[7]。因此，各科室有計劃對這部分醫師進行上崗前、上崗中培訓，使其盡快熟悉各種醫療制度及病歷書寫規范，了解病案的重要性，更要加強學習，掌握疾病及診療新進展，從根本上提高病案質量。機關職能科室應針對病歷書寫中的問題舉辦專題講座、病歷展覽等加強培訓[8]。
3.2.3 加強監控 運行病歷質控及歸檔病案終末質控雙管齊下，兩種方式在日常運行過程中是互為補充，平行并重的[9]。加強對運行病歷的環節質量監管，能及時發現病歷缺陷，把缺陷彌補在病歷檔案形成過程中，真正達到提高病歷檔案書寫質量的目的；同時可防止因終末質控患者出院后，修改的病歷與患者病情和醫療實際不符合，導致病歷失真的違法行為，從而造成醫院在處理醫療糾紛時處于被動局面[10]。加強個人、科室、醫院的病案質量“三級”質控網絡管理，要求各醫療組主管醫生自查自控；科室質控小組質控醫師對每份出科的病歷進行審查，層層把關、各級負責。以衛生部2010版《病歷書寫基本規范》 《病歷書寫補充規定（試行）》（2011年9月）、《住院病歷質量評價標準（2012年版）》為基礎，將環節病案質量監控與終末病案質控有機結合，形成嚴格的病案質量管理，才能確保病案質量的提高[11]。
3.2.4 加快電子病歷建設 加快結構化電子病歷建設，優化電子病歷模板，嚴格杜絕拷貝現象，發揮臨床醫師主觀能動性，認真采集病史和進行體格檢查，從根本上提高病歷書寫質量。同時進一步完善引導輸入模式，這種輸入模式通過組織各種結構化數據，利用數據間關系，在圖形界面上引導病歷書寫者進行書寫，能夠最大限度減少病歷內容的漏項，并且可以訓練書寫者嚴謹的思維模式，促進對低年資醫師的臨床思維的培養[12]。利用電子病歷中內嵌含醫療質控內容的環節質控點，通過獲取相關質控數據，對運行病歷進行評價、識別、以實現病歷的全程跟蹤監測[13]。
3.2.5 加強臨床路徑管理 臨床路徑是管理科學在醫院管理中的運用，是醫療質量管理的現代模式，這種新的管理模式的實施，可以有效的提升病案書寫質量。臨床路徑特別強調對執行情況的記錄和分析，醫生在書寫病歷時就必須在完全了解病情的基礎上，重點記錄、重點分析，避免重點不突出、分析不透徹或表述不清、產生歧義等失誤的出現[14]。另外，實施臨床路徑管理，有利于提高診斷與治療合理性，達到縮短住院天數、降低醫療費用的目的。
中國醫療法律方面實行舉證倒置，在醫療過程中出現任何醫療意外，若無足夠的證明醫師及醫院方無過錯，就要醫師和醫院共同負擔醫療意外的所有責任。因此，醫院病歷質量是醫療質量的堅實基礎，醫院病歷質量旨在提高醫療質量水平，更好為患者服務，兩者關系相附相成，密不可分[15]。只有對病案質量常抓不懈，才能真正體現醫療文書的價值，達到維護醫患雙方的合法權益，更好的為患者和臨床、科研服務。
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第8篇：醫療質量缺陷與改進措施范文
【摘要】門診具有一定的特殊性，因人員流動性最大，故更易引起醫療糾紛，本文對門診工作中減少護患糾紛的體會展開探討，對門診中引起護患糾紛的因素進行分析，從管理制定、護理人員技能、素質、門診環境、服務流程、質量控制體系等多方面加強護理服務，可明顯提高護理安全，避免醫療糾紛的發生。
【關鍵詞】門診部；護患糾紛；應對措施
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A文章編號：1004-7484（2012）-05-1170-02近年來，受社會因素和公眾維權意識增強的影響，醫療糾紛發生率呈增多的趨勢，成為醫護人員和醫院管理者必須重視的問題。門診具有一定的特殊性，因人員流動性最大，故更易引起醫療糾紛，如何為患者提供全方位的、優質的、人性化的護理服務，降低醫療事件的發生率，使患者的護理滿意度提高，是醫院門診工作需重視的問題［1］。1.門診護患糾紛引發因素分析
1.1管理因素。安全管理是對患者生命安全提供保障的必備條件，是提高護理水平、減少質量缺陷的關鍵環節，是患者身心健康的保障，是避免發生醫療事件和糾紛、消除和控制不安全因素的客觀需要［2］。管理監督不力、職業道德教育薄弱、管理制度不健全是對護理安全造成影響的極大因素，嚴重威脅著患者安全。
1.2護理人員因素。首先為技術因素，受多種因素的影響，護理隊伍目前存在流動性大、數量不足、護理水平不一的現象，醫院門診崗位分散、面廣、工作量大，對護士理論知識和基礎護理操作技能均有較高的要求，需對專家基本情況和醫院各科特色進行了解，掌握人際溝通和心理觀察的技巧，以便為患者提供滿意的解釋和指導，不然，若處理不當，極易引起醫療糾紛。其次為工作責任心因素，在醫療工作中，護士作為患者的傾聽者、保護者、知心者的角色，但在家庭中又作為母親、女兒、妻子的角色，長期超負荷的工作會造成身心健康的損害，進而導致注意力不集中，工作責任心不強，護理態度不好，情緒易波動的情況發生，增加醫患糾紛的發生率［3］。
1.3患者因素。隨著社會的不斷進步和發展，患者保健意識、權力意識、消費意識不斷增強，對門診服務也有了更高的要求，若服務不滿意，易產生糾紛。護理工作需要患者的支持和配合，若患者對疾病缺乏正確的認知，心理承受能力差，易產生恐懼、焦慮、煩躁等負面情緒，導致不安全事件發生［4］。
1.4病情繁多。門診患者量較多，涉及各個科室，病情較難預料且病種復雜，也有重危、罕見的疾病就診，患者及家屬描述不準確，候診時病情出現加重現象，造成護患事件發生。
1.5就診程序。患者都希望能盡快就診，但在掛號、檢查、取藥等多個環節的設置上相對繁雜，特別是病情危重時使最佳、最快的治療延誤，故因等候時間過長而引起糾紛。
1.6環境因素。因醫院門診為開放性場所，存在非醫療安全因素，如患者或科室物資被盜、地面濕滑使患者滑倒、氧氣管理不規范等，引起護理安全事件的發生。2.護理管理對策
2.1加強安全教育。提高門診護理人員的安全意識，重視安全管理，培養護理人員自覺維護護理安全，堅持以預防為主的原則，積極防范安全隱患。
2.2健全護理安全管理相關制度。設立安全管理小組，依據門診實際情況，結合門診護理安全質量問題，行相應的控制和預防措施，對護理工作流程的各個環節進行規范，定期召開會議對問題進行解決。
2.3提高質量管理。質量管理中將安全管理作為重要環節，提高質量管理以減少安全事件的發生率，門診人員流動大，患者較多，更需重視護理服務質量，制定各項規章制度制定，嚴格操作流程，使護理工作高質量的完成。
2.4重視技能操作培訓。鼓勵護士參加自學考試，規范化的繼續教育和培訓，除對技術和專業知識進行培訓外，還要重視文明禮貌用語、護士禮儀的學習，加強人際溝通培訓，掌握急癥、急診急救技能培訓，計算機文字錄入、疾病分類分科培訓、醫院網絡工作站技能培訓等，提高門診護士的綜合能力。護士需要具備良好的個人素質，對患者的心理狀態進行分析，掌握良好的專業知識水平，在工作中做到端莊穩重、舉止大方、語言文明、熱情和藹、面帶微笑，使患者獲得信任感和安全感，提高配合依從性，適當的對患者進行稱呼，以使距離感拉近。雖然臨床護理工作具有一定平凡性，但護士需將“以患者為中心”的服務理念在對患者提供各項工作中切實應用，善于從患者表情、眼神、體態中了解其需求，除對身體疾病進行關注外，還需重視情感的溝通，超越患者預期的將人文護理、人文關懷融入到護理工作中［5］。
2.5設立安全通道。依據門診患者病情復雜、流動性大的特點，為確保重癥患者的就醫安全，需對門診護士行定期培訓，建立各種應急預案，并要求熟練運用，以對患者就醫過程中的安全進行保障。
2.6規范就醫環境、嚴格門診制度。加強發熱門診、小兒科門診、傳染病門診的管理，對院內感染進行控制，并落實醫院管理措施。提前30min請導醫、護士開始分診工作，對患者的臨床癥狀及病史進行詢問，行掛科指導，講解專家出診情況、專科內容、就診程序，協助患者有序掛號［6］。接號護士做好患者填寫病歷的督促，帶患者到候診區，對就診序號進行排列，傳號護士安排就診。置候診服務臺，傳號護士除負責各診室傳號外，還需對患者的血壓、體溫進行測量，在醫生開具各項檢查單時，傳號導醫需就注意事項和各項檢查內容向患者講解，并帶往科室行相關檢查。巡視護士加強管理出入診區人員，協調醫患糾紛，在遇到問題對患者加強安撫工作，做好科普宣教，為需要幫助的患者提供服務。同時對健康教育櫥窗及時整理，各種宣傳資料及時更換。
2.7優化服務流程、改善服務態度。好的服務態度是醫療服務的前提，門診護理中優質服務更為重要，就診區需舒適、干凈、方便，導醫護士需耐心細致、態度和藹，指導患者有序就醫，最大限度地縮短等候時間，減少中間環節，優化服務流程。
2.8建立質控體系。建立質控小組，包括健康教育、急救物品、護理文書等內容，定期對護理質量進行檢查，并成立科室質控小組，對護理質量進行自查并行改進和修訂。質控體系需重視管理的群從性，轉變質量管理理念，為患者提供舒適、溫馨的服務，并保證信息及時反饋，采取有效措施改進，達到質控的目的。3.小結
近年來，醫療科技的進步使醫院基礎設施不斷完善，但隨著公眾法律意識的增強和對健康服務質量要求的提高，護理安全事件呈增多的趨勢。為使護理質量在各項護理指標反饋、評價、檢查定期完成的基礎上穩步提高和持續改進，對影響門診護理質量的相關因素進行分析，從管理制定、護理人員技能素質、門診環境、服務流程、質量控制體系等多方面加強護理服務，可明顯提高護理安全，避免醫療糾紛的發生。參考文獻
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第9篇：醫療質量缺陷與改進措施范文
【關鍵詞】 根因分析法； ICU； 護理缺陷； 質量管理； 持續質量改進； 醫護耦合性
中圖分類號 R472.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）7-0089-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.7.048
護理缺陷是指在護理活動中因違反醫療衛生法律、法規和護理操作規程等，造成護理技術、服務、管理等方面的失誤，導致患者傷殘等不良后果和糾紛，其直接影響到患者的生命安全[1]。在護理管理中，如何有效做到質量控制，使護理人員更加深入地了解護理缺陷的過程和原因，持續質量改進，減少失誤的發生，保障患者安全，目前國內外許多學者應用到了根因分析法，取得了滿意效果[2-3]。根因分析法（root cause analysis，RCA）是一種對不良事件進行科學分析找出系統的根本原因并加以改正，從而改進系統避免類似不良事件再次發生的回溯性失誤分析工具[4]。為有效提升護理質量，筆者所在醫院ICU從2015年起采用RCA對2013、2014年護理缺陷進行回顧性分析，研究分析護理缺陷的近端原因和根本原因，探討防范管理對策，效果顯著，現總結如下。
1 ICU常見護理缺陷
2014年第七屆首都急危重癥醫學高峰論壇的《ICU常見致命性護理缺陷》，囊括了十二大類的共性ICU護理缺陷。通過對2013、2014年筆者所在醫院ICU的護理缺陷76例進行回顧性分析，按護理缺陷責任者相關影響因素主要有學歷結構、工作年限及專業職稱，詳見表1。按護理缺陷類別大致可分為執行醫囑不準確、管道脫落、基礎護理不到位、交接不清、病情觀察不及時、護理操作不當、危重護理記錄不規范及崗位職責履行不全等，詳見表2。
2 ICU護理缺陷原因分析
排除ICU環境因素、醫療費用高、家屬期待值過高；排除護理專業人文學科教育缺乏、護士法制觀念教育薄弱等因素，基于根因分析法對ICU護理缺陷進行原因剖析。
2.1 工作壓力大
ICU工作的特殊性給護理人員造成較大的工作壓力[5]。如表1所示，低學歷、低年資的初級職稱護士造成的護理缺陷均占較高比例，ICU護理缺陷主要發生在兩類護士中，一是工作態度不端正、服務理念不強、注意力不集中、法律意識淡漠及缺乏慎獨精神；二是工作時間短、專科知識欠缺、臨床經驗不足、儀器設備及操作技術不熟悉。
2.2 工作量大
按照《中國ICU建設與發展綱要》，ICU床位護士比為1∶（2.5～3）以上，并配備一定的護理員[6]。基于筆者所在醫院新ICU投入運營，床位由2013年前12張增加至22張，護士卻沒有及時補充，護理缺陷多發生在夜班、危重患者多、重大搶救及接收新患者且上班護士相對不足時。此外，ICU患者的生活護理均由護士承擔，在人力資源相對不足時，往往由于基礎護理落實不到位而引發缺陷，表2顯示基礎護理類護理缺陷達到13.16%，占較高比重。
2.3 護士專業素質欠缺
ICU新入護士未經系統的專科培訓，重癥監護知識欠缺，易發生差錯事故，表1顯示了工作1～2年的低年資護士造成的護理缺陷高達75%。同時年輕護士知識經驗缺乏對可能發生的護理問題缺乏預見性，不能及時有效觀察和發現發生的病情變化，及時做出應對，一定程度上引發了護理缺陷，表2顯示病情觀察不及時護理缺陷達到了7.89%。
2.4 醫護耦合性差錯
醫護耦合性差錯，也稱醫囑相關性差錯，在我國的醫療機構中是客觀存在的，占各類差錯事故總數的6%～29%[7]。這類差錯往往是醫療缺陷在先，護理差錯在后，雖然在工作中護理人員能夠及時發現并有效規避一些醫護耦合性差錯，但在ICU仍有多發趨勢，表2顯示執行醫囑不準確護理缺陷為19.74%，為首要的護理缺陷。
2.5 護理管理不善
（1）護理流程不合理、工作職責不明確。護理流程不詳細或不合理，是出現護理質量缺陷的常見原因[8]，ICU部分護理流程完全同步于醫院，缺乏專科特點和實際操作性。護士長分管太多，事無巨細，不能合理分工，工作職責不明確，沒有充分發揮專業組長和相關崗位組長的作用，沒有很好的將ICU中的專科資質護士打造成專科護理質量團隊。（2）缺乏質量標準、監管不到位。護理工作缺乏質量標準或標準不明確，護士容易主觀臆想，護理質量無法保證或制定了標準卻不能定時定人檢查督促改進，沒有形成長效機制落實下去，同樣的問題反復發生，缺少執行力，在某種程度上也造成了護理缺陷再發生。（3）缺乏相應的獎懲機制。沒有一個完善的落到實處的獎勵機制體現按勞取酬、多勞多得、優勞優得，調動護理人員的工作積極性，促進護理人員的創造性，體現護理人員的職業價值；沒有一個明確的懲罰機制警醒護理差錯行為及個人。
3 ICU護理缺陷防范管理對策
基于根因分析法，針對護理缺陷收集資料，尋找近端原因、挖掘根本原因，分別對引起護理缺陷的兩大原因擬定防范管理對策。
3.1 發揮護理缺陷質量控制小組作用
在護理部的直接領導下，ICU由護士長和專業組長、護理組長組成質控小組，制訂并遵循護理質量控制標準，依據標準實行護理質量全面監督管理、檢查評價，防檢結合，以防為主，盡量將缺陷消除在事前。每月組織人員對護理質量問題進行分析討論，并公布問題發生的原因及處理意見，落實獎懲。
3.2 完善護理工作流程和工作制度
通過對護理管理工作中存在的問題分析總結，結合工作實際和特點，不斷修訂完善ICU護理工作流程和工作制度，尤其是查對制度和交接班制度。通過每月對查對制度剖析、查對行為強化訓練等措施，避免護士憑主觀印象、憑經驗盲目自信、查對不認真或根本不進行查對等而發生護理缺陷。規范交接班制度，務必做到每位危重患者床旁交接班，交代清楚各種情況，以便患者得到連續性護理。
3.3 強化專科知識學習培訓
充分發揮高年資護士和ICU專科護士的作用，每月組織開展危重癥基礎理論、學科前沿信息以及新理論新技能的業務學習培訓；定期開展業務查房及病案討論；定期開展讀書報告會；同時注意跨學科知識的培養和ICU護理亞專業的培訓[9]。
3.4 加強護理管理
（1）強化崗位職責管理。完善和強化崗位職責并定期學習，各班各崗位職責明確，定期組織護理人員學習相關規章制度，養成良好習慣。實習生、規培護士、輪轉護士、新入護士安排責任心強、技術熟練、理論扎實，特別是取得ICU專科護士資格證的護士帶教，定期進行業務授課和操作培訓；護理人員必須通過ICU相關培訓考核才能獨立管理危重患者。（2）強化薄弱環節和薄弱人群的管理。根據ICU危重患者APACHEⅡ評分及特殊需求，合理調配人員和分配工作任務，在危重患者多、特別是同時搶救或接收多個危重患者時調派應班護士加班；對責任心差、服務意識不強、溝通能力弱的護士進行個別誡勉，針對性培養；對經驗不足、技術水平低、操作不熟練的護士采取輔助管床的跟班形式。（3）落實相應的獎罰制度。制定并落實ICU績效管理制度，每月根據護理質量檢查情況，對未發生差錯、無投訴及患者滿意度高的護士適當提高績效獎金比例；對發生缺陷者，根據發生的類型、產生的后果、造成的影響、責任者的態度進行適當的處罰。（4）重視細節服務，強化基礎護理。ICU的性質決定了細節服務是影響患者及家屬優質護理服務滿意度的重要因素。為此強化6S細節管理，不遺漏任何細節問題，真正做到以患者為中心，時刻關注患者的清潔舒適等；另外，注意ICU護理彈性排班，彈性選擇每天定時、定班次及定人員，根據患者的病情特點規定實施基礎護理的內容，確保做好基礎護理。（5）鼓勵差錯積極上報制度。鼓勵ICU護士發生差錯積極上報，力爭在最短的時間內采取補救措施，將缺陷引發的損害降至最小。在大原則不變的前提下，對及時補救的一般差錯采取“護理差錯無懲罰報告制度”，以鼓勵護理人員積極上報、正確面對、主動分析、及時補救，不斷提升了護理質量。
綜上所述，RCA提供了一個分析問題的有效方法，有助于管理者理清事件的癥結點，從根源上徹底解決問題[10]。筆者所在科在護理缺陷管理中應用RCA，持續質量改進，有效地保障了患者安全，但是基于ICU工作量大、患者病情危重復雜、變化迅速等特點，護理缺陷的情況有可能再次發生，今后護理管理中需要進一步發現潛在的根本原因，同時對殘存的問題進行持續改進。要積極探討，內化于心、外化于行，為優化護理服務，達到更高的質量目標繼續努力，進一步提高ICU護理缺陷的風險管理。
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