醫療質量管理持續改進方案精選(九篇)
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第1篇：醫療質量管理持續改進方案范文
值得注意的是《周易》排在最后的兩卦，既不是大團圓式的終結，也不是生生不息的無盡循環，而是“既濟”和“未濟”。《序卦傳》的解釋是：“有過物者，必濟，故受之既濟。物不可窮也，故受之以未濟終焉”。通俗的解釋就是：當一切就要完成的時候，才發現事情遠比原先的要復雜，“完成”從何說起。
最近又提起六十四卦的這個“開放式結尾”，是在和朋友們討論新版的《三級綜合醫院評審實施細則》的時候。這次的評審細則中強調了PDCA（Plan計劃－Do執行－Check檢查－Action改進）的質量管理控制原則，因此在“醫療質量安全管理與持續改進”章節中，對診療科室明確提出過程完結后的“隨訪”環節要求。PDCA機制，在六西格瑪體系中被稱為DMAIC (Define定義－Measure測量－Analyze分析－Improve改進－Control控制) 循環，曾經有人簡單地歸納這個管理機制的特征是“以終為始”。
在醫療活動中，管理人員會反復遇到“既濟”與“未濟”的往復，診療過程的變異，患者病情的反復，常規與個案的差異使得任何靜態的質量管理措施都不能長久有效。而在“以終為始”的原則下，醫療機構可以建立一個動態平衡的質量管理機制。
這里的“以終為始”包含了兩層含義：首先，是指開始診療活動之前有基本的目標、時間、資源規劃，每一步的工作都向著“終點”方向前進（例如：“臨床路徑管理”和“單病種質控管理”）；其次，是指每一個治療過程“終結”后需要把這個時點當作下一個治療過程的開始，每一種診療方法（常規）得到應用后應當利用其病例數據當作下一步改進的基礎 （例如：隨訪和持續改進）。
從這個角度來看，目前絕大部分醫療機構的信息系統對PDCA管理支持還很有限；現有的質量控制還很少能夠跨越多個住院治療周期；現有的隨訪功能還局限在科室和專業范圍；現有的患者服務還沒有能夠在預約服務、滿意度調查、治療效果評估幾個方面達成統一平臺。
由于編寫的初衷是作為評審依據，在新版本《三級綜合醫院評審實施細則》中，對PDCA機制的落實并沒有規定具體的實現方法，僅在少數項目中（例如：介入治療）對隨訪率提出了要求。由此看來，各個醫療機構在評審過程中需要憑借自己的管理經驗和專科水平，形成自己的質量持續改進體系，而在這個體系中，以病種為中心的臨床隨訪能力和數據處理能力建設成為關鍵環節。
第2篇：醫療質量管理持續改進方案范文
【關鍵詞】ISO9000質量管理體系；醫院管理評價；比較研究
ComparisonresearchonthehospitaltoestablishtheISO9000qualitymanagementsystemandthehospitalmanagementappraisalsystem
BaojunHou，ZhenChen，JinyiLu，GaoLi,HuaminSong
AbstractAtpresent,thehospitalactsaccordingtotheStateCouncil,MedicalDepartment’srequest,isconsummatingthehospitalmanagementappraisalsystem,somehospitalsforadaptationreformandopenpolicynewsituation,alsoisestablishingtheISO9000∶2000internationalqualitymanagementsystem.Twosystemsbothapplyinthehospitalmanagement,whethertheycanreplaceeachother?Thisarticlehasconductedthecomparisonresearchfromthecompatibleandthediversityintwoaspects.Tocombinethemtwo,mayguaranteeeffectivelyscientific,accurate,objectiveevaluationhospital,instructthehospitalenhancementconnotationconstruction,raisethehospitalmanagementlevelunceasingly,andprovidethesecurity,effectively,convenient,themoderately-pricedmedicalservice.
KeywordsISO9000qualitymanagementsystem;hospitalmanagementappraisal;comparativestudy
Wuhan13thHospital,Wuhan430100，China
Correspondenceto:BaojunHou,Email:houbaojun6167@
近年來，我國各級醫院根據國務院《醫療機構管理條例》，衛生部《醫院管理評價指南》的要求，正在開展醫院管理評審，爭創優秀醫院活動。與此同時，有些具有戰略眼光的醫院為適應改革開放的新形勢，不斷提高醫療質量，實現與國際接軌的戰略需要，提高競爭力，還在陸續建立和實施ISO9000族國際質量管理體系，有力地提高醫院管理水平和醫療質量，使醫院各項工作走向規范化和標準化，增強了醫院滿足社會的需求能力，呈現出一派蓬勃發展的新景象［1～3］。醫院管理評價體系與建立ISO9000族國際質量管理體系之間存在哪些內在聯系和區別，如何更加有效、持續深入地、有機結合地進行這兩項工作，以便更好地適應社會需求，都是非常值得研究的新問題。研究這些問題將有助于醫院管理評審落到實處，鞏固并保持醫院評審的成果，提高醫院管理水平，使其制度化、規范化、科學化、合理化；有助于促進醫院改革醫療服務中的不足和改善人民群眾的就醫環境，樹立醫院良好的社會形象；有利于加強對醫療服務過程的監控和管理，把醫療服務中的安全隱患消滅于萌芽狀態，全面提高醫療服務質量；有利于醫院在醫療服務上完成與國際接軌，提高競爭力，推動醫療質量的持續改進。
1我國醫院管理評價指南根據國務院《醫療機構管理條例》精神，衛生部結合近年來開展的醫院管理年活動的實踐，在總結《醫院管理評價指南（試行）》實施經驗的基礎上，組織對《醫院管理評價指南（試行）》進行了修訂，形成了《醫院管理評價指南（2008年版）》（以下簡稱《指南》），并號召各地衛生行政部門依此指南積極建立醫院管理評價指標體系，對醫院進行綜合評審。《指南》以國務院《醫療機構管理條例》“國家實行醫療機構評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫療機構評審辦法和評審標準，對醫療機構的執業活動，醫療服務質量等進行綜合評價”為依據，貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發展觀為指導，以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，按照鞏固成果，深化管理，持續改進，不斷創新，提高水平的總體原則。通過綜合評審，進一步加強醫院管理，科學、客觀、準確地評價醫院管理，指導醫院強化內涵建設，提高管理水平，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，控制費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。《指南》由七個一級指標組成，其中醫院管理、醫療質量管理與持續改進、醫院安全、醫院服務、醫院績效等五個方面是指南的核心，可進一步細分為二十三個二級指標（包括126條）。指南是堅持公立醫院的公益性，加強醫院管理、落實院長責任、提高醫療質量、保障病人安全、改進服務作風、降低醫療費用的完整評價指標體系。
2ISO9000族質量管理體系標準ISO9000族管理體系標準是國際標準化組織（ISO）的質量管理和質量保證技術委員會（TC176）在總結了世界上發達國家一些先進企業的質量管理的實踐經驗和先進的質量管理理論的基礎上，形成的一套通用性質量管理體系標準，它的誕生和發展以推動組織的質量管理，實現組織的質量目標，提高產品質量和顧客滿意度等產生了積極的影響，得到世界各國的普遍關注和廣泛采用。1978年頒布的ISO9000族質量管理體系標準僅僅適用于工業領域，為了“讓全世界都接受和使用ISO9000族標準，提高組織的運作能力，提供有效的方法，增進國際貿易、促進全球的繁榮和發展，使任何機構和個人可以有信心地從世界各地得到任何期望的產品以及將自己的產品順利地銷售到世界各地”（ISO《2000年展望》報告）。標準進行了兩次修改，于2000年12月15日了2000版的ISO9000族標準，增強了通用性和廣泛適用性，促進了質量管理原則在各類組織中的應用，成為真正意義上的適用于各類組織的通用標準。迄今為止，ISO9000族標準已被世界150多個國家等同采用為國家標準（我國等同采用為GB/T19000族標準），并廣泛應用于工業、教育、政府部門和服務行業的管理領域。如今ISO9000不僅在企業界走紅，而且已悄然走進醫院。目前，世界上通過ISO9000認證的醫院有亞洲菲律賓最知名的makatmedicalcenter，新加坡、香港的一些醫院等。中國有數十家醫院如上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、黃浦區中心醫院、武漢亞洲心臟病醫院、大連新世紀醫院、哈爾濱醫科大學第二附屬醫院等通過了ISO9000族國際質量管理體系認證。ISO9000族質量管理體系認證成為提高醫院管理水平及醫療服務質量的有效措施，據醫院管理權威人士預測，在未來兩三年內，全國將有更多的醫院朝ISO9000質量管理體系認證這個時髦的“國際通行證”努力。
3醫院管理評價體系與ISO9000族質量管理體系的比較分析為了便于進行比較分析，本文將《指南》的一、二級指標與ISO9000族質量管理體系標準的要求列表進行對應，以明確二者的區別與聯系（見表1）。
3.1《指南》與ISO9000族質量管理體系的不同點。
3.1.1制定體系的出發點、評價準則與用途不同《指南》是衛生部貫徹執行國家有關法律、法規和規章制度，在總結我國近幾年開展的醫院管理年活動的基礎上制定的。對醫院加強內涵建設及衛生行政部門加強對醫院管理進行指導、評價檢查和監督有重要意義，通過衛生行政部門組織專家進行實地調查和檢查評審后，可以了解醫院管理及醫療質量是否達到國家要求；ISO9000族質量管理體系標準是國際標準化組織在總結工業發達國家先進企業的質量管理實踐經驗的基礎上制定和頒布的質量管理體系通用要求和指南，它適用于全世界任何地區任何類型組織，對我國醫院管理與國際接軌及醫院打開國際市場或與國外醫療資本的合作有一定推動作用，通過客觀公正的第三方論證后，醫院可以向外界宣稱自己的醫療管理質量是合格的。
3.1.2指標性質不同《指南》指標體系更具體，大部分指標有明確的統一要求。ISO9000族質量管理體系要求則較靈活，沒有對醫院規定一個具體化的指標，這些具體指標由醫院根據自己特點和實際情況進行制定，參照自己的過去進行改進，從不好到好，從好到更好，永無止境。前者終末性評價指標居多，后者更強調過程，是典型的形成性評估。雖然都要求持續改進，但前者相對而言是靜態的，階段性的，一個評審周期內一旦達到要求，只需持續就行。后者則是動態的，質量管理體系運行過程中不斷地發現問題并予以改進，不斷地制定新的目標和行動方案。表1國際管理體系標準與醫院管理評價指南比較
醫院管理評價指南國際管理體系標準
0.4本標準使組織能將自身的質量管理體系與相關的管理體系要求結合或整合
一、醫院管理（一）依法執業1.1a）總則
1.2b）應用
7.2.1c）產品
7.3.2b）設計和開發輸入適用（相關）法律法規要求
（二）組織機構管理5.5職責權限和溝通
（三）人力資源管理6.2人力資源
（四）應急管理4.4.7應急準備和響應（ISO14001和OHSMS18001）
（五）信息系統6.3c）支持6.5信息（ISO9004）4.4.3信息交流（ISO14001）
（六）財務與價格管理8.2.1.4財務測量（ISO9004）
（七）后勤保障管理6.3基礎設施6.4工作管理7.4采購
（八）醫療儀器設備管理6.3b）過程設備（硬件和軟件）7.6監視和測量裝置的控制
（九）院務公開管理八項原則中：（二）領導作用（三）全員參與（ISO9000）
5.1管理承諾5.3內部溝通5.6管理評審
二、醫療質量管理與推進改進（一）醫療質量管理組織5管理職責5.5職責權限和溝通5.5.2（質量）管理者代表5.6管理評審
7.3.1c）明確職責分工
（二）全程醫療質量與安全管理4.1（質量管理體系）總要求5.3質量方針
和持續改進5.4.1質量目標5.4.2質量管理體系策劃
7.1產品（醫療服務）實現的策劃
7.5生產和服務（即醫療服務）提供
8.5.1持續改進8.5.2糾正措施8.5.3預防措施
八項原則中：（六）持續改進（ISO9000）
（三）醫療技術管理
（新技術新項目管理）7.3設計與開發（即醫療科學技術研究與開發）
三、醫院安全（一）醫療服務安全6.4工作環境（含安全、噪聲、污染、衛生、清潔度等）
7.3.3d）規定對產品（醫療服務）安全和正常使用所必需的特性
7.3.4b）識別任何問題并提出必要的措施
7.5.1組織應策劃并在受控條件下進行生產和服務（醫療服務）提供
7.5.2生產和服務（醫療服務）提供過程的確認
8.3不合格的控制
8.5.3預防措施
（二）建筑、設備、設施、安全6.3基礎設施7.4采購（7.4.1采購過程、7.4.2采購信息、7.4.3采購產品驗證）
（三）危險物品及要害部門安全8.3不合格品控制8.5.3預防措施
四、醫院服務（一）維護患者合法權益5.2以顧客為關注焦點7.2與顧客有關的過程8.2.1顧客滿意
（二）服務行為和醫德醫風5.1a）傳達法律法規的重要性6.2.2能力意識和培訓
八項原則中：（二）領導作用（三）全員參與（ISO9000）
（三）服務環境和服務流程6.4工作環境0.2過程方法7.2與顧客有關的過程
7.4.1采購過程
7.5.2生產和服務（醫療服務）提供過程的確認
8.2.3過程的建設和測量
8.5改進7.1.3過程管理（ISO9004）
五、醫院績效（一）社會效益
（二）工作效率
（三）經濟運行效益ISO9004
5.2相關方的需求和期望
8.2.1.2顧客滿意度的測量和監視
8.4數據分析-過程的有效性和效率
8.5.4組織的持續改進-效率
6.8財務資源8.2.1.4財務測量
5.6.2評審的輸入-質量活動的經濟效果
8.2.1.5自我評定8.2.1體系業績的建設測量
3.1.3范圍不同《指南》側重于醫院管理的全面性，ISO9000族國際質量管理體系標準則更側重于醫療服務過程的質量控制。《指南》對質量控制的操作分類比較抽象，對宏觀結果指標考核較多，對內部流程及指標控制的方法與過程考核較少，ISO9000族質量管理體系用過程管理的方法對醫療質量的每一個過程都嚴格控制，更具有可操作性。
3.1.4要求提出者不同《指南》的要求是衛生部提出的，有一定的強制性。而引入ISO9000族質量管理體系及是否申請第三方認證的要求是醫院根據自身情況及發展需要自愿提出的，沒有強制性。
3.1.5評審執行者及監督機制不同《指南》由上級行政部門組織專家對醫院進行行政檢查與評審。評審過后靠醫院自覺進行維護與管理。事后雖有復查，但監督機制較松，評審后評審專家各自回到自己的崗位，難以發現問題，且不能及時反饋。因此導致改進意識淡薄，容易造成管理及質量的滑坡。ISO9000族質量管理體系認證是醫院自覺自愿的行為，一旦體系建立便要求醫院從領導層開始自上而下全員參與，它的監督力量來自于醫院內部和外部兩個方面，內部審核人員要取得內部審核資格。外部審核則是來自獨立于政府之外的取得國家注冊審核資格的第三方審核人員。ISO9000族質量管理體系標準規定醫院要定期內部審核和管理評審，及時發現問題并及時采取糾正和預防措施以消除不合格現象的原因。醫院通過ISO9000族質量管理體系認證后，認證機構會每年定期對ISO9000族質量管理體系在醫院運行有效性、符合性進行復查。以發現體系中存在的問題，及時反饋給醫院進行改進。可見內外兩個方面對質量管理體系進行監督，能確保醫院質量管理持續有效。
3.2《指南》與ISO9000族質量管理體系的相容性
3.2.1總體目的一致從醫院自身的角度來說，無論是進行醫院管理評審還是自發建立ISO9000族質量管理體系，其最終目的都是為了督促建立一所讓全社會廣大人民滿意的優秀醫院，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，讓醫院在不斷提高的過程中求得生存和發展。
3.2.2二者內容具有兼容性（1）兩個體系制定的服務理念是一致的。《指南》堅持“以病人為中心”的服務理念貫穿于指南的各個部分，包括依法執業、嚴格核定診療科目；專業技術人員任職資格、范圍；建立技術人員準入、考核制度；財務、價格、后勤保障管理；醫療質量管理與持續改進、醫患溝通、醫療安全、醫院服務、醫院績效都有針對病人服務的詳細指標。ISO9000族質量管理體系標準是“以顧客為關注焦點”，即“組織依存于顧客。因此，組織應當理解顧客當前和未來的需求，滿足顧客要求并爭取超越顧客期望”，并將原則貫穿于標準的主要條款之中。（2）都強調最高管理者的關鍵作用和全員參與的重要性。《指南》強調醫院管理組織機構設置合理，滿足管理工作需要，實行院長負責制。院領導把主要精力用于醫院管理工作，推進醫院管理職業化；ISO9000族質量管理體系明確強調領導是關鍵，領導的決策影響組織的生存和發展，領導的主要作用是確定組織的宗旨和方向，創造并保持一個全員參與實現目標的內部環境。（3）都把醫院質量管理與持續改進作為中心工作，是醫療管理的核心。《指南》要求醫院建立質量管理體系，建立健全醫療質量管理組織，院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作，醫療質量管理組織及職能部門要認真履行相應職責，行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。科室主任全面負責本科室醫療質量管理。建立全程醫療質量安全和持續改進機制，嚴格執行規章制度、醫療技術常規操作規程、質量標準，加強基礎質量、環節質量、終末質量及重要部門、重要崗位的管理。建立和完善可追溯制度，監督評價和持續改進機制，加強醫療技術（新技術、新項目）管理。ISO9000體系要求建立質量管理體系，形成文件，最高管理者應通過制定質量方針和質量目標，進行管理評審等，建立、實施質量管理體系并持續改進；醫療服務實現的策劃，醫療技術設計和開發，醫療服務提供的控制，過程的確認，標識和可追溯性，利用質量方針、質量目標、審核結果、數據分析、糾正和預防措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發生，以及消除潛在的不合格，持續改進質量管理體系。持續改進是醫院永恒的目標，是科學的管理哲學。（4）兩個體系都強調過程方法的應用。幾年來醫院的醫療質量管理從“結果管理”向過程管理轉變。《指南》強調制定各種突發事件，醫療風險、醫療損害及醫療事故、災害事故的防范處理應急預案，并組織演練，要求在醫療質量管理中嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；在醫療護理服務過程中，嚴格執行核心制度，包括首診負責、三級查房、病例討論制度、分級手術、分級護理、病歷書寫、交接班、臨床用血、醫師會診每一個環節都有嚴格的控制。優化服務流程，簡化就醫環節。ISO9000族質量管理體系自始至終都強調應用過程方法，并作為八項原則之一，列入質量管理基礎要求。在其他的各個過程中都強調應用PDCA循環來實施過程控制，制定控制的準則和方法，這些都和《指南》的要求完全吻合。（5）都強調依法辦事的重要性。《指南》在“一、醫院管理”中首先強調要依法執業。要求嚴格執行醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范；嚴格按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范；不使用非衛生技術人員從事診療活動；專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執業；按照規定申請醫療機構校驗；按照規定醫療廣告。國際質量管理體系標準在總則管理職責、與顧客有關過程、產品設計和開發、產品實現等許多章節中也都強調遵循適用法律、法規的重要性。（6）都強調統計技術的應用。《指南》在多項評價指標中都以統計數據為基礎，提出了51項評價指標，并明確了部分評價指標的計算方法。這些數據的取得都是統計分析的結果。在國際質量管理體系中八項原則之一就是基于事實的決策方法，實質上就是統計分析方法。在“ISO9001質量管理體系要求”中8.4條款更加突出和具體的提出了“數據分析”（即統計分析）的要求，這是領導決策和醫療服務改進的依據。（7）兩者都提出了環境要求。《指南》明確提出后勤保障服務堅持“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要；水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要；為員工、患者提供餐飲服務、營養膳食指導；醫療廢物和污水管理和處置符合規定；醫學影像操作人員與患者個人防護達到標準要求；嚴格消毒隔離制度及手衛生規范；改善服務環境，優化服務流程。ISO9000族質量管理體系也十分強調工作環境對人的能動性、積極性產生良好的影響，提高質量管理體系的有效性，確保醫療服務符合要求。如物理因素：溫度、濕度、光線、空氣、噪聲、振動、污染、衛生、清潔度等；人的因素：安全、健康、防護、人體功效與社會性的相互影響等。從以上分析和比較可以看出，《指南》與ISO9000族質量管理體系具有明顯的兼容性，二者相輔相成，互為補充，但不能互相替代，也不能簡單地說哪個更好，或哪個更合理。我們應加強對二者的兼容性的認識，在醫院管理中形成一體化的管理體系。在醫院管理評審的同時，實施ISO9000族標準，統一部署，統一管理，統一檢查和審核。這將最大限度地節約人力、財力和時間，更好地推動醫院管理向標準化、規范化、科學化和合理化發展。
【參考文獻】
1范關榮，朱曉平.ISO9000質量管理的實施與成效.中國醫院，2007;4：56-58.
第3篇：醫療質量管理持續改進方案范文
1.1醫院感染管理的意識不強
由于收治患者的特殊性，精神科醫務人員對醫院感染管理的重要性認識不足，重視度不高，對醫院感染管理的教育、學習流于形式。
1.2患者自身原因和藥物因素
精神異常癥狀導致患者生活無規律，營養狀況較差，封閉式住院治療的限制，其活動空間較小；合并軀體疾病的老年患者，長期臥床容易發生醫院感染；患者長期服用抗精神病藥可抑制白細胞生成，使免疫力下降。
1.3臨床醫療組對院感管理參與較少
多數醫院科室院感管理的具體工作常由護士長主抓，護士執行情況較好，臨床醫療組只關注抗菌藥物使用、醫院感染病例上報等，對醫院感染管理其他工作參與相對較少。
1.4手衛生依從性欠缺
部分醫務人員手衛生規范較欠缺，手衛生依從性不足，執行較差，部分科室院感監測不到位。
1.5消毒隔離相關制度落實不到位
醫務人員對《醫院消毒技術規范》《消毒隔離制度》《醫院感染管理規范》等相關制度和規范，執行情況較差，落實不到位。
1.6消毒記錄欠完善
醫務人員執行消毒工作情況較差或執行后無記錄，存在消毒記錄遺漏、消毒時間不準確、時間累計錯誤等現象。
1.7醫院感染病例上報不及時
發生醫院感染后沒有按要求及時上報，有漏報情況。
1.8抗菌藥物使用不規范
老年科抗菌藥物使用率較高，時間控制不理想，使用時間較長。
1.9科室院感質量管理小組工作不到位，職責不明確
對科室存在的安全隱患及問題進行檢查、整改不深入，如護理操作不規范、醫療廢物分類缺乏管理等。
2管理方法
2.1健全管理組織
建立院感管理的長效機制，對存在的問題進行持續改進，醫院感染管理科根據相關標準和醫院實際情況，成立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室醫院感染質量管理小組，形成醫院感染管理的三級管理網絡，進一步明確以科主任為醫院感染質量管理第一責任人，以科主任為組長、護士長為副組長、監控醫師及監控護士組成的科室院感質量管理小組。監控醫師及監控護士由高年資、責任心強、經驗豐富、院感管理意識強的人員擔任，在院感科和科主任、護士長的指導下開展工作，負責科室的醫院感染質量管理。
2.2明確工作職責
明確科室院感質量管理小組、監控醫師、監控護士的工作職責，根據科室醫院感染的特點制定管理計劃并組織實施；對醫院感染病例及感染高危環節進行監測，督查科室抗菌藥物使用情況，督促科室人員無菌操作技術、消毒隔離制度的落實，做好一次性醫療用品、醫療廢物分類處置等監督管理，定期培訓科室人員院感知識等。
2.3結合專科特點
精神病專科醫院中住院患者多且呈群聚性活動，環境較封閉、活動空間較小，患者住院時間長，因精神癥狀、缺乏自知力等合作程度較差，老年患者合并軀體疾病多且長期臥床，一旦發生醫院感染容易在科室內擴散。我院各病區均設立專門的隔離病室，病區中發現傳染患者立即隔離進行治療。注意改善病區環境，保證空氣流通、溫濕度適宜，加強病室清潔、消毒工作，對長期臥床及生活不能自理者加強生活護理，發現呼吸道感染及腸道感染等嚴格落實消毒隔離工作，加強患者及家屬陪護的健康教育，餐前、便后、服藥前督促其洗手，統一消毒其使用的水杯、餐具等，觀察病情變化及軀體情況。
2.4完善工作程序
院感科根據醫院情況制定科室院感質量管理小組工作手冊，明確科室管理小組的活動內容，要求對科室的院感質量做好日常管理與監控，按照工作手冊要求組織、開展科室院感質量管理活動，如手衛生規范管理、醫院感染預防控制和監測管理、抗菌藥物使用管理、消毒與隔離管理、醫院感染知識培訓等，記錄活動情況，及時發現隱患和薄弱環節，做好持續改進工作，相關材料于次月10日前上交院感科。由院感科審核每月工作開展情況，進行考核，按分數比例計入考核方案，對存在的問題予反饋，持續改進工作。
2.5加強檢查督導
醫院感染管理工作質量的高低取決于各科室的醫院感染管理工作質量，加強對科室院感質量管理小組工作的培訓和指導，使科室管理小組成員充分認識院感管理的重要性，掌握相關院感管理知識，做好科室院感管理，是提高全院醫院感染管理質量的關鍵。院感科加強督導，每月進行檢查，對手衛生依從性、醫院感染病例的監測與上報、抗菌藥物合理使用情況、科室院感監測及微生物采樣監測等工作中發現的問題及時提出整改建議，提高院感管理質量。
2.6落實考核管理
院感科制定科室院感質量管理考核方案，利用考核機制調動科室人員工作積極性，充分發揮科室院感質量管理小組在科室中的監督、指導、協調、落實等作用，對院感監測指標、院感管理質量、科室院感質量管理手冊進行綜合考核評分，得分情況上報，與醫院質量考核獎掛鉤，使各科室對醫院感染管理工作更重視。
3結果
結合專科特點，通過完善制度、強化培訓、加強科室管理，我院醫院感染管理質量得到明顯提高，全體員工參與醫院感染管理意識增強，大部分醫務人員手衛生操作規范，重視手衛生工作，手衛生依從性由2011年的38.5%提升為2013年的93.1%，臨床醫療組積極參與院感管理，消毒隔離等相關制度執行較好，消毒隔離工作落實規范，嚴格執行衛生部《醫療廢物管理條例》，大部分醫生及時上報醫院感染病例，抗菌藥物使用基本合理，醫院感染發生率維持在2%～5%。由于多方面原因，也存在一些問題，如手衛生依從性不穩定，部分醫生對院感病例上報不及時，檢查中發現部分醫護人員工作落實不到位、醫療廢物管理不規范等現象，對存在的問題仍需持續改進。
4小結
第4篇：醫療質量管理持續改進方案范文
一、領導重視，組織健全，宣傳教育形式多樣
為了加強對“醫院管理年”活動的領導，衛生局及各醫療單位成立了以書記、院長為組長的活動領導小組，負責醫院管理年活動的督導檢查、考核評價和信息通報等工作，以保證管理年活動順利開展，各項工作落到實處。
動員大會后，各單位及時傳達上級相關精神，組織系統學習，為活動開展奠定組織和理論基礎。縣衛生局制定了《關于開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動實施方案》，醫院也制定了本院管理年實施方案，召開了“醫院管理年”活動的動員布置大會，讓醫院全體干部、職工人人知曉醫院管理年活動的目的、意義、目標和要求，進一步強調該項活動的重要性，營造良好輿論氛圍。
利用衛生局《蒙山衛生簡報》、《蒙山信息》對“醫院管理年”進行宣傳報道，醫院也利用宣傳欄宣傳，以及印發宣傳資料等形式進行“醫院管理年”的宣傳。醫院以“假如我是一個病人”的討論內容，為“醫院管理年”營造氣氛，使醫院管理年活動深入人心。
二、精心組織，周密部署，狠抓落實
一是醫院領導班子和“醫院管理年”領導小組成員按照責任分工，各司其現，科室負責人為科室“醫院管理年”活動責任人，形成一級抓一級，層層抓落實的責任體系，切實加強以“醫院管理年”活動工作的領導。
二是將實施方案中的措施、指標進行細化，逐條分解到各科室相關人員，使管理年活動深入到每個科室、每個崗位、每個環節，深入到醫院工作的各個方面。
三、依法執業，規范行醫，強化管理
嚴格執行有關 法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規醫療廣告、無對外出租或承包科室等現象。所有聘用人員均經衛生局審批，無非衛生人員從事診療活動現象。做到有證執業，杜絕非法行醫，確保醫療安全。
四、狠抓醫德醫風，樹立良好形象
堅持“以病人為中心”，切實轉變服務理念，不斷創新服務模式，改進服務流程，改善服務態度，努力構建和諧醫患關系。各醫療單位開展“以病人為中心”的服務理念教育和廉潔自律教育等醫德醫風教育活動，教育醫務人員樹立全心全意為人民服務的宗旨。大力弘揚白求恩精神，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神。認真貫徹執行衛生部《醫務人員醫德規范》及《八項行業紀律》，嚴禁醫務人員在醫療服務活動中接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。嚴厲打擊各種形式的回扣、開單提成等違規行為。同時，建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。定期收集病人對醫院服務中的意見，并及時改進。定期召開社會監督員座談會，收集患者對醫院工作意見，制訂整改措施，并督促落實到位。
實行院務公開，醫院將醫生簡介、專家專科介紹、藥品價格、大型設備檢查均在醫院醒目位置讓患者明明白白消費。病房設立價格咨詢和費用查詢處，主動接受社會和病人對醫療費用的監督。落實便民措施，設立導醫咨詢，提供人性化服務等，配合“醫院管理年”活動的開展。通過這些活動的開展，體現了患者為中心的服務理念，提高了服務水平，得到廣大患者的普遍認可，樹立了醫院形象，創造了良好就醫環境。
五、提高醫療質量，確保醫療安全
醫療質量管理網絡健全。醫院有以院長為第一責任人的醫療質量管理小組，各科室有醫療質控小組，每季度末均進行綜合質量檢查，檢查情況及時反饋、及時整改。
建立三級醫療質量管理體系，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，保證和鞏固基礎醫護質量。醫務科注重醫療環節質量管理，落實三級查房制度，加大病歷和處方的檢查力度，病歷、處方合格率達到規定要求。定期檢查臨床、醫技科室、各門診部的規章制度執行情況。實行醫療質量和醫療安全責任追究制，
提高醫療質量和保證醫療安全。
醫院通過以“病人為中心、以質量為核心”管理年活動，全方位提升了醫院的醫療質量，樹立了良好的社會形象。通過此次活動，不僅改善了服務態度，也規范了醫療行為，降低了醫療費用。不但提高醫療質量，而且確保了醫療安全。
六、加強財務管理，依法規范經濟活動
加強財務管理，依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。
財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。建立了規范的經濟活動程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。
加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。
七、存在問題
在這次自查中，我們發現了工作中一些薄弱環節，如：⑴有的醫療、護理制度尚需進一步完善；⑵抗菌藥物管理力度仍需進一步加強；⑶醫院感染管理方面未開展消毒環境衛生監測。
八、今后打算
1．在今后的“醫院管理年”活動工作中，我們將不斷總結“醫院管理年”活動的經驗，力求將經驗規范化、制度化、標準化，以建立長效醫療服務質量持續改進機制，把管理質量和醫療服務質量持續改進工作長久地延續下去，努力實現醫院管理質量和醫療服務質量的持續改進。
2．我們繼續把“醫院管理年”活動落實到關心患者利益的實際工作中去，走質量效益型的發展道路。還要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥；完善醫療質量和安全的控制體系，落實醫療質量與安全責任制和責任追究制，嚴防醫療事故，減少醫患糾紛，保障醫療安全。還要主動接受社會和病人對醫療費用的監督，及時處理患者對違規收費的投訴；還要認真執行藥品“集中招標”和“藥品價格管理”的有關規定；要切實糾正不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等問題。
第5篇：醫療質量管理持續改進方案范文
一、高度重視，周密部署。
“醫療質量萬里行”活動是在醫院管理年和醫療安全百日專項檢查活動基礎上，針對醫療機構存在的質量和安全問題開展的改進醫療安全管理、提高醫療質量的一項重要舉措。我局高度重視，將“醫療質量萬里行”活動列入重要議事日程，從貫徹落實科學發展觀，構建和諧社會的高度安排部署此項工作，有力地推動了活動的開展。一是加強了組織領導，成立了由局主要負責人為組長的 “醫療質量萬里行”活動領導小組，明確職責；二是結合我區實際，制定了《重慶市合川區2010 年醫療質量萬里行活動實施方案》，并向全區各級各類醫療機構下發；三是利用局黨委中心組學習的時機，召開了“醫療質量萬里”活動動員大會，對活動的開展進行了周密地部署。目前，我區“醫療質量萬里行”活動已進入組織實施階段，各項具體工作進穩定實施之中。
二、全力以赴，真抓實干，全力做好“醫療質量萬里行”活動的各項工作。
（一）以“持續改進質量，保證醫療安全”為主題，廣泛開展宣傳教育活動，增強公眾安全就醫意識。
“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，對內要強化醫院內涵建設，突出醫療質量管理，對外要注重社會宣傳教育和輿論引導。按照這一要求，將主要開展以下工作：一是大力開展醫務人員醫療質量和醫療安全宣傳教育工作，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識，要加大對醫療機構主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。二是開展公眾就醫知識宣傳教育，充分利用“醫療質量萬里行”活動，采取現場講座、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，引導社會公眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假醫療宣傳的能力，保障患者合法權益。三是加強輿論引導，圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織協調區級新聞媒體，做好我區“醫療質量萬里行”活動的宣傳報道工作，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。四是要加大對非法行醫、虛假醫療廣告宣傳的打擊力度，對非法行醫、虛假醫療廣告宣傳等行為予以通報、曝光，并按規定嚴肅處理。
（二）以排查治理醫療安全隱患為重點，深入開展專項檢查活動。
今年5月份至今，我局結合前期醫療安全百日專項檢查活動，對全區主要是公立醫療機構進行了全面地醫療質量督查，各醫療機構就醫療安全隱患進行了一次排查和整改。然而醫療質量、醫療安全是需要持續改進，結合這次“醫療質量萬里行”活動要求以醫療技術、合理用藥、血液安全、醫院感染、病原微生物實驗室生物安全管理、醫院后勤治安保衛和消防安全等工作為重點，我局將繼續通過深入開展專項檢查治理活動，以查促建、糾建并舉，對暴露的突出問題和存在的安全隱患進行全面梳理、排查整治，采取針對性的措施消除隱患；對機制和體制、制度不健全的應當加以完善；對有關規定和工作措施執行不力的，要進行全面清查和治理。
（三）以抓住重點環節，落實具體措施為抓手，著力解決突出問題。
外科、婦產科手術病例是醫療安全隱患較為突出，醫療糾紛發生機率較高的專業，是醫療安全的重點環節。鑒于我區近期發生多起外、婦科糾紛均與部分基層醫療機構或基層醫務人員超越自身條件或技術水平開展手術有關的實際情況，我局在認真研究、充分醞釀的基礎上，制定了《重慶市合川區手術分級管理制度（暫行）》，建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。有效地杜絕了部分基層醫療機構或基層醫務人員超越自身條件或技術水平開展手術的情況。
（四）加強血液質量管理工作。
我局認真貫徹執行《血站管理辦法》、《血站質量管理規范》、《血站實驗室質量管理規范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，進一步規范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。今年9月，重慶市合川中心血站接受衛生部血液質量專項督查受到好評。
第6篇：醫療質量管理持續改進方案范文
【關鍵詞】 PDCA循環理論； 病案工作； 改進； 應用；效果
中圖分類號 R197.323 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）28-0157-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.077
PDCA循環即可成為戴明環，是由美國質量管理專家休哈特博士最先提出，戴明采納并宣傳，以獲得普及，PDCA循環是一個全面質量管理所應用遵循的科學程序，其活動過程是不停斷的運轉以解決問題[1]。PDCA循環適用于一切循序漸進的管理類工作，通過工作發展鋪好軌道，理順管理者與被管理者的思路和管理過程，以達成共識、共同進步等方式使關理工作能夠不斷創新發展[2]。為了檢查醫療規章制度、規范診療及操作流程，及時有效的反饋管理過程中的缺陷，同時也為醫療安全提供基礎保障以及提高醫院的醫療質量。所以，本研究將對PDCA循環理論在筆者所在醫院病案工作持續改進中的應用效果給予綜合分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
資料隨機選取2013年4月-2014年4月筆者所在醫院實施PDCA循環理管理后的60份病案質量，將其設為研究組；另外，隨機選取的2012年4月-2013年4月筆者所在醫院未實施PDCA循環理管理的60份病案質量資料，將其設為對照組。研究組：男女比例27∶33，年齡18～78歲，平均（45.26±2.69）歲；對照組：男女比例27∶33，年齡18～78歲，平均（46.26±2.58）歲。病癥科室分布：骨科34例（28.33%），腫瘤科23例（19.17%），婦產科17例（14.17%），神經科26例（21.67%），耳鼻喉科
20例（16.67%）；受教育程度：初中及以下23例（19.17%），高中33例（27.50%），大專至本科39例（32.50%），本科以上25例（20.83%）。兩組患者性別、年齡、病癥科室分布及受教育程度等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入與排除標準
納入標準：病案資料完整；參與本研究者均在認真閱讀實驗知情書前提下同意并簽字。排出標準：病案資料殘缺不完整；較難完全配合本研究實驗方案有效實施者[3]。
1.3 方法
兩組病案質量均采用資料回顧性方法對其進行研究分析，對照組60份病案資料均未實施PDCA循環理論管理模式；研究組60份均給予PDCA循環理論管理模式，具體操作流程如下。
1.3.1 計劃階段（PLAV） 醫院根據自身醫療條件設立病案質量管理獨立部門，同時成立專科并按質量小組，專項負責本科室病案各個環節質量的自我檢查及評價；參照《執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》及《醫療事故處理條例》等，在結合本自身實際條件基礎上，經筆者所在醫院病案質量管理部門人員認真研究后，制定科學、適用的《病案質量管理體制》。
1.3.2 執行階段（DO） 嚴格按照預先計劃中既定措施和預設目標重點、分步驟實施，首先是通過專科培訓、放送影像學影片以及發放資料等多種形式，對各級醫務人員進行病案質量管理相關專業知識、技能的培訓。同時參照醫院各科室的制度要求，科學擬定各級各類人員崗位職責，明確各班職責，確保任務分配到個人，人人可管事，事事有人負責，合理安全工作流程，保證當天事當天完成。
1.3.3 檢查階段（CHECK） 評就是對工作后果盡可能采用質的評議，估就是對工作質量后果盡最大限度采用量的評估，檢查階段主要是對按照上述兩個階段所做工作進行檢查，對管理工作進行質和量的評估，通常采用環節質量檢查和終末質量檢查兩種形式。檢查后需要填寫相關表格，及時將檢查所得重要資料反饋給各科室主治醫師，針對不合格病歷，遵循相關規定給予處理[4]。
1.3.4 處理階段（ACTION） 在病案質量管理過程經歷上述三個階段后，必須要進行一個處理總結階段，這一階段會將病案質量管理過程所遇到的各種問題進行分類、總結等綜合處理針對有問題病案需及時匯報并返修，修改后繼續進行檢查、評判。另外，針對病案質量的各種缺陷，需認真找出問題發生的根源，將未解決問題放置到下一個PDCA循環理論中，以循環方式解決問題。
1.4 判定標準
參照病案質量評判表以評定兩組病案質量情況：分值在1～100分，分值與病案質量呈正比關系；觀察病案篩查返修構成比；病案等級分布情況參照醫院住院病案質量評價量表，主要可分為甲級病案：分值≥90分；乙級病案：75-89分；丙級病案：分值
1.5 統計學處理
采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結果
2.1 兩組病案質量評判得分情況
研究組病案質量評判得分比對照組高，差異有統計學意義（P
2.2 兩組病案篩查返修構成比
研究組病案篩查返修構成比率為1.67%（1/60）比對照組的18.33%（11/60）低，差異有統計學意義（P
2.3 兩組病案等級分布情況
兩組病案等級分布主要表現在甲級、乙級、丙級三個方面，其中研究組病案等級分布情況優于對照組，即甲級病案率為98.33%（59/60）顯著高于對照組的80.00%（48/60），差異有統計學意義（P
3 討論
PDCA循環理論作為全面質量管理所應遵循的科學程序，是一種有計劃、有組織的管理模式，該管理模式主要有以下四個部分：有計劃（確定管理方針、目標并制定實施計劃）；執行（做原先計劃中的事，實踐運作以遵循計劃中的內容）；檢查（總結按計劃操作的最終結果，并找出問題根源）；處理（綜合處理檢查結果，肯定計劃成功的經驗，總結失敗的原因）共同組成的管理程度。PDCA循環理論最先應用于企業管理中，目前已被逐漸廣泛應用于醫院臨床護理和病案管理等實踐工作中[6]。本研究實驗將對PDCA循環理論在病案工作持續改進中的應用效果觀察和分析，旨在為患者提供更優質的診療服務，以提高筆者所在醫院醫療質量，結果顯示：研究組病案質量評判得分為（97.69±3.13）分顯著高于對照組的（91.26±4.89）分，表明PDCA循環理論在病案工作持續改進中具有重要應用意義，分析原因與病案質量管理中應用PDCA循環理論管理中的四個階段緊密相關。計劃階段中通過筆者所在醫院病案管理現狀的深入調查，確定工作目標，制定管理體制；執行階段中參與病案質量管理工作人員，均嚴格按照上述階段中制定計劃開展工作，通過病案質量管理工作相關知識、技能的配培訓，任務明確分配，人人做事等方式保證計劃得以高效設施；檢查階段主要是通過對計劃階段和執行階段中的工作內容進行檢查，利于強化病案質控體系，有效杜絕不合格病案歸檔上架。最后通過處理階段對以上階段中的檢查情況進行研究分析和總結，并向相關部門匯報，為醫務人員提供學習機會，同時擬定下一輪工作計劃。
病案返修率是PDCA循環理論在病案工作持續改進中是否有效、可行的重要反應指標，因此本研究針對這一問題予以深入調查分析，得出：應用PDCA循環理論的研究組病案返修率1.67%顯著低于未應用對照組的18.33%，表明PDCA循環理論在病案工作持續改進中應用可大幅度降低病案返修率，有利于提高病案質量。同時該項研究結果與江君微等[7]臨床相關實驗成果相類似，進而驗證PDCA循環理論實施的積極性、有效性[8]。分析原因可能與輔助因素（如：專科培訓、放送影像學影片、發放資料等，盡可能保證病案質量工作能夠高效落實到各個環節）相關，致使病案質量合格率得以有效提高。另外，本研究實驗階段得出：研究組病案分布情況優于對照組，具體表現在甲級、乙級、丙級三個方面，其中以研究組甲級病案占98.33%顯著高于對照組的80.00%，這一結果有效驗證上述輔助因素應用理論的積極性。但由于PDCA循環理論在筆者所在醫院病案工作持續改進中應用時間較短，尚有部分不足之處，仍需進一步臨床實驗給予驗證。
PDCA循環理論在病案工作持續改進中應用效果顯著，可有效改善病案質量，對醫療業務的發展具有積極促進作用。
參考文獻
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[5]許建國，束余聲，徐進，等.PDCA循環在抗菌藥物合理使用中的應用――以Ⅰ類切口手術和介入治療為例[J].中國醫院管理，2012，32（12）：57-58.
[6]張曉潔，賈慧民，王瑩，等.PDCA循環在非計劃再次手術醫療質量管理中的探索應用[J].新疆醫學，2013，43（7）：147-149.
[7]江君微，楊瓊Z.PDCA循環在Ⅰ類切口圍手術期預防用藥管理中的應用分析[J].中國藥物濫用防治雜志，2012，18（5）：308-309.
第7篇：醫療質量管理持續改進方案范文
一、質控原則
實行分管院長領導下的護理部－護士長的二級質量監控，加強專項質控和安全管理，促使護理質量持續改進。
二、工作目標
1、護理人員“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%
2、護理技術操作合格率（合格分90分）≥95%
3、護理人員參加繼續教育合格率≥95%
4、優質護理質量考核合格率（合格分90分）≥95%
6、急救物品完好率100%
7、消毒隔離合格率100%
8、健康教育覆蓋率100%
9、健康教育有效率≥90%
10、醫療廢物處理合格率100%
11、一人一針一管一巾一帶一消毒執行率100%
12、注射室護理質量考核標準合格率（合格分90分）100%
13、手衛生依從性≧90%
14、核心制度執行率100%
15、病人對護理工作滿意度≥90%
16、護理差錯發生率<0.5%
17、導醫導診出勤率100%
三、護理質量護理安全管理實施方案具體如下：
按照《二級綜合醫院護理質量評審標準》及《進一步改善醫療服務行動計劃》、《患者十大安全目標、》《平安醫院建設》等要求，進一步完善各項質量標準，提高門診服務水平。
1、加強導醫導診、分診護士服務能力的培訓，體現我院良好精神風貌。上崗著裝整潔、規范，佩戴胸卡，醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風。合理配置門診大廳人員，有效引導和分流患者。
2、保持環境整潔，營造溫馨就診環境。做好就診區域環境衛生整治，加強候診區、診室、衛生間等環境管理，保持安靜、整潔、安全、舒適。達到公共場所無吸煙要求。
3、設置醒目標識。路標、樓層、科室、安全標識指引醒目易于辯認。
4、提供便民設施。完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施；完善無障礙設施。
5、持續改進護理服務，落實優質護理要求。門診全覆蓋:導醫、分診、注射室等部門，責任護士全面履行護理職責，根據所負責門診患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。注重人文關懷，心理疏導。加強醫務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。
6、分診護士做好分診工作。執行“一室一醫一患”診查制度，在門診診室、治療室、檢查室設置私密性保護設施。保護患者隱私。
7、加強社工和志愿者服務。配合醫院完善社工和志愿者隊伍專業化建設。積極開展社工和志愿者服務，優先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。充分發揮社工在醫患溝通中的橋梁和紐帶作用。
8、妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。規范門診投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴。由門診主任、護士長負責患者投訴處理和反饋，對于患者反應強烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應的問題有督促整改、持續改進。
9、加強醫院感染控制相關知識培訓，認真落實消毒隔離措施，加強皮膚科治療室、門診外科檢查室、門診注射室幾個重點部門院感管理。嚴格落實醫療核心制度及技術操作規范，預防院感及差錯事故的發生。
10、廣泛開展健康教育。宣教常見病多發病及嚴重影響人民群眾健康的慢性病和各類傳染病防控知識。
11、加強安全生產管理。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。加大應急處置能力和急救知識技能培訓。廣泛開展安全教育，以提高門診病人的人身安全防范意識。告知報警及投訴電話。門診的應急處置主要是突發火災、地震、停水、停電和突發公共衛生事件和傳染病的暴發流行。首先做好應急的培訓，做到一旦發生應急事件能正確處理，把危害降低到最低程度。按全管理領導小組，制定好全年護理安全管理工作計劃，不斷完善門診部護理安全管理工作制度及各項應急預案。
12、加強各級護理人員的三基培訓及急救能力培訓，提高護理人員的工作能力和專業技術水平及危急重癥的搶救配合能力。
13、認真落實兩級質控職能職責。科室質控小組每周質量自查，護士長每月檢查一次，護理部每月進行全面護理質量檢查。每次檢查有記錄、反饋和改進措施，并對重點問題跟蹤檢查，保證護理質量持續改進。
14、嚴格按醫療文書書寫要求，完善各種文書及表格登記。
15、加強質控人員和護士長能力培養，會應用：五常法、QCC、PDCA等質量管理工具，持續改進護理質量。
第8篇：醫療質量管理持續改進方案范文
[關鍵詞]醫療質量;內部控制;實證分析
一、引言
隨著醫療衛生制度改革的深入,醫療質量對于醫院的生存顯得越來越重要,它是醫院的生命,加強醫院醫療質量管理是醫院管理者面臨的重要任務。醫療質量評價是醫療質量管理的重要一環,也是一項復雜的工作。隨著醫院規模和復雜性的增加,它們同樣易受那些反應遲鈍、行動緩慢、墨守成規的的影響。就我國醫院而言,存在著管理層在職業管理上素質不高、人員老化、任命行政化等普遍現象,管理上還存在很多不足。
二、問卷設計
本研究采用的是問卷調查法,經實地調研和參考相關文獻后,建立研究架構,并依據衛生部2008年印發的《醫院管理評價指南》的第二部分醫療質量管理與持續改進,設計問卷,針對新疆地區若干家公立醫院的管理人員和財務人員,進行問卷的實測,由新疆審計廳協助發放問卷100份,回收問卷50份,其中有效問卷計43份,有效問卷回收率為43%。本研究問卷設計力求精簡,分成如下兩個部分。
(一)公立醫院醫療質量控制現狀
這部分問卷主要是利用醫院現有數據和網上調查患者滿意度來評價醫療質量狀況,包括醫院對醫療事故的處理、急重癥患者的治愈率、先進醫療技術的運用、對醫德醫風的評價及患者對醫院治療結果的滿意度,共分為9項目,從不同角度衡量;衡量方式采用利克特(Likert)五點尺度。即很好(5分)、較好(4分)、一般(3分)、較差(2分)、很差(1分)五個選項,填答者可以依據自身感知到的實際狀況勾選。對于網絡調查數據,本文采用每個樣本的平均值計量。
(二)公立醫院醫療質量控制要素
這部分主要是問卷填答者對醫院醫療質量管理控制要素的評價。根據《醫院管理評價指南2008版》的要求,對醫療質量的內部控制概括為醫療質量管理組織、全程醫療質量與安全管理、醫療技術管理、主要專業部門醫療質量管理和護理質量管理五個方面。問卷共納入了25個項目。其中醫療質量管理組織包括2個項目;全程醫療質量與安全管理和持續改進包括4個項目;醫療技術管理包括4個項目;主要專業部門醫療質量管理包括8個項目;護理質量管理包括7個項目。衡量方式與醫院整體內部控制相同。
另外,文章還將整體內部控制問卷中的控制環境和醫院社會效益納入了控制變量;其中控制環境包括7個項目,社會效益包括12個項目,衡量方式同上。
(三)統計資料分析方法
本研究采用SPSS15.0統計軟件包進行統計分析,首先對問卷的信度和效度進行分析。在問卷可信并具有效度的前提下做描述性統計分析,然后將醫療質量和醫院相關控制因素作回歸分析。
三、理論分析與研究假設
從委托理論和組織治理理論出發,醫院必須建立起清晰合理的治理結構,方能保證權力的制衡和決策的科學。目前,發展中國家的許多公立醫院治理結構混亂不堪,沒有層次清晰的授權制度,體現不出委托的結構關系,甚至出現了無法找到或者干脆不存在最高治理機構,要么就是出現兩個最高治理機構的荒謬局面。結合我國的具體狀況,絕大多數公立醫院沒有建立理事會(董事會),往往是行政主管部門或出資人直接任命院長。無法實現理事會作為重要權力制衡和科學決策的作用。就我國公立醫院而言,存在著管理層在職業管理上素質不高、人員老化、任命行政化等普遍現象,造成了醫院在醫療治療質量管理上只是流于形式,對相關規定的實際執行效率很低。根據以上分析,本文提出:
假設1:醫療質量管理組織控制效率與醫療質量控制目標實現程度呈正相關關系。
全程醫療質量與安全管理和持續改進要求醫院制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施。應該做到定期進行全員醫療質量和安全教育。牢固樹立醫療質量和安全意識,提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力,不斷強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓,嚴格執行診療技術操作規范,遵循診療常規。認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度。包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫療質量責任追究制,逐步完善各類會診制度,醫師外出會診嚴格執行《醫師外出會診管理暫行規定》,建立起醫療風險防范、控制和追溯機制,按規定報告醫療不良事件,不隱瞞和漏報。根據以上分析。本文提出:
假設2:醫院對醫療質量與安全管理控制的遵循情況與醫療質量控制目標實現程度呈正相關關系。
醫療技術管理控制要求醫院的醫療技術服務與功能和任務相適應,符合診療科目范圍,符合醫學倫理原則,技術應用保障安全、有效。在醫療技術管理上,要建立健全醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。在醫療技術風險預警機制上,要制定和完善醫療技術損害處置預案,并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價,及時發現醫療技術風險,采取相應措施,降低風險。在科研過程中,科研項目的醫療技術必須符合法律、法規和醫學倫理原則。按規定審批。充分尊重患者的知情權和選擇權,簽署知情同意書。保護患者安全,不得應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。根據以上分析提出:
假設3:醫院對醫療技術管理控制的遵循情況與固定資產控制目標實現程度呈正相關關系。
醫院專業部門主要包括非手術科室、手術科室、門診、急診、重癥監護病房、感染性疾病科、臨床檢驗、病理、醫學影像、藥事、輸血、醫院感染、病案、介入診療和血液凈化等,這些部門的質量控制是醫院醫療控制的核心內容,直接決定著醫院的整體醫療水平。由此提出:
假設4:專業部門醫療質量管理控制的強度與醫療質量控制目標實現程度呈正相關關系
醫院護理質量的好壞取決于醫院護理管理組織的健全與否、護理人力資源是否充分、護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案的合理性以及臨床護理、急重癥患者護理等。這些控制的好壞會給患者留下深刻的印象。因此本文提出:
假設5:護理質量管理控制與醫療質量控制目標實現程度呈正相關關系。
文章以醫療質量控制措施為對象,研究影響醫療質量管理控制的因素,根據前文對相關部門規定的分析。醫療質量不但與各業務部門管理控制密切相關。另外,可能還與醫院的整體控制環境和社會效益相關,有鑒于此,考慮以下控制因素:第一,醫院內部控制環境:醫院整體控制環境是由醫院治理制度和文化氛圍等因素塑造的,控制環境的好壞對醫療質量控制有導向性作用。第二,醫院
社會效益:醫院屬于公共服務部門,監管部門和社會對公共部門的評價往往以其帶來的社會效益為標準,所以,社會效益好的醫院也是對較高醫療質量水平的反映。因此對上述因素,本文都設置為控制變量予以處理。
四、研究設計
(一)變量設計
1 被解釋變量
在本文中以醫療質量為被解釋變量,采用問卷調查的形式給各醫院醫療質量實賦值,變量以YLZL表示。
2 解釋變量
解釋變量為醫療質量管理組織、全程醫療質量與安全管理、醫療技術管理、主要專業部門醫療質量管理和護理質量管理。控制變量為醫院控制環境和醫院社會效益。分別以ZZZL、AQZL、JSZL、ZYZL、HLZL表示上述五個解釋變量,以Hu和XY表示控制變量。
(二)模型設計
為了分別考察醫療專業變量與醫院管理變量對醫療質量的影響程度,依據內部控制理論,本文建立如下三個模型分別進行回歸:
模型一:對全變量的回歸模型
Y=B+B1ZZZL+B2AQZL+B3SZL+B4ZYZL+B5HLZL+B6HJ+B7XY
模型二:對管理變量的回歸模型
Y=B+B1ZZZL+B2AQZL+B3JSZL+B4HLZL+B5HJ+B6XY
模型三:對主要專業部門醫療質量管理因素的回歸模型
Y=B+B1ZYZL+B2HJ+B3XY
五、統計分析
(一)描述性統計分析
本文利用SPSS15.0進行描述統計。對問卷調查得出的數據資料進行分析。包括樣本數據、均值、中位數、標準差、最小值和最大值等統計量。
描述性統計分析結果如表1:
由表1中解釋變量的均值可以看出,專業部門醫療質量控制(ZYZL)為3.8110,說明此項控制水平處于中上等水平i醫院控制環境(HJ)和社會效益(XY)分別為3.8538、3.7608,說明醫院有較好的文化環境和社會名譽;從中位數上可以看出。專業部門醫療質量控制(ZYZL)為3.750。說明有一半以上的醫院在專業質量控制方面處于較高水平;醫院控制環境(HJ)和社會效益(XY)分別為3.8571、3.8571。說明有一半以上的醫院的控制環境和社會效益都處于較好水平。
(二)回歸分析
表2中的回歸結果顯示:三個模型的Adj-R2都在50%以上,F值都在1%水平下顯著,說明模型高度擬合數據信息;由DW統計量和VIF值可以看出變量不存在自相關和多重共線性。模型一中只有護理質量與醫療質量控制目標呈顯著正相關關系;模型二中的醫療質量管理組織和護理質量與醫療質量控制目標顯著正相關;模型三中的專業部門醫療質量控制與醫療質量控制目標顯著正相關;同時還可以看出,在模型一和二中醫療質量與安全管理控制與醫療質量呈負相關關系。以上結論說明公立醫院對醫療質量控制的核心仍然是專業部門醫療質量的控制;其次也能更改加強對護理質量的控制,然后再逐步改善對醫療質量管理組織的控制。造成這種結論的原因可能是公立醫院存在著管理層在職業管理上素質不高、人員老化、任命行政化等。
六、政策建議
從本文研究結論來看,新疆公立醫院醫療質量的影響因素主要體現在專業部門質量控制和護理質量控制上,對于醫療質量管理組織的建設還存在不足。本文認為存在這種問題的原因主要是醫院出資人與管理者之間的行為造成的。國家作為公立醫院的主要出資人,也就決定了醫院資產都屬于公益性的,從性質上與經營性國有資產有著根本區別,因此模仿國有企業改革成立國有資產管理委員會作為出資者代表的做法在公立醫院領域中并不一定合適。衛生行政部門完全可以作為出資人代表來履行相應的權利和義務。同時衛生行政部門又是行業管理者,這種雙重身份有利于政府引導公立醫院實現社會性目標,防范多頭領導的局面。也許會有人擔憂衛生行政部門既做“裁判員”又做“運動員”會引發規則上的混亂和競爭中的不公。但對于公立醫院領域,即使存在競爭,也只是公立民營醫院與公立醫院的競爭。由于兩者都以實現社會性宗旨為目標,不以獲取利潤為目的,因此它們之間的競爭必然是良性的,不會因為衛生行政部門的兩重身份有所改變。
在管理層的選擇上筆者認為,公立醫院的管理者最好是復合型人才。既具有深厚的醫學專業背景,又有著豐富的管理經驗。在現實中這類人才數量甚少。因此從長期發展來看,建議從具有醫學背景的中青年醫師中選拔具有管理意識的后備力量加以培養:從短期發展來看,可以直接吸引職業管理者加入,充分利用其豐富的管理技能來提高醫院的整體運營效率,必要時,可以為職業管理者配備專門的醫學顧問或助手,以彌補其決策與管理中醫學知識欠缺所造成的障礙。
[參考文獻]
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[3]林鈞才,關于醫院評審之營見[J]中華醫院管理雜志,1997,1(3),
第9篇：醫療質量管理持續改進方案范文
【關鍵詞】醫療質量評價 實踐研究
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0860―02
醫院管理是以醫療質量為核心的，好的醫療質量可以保證醫院持續穩定的生存和發展[1]。因此，好的醫療質量評價顯得至關重要，我們需要通過有效地質量評價來進行醫療質量的管理和持續改進，并加深醫護人員對醫療質量的理解和實施的自覺性，為醫院管理服務，從而更好地滿足患者和社會的需求。
醫療質量評價被認為是能有效監督和管理醫療衛生機構的科學方法之一，它是指運用切實有效地醫院管理方法和管理工具，對醫療臨床工作質量進行檢驗和分析，發現其中存在的問題和薄弱環節，進而找其根源、制定解決方案、監測整改效果、進行制度優化，最終實現醫療質量的有效管理和持續改進[2]。
為保障醫療質量評價的有效進行，需確定對醫療臨床工作中的哪些項目指標進行評價監測。經過對醫療質量的科學研究和實踐應用研究，提煉出其中能準確反應醫療績效、醫療效果及有利于保障醫療質量安全的指標，并應用相關分析工具進一步對這些指標精確性、效應性等方面進行系統分析，使其對醫療質量評價結果的偏倚達到最小，作為常規有效的醫療質量評價指標，從而更好地應用于實踐[3]。
截止現在，國內外已經在醫療質量評價管理方面作了大量的工作和研究。我們也積極地在醫療質量評價方面做了一些嘗試，而且運用于管理實踐中，并取得了一些經驗。
1研究內容
1.1因子分析法對醫院科室醫療質量的評價研究
我們借鑒國內外的研究經驗，結合醫院實際，運用因子分析法對醫院各科室醫療質量進行了評價，評價結果基本能反映科室的工作實際。
1.1.1手術科室的醫療績效評價[4]
使用統計學軟件SPSS13.0，運用因子分析方法，采用人均床位數、人均出院數、人均門診工作量、病床周轉率、病床使用率、平均住院日、平均醫療費、三日確診率、治愈好轉率、院內感染率、搶救成功率、入院及出院診斷符合率、人均手術例數、人均無菌手術例數、無菌手術感染率、無菌手術甲級愈合率這16項衛生系統常用的統計指標，對醫院16個手術科室的醫療績效進行綜合評價。
1.1.2非手術科室的醫療績效評價[5]
收集醫院12個非手術科室12項統計數據（包括人均門診工作量、人均床位數、人均出院病人數、病床使用率、病床周轉率、平均住院日、平均住院費、三日確診率、入院和出院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉率、院內感染率）作為研究資料，用因子分析法初步評價醫院非手術科室的醫療績效。
1.2科室目標化管理醫療質量考核評價
我們按季度實施科室目標化管理醫療質量考核評價，整個評價過程依照PDCA循環的管理學方法，注重反饋、整改、提高，實現管理目標的持續改進。
在考核評價中設置了兩類指標，一類是數量指標，一類是質量指標。
數量指標基于醫院年初根據各科室情況，分別針對每個科室制定的醫療任務指標，包括床位使用率、平均住院日、出院人次、門診診療人次、藥費比、手術科室還包括手術工作量等，定期按照科室實際完成的各項醫療指標與計劃指標進行比較，優于指標加分，劣于指標減分。
質量指標基于醫院根據各科室醫療工作的質量（危重系數、醫療服務半徑、CD型率、疑難重大類手術比率、進修醫生管理、病案質量、處方質量、抗菌藥物使用情況、核心制度落實等）的考核成績，逐項給予相應的分值。
兩類指標得分的總和作為科室醫療質量考核評價得分，依據科室獲得的分值排序，用于評價科室醫療質量，并給予優秀科室獎勵。
2 討論
2.1國外醫療質量評價
對醫療質量評價的研究最早起步于20世紀20年代，最初由美國的潘頓設計。之后，隨著對醫療質量和安全關注度的提高，很多國家的相關專家（如美國的麥克依陳、日本的三騰寬氏等專家）紛紛開始致力于對醫療質量方面的研究，并最終決定將13項指標作為對能醫療質量進行有效評價的代表性指標，其中的一些指標現在仍在用。
為實現醫療質量的有效管理和持續改進，成立了國家醫療質量協會（ISQ），作為國際上對醫療質量的各方面進行評價研究的代表組織[2]。經過大量的研究工作和分析總結，出臺了許多關于醫療質量評價的指南，如《服務業務質量管理及質量體系要素指南》，該指南是由國際標準化組織（ISO）于1990年的[2]。另外，國際醫療質量指標體系（IQIP）[6]也是專門對醫療機構的醫療質量進行評價的典型指標體系，在世界范圍內被廣泛應用，它的主要特征是著重于對醫療服務結果的關注，包括直接反映醫療結果和患者安全、經研究證實與醫療結果高度相關和側重反映患者利益這3類指標。
在國外[6]，由衛生行政管理部門對醫療機構的醫療質量實施監管，并強調需建立一種長效的機制評價醫療質量，該機制要涉及用于對醫院進行評價的指標體系和用于對醫院進行評價的相關管理制度。從而保障對醫療質量進行評價的科學、規范的合理，有效地管理和持續改進醫療質量。另外，也設有專門的醫療評價研究機構負責對醫療質量各方面評價的研究和管理，力求建立一種能精確的、科學地、全面地反應醫療質量的評價指標體系，而且該體系不僅體現共性，而且也有個性。從而將科學研究和實踐應用有效地結合起來，實現醫療質量的有效管理和持續改進。
2.2國內醫療質量評價
我國第一項醫療質量評價制度是用于對醫療機構的醫療工作、臨床治療等方面的效果、效率的統計和分析報表管理的一套制度，該制度的建立主要是基于原蘇聯在醫療質量管理方面的實踐應用經驗，于20世紀50年代建立的一套醫院統計報表制度，該制度主要是進行醫療工作效率和治療效果等方面指標的統計分析。之后，我國加速了在醫療質量評價及其指標體系等方面科學研究和實踐應用的進程，不斷探討和積累經驗。首先，1991年經過終極的研討，最終確定了醫療質量評價中統計指標的一個基本框架。之后，以基本框架為基礎，以實現醫療質量的持續改進和最優化為目的，結合我國臨床工作中醫療質量涉及的各個方面的實際特點，國家衛生部于2005年出臺了《醫院管理評價指南》，并對醫療質量評價指標做了明確規定。該項指南被認為是最符合我國國情、最能反映我國醫療質量，其指標體系最能有效進行醫療質量評價的指南。
既往進行醫療質量評價時，進行評價的指標數據主要來源于衛生部2001年修訂的病案首頁，包括3個方面的指標[7]：效率指標（平均住院日、病床使用率、周轉次數、日門診人次及每床出院人數等）、效益指標（人均門診醫藥費用、人均住院床日費用、醫院費用比率、平均手術費用等）和質量指標（診斷質量指標和治療質量指標2類，前者包括門診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率、三日確診率等；后者包括治愈率、好轉率、病死率、搶救成功率、無菌切口甲級愈合率、院內感染發生率等）3個方面。通過不斷的實際應用，我們發現從病案首頁中提取指標數據存在一定的缺陷：指標設計與醫療服務結果缺乏相關性；部分指標未與國際接軌；“間接指標”使用過多；缺乏規范性；特異性不足。
針對傳統醫療質量評價指標存在的缺陷，為進一步完善我國醫療質量評價體系的科學化、規范化、標準化建設的進程，經過醫院管理研究所對醫院醫療質量管理和評價等方面的研究，經過對醫療質量效率效果的評價，與國際的比較，結合實際國情，力求做到實用性高、可操作性強，于2008年建立了中國醫療質量指標體系（CHQIS）。該指標體系有住院死亡相關、非計劃重返相關、不良事件相關三大類11個1級指標和33個2級指標。
2.3今后的研究方向：
我們既往應用的因子分析法及目標化管理醫療質量績效考核評價管理，在考核獎評、調動積極性、創先爭優等方面起到了的良好效果，醫療效率和質量都有了明顯的提高。今后需要學好用好中國醫療質量指標體系，進一步完善目前的考核指標體系。
參考文獻：
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