實習(xí)生輸血科個人總結(jié)精選(九篇)

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第1篇：實習(xí)生輸血科個人總結(jié)范文

第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)范。

第二條本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)的各級各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照執(zhí)行。

第三條各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。

第二章醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)

第一節(jié)衛(wèi)生行政部門

第四條縣以上衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理，并落實專人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。

第五條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護(hù)理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面的專家。

第六條衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責(zé)：

一、進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

三、協(xié)助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。

四、進(jìn)行醫(yī)院感染控制的技術(shù)指導(dǎo)與研究。

五、完成衛(wèi)生部交辦的其它相關(guān)任務(wù)。

第七條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立?。ê灾螀^(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內(nèi)醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護(hù)理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面的專家。

第八條省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會在省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下履行下列職責(zé)：

一、結(jié)合本地實際情況，進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實施細(xì)則。

三、對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

四、協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。

五、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進(jìn)行研究。

六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其它相關(guān)任務(wù)。

第九條計劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，履行相應(yīng)的職責(zé)。

第二節(jié)醫(yī)院

第十條各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處（科）、門診部、護(hù)理部、臨床相關(guān)科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室主要負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組成，在院長或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。委員會的主要職責(zé)是：

一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。

二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。

三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評。

四、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。

第十一條各級各類醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領(lǐng)導(dǎo)。300張床位以上的醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科，300張床位以下的醫(yī)院應(yīng)配備醫(yī)院感染管理專職人員。醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300—500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須指定專人兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。

一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。

三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位的培訓(xùn)，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書》，考核合格方能上崗。

四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員同等待遇。

第十二條醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責(zé)：

一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

二、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。

三、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。

四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。

八、及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

第十三條醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：

一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。

第十四條護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：

一、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。

第十五條總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：

一、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。

二、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

四、對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

第十六條藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：

一、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。

二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

三、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

第十七條檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：

一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。

二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

第十八條臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

第十九條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：

一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

六、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

第三章醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

第二十條省衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓(xùn)制度，指定具有培訓(xùn)能力的單位承擔(dān)本省醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應(yīng)經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地培訓(xùn)。

第二十一條醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。專業(yè)知識：應(yīng)根據(jù)專業(yè)/職業(yè)的特點決定。各級管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進(jìn)展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點及相關(guān)管理知識；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識；工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識。

第二十二條醫(yī)院必須對新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。

第二十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學(xué)時，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時。

第四章醫(yī)院感染的監(jiān)測

第一節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測

第二十四條醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

第二十五條醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。

一、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

二、醫(yī)院應(yīng)每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10％，漏報率應(yīng)低于20％。

三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院，應(yīng)逐步開展監(jiān)測資料的計算機(jī)管理，對監(jiān)測資料進(jìn)行趨勢分析。

第二十六條醫(yī)院應(yīng)在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測。

一、?。ㄊ校┘壱陨厢t(yī)院及其它有條件的醫(yī)院每年應(yīng)開展1～2項目標(biāo)性監(jiān)測。

二、監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。

三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院，應(yīng)對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。

四、每項目標(biāo)監(jiān)測開展的期限不應(yīng)少于1年。

五、應(yīng)定期對目標(biāo)監(jiān)測資料進(jìn)行分析、反饋，對其效果進(jìn)行評價及提出改進(jìn)措施；年終應(yīng)有總結(jié)報告；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報告。

第二十七條100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7％、8％和10％；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1％、0.5％和0.5％。

第二節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測

第二十八條醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周不少于一次。應(yīng)同時對消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

二、壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B－D試驗。生物監(jiān)測應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測。

四、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。生物監(jiān)測必要時進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到99.90％。

五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

第二十九條進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品：應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982－1995）（見附錄三）中4.2規(guī)定。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982－1995）。

第三十條血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時，須再復(fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須￡200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。

第三節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

第三十一條環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應(yīng)每月對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982－1995），衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982－1995）中4.1規(guī)定。

第五章醫(yī)院感染的控制

第一節(jié)醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制

第三十二條當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。

第三十三條科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下。及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四條確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。

第二節(jié)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制

第三十五條醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：

一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)處（科），并通報相關(guān)部門。

二、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。

三、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)于24小時內(nèi)上報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。

四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。

第三十六條出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：

一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

二、醫(yī)院感染管理科必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：

1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>

5、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

三、主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)及時做好下述工作：

1、組織當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。

2、組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；

3、根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對感染病人的診治。

五、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。

六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

第三節(jié)消毒滅菌與隔離

第三十七條醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

第三十八條根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。

第三十九條化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十八條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

第四十條甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

第四十一條連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

第四十二條手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、洗手設(shè)備：

1、病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

2、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。

3、可選用紙巾、風(fēng)干機(jī)、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手時，應(yīng)配備快速手消毒劑。

二、洗手指征：

1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

2、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

3、接觸血液、體液和被污染的物品后。

4、脫手套后。

三、洗手方法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10～15秒鐘，流動水洗凈。

四、手消毒指征：

1、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

2、接觸血液、體液和被污染的物品后。

3、接觸特殊感染病原體后。

五、手消毒方法：

1、用快速手消毒劑揉搓雙手。

2、用消毒劑浸泡雙手。

六、外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

第四十三條地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

二、拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

第四十四條醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（見附錄一）的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

第四節(jié)消毒藥械的管理

第四十五條消毒藥械的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

二、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

三、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

五、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。

第五節(jié)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理

第四十六條一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

三、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。

四、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

七、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。

八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

第六節(jié)抗感染藥物應(yīng)用的管理

第四十七條抗感染藥物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。

二、醫(yī)院應(yīng)對抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計，力爭控制在50％以下。

三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。

四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責(zé)，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

五、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

六、有條件的醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

第四十八條抗感染藥物合理應(yīng)用的原則：

一、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

二、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征；

三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

四、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。

五、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。

第四十九條抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：

一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

三、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

四、應(yīng)用抗感染藥物前及時正確留取臨床標(biāo)本。

五、嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

六、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

第六章重點部門的醫(yī)院感染管理

第一節(jié)門診、急診的醫(yī)院感染管理

第五十條門診、急診的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院急診科（室）、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時消毒。

二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術(shù)室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。

六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。

七、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

第二節(jié)病房的醫(yī)院感染管理

第五十一條普通病房的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1－2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；感染性垃圾置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無害化處理。

第五十二條傳染病房的醫(yī)院感染管理在第五十一條基礎(chǔ)上還應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、應(yīng)設(shè)在建筑物的一端，遠(yuǎn)離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設(shè)單獨的出入口。有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)單獨的傳染病區(qū)，與普通病房之間應(yīng)設(shè)隔離區(qū)，有供傳染病人活動、娛樂的場所。

二、病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應(yīng)分區(qū)明確；應(yīng)設(shè)工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設(shè)施）；應(yīng)設(shè)消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應(yīng)有流動水洗手設(shè)施。

三、不同傳染病人應(yīng)分開安置，每間病室不超過4人，床間距應(yīng)≥1.1米；嚴(yán)格隔離病室入口應(yīng)設(shè)緩沖間，室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設(shè)施），衛(wèi)生間應(yīng)有單獨的出入口。

四、嚴(yán)格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員在診查不同病種的病人間應(yīng)嚴(yán)格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴(yán)格終末消毒。

五、空氣、物體表面及地面應(yīng)常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；固體污物應(yīng)進(jìn)行無害化處理或焚燒。

七、嚴(yán)格陪住探視制度。陪住者應(yīng)穿隔離衣及鞋套；探視者應(yīng)穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。

第三節(jié)治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理

第五十三條治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動水洗手設(shè)施。

二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節(jié)產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理

第五十四條產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

1、布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

3、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實施消毒隔離?，F(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，無害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。

二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5-1m2.

1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

2、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。

5、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。

1、病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。

2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。

第五節(jié)ICU的醫(yī)院感染管理第五十五條ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺；監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不少于9.5m2.每天進(jìn)行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。有條件的醫(yī)院應(yīng)配備空氣凈化裝置。

二、病人的安置應(yīng)感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護(hù)理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。

三、工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。

四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時戴手套。

五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測。

六、加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測。

七、加強(qiáng)對各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。

八、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。

九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴(yán)格消毒隔離措施。

第六節(jié)血液凈化室的醫(yī)院感染管理

第五十六條血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域。

二、布局合理，設(shè)普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。

三、管理要求：

1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機(jī)定期消毒，嚴(yán)格監(jiān)測；透析器、管路應(yīng)一次性使用。

2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強(qiáng)個人防護(hù)，必要時注射乙肝疫苗。

3、進(jìn)入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴(yán)格洗手。

4、應(yīng)對病人常規(guī)進(jìn)行血液凈化前肝功能、肝炎病原學(xué)等化驗檢查。

5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。急診病人應(yīng)專機(jī)透析。

6、加強(qiáng)透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測。

7、對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。

8、透析液的監(jiān)測要求見第四章第二節(jié)。

第七節(jié)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理

第五十七條手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。

四、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

五、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節(jié)，手術(shù)室內(nèi)設(shè)消毒供應(yīng)間的管理見本章第八節(jié)，加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。

六、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。

七、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

八、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。

九、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。

十、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

十一、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

十三、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。

第八節(jié)消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理

第五十八條消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)》。

二、周圍環(huán)境無污染源。

三、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。

四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。

五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌效果的監(jiān)測要求見本文第四章第二節(jié)。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

六、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第五節(jié)。

七、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施：對購進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。

第九節(jié)口腔科的醫(yī)院感染管理

第五十九條口腔科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、設(shè)器械清洗室和消毒室。

二、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。

三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護(hù)鏡。

四、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染-清洗-消毒滅菌”的程序進(jìn)行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學(xué)滅菌劑，每日必須進(jìn)行有效濃度的測定。

七、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

八、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。

九、X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染。

十、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理見第七章。

第十節(jié)輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理

第六十條輸血科（庫）的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

二、管理要求：

1、進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

2、必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

3、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室在II類環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

4、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。

5、儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

6、感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標(biāo)志。

7、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。

8、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進(jìn)行無害化處理。

第十一節(jié)內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理

第六十一條內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。

二、保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。

三、內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人防護(hù)措施等。

四、進(jìn)入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。

五、進(jìn)行內(nèi)窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行抗-HCV等過篩檢查。

六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。

七、用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進(jìn)行消毒。

八、內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒，再常規(guī)清洗消毒。

十、腫瘤病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。

十二、操作和清洗內(nèi)窺鏡時應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫(yī)院可配備防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

十三、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

第十二節(jié)導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理

第六十二條導(dǎo)管室（含介入治療）的醫(yī)院感染管理在手術(shù)室醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按第五章第五節(jié)的要求。根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條的規(guī)定，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

二、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。

1、導(dǎo)管應(yīng)編號、記錄使用情況。

2、用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢查導(dǎo)管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導(dǎo)管要檢查測試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。

7、傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

第十三節(jié)檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理

第六十三條檢驗科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進(jìn)行無害化處理。

三、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

六、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

七、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級報告。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

第六十四條實驗室的醫(yī)院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應(yīng)嚴(yán)格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進(jìn)行無害化處理。

第十四節(jié)營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理

第六十五條營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、布局合理，設(shè)專用交通通道和出入口，并設(shè)有消毒、更衣、盥洗、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房進(jìn)入口、廁所等處應(yīng)設(shè)洗手裝置。

二、營養(yǎng)廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》。

第十五節(jié)洗衣房的醫(yī)院感染管理

第六十六條洗衣房的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好；分為洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運(yùn)輸。運(yùn)送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

三、認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。

四、清潔被服專區(qū)存放。

五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。

六、工作人員做好個人防護(hù)，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。

第七章醫(yī)院污物的管理

第六十七條醫(yī)院污物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送、無害化處理。