城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)精選(九篇)

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第1篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文

一、基本情況

xx社區(qū)總?cè)丝?767人，其中城鎮(zhèn)人口1217人，截止到 XX年12月31日，全社區(qū)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn) 346人，其中低保人員274人，60歲以上人員 76人，（低保戶39人，低收入10人，正常繳費(fèi)的27人），殘疾人 員 8人，未成年參保人員56人，一般居民72人。共收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)金 8674元，低保戶占全社區(qū)參保率的80 %，低保戶以外50歲以下 540 人，參保 35人，參保人是總?cè)藬?shù) 6 %。

二、存在的問題

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還不大，參保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)太高，因?yàn)閤x社區(qū)居民下崗失業(yè)人員較多，有固定收入的人員很少，貧困家庭多，對我縣的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年150元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)承受不了；二是認(rèn)為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)惠不大，非住院治療不予報(bào)銷，一些慢性病患者需長期服藥治療，因經(jīng)濟(jì)條件和其他原因，一般不住院，但現(xiàn)在的醫(yī)保制度只有住院的病人才能報(bào)銷一部分費(fèi)用，這也是影響參保率不高的原因；三是居民自我保健和互助共濟(jì)意識弱，認(rèn)為繳費(fèi)不累計(jì)，不順延，怕交了費(fèi)不享受吃虧，認(rèn)識不到社會保險(xiǎn)具有保障性和共濟(jì)性的雙重作用；四是定點(diǎn)醫(yī)療單位的個別醫(yī)務(wù)人員從個人利益出發(fā)，對參加醫(yī)療保險(xiǎn)患者，就多開藥，開貴藥，造成參保者覺得不但享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助，反而還多花了許多冤枉錢，得不償失。

三、建議

（一）、要從人民群眾的切身利益出發(fā)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大限度地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，加快我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)步伐，積極實(shí)施貧困群體的醫(yī)療救助，完善我縣城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助制度，提高救助水平。

（二）、希望政府加大投入，充分發(fā)揮政府職能作用，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一民心工程，降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使絕大多數(shù)居民都能加入到醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，進(jìn)一步建好服務(wù)平臺，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供必要的保障。

（三）、建立醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶，當(dāng)年結(jié)余款轉(zhuǎn)下年，同時希望在門診看病也要予以部分報(bào)銷，這樣才真正體現(xiàn)出黨和政府對居民的關(guān)懷。

（四）、進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系，逐步提高醫(yī)療保障水平，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意義講透，政策講清，程序講明，把更多的人群逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，真正解決好人民群眾“看病難、看病貴”的大問題。

第2篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文

一、呼倫貝爾市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及目標(biāo)

近年來，內(nèi)蒙古呼倫貝爾市醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)取得了積極成效，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，管理服務(wù)能力不斷加強(qiáng)，保障水平不斷提高。在城鎮(zhèn)，已建立起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病救助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助為補(bǔ)充的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，參保范周從機(jī)關(guān)企事業(yè)單位擴(kuò)大到城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)和自由職業(yè)、靈活就業(yè)人員，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)到44.65萬人；在農(nóng)村，已建立了覆蓋全體農(nóng)牧民的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度。參保人數(shù)達(dá)63.4萬人，參合率達(dá)93.2％；同時，還建立了對特困人群醫(yī)療救助制度。累計(jì)實(shí)施城鄉(xiāng)救助1.3萬余人。多層次醫(yī)療保障體系的建立和完善，對解決群眾看病難、看病貴問題。促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展起到了積極作用。

但是，包括少年兒童、中小學(xué)生、老年人等群體在內(nèi)的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員尚未被納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。這部分人群的基本醫(yī)療需求缺乏制度保障，看病難、看病貴的問題比較突出，已成為當(dāng)前社會的熱點(diǎn)問題之一。在構(gòu)建和諧呼倫貝爾的進(jìn)程中。加快建立配套的醫(yī)療保障體系，讓包括貧困城鎮(zhèn)居民在內(nèi)的全體社會成員享受到醫(yī)療保險(xiǎn)。真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。已成為迫在眉睫的重要工作。

為全力推進(jìn)呼倫貝爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)呼倫貝爾市實(shí)際情況，確定的工作目標(biāo)是：2008年，在上年試點(diǎn)旗市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在全市范圍內(nèi)全面啟動實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并積極申報(bào)國家級試點(diǎn)城市。確定2008―2010年3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)，即2008年全市參保覆蓋率要達(dá)到應(yīng)參保人數(shù)的50％。2009年覆蓋率達(dá)到80％，到2010年實(shí)現(xiàn)全市城鎮(zhèn)居民全部參保。探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以住院統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋對象及特點(diǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是相對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)而設(shè)定的險(xiǎn)種。這里的城鎮(zhèn)居民是指非城鎮(zhèn)職工及其退休人員的其它城鎮(zhèn)居民。保障對象主要包括未成年人、已達(dá)退休年齡無穩(wěn)定收入的人員。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍是未被職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的其它城鎮(zhèn)居民。具體對象為：

城鎮(zhèn)女性50歲以上。男性60歲以上，無工作單位，未享受基本養(yǎng)老待遇的老年居民：

城鎮(zhèn)中技、中專、中小學(xué)、幼兒園在校學(xué)生；

城鎮(zhèn)學(xué)齡前嬰幼兒：

城鎮(zhèn)靈活就業(yè)、自謀職業(yè)人員中低收入人員；

城鎮(zhèn)享受居民最低生活保障待遇人員：

沒參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)牧民工家庭中，長期隨父母在城市居住的農(nóng)牧民工子女。

以上六類城鎮(zhèn)居民在我國歷史上一直沒有獨(dú)立專門的醫(yī)療保障制度安排。根據(jù)全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，城市享有城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)的人口比例為30.2％。公費(fèi)醫(yī)療4.0％，勞保醫(yī)療4.6％，購買商業(yè)保障占5.6％，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的占44.8％。實(shí)際上，除單位職工外的大部分城鎮(zhèn)居民已沒有任何醫(yī)療保障待遇。

患病率偏高是無保障城鎮(zhèn)居民的一大特點(diǎn)。他們中除大中小學(xué)生外都是高患人群，其中老人特別是有慢性病的老人患病率高，為在職年齡段人員的3-4倍。住院率為3倍，人均醫(yī)療費(fèi)用支出為3倍以上。許多貧困人員往往是生活貧困與疾病相伴。據(jù)調(diào)查，城市貧困人員中僅患有慢性病或遺傳病的比例就高達(dá)34％-61％，城市低保對象中有30％-40％是因病致貧。因病返貧：學(xué)齡前兒童也是發(fā)病率高的人群，為在校學(xué)生的3倍。

這些城鎮(zhèn)居民還有一大特點(diǎn)就是經(jīng)濟(jì)條件較差。他們多是低收入或無收入人群，生活靠子女或父母供給，少數(shù)貧困人群完全靠政府救濟(jì)維持生活。根據(jù)社會保險(xiǎn)個人應(yīng)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的原則，這些城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)承受力很差。參保繳費(fèi)難度很大，在繳費(fèi)參保時必須要有家庭、社會、政府的資助。城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)條件差反映在參保繳費(fèi)上是承受能力差。同時反映在醫(yī)療消費(fèi)上。由于費(fèi)用支付能力差，過度遏制醫(yī)療消費(fèi)，醫(yī)療消費(fèi)水平較低，所發(fā)生的人均醫(yī)療費(fèi)用低于職工體系人員。

呼倫貝爾市現(xiàn)有戶籍人口250萬人(市公安局提供數(shù)據(jù))，經(jīng)調(diào)查摸底及測算，全市城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保人數(shù)為735651人，按不同類別分類統(tǒng)計(jì)見表1。

三、呼倫貝爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)

呼倫貝爾市地處祖國北部邊疆，同沿海開放地區(qū)和內(nèi)陸地區(qū)相比，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對落后。地方財(cái)力有限。人均收入偏低，在現(xiàn)有水平下，必須根據(jù)地區(qū)實(shí)際來設(shè)計(jì)切實(shí)可行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循的原則

強(qiáng)制性原則：由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象相對松散，無代扣代繳單位，如果沒有政府強(qiáng)有力的行政措施，就不會有醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)定的財(cái)力基礎(chǔ)。所以強(qiáng)制性必須依賴于各級政府強(qiáng)有力的組織推動。在實(shí)際運(yùn)行中，必須明確各級基層組織的籌資責(zé)任。

福利性原則：在醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)中，政府各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，對喪失勞動力老人和貧困人口承擔(dān)更多的繳費(fèi)責(zé)任，即讓老人和窮人享受到醫(yī)療保障。

保證基本醫(yī)療原則：社會醫(yī)療保險(xiǎn)極其重要的社會目標(biāo)就是保證基本醫(yī)療。基本醫(yī)療是醫(yī)院能夠提供的，患者所必需的，國家、社會、個人能承擔(dān)的。所以在不同的經(jīng)濟(jì)狀況下，基本醫(yī)療的水準(zhǔn)是不同的。現(xiàn)階段，本地區(qū)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)還很薄弱，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平只能是低水平。低水映在籌資水平要低，享受報(bào)銷比例低、待遇報(bào)銷額度低。

(二)確立合理的統(tǒng)籌層次

為平衡和分散基金風(fēng)險(xiǎn)，按基金“大數(shù)法則”的規(guī)律，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，即全市在統(tǒng)一政策，統(tǒng)一操作程序，統(tǒng)一軟件開發(fā)，統(tǒng)一基金管理的前提下。設(shè)立調(diào)節(jié)金制度。各旗市按基金收入的30％比例上繳調(diào)節(jié)金，調(diào)節(jié)金由市級統(tǒng)一管理，面向各旗市區(qū)調(diào)劑使用。各旗市區(qū)對具體業(yè)務(wù)及待遇支付進(jìn)行經(jīng)辦管理。

(三)確立合理的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的資金籌集是非常困難的，這主要是由于居民沒有明確的法律、法規(guī)規(guī)定強(qiáng)制參保。而城鎮(zhèn)職工以外的居民又大多經(jīng)濟(jì)條件較差，參保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)能力不強(qiáng)，為尚無經(jīng)濟(jì)收入的學(xué)生參保，有的家長也不想增加這筆開支。因此，在政策制定上必須重點(diǎn)考慮參保居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，確立合理的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時，各級政府要切實(shí)擔(dān)負(fù)起讓所有城鎮(zhèn)居民都享有基本醫(yī)療保障的責(zé)任，必須給予財(cái)政補(bǔ)貼，并不斷增加投入，強(qiáng)化制度本身吸引力。以吸引廣大城鎮(zhèn)居民參保。各級政府財(cái)政對這項(xiàng)資金的投入要量力而行，更要盡力而為。只有這樣才能形成穩(wěn)定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源。實(shí)現(xiàn)制度的持續(xù)發(fā)展。呼倫貝爾市在對應(yīng)參保人數(shù)、基金收入、財(cái)政負(fù)擔(dān)等多項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行測算后，確定了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

保障水平不僅包括籌資水平，還包括支付水平。待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的確定應(yīng)在高于新農(nóng)合、低于職工醫(yī)保的區(qū)間，綜合考慮起付線、支付比例和封頂線的設(shè)定，也要為今后逐步提高保障水平留有必要空間。

一是要讓更多的參保居民得到醫(yī)療保障，即在政策上要實(shí)現(xiàn)普惠制。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立了個人賬戶，鑒于個人賬戶的管理成本高，管理難度大，國家原則上不要求城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立個人賬戶，但為讓更多居民受惠于醫(yī)保。政策規(guī)定城鎮(zhèn)居民門診看病就醫(yī)，起付線為100元，超過100元以上的，支付比例為30％，一個年度內(nèi)，最高支付額為300元。這樣讓參保居民享受到門診待遇。

二是在合理區(qū)間內(nèi)設(shè)立起付線、封頂線。和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比較。其起付線要低于城鎮(zhèn)職工。

三是確立合理的自付比例。為保證基金安及全及合理使用，參保居民在一個參保年度內(nèi)累計(jì)住院的費(fèi)用合并計(jì)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為4萬元。

第3篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文

第一條（目的依據(jù)）

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定本辦法。

第二條（保險(xiǎn)原則）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

（一）保險(xiǎn)水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，實(shí)行區(qū)（市）縣級統(tǒng)籌。

（二）保險(xiǎn)制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。

（三）實(shí)行住院醫(yī)療社會統(tǒng)籌，保大病，保住院，不建個人賬戶。

（四）權(quán)利與義務(wù)對等。

（五）以個人繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)貼為輔，多方籌資。

（六）統(tǒng)籌基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第三條（主管部門）

市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)（市）縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱社保機(jī)構(gòu)）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦統(tǒng)籌地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條（參保范圍）

本市行政區(qū)域內(nèi)具有城鎮(zhèn)戶籍的下列人員應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）年滿18周歲以上從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)居民；

（二）男年滿60周歲、女年滿50周歲未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民。

老、離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人，在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員，不適用本辦法。

第五條（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）

（一）錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)及高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（以下統(tǒng)稱五城區(qū)）以上一年成都市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為5%。

（二）其他區(qū)（市）縣以上一年成都市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，分設(shè)三個檔次，即：上一年成都市職工平均工資的100%；上一年成都市職工平均工資的80%；上一年成都市職工平均工資的60%，繳費(fèi)比例為4%。區(qū)（市）縣政府可根據(jù)統(tǒng)籌地城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟(jì)收入狀況確定具體的繳費(fèi)檔次。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的上一年成都市職工平均工資，以市統(tǒng)計(jì)局公布的全市職工平均工資為準(zhǔn)。

第六條（參保補(bǔ)貼）

享受城市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民參保，政府每人每年補(bǔ)貼不低于300元；中低收入家庭的城鎮(zhèn)居民參保，男年滿60周歲、女年滿50周歲政府每人每年補(bǔ)貼不低于50元。具體的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)（市）縣政府根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r確定。所需資金，按屬地管理原則，由區(qū)（市）縣政府承擔(dān)。

第七條（繳費(fèi)年限）

參保人員應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷地繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷2個月以上續(xù)保視為重新參保。

（一）初次參保時年滿70周歲的人員，連續(xù)繳費(fèi)滿10年以上，按綜合平均繳費(fèi)指數(shù)，終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）初次參保時年滿60周歲、不滿70周歲的人員，連續(xù)繳費(fèi)滿15年以上，按綜合平均繳費(fèi)指數(shù)，終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）初次參保時年滿50周歲、不滿60周歲的人員，連續(xù)繳費(fèi)滿20年以上，按綜合平均繳費(fèi)指數(shù)，終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）初次參保時不滿50周歲的人員，連續(xù)繳費(fèi)滿25年以上，按綜合平均繳費(fèi)指數(shù)，終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（五）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)折算年限與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限合計(jì)滿15年以上，且保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移后達(dá)到法定退休年齡前連續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不低于10年，達(dá)到法定退休年齡時，終身享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條（繳費(fèi)方式）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按月或按年度征繳，所繳保險(xiǎn)費(fèi)不予返還。

第九條（保險(xiǎn)關(guān)系銜接）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員與用人單位建立勞動關(guān)系后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其原繳費(fèi)年限可按一定比例折算，五城區(qū)每2年折算1年，其他區(qū)（市）縣的具體折算辦法由統(tǒng)籌地區(qū)（市）縣政府確定。

已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，原則上不得轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保，因特殊情況確需轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民參保的，只能轉(zhuǎn)入原社保機(jī)構(gòu)，同時生育保險(xiǎn)費(fèi)隨基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)征收。

第十條（保險(xiǎn)待遇）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，個人先支付一部分應(yīng)由個人支付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）五城區(qū)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

（二）其他區(qū)（市）縣以繳費(fèi)基數(shù)100%繳費(fèi)的，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)支付；以繳費(fèi)基數(shù)80%繳費(fèi)的，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的80%支付；以繳費(fèi)基數(shù)60%繳費(fèi)的，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的60%支付。

第十一條（起付標(biāo)準(zhǔn)）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，參照統(tǒng)籌地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十二條（最高支付限額）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為：一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)為參保人員入院前年繳費(fèi)基數(shù)的4倍。

第十三條（待遇支付期限）

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)不間斷繳費(fèi)的，保險(xiǎn)待遇支付期限為：

（一）2007年12月31日前參保繳費(fèi)的，參保次月入院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）2007年12月31日后參保繳費(fèi)的，自參保之日起12個月后入院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）中斷2個月以上續(xù)保繳費(fèi)的，自續(xù)保之日起12個月后入院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員與用人單位建立勞動關(guān)系后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條（不支付情形）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付下列費(fèi)用：

（一）除搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的。

（二）中斷繳費(fèi)期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的。

（三）因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的。

（四）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的。

（五）因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進(jìn)行治療的。

（六）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的。

（七）未經(jīng)社保機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的。

（八）國家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

因交通事故造成傷害，能夠提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸的相關(guān)證明，并經(jīng)社保機(jī)構(gòu)查證屬實(shí)的，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，但享受了相關(guān)補(bǔ)償?shù)某狻?/p>

第十五條（結(jié)算辦法）

參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的，由社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于參保人員自付和自費(fèi)的，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

入院時個人應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。預(yù)付金的具體數(shù)額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取費(fèi)用時應(yīng)向繳款人出具收款憑據(jù)。

第十六條（基金管理）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理，實(shí)行財(cái)政專戶，單獨(dú)列賬，任何單位和個人不得挪用。

社保機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第十七條（基金收支監(jiān)督）

勞動保障行政部門、財(cái)政部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理；審計(jì)部門負(fù)責(zé)定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收、管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按規(guī)定及時支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并建立健全預(yù)、決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第十八條（基金超支處理）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，勞動保障行政部門應(yīng)及時向同級政府報(bào)告，由同級政府采取措施予以解決。

第十九條（人員保障）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需工作人員，由區(qū)（市）縣政府根據(jù)工作需要自行解決。

第二十條（醫(yī)療服務(wù)管理）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。具體辦法按照勞動保障、衛(wèi)生行政部門制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》執(zhí)行。

第二十一條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，弄虛作假、濫用藥品、違規(guī)收費(fèi)等，社保機(jī)構(gòu)有權(quán)按協(xié)議進(jìn)行處理；勞動保障行政部門可視不同情況給予批評教育，或暫停基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，或取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第二十二條（騙保責(zé)任）

參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，社保機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付。已經(jīng)給付的，應(yīng)依法責(zé)令退還；拒不退還的，勞動保障行政部門可依照國務(wù)院《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，處以500元以上1000元以下罰款；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第二十三條（管理人員違規(guī)責(zé)任）

勞動保障行政部門、社保機(jī)構(gòu)工作人員、、，致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由社保機(jī)構(gòu)追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十四條（實(shí)施細(xì)則）

區(qū)（市）縣政府應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市政府備案。其基本原則、覆蓋范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理等制度應(yīng)與本辦法基本一致。

第二十五條（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可自愿參加成都市城鎮(zhèn)住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二十六條（術(shù)語含義）

本辦法所稱的“以上”或“以下”，均含本數(shù)。

第二十七條（解釋機(jī)關(guān)）

第4篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文

一、西寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

西寧市人均GDP與居民可支配收入近年來在逐年增長，隨著居民的保險(xiǎn)理念會不斷地增長，保險(xiǎn)方面可支出金額數(shù)也會不斷地增長，從而保險(xiǎn)的需求量也會不斷地增長。

（一）西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)

如上表中所示，可以明確發(fā)現(xiàn)，其如期增長量每年都是增長的，到07年為止，其累計(jì)增長率為43.29%，參保人數(shù)的基期增長說明居民對其的重視程度也越來越重，該保險(xiǎn)制度的覆蓋面也越來越廣。

（二）西寧市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2007年年底，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共確定為60家，其中三級醫(yī)院9家、二級醫(yī)院6家、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心13家、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站32家，明確了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)。到2011年年底，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加到73家，其中三級醫(yī)院13家、二級醫(yī)院14家、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心46家。

（三）西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出情況

圖1-1 西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在實(shí)際問題

（一）教育水平與收入水平受限

教育水平和月收入在一定程度上影響居民參保活動。由于居民的教育水平較低，月平均收入較低，居民對保險(xiǎn)的認(rèn)識度較低，即使有一定的認(rèn)識度，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)水平的限制，居民的參保意識不是很強(qiáng)烈。

（二）居民選擇小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化不顯著

收入水平限制了居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，同時看病花銷的大小不同，居民受益的程度也不同。居民在選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時一般會選擇私人診所，其原因有一部分是因?yàn)榫用竦氖杖胨捷^低，無法有經(jīng)濟(jì)實(shí)力去進(jìn)行參保，而導(dǎo)致低收入的原因有一部分是教育水平的低。居民的看病花銷如果較低，大部分都是自己承擔(dān)，而當(dāng)看病花銷較大時才會有其余的輔助機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如此可以看出，在一般的保險(xiǎn)中，較低的看病花銷無法得到保障，由于較低的看病花銷無法得到補(bǔ)助，所以在個人負(fù)擔(dān)變化情況方面出現(xiàn)這樣一個情況：低水平看病花銷居民認(rèn)為保險(xiǎn)沒有減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而每年看病花銷較高的居民則認(rèn)為保險(xiǎn)明顯減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政府在保障制度方面做的不夠完善，使得看病花銷比較低的人沒有受到比較大的保障。

（四）政府宣傳力度不夠

保險(xiǎn)發(fā)展的好壞與保險(xiǎn)的宣傳以及其報(bào)銷制度有一定的關(guān)系。實(shí)際中發(fā)現(xiàn)通過朋友、親戚等途徑了解到該保險(xiǎn)的居民所占比例較大，但是僅僅依靠朋友、親戚等途徑來了解該保險(xiǎn)是不夠的，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳不夠到位，導(dǎo)致保險(xiǎn)的知名度低，從而會使居民對其的信任度也不會高，居民的參保意識也會不高，影響該保險(xiǎn)的發(fā)展。另外，對于報(bào)銷制度來說，通過朋友、親戚等途徑所了解到的報(bào)銷制度是模糊的，而通過政府宣傳和醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳所了解到的比較清晰，進(jìn)一步證實(shí)政府宣傳和醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳是使居民了解該保險(xiǎn)的最好途徑，

（五）保險(xiǎn)金發(fā)放存在不及時、不足額問題

居民是否對一種保險(xiǎn)滿意，其中一個衡量標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)金的領(lǐng)取。由于居民在領(lǐng)取保險(xiǎn)金時總會出現(xiàn)不及時或者不足額的情況，大大降低了居民對該保險(xiǎn)的滿意程度，滿意程度的降低會導(dǎo)致居民對這種保險(xiǎn)的信任度大大降低，從而會使居民在選擇保險(xiǎn)種類時不會選擇該保險(xiǎn)，保險(xiǎn)的參保人數(shù)無法增加，保險(xiǎn)就無法良好發(fā)展。

三、對策和建議

（一）增加就業(yè)機(jī)會，提高居民月收入

家庭收入的高低會左右居民參保的想法，想要提高參保率，首先要提高居民的家庭收入。就目前西寧市的市場來看，存在高求職、高空卻的現(xiàn)象，對于很多人來說，不愿意去干比較累的活，而對于企業(yè)來說，為了較高的利潤，給員工的工資較低，政府應(yīng)該增加招聘會的力度，使失業(yè)者找到工作；另一方面，政府應(yīng)該提高工資的最低水平，對于學(xué)歷較低的人可以起到一定的幫助；其次，對于學(xué)歷較低的居民，政府需要不定期組織技術(shù)學(xué)習(xí)，使得居民其有一技之長，在目前的西寧市場上缺少有技術(shù)的工人，政府如果可以免費(fèi)提供學(xué)習(xí)技術(shù)的機(jī)會，不僅僅可以提高居民的收入，也可以減少空缺的位置。另外，對于有潛能的居民，可以同時加大對其的教育水平，政府需要有成人再教育的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使居民的學(xué)歷有所提高的同時知識也在不斷增加，這樣，居民可以對于一些需要有知識的工作崗位競爭，而用頭腦工作的工資水平一般高于體力工作，教育水平的提高可以使人參加有技術(shù)含量的工作，從而可以增加工資，政府需要舉辦一些而工資水平的提高會使居民有一定的資金去參保，從而達(dá)到參保人數(shù)的增加。

（二）適當(dāng)調(diào)整起付線，政府適當(dāng)給予補(bǔ)貼

一種保險(xiǎn)的起付線高低會直接影響居民是否會能夠得到保險(xiǎn)待遇。目前西寧市的一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為250元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為350元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為450元。由于居民在遇到一般感冒時的費(fèi)用達(dá)不到上述要求，導(dǎo)致很多居民無法享受到保險(xiǎn)的效益，建議政府可以適當(dāng)?shù)姆艑挶Ｕ系钠鹫鼽c(diǎn)或者增加一些優(yōu)惠條件，例如，當(dāng)居民們遇到的疾病是普通感冒，那么，在購買藥品是時可以稍低于市場價(jià)格，低于的這部分市場價(jià)格由政府補(bǔ)助；而對于遇到重大疾病的居民來說，則需要及時并且足額的發(fā)放保險(xiǎn)金，就此次調(diào)查而言，應(yīng)調(diào)整一級定點(diǎn)機(jī)構(gòu)起付線，應(yīng)在100元左右比較合適，從而使得更多的居民減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正感受保險(xiǎn)所帶來的好處。

第5篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文

“隨著這項(xiàng)制度的建立，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的普及和完善，到‘十一五’末期，覆蓋我國城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系將基本形成。”勞動保障部副部長胡曉義說。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是完善我國醫(yī)療保障體系的又一重大舉措。1998年起在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)和逐步建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋了我國大多數(shù)居民，對解決群眾看病難、看病貴的問題起到積極作用，但包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，幫助城鎮(zhèn)非從業(yè)人員解決大病醫(yī)療費(fèi)用問題，將逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，維護(hù)社會公平，促進(jìn)社會和諧。

這項(xiàng)工作將堅(jiān)持低水平起步原則。從我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的現(xiàn)實(shí)國情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力合理確定籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診大病醫(yī)療需求，同時鼓勵有條件的地區(qū)逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展逐步提高保障水平，擴(kuò)大制度的受益面。

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。對試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助；對成年非從業(yè)居民中屬于低保對象、重度殘疾和低收入家庭60歲以上老年人，再按不低于人均60元給予補(bǔ)助。

中央、地方財(cái)政對城鎮(zhèn)居民參保給予適當(dāng)補(bǔ)助，體現(xiàn)了公共財(cái)政的職能，有利于保證全體人民共享改革發(fā)展成果，也有利于增加制度吸引力。

第6篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 不足之處 完善對策

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個國家社會保障體系的重要組成部分。社會保障體系是社會的“安全網(wǎng)”，它對穩(wěn)定社會和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要意義不言而喻。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是社會保障體系的重要組成部分。完善的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以起到解除人們患病受苦的后顧之憂，修復(fù)勞動力，防止“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，更好的為經(jīng)濟(jì)建設(shè)服務(wù)的作用。此外還可促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定，減少悲劇的發(fā)生。而我市從2009年開始實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，到現(xiàn)在，居民醫(yī)保的保障力度不斷提高，保障范圍也越來越廣泛，在很大程度上緩解了居民生病所帶來的各項(xiàng)壓力。

一、瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我市于2011年5月1日起實(shí)行《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱“新《辦法》”），與過去的《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡稱“《暫行辦法》”）相比，新實(shí)行的《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》擴(kuò)大了參保范圍、增加了財(cái)政補(bǔ)助、增加了支付比例、完善了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，并實(shí)行門診統(tǒng)籌。

（一）新《辦法》較《暫行條例》的完善之處

1.覆蓋范圍方面

我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目前參保人數(shù)43.7萬人，已達(dá)到應(yīng)參保人數(shù)的95.3％。而新《辦法》最大特色是明確將大學(xué)生納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，改變了過去大學(xué)生只能選擇商業(yè)保險(xiǎn)的狀況。以后，大學(xué)生既可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以購買商業(yè)保險(xiǎn)。從此，多了一種選擇，也就增加了一份保障。

2.籌資金額方面

城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)是我市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2％—3％，學(xué)生和未滿18周歲非在校少年兒童、嬰幼兒每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為215元；年滿18周歲以上非從業(yè)人員每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為370元。

3.財(cái)政補(bǔ)貼方面

從5月1日后，每人每年的補(bǔ)助由120元上升到200元。其中，屬于城市低保、低收入家庭未成年人和重度殘疾人員的醫(yī)保費(fèi)用由財(cái)政全額補(bǔ)助，個人不繳納醫(yī)保費(fèi)用；而屬于城市低保、重度殘疾和低收入家庭60歲以上的老人，財(cái)政每年會再補(bǔ)助90元，增加了30元，個人繳費(fèi)減少。

4.住院支付比例及住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，如下表:

（數(shù)據(jù)源于《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)》和《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》，經(jīng)整理而得）

這里需要說明的是，居民住院醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)超過5000元以上，在符合封頂線支付范圍的個人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，統(tǒng)籌基金再按40%的比例支付。

5.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的方式

繳費(fèi)方式更為便捷。目前，微機(jī)已經(jīng)覆蓋到全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用IC卡，住院費(fèi)用、門診大病費(fèi)用和門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用都能實(shí)行及時結(jié)算，大大減輕參保居民墊付負(fù)擔(dān)。

6.門診統(tǒng)籌

除了將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，新《辦法》還有一個兩點(diǎn)，那就是開始完善門診統(tǒng)籌，并增加地中海貧血為門診大病。籌資標(biāo)準(zhǔn)如下所述：學(xué)生每年籌資30元，門診的報(bào)銷比例是60%，封頂線是200元；普通居民每人每年籌資50元，報(bào)銷比例是50%，封頂線是200元 。

7.從享受待遇期限方面

新《辦法》規(guī)定新參保居民，從參保繳費(fèi)之日起滿6個月后享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但新生兒、新入學(xué)的學(xué)生、本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療或職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保連續(xù)繳費(fèi)的人員，從參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的次月起便享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。改變了過去較為不合理的時限問題。

（二）我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍的現(xiàn)狀

根據(jù)勞社部發(fā)〔2007〕40號文件的相關(guān)規(guī)定，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。下面，筆者將從用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施方面來介紹我市的基本情況。用藥方面，我國現(xiàn)行的國家基本藥物目錄包括以下幾種：國家基本藥物目錄、國家基，醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄、社區(qū)衛(wèi)生藥品目錄等。就我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，目前參照的是《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品項(xiàng)目》；就診療項(xiàng)目而言，也參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按，只是在門診統(tǒng)籌方面有差距。對于這一點(diǎn)，筆者將在后面的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足之處詳細(xì)論述；在醫(yī)療服務(wù)建設(shè)方面，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院同樣參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院。就我是具體而言，主要有以下醫(yī)院：瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院、市人民醫(yī)院、龍馬潭中醫(yī)院、江南醫(yī)院、瀘州市口腔醫(yī)院，外地的主要有：成都363醫(yī)院、重慶大坪醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院。

二、我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足之處

我市自2009年4月開始實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，經(jīng)過兩年多的時間，這項(xiàng)制度不斷完善，在很大程度上減輕了居民“看病貴”的問題，即減輕了居民一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是通過具體調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)制度也存在以下幾方面的不足。

(一）未制定針對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)政策

不管是藥品還是定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度都是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)規(guī)定而確定的。由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具有強(qiáng)制性，所有用人單位和單位職工都必須繳納，因此其統(tǒng)籌基金更具有保障性。同時，由于這兩基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)金額不同，那么報(bào)銷比例也就會不同。如果參看統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)則會至少造成以下兩方面的問題。一是增加了居民的負(fù)擔(dān)；二是浪費(fèi)醫(yī)療資源。

(二）制度設(shè)計(jì)存在偏差

既然是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，那么按照我們常人的理解就應(yīng)該是大家都會享有的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是這項(xiàng)制度在設(shè)計(jì)之初就確定了“堅(jiān)持居民參保自愿原則”，因而不具有強(qiáng)制性，居民可以參保，也可以不參保。如果在參保期間生病，那么會報(bào)銷一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；但如果在參保期間沒有生病，那么所繳納費(fèi)用似乎就成了“為他人做貢獻(xiàn)”。而我市目前的參保比例是95.3％，也就是說還有近4.7%的居民沒有參保。除此之外，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)還實(shí)行購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有這方面的規(guī)定。這些差異似乎與“基本”的觀念不符。

(三）藥品費(fèi)的報(bào)銷系數(shù)較實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例低

根據(jù)我省頒布的《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，其中藥品分為兩類：甲類和乙類。甲類藥物是可以全部報(bào)銷的，而乙類藥物只能報(bào)銷部分報(bào)銷，一般是80%。此外還有一點(diǎn)值得注意，現(xiàn)在屬于基本藥品目錄的藥物實(shí)行政府統(tǒng)一采購，價(jià)格普遍比較低，而生產(chǎn)商則會從利益的角度出發(fā)，不在生產(chǎn)一些價(jià)格低廉但是藥效卻非常好的藥品。比如，用于骨髓移植手術(shù)中抗排斥反應(yīng)的免疫抑制劑“環(huán)磷酰胺”，因?yàn)槠鋬r(jià)格低，大部分生產(chǎn)企業(yè)不愿意生產(chǎn)，因此對于白血病患者的救命藥漸漸消失在市場上。

(四）和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)差異明顯

我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策是繳一年費(fèi)便享受一年的醫(yī)保，不繳費(fèi)則不享受醫(yī)保。但是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)卻大有不同。男職工連續(xù)繳費(fèi)30年后，女同志在繳費(fèi)滿25年后，便可在其退休后享受“免費(fèi)醫(yī)保”。同樣，如果一位居民（假設(shè)為女性）在連續(xù)繳費(fèi)25年后，那么她是否能在第26年不繳費(fèi)的情況下便能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)呢？答案是否定的。此外，我市允許已經(jīng)和原單位解除勞動關(guān)系的個體經(jīng)濟(jì)人員憑相關(guān)手續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。由于繳費(fèi)比例的不同和人口老齡化加劇，如果某一天社保基金不能有效支付城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)時，則必然由財(cái)政兜底，而這有必然會影響到政府對參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民的補(bǔ)助。

三、完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

通過對我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)分析，筆者認(rèn)為，這項(xiàng)制度尚存在一些不足。通過借鑒澳大利亞的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在立足我市具體情況的基礎(chǔ)上，筆者試著提出完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議。

1.制定針對我市的切實(shí)可行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

這項(xiàng)政策應(yīng)全面包括居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方方面，如參保范圍、繳納金額、藥品目錄、支付和不予支付的診療項(xiàng)目等，實(shí)現(xiàn)“同一個市，同一個標(biāo)準(zhǔn)”。同時，在各定點(diǎn)醫(yī)院的門診和住院部的顯著位置懸掛居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)注意事項(xiàng)，內(nèi)容包括各區(qū)社保中心的有效電話、保銷所需的手續(xù)和必要證件、報(bào)銷程序等，以方便居民報(bào)銷醫(yī)療門診和住院費(fèi)用。

2.實(shí)行強(qiáng)制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

國家間的競爭歸根結(jié)底是人才的競爭，只有每個人都發(fā)展好了，國家才會真正強(qiáng)大。而具體到我們每位居民，生病住院是一生都不可能避免的重大事情。因此國家應(yīng)該運(yùn)用其行政權(quán)力，并在其職權(quán)范圍內(nèi)將這件事處理好，更好的保障公民的基本權(quán)益。就我市而言，市政府及縣、鄉(xiāng)政府應(yīng)該開展各種形式的宣傳活動，例如發(fā)宣傳單、舉辦專題講座、開展學(xué)習(xí)活動等，同時參考城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，即隨著居民年齡的增長，適當(dāng)增加個人繳納的費(fèi)用，但與之同時政府的補(bǔ)助也適當(dāng)增加。通過這些方式，使每位城鎮(zhèn)居民都能明白參保帶來的實(shí)惠，都能積極、連續(xù)參保，早日實(shí)現(xiàn)“全市醫(yī)保”。

3.降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

對于這一點(diǎn)，筆者將用一個例子來具體說明。各基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均支付闌尾切除術(shù)，因此，筆者將以闌尾切除術(shù)為例來具體說明第三條措施。一般而言，闌尾切除術(shù)的患者將會支付住院費(fèi)床位費(fèi)、藥品費(fèi)用（如抗炎藥等）、護(hù)理費(fèi)、麻醉費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、一次性輸液器具等。在整個治療和護(hù)理的過程中，醫(yī)生應(yīng)首先根據(jù)病人參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的類型來用藥。如果病情嚴(yán)重，則根據(jù)具體的情況適當(dāng)運(yùn)用高效藥物。當(dāng)患者康復(fù)后報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的時候，居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門應(yīng)根據(jù)患者參加的保險(xiǎn)類型來判斷在具體的治療過程中，其藥品或者手術(shù)材料在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍之內(nèi)的程度，根據(jù)其程度給予其治療醫(yī)生相應(yīng)的物質(zhì)和例如發(fā)證書此類的獎勵，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將擁有此類證書的多少作為相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員評技術(shù)職稱和行政職稱的依據(jù)。這樣，醫(yī)務(wù)人員則會為了自身的發(fā)展而減少誘導(dǎo)性消費(fèi)，并在一定程度程度上節(jié)約醫(yī)療資源，減少浪費(fèi)。當(dāng)然，這一點(diǎn)的前提是我國已經(jīng)建立起了一套具體的標(biāo)準(zhǔn)以供各省、自治區(qū)、直轄市來參照。

4.加大對基層醫(yī)院的資金、技術(shù)和人員的投入，并對就醫(yī)層次進(jìn)行管理，合理報(bào)銷醫(yī)保基金

具體到我市而言，可以有效利用醫(yī)學(xué)院的人力資源優(yōu)勢，比如給予優(yōu)惠政策引導(dǎo)應(yīng)屆畢業(yè)生去基層醫(yī)院工作。就制度層面建設(shè)而言，先開展試點(diǎn)，以江陽區(qū)為例。位于江陽區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院有三級甲等醫(yī)院—瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，二級甲等醫(yī)院—瀘州市人民醫(yī)院，二級乙等醫(yī)院—精神病醫(yī)院，一級醫(yī)院—復(fù)康醫(yī)院、慈善路中醫(yī)院、同濟(jì)慢性病醫(yī)院等，門診有瀘州酒城醫(yī)院、公交公司門診部。在這個試點(diǎn)的區(qū)內(nèi)，一些常見病就規(guī)定現(xiàn)在基層醫(yī)院就診，同時根據(jù)首診醫(yī)生的診斷結(jié)論再決定是否應(yīng)該去更高層次的醫(yī)院就診。需要強(qiáng)調(diào)的是，這里的首診醫(yī)生必須是具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，其技術(shù)職稱應(yīng)當(dāng)是中級或者以上者。同時，我們可以返聘一些已退休的知名醫(yī)學(xué)專家來指導(dǎo)首診醫(yī)生，以作出科學(xué)合理的診斷結(jié)論。當(dāng)然，急救病人除外。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]仇雨臨.醫(yī)療保障案例[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2009.

[2]胡曉義等.當(dāng)代中國社會保障制度[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2009.

[3]鄒海林.社會保險(xiǎn)改革與法制發(fā)展[M].北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2005.

[4]岳經(jīng)綸.中國的社會保障建設(shè)回顧與前沿[M].上海：東方出版中心，2009.

[5]王琬.2009年中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究綜述[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，2（3）.

[6]蔣露.澳大利亞全民醫(yī)療保險(xiǎn)解析.經(jīng)濟(jì)生活[J]，2009（6）.

[7]徐潤龍，澳大利亞醫(yī)藥衛(wèi)生體制的啟示.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究[J]，2010.

第7篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文

一、岱岳區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍和對象有哪些?

具有岱岳區(qū)城鎮(zhèn)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民。具體包括：

（1）老年居民，即男60周歲、女55周歲以上的人員；

（2）成年居民，即18至男59周歲、女54周歲的非從業(yè)人員；

（3）未成年居民，即中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生），托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)齡前兒童，以及其他未滿18周歲的少年兒童；

（4）其他符合條件的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?

老年居民每人每年260元，其中個人繳納100元，政府補(bǔ)助160元；成年居民每人每年260元，其中個人繳納200元，政府補(bǔ)助60元；未成年居民每人每年100元，其中個人繳納40元，政府補(bǔ)助60元。成年以上居民中的低保、重殘人員，個人繳納20元，政府補(bǔ)助240元；未成年居民中的低保、重殘人員，個人繳納10元，政府補(bǔ)助90元。

三、城鎮(zhèn)居民如何辦理參保繳費(fèi)手續(xù)?

符合參保條件的城鎮(zhèn)居民（在校學(xué)生和入托學(xué)齡前兒童除外），不受城區(qū)戶籍所在地限制，持戶口簿、身份證以及低保、重殘人員的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》、《殘疾人證》等原件及復(fù)印件，2張1寸近期彩色免冠照片，統(tǒng)一到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動保障所或企事業(yè)單位主管部門填寫《泰安市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》，辦理參保登記手續(xù)。

對經(jīng)審核確認(rèn)的參保人員，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動保障所、企事業(yè)單位主管部門按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)代收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，開具繳費(fèi)收據(jù)，所收款項(xiàng)當(dāng)日存入市醫(yī)療保險(xiǎn)處在工商銀行開設(shè)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入專戶，并填寫繳費(fèi)人員花名冊，3日內(nèi)報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)處。下一步為參保人員發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)卡以后，可由銀行直接代扣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生和學(xué)齡前兒童，持戶口簿、身份證以及低保、重殘人員的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》、《殘疾人證》等原件及復(fù)印件，2張1寸近期彩色免冠照片，統(tǒng)一在學(xué)校辦理參保登記，填寫《泰安市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》，并由所在學(xué)校按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)代收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，代收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)直接存入指定銀行。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)期是如何規(guī)定的?

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年繳納一次，繳費(fèi)期為每年3月1日至5月31日。每年4目1日至次年的3月31日為一個醫(yī)療保險(xiǎn)年度。

五、城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后享受哪些醫(yī)療待遇?

享受住院和門診大病醫(yī)療補(bǔ)助：對上一年度未發(fā)生住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用的成年居民和老年居民可享受門診補(bǔ)助；在校學(xué)生發(fā)生的無責(zé)任人的人身意外傷害事故，可享受門、急診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

六、對連續(xù)繳費(fèi)的參保居民有何激勵措施?

成年以上居民連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到3至5年的，住院統(tǒng)籌基金支付比例提高1％；連續(xù)繳費(fèi)6至10年的，提高2％；連續(xù)繳費(fèi)11至20年的，提高3％；連續(xù)繳費(fèi)21年以上的，提高5％。

七、如何選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)?

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由區(qū)勞動保障局向社會公布，城鎮(zhèn)居民參保時應(yīng)就近選擇1家二級及以下定點(diǎn)醫(yī)院作為本人的住院定點(diǎn)醫(yī)院，服務(wù)期一年。服務(wù)期滿，參保人員可根據(jù)居住地點(diǎn)的變化和定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣，到原參保登記單位變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

八、參保人員如何住院治療?

參保人員患病，須持身份證、《居民醫(yī)保卡》，到本人選擇的首診定點(diǎn)醫(yī)院住院治療（其中未發(fā)放《居民醫(yī)保卡》期間，在校學(xué)生可憑學(xué)生證或?qū)W校證明，其他未成年居民需提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)(辦事處)勞動保障所或企事業(yè)單位主管部門證明）。由經(jīng)治醫(yī)師核對人證，確認(rèn)身份后，符合規(guī)定的填寫《泰安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記表》，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)將參保患者住院信息傳輸?shù)绞嗅t(yī)療保險(xiǎn)處辦理網(wǎng)上備案手續(xù)。

在校學(xué)生因發(fā)生意外傷害住院治療的，須由所在學(xué)校如實(shí)提供傷害詳細(xì)情況證明，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)科調(diào)查核實(shí)后，確定是否納入統(tǒng)籌支付范圍。

九、一個醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)和封頂線各是多少?

起付標(biāo)準(zhǔn)是指按規(guī)定可以進(jìn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付的“門檻”，也就是說，在醫(yī)保基金支付住院費(fèi)用前，個人要先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)后，醫(yī)保基金才開始支付。一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)每次住院分別為200元、300元、500元：異地急診和轉(zhuǎn)診外地醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)每次均為500元。

城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年4月1日至次年的3月31日。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的封頂線（最高支付限額），是指一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用總額（不含統(tǒng)籌外項(xiàng)目的費(fèi)用），成年以上居民為4萬元，未成年居民為8萬元。

十、參保居民出院帶藥有何規(guī)定?

參保居民出院帶藥僅限開具住院時使用的口服劑型，并且應(yīng)按照急性病不超過5天量，慢性病不超過10天量，中草藥不超過6劑的數(shù)量開藥，已開藥品尚未用完期間，不得重復(fù)開藥。

十一、住院費(fèi)用如何結(jié)算?

參保人員出院時，到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)院出具住院費(fèi)用統(tǒng)籌結(jié)算單，個人只支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由醫(yī)院與市醫(yī)療保險(xiǎn)處結(jié)算。

參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用扣除自費(fèi)及乙類藥品、部分統(tǒng)籌診療項(xiàng)目等首先自負(fù)

部分后，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金分別按照65％、60％和55％的比例支付。十二、參保居民住院應(yīng)自負(fù)哪些費(fèi)用?

參保居民自負(fù)費(fèi)用包括：“三個目錄”以外的費(fèi)用，“三個目錄”內(nèi)乙類藥品和部分統(tǒng)籌的診療項(xiàng)目、高值醫(yī)用耗材進(jìn)入統(tǒng)籌按比例報(bào)銷前首先自負(fù)的費(fèi)用，起付線的費(fèi)用，進(jìn)入統(tǒng)籌金支付范圍后按比例自負(fù)的費(fèi)用，以及超過最高支付限額的費(fèi)用。

十三、參保患者住院期間應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

（1）參保患者住院時應(yīng)主動出示相關(guān)證件，配合醫(yī)院的身份確認(rèn)工作。

（2）住院期間應(yīng)遵守醫(yī)院的管理制度，服從醫(yī)院管理，主動配合治療，不得擅自離院，不提違反醫(yī)保規(guī)定的要求。

（3）注意行使自己的知情權(quán)和選擇權(quán)。及時向醫(yī)護(hù)人員索要“住院須知”和“醫(yī)療服務(wù)情況反饋表”；每日索要內(nèi)容齊全完整的檢查、治療、用藥等醫(yī)療費(fèi)用的“一日清單”；使用醫(yī)保范圍外的藥品、診療項(xiàng)目，應(yīng)事前征得本人（或家屬）同意并簽字，否則患者結(jié)算時有權(quán)拒付該項(xiàng)費(fèi)用。

（4）要積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查人員的檢查，主動向其反映醫(yī)療、服務(wù)、收費(fèi)等情況。

十四、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)如何辦理?費(fèi)用如何結(jié)算?

（1）城區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院：由首診定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治科室主任提出轉(zhuǎn)診意見，填寫《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科（室）審核登記，由患者或家屬到區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科備案同意后轉(zhuǎn)城區(qū)內(nèi)上一級別定點(diǎn)醫(yī)院治療。

（2）城區(qū)外轉(zhuǎn)院：因病確需轉(zhuǎn)往城區(qū)外醫(yī)院住院的，須由城區(qū)內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見，履行以上轉(zhuǎn)院手續(xù)后實(shí)施。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

轉(zhuǎn)院手續(xù)一次性有效。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時間最長為兩個月，超過兩個月的，必須到轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)院及區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)科辦理延期手續(xù)。

轉(zhuǎn)往城區(qū)外醫(yī)院治療的，結(jié)算時個人先自負(fù)符合統(tǒng)籌基金結(jié)算規(guī)定費(fèi)用的10％，起付標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi)三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，剩余部分按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。

（3）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)用，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動保障所或企事業(yè)單位主管部門在患者出院15日內(nèi)，持《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》、住院病歷復(fù)印件（須有醫(yī)院病歷主管科室負(fù)責(zé)人簽字并加蓋醫(yī)院印章）、報(bào)銷憑證、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等材料，到本人首診定點(diǎn)醫(yī)院審核結(jié)算。

因緊急搶救需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，可先行轉(zhuǎn)院，5日內(nèi)憑急診證明按上述規(guī)定補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。

十五、參保人員在外地急診就醫(yī)怎么辦?

參保人員在外地急診住院的，要選擇當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)院治療，5日內(nèi)，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動保障所或企事業(yè)單位主管部門填寫《外出急診人員住院登記表》，到本人首診定點(diǎn)醫(yī)院及市醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理備案手續(xù)。住院醫(yī)療費(fèi)用暫由個人全額支付，按照轉(zhuǎn)城區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定和時限要求到本人首診定點(diǎn)醫(yī)院審核結(jié)算。

十六、我區(qū)規(guī)定的門診大病病種有哪些?

惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療。

十七、如何辦理門診大病補(bǔ)助手續(xù)?

患有門診大病規(guī)定病種的參保居民，須于每年3月、9月前5個工作日內(nèi)，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動保障所或企事業(yè)單位主管部門攜帶《泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病補(bǔ)助申報(bào)表》兩份、近一年內(nèi)二級及以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（須有醫(yī)院病歷主管科室負(fù)責(zé)人簽字并加蓋醫(yī)院印章）及能夠證明所報(bào)病種程度的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單，報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)處，經(jīng)材料初審、專家鑒定合格后，發(fā)放《泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證》（以下簡稱《門診大病醫(yī)療證》），其門診大病醫(yī)療費(fèi)用可納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

門診大病患者應(yīng)首先選擇其住院定點(diǎn)醫(yī)院作為其門診大病定點(diǎn)，因特殊治療需要另行選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)科批準(zhǔn)后實(shí)施。

十八、門診大病就醫(yī)購藥主要規(guī)定有哪些?

參保居民門診大病就醫(yī)，經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真審驗(yàn)其《門診大病醫(yī)療證》，經(jīng)審查人證相符后，按門診大病補(bǔ)助用藥、診療范圍合理開具處方，一次處方量一般控制在兩周內(nèi)，特殊情況可適當(dāng)延長，但最長不得超過四周量。參保居民每次就診的病情、檢查、診斷、治療等情況，由經(jīng)治醫(yī)師在《門診大病醫(yī)療證》上作詳細(xì)記載并由參保人員簽字認(rèn)可。對參保人員使用統(tǒng)籌外藥品、診療項(xiàng)目，要由本人在《居民門診大病醫(yī)療證》上簽字同意后方可使用。不在參保人員門診慢性大病補(bǔ)助范圍內(nèi)使用的藥品和診療項(xiàng)目要單獨(dú)開具處方和檢查報(bào)告單，單獨(dú)結(jié)算繳費(fèi)。

城鎮(zhèn)居民門診大病年審工作由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動保障所或企事業(yè)單位主管部門攜帶本人《門診大病醫(yī)療證》等材料于每年示3月10日至20日到醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理年度審驗(yàn)手續(xù)。不按規(guī)定時間辦理年審的，自新的醫(yī)療年度起不再享受門診大病補(bǔ)助。

十九、門診大病費(fèi)用如何結(jié)算?

持《門診大病醫(yī)療證》的參保居民，在其選擇的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的治療確認(rèn)病種的費(fèi)用先由個人全額支付，本人門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上傳信息，出具收費(fèi)憑據(jù)、次費(fèi)用清單、統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算單，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動保障所或企事業(yè)單位主管部門于每年3月、9月前5個工作日攜帶以上材料到市醫(yī)療保險(xiǎn)處審核結(jié)算。

一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，超過600元以上至最高支付限額以下部分，一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金分別按照65％、60％和55％的比例支付。

二十、在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，如何辦理門急診手續(xù)?費(fèi)用怎么處理?

在校學(xué)生發(fā)生的無責(zé)任人的意外傷害事故需門診治療的，應(yīng)到城區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，學(xué)校要出具傷害經(jīng)過詳細(xì)情況說明，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)科調(diào)查取證后，屬于統(tǒng)籌金支付范圍的，其門、急診費(fèi)用，15日內(nèi)由學(xué)校攜帶門診病歷、收費(fèi)憑據(jù)等到市醫(yī)療保險(xiǎn)處結(jié)算。符合規(guī)定的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金給予50％的補(bǔ)助，每個醫(yī)療年度最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1000元；全殘或死亡的，分別給予3000元、5000元的補(bǔ)助。

二十一、哪些情況不屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助范圍?

（一）在非居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；

（二）中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（學(xué)生除外）；

（四）違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒等發(fā)生的費(fèi)用；

（五）自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（非精神病）；

（六）出國以及到港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）生育費(fèi)用；

（八）交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（九）其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

二十二、對一個醫(yī)療年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人員，門診補(bǔ)助政策是如何規(guī)定的?

一個醫(yī)療年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的老年居民和成年居民（不包括學(xué)生兒童），下一年度可享受門診醫(yī)療補(bǔ)助，在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門

診費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按30％的比例支付，一個醫(yī)療年度內(nèi)的支付限額為50元，其家庭其他參保成員也可使用，當(dāng)年結(jié)余部分可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。二十三、對定點(diǎn)醫(yī)院是如何管理的?

第8篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文

（一）主要目標(biāo)。按照構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，建立與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系相銜接，覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2008年城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)到50%；2009年城鎮(zhèn)居民參保率力爭達(dá)到70%；2010年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制。

（二）基本原則。堅(jiān)持低水平起步和統(tǒng)籌兼顧各方承受能力的原則；堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)對等的原則；堅(jiān)持家庭（個人）繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理銜接的原則。

二、覆蓋范圍和保障方式

（一）覆蓋范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生，不包括大學(xué)生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）保障方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行大病統(tǒng)籌，解決參保居民住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用支出。

三、統(tǒng)籌方式

全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣（市）分級統(tǒng)籌，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦，負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付工作。

四、繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭（個人）繳費(fèi)為主，各年齡段人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、未成年居民（未滿18周歲，含18周歲以上在校學(xué)生，下同），以上年度本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.8%的比例繳納。按此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，2008年市本級人均繳費(fèi)額為70元。

2、成年居民（年滿18周歲，不含在校學(xué)生，下同），以上年度本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按2.6%的比例繳納。按此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，2008年市本級人均繳費(fèi)額為230元。

3、城鎮(zhèn)參保居民應(yīng)同時參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由個人繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。

（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。參保居民按規(guī)定所需繳費(fèi)部分，由統(tǒng)籌地區(qū)政府區(qū)分不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、普通人群中未成年居民每人每年補(bǔ)助50元，成年居民每人每年補(bǔ)助80元。

2、低保對象中未成年居民每人每年補(bǔ)助60元，成年居民每人每年補(bǔ)助180元，60周歲以上老年人每人每年補(bǔ)助190元。

3、重度殘疾人中未成年居民每人每年補(bǔ)助70元，成年居民每人每年補(bǔ)助190元

4、市級以上勞動模范每人每年補(bǔ)助180元。

五、待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍

（一）待遇標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民個人承擔(dān)40%（70周歲以上老年人承擔(dān)30%），統(tǒng)籌基金支付60%（70周歲以上老年人支付70%），最高不超過70%。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)（傳染病院、結(jié)核病防治院、精神病院取消起付標(biāo)準(zhǔn)）按不同等級醫(yī)院加以區(qū)別，依照三級、二級、一級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別確定為300元/人次、200元/人次、100元/人次。參保人員在一個年度內(nèi)兩次及兩次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依級依次下降100元，直到起付標(biāo)準(zhǔn)為零止。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為2.5萬元。

城鎮(zhèn)居民發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)銷比例為80%，在一個年度內(nèi)最高支付限額為7萬元。

參保人員經(jīng)批準(zhǔn)到市外醫(yī)院住院所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，為在本市三級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)的2倍。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付50%。

（二）統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金的具體支付范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

六、基金管理

為使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常運(yùn)行，保證參保居民的切身利益，必須管好使用好基金，確保基金的安全、合理、有效使用。

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入社會保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬、專款專用。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

（三）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、運(yùn)行的社會監(jiān)督機(jī)制，吸收社會各方代表參與監(jiān)管，定期向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的收支和使用情況，保證參保的城鎮(zhèn)居民享有參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公開、公平、公正。探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全。

七、服務(wù)管理

根據(jù)國務(wù)院和省政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及有關(guān)配套政策和管理制度，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和有序運(yùn)行。

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，參保居民可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。

（二）因病情轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，由三級醫(yī)院簽署意見，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后方可轉(zhuǎn)院。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)算。

（三）建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)獎懲機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)的勞動和社會保障行政部門要加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的查處力度。

八、實(shí)施步驟

實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的具體時間安排如下：

第一階段（2008年1-3月份）：制定完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案、暫行辦法并向省申報(bào)試點(diǎn)。

第二階段（2008年4-6月份）：做好實(shí)施前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍及社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺建設(shè)，開發(fā)應(yīng)用軟件，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)連接，組織相關(guān)人員進(jìn)行政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展各種宣傳活動，同時指導(dǎo)獨(dú)立統(tǒng)籌縣（市）制訂實(shí)施方案。

第三階段（2008年6月）：正式啟動。組織城鎮(zhèn)居民登記、申報(bào)、繳費(fèi)，發(fā)放《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》。

九、機(jī)構(gòu)建設(shè)

（一）各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)升級、改造工作。同級財(cái)政部門要保障網(wǎng)絡(luò)升級改造所需經(jīng)費(fèi)。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入現(xiàn)行的社會保險(xiǎn)管理體系，由現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，并根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作需要，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)相關(guān)業(yè)務(wù)科室，增加人員編制和經(jīng)費(fèi)，同時采取多種辦法，為街道、社區(qū)配備專（兼）職城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作協(xié)理（管）員，以保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利實(shí)施。

（三）加強(qiáng)社區(qū)勞動保障工作服務(wù)平臺及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，充分發(fā)揮街道和社區(qū)、學(xué)校及相關(guān)社團(tuán)組織的作用，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理服務(wù)工作。充分利用金融窗口作用，委托辦理繳費(fèi)業(yè)務(wù)，為參保人員提供便捷服務(wù)。

十、組織實(shí)施及保證措施

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)，關(guān)系到廣大居民的切身利益和社會穩(wěn)定。各級人民政府及相關(guān)部門要充分認(rèn)識到實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重大意義，切實(shí)采取有效措施，保證此項(xiàng)工作順利開展。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市政府成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（名單附后）。各縣（市）政府也要成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)。要結(jié)合實(shí)際，制定切實(shí)可行的實(shí)施辦法，精心組織實(shí)施，并及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，千方百計(jì)地解決好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中出現(xiàn)的新情況、新問題。

（二）政府有關(guān)部門要按照職責(zé)通力合作，密切配合，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境，提供有力的支持。

勞動和社會保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、辦法，做好制度實(shí)施、綜合協(xié)調(diào)與業(yè)務(wù)管理工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)城鎮(zhèn)參保居民補(bǔ)助資金的籌集，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)的核定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督工作。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的服務(wù)。

教育部門負(fù)責(zé)做好在校中小學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）及少年兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，督促檢查所屬各學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)落實(shí)好參保工作。

審計(jì)部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

民政、殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保人群和重度殘疾居民的身份確認(rèn)，并及時向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供低保人群和重度殘疾居民的動態(tài)數(shù)據(jù)。

公安部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍管理工作，并及時向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供居民戶籍的動態(tài)數(shù)據(jù)。

第9篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文

第一條為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，加快完善有利于人民群眾及時就醫(yī)、安全用藥、合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，建立與社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是由政府組織、引導(dǎo)和支持，家庭（個人）、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以保證城鎮(zhèn)居民“小病及時治療、慢病及時防治、大病及時救助”。

第三條高度關(guān)注人民群眾身體健康，建立“分級保障、低水平、全覆蓋、特殊人群救助、大病救助”的全民基本醫(yī)療保障體系。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

（一）低水平，全覆蓋；

（二）家庭（個人）繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助、社會扶持為輔；

（三）以收定支、保障適度、略有結(jié)余；

（四）權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)；

（五）大病統(tǒng)籌、重點(diǎn)扶持；

（六）實(shí)行政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)。

第二章參保對象及其權(quán)利和義務(wù)

第五條未參加公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)的本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）成年居民：無用人單位且未實(shí)現(xiàn)靈活就業(yè),未享受公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民；

（二）未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生；

轄區(qū)“城中村”已被征地農(nóng)民，尚未辦理農(nóng)轉(zhuǎn)非戶籍的人員，可視同城鎮(zhèn)居民。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象享有下列權(quán)利：

（一）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)；

（二）參保對象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診時免收掛號費(fèi)和診療費(fèi)；

（三）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：

（一）及時、足額、連續(xù)繳納參保費(fèi)用。中斷繳費(fèi)的參保對象不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，今后續(xù)保時須補(bǔ)交中斷期間的全部應(yīng)繳費(fèi)用，且在繳費(fèi)滿1個月后方可繼續(xù)享受一個醫(yī)保年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（二）遵守本辦法有關(guān)規(guī)定就診；

（三）配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（四）不得借用或轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證）。

第三章資金籌集

第八條凡符合參保對象規(guī)定的城鎮(zhèn)居民，以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大中專院校學(xué)生以集體戶為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照家庭（個人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會扶持等相結(jié)合的原則籌集，具體為：

（一）成年居民每人每年繳費(fèi)240元，其中：個人繳費(fèi)144元，財(cái)政補(bǔ)助96元；

（二）未成年居民每人每年繳費(fèi)100元，其中：個人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助40元。未成年人和在校大、中專院校學(xué)生的父母或監(jiān)護(hù)人有單位的，個人繳費(fèi)部分可由其所在單位負(fù)擔(dān)。

以上城鎮(zhèn)居民中，符合以下條件的，需個人繳費(fèi)部分，由民政部門和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。

1、低保居民：享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的居民；

2、重點(diǎn)優(yōu)撫對象：享受撫恤補(bǔ)助待遇的重點(diǎn)優(yōu)撫對象；

低保居民個人繳費(fèi)部分由民政部門負(fù)擔(dān)50元，重點(diǎn)優(yōu)撫對象個人繳費(fèi)部分由優(yōu)撫資金負(fù)擔(dān)50元，剩余部分由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

3、失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員：失業(yè)的對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)和中印、珍寶島、抗美援朝、抗美援寮、保衛(wèi)西沙群島軍隊(duì)退役士兵；

失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員個人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。

（三）政府鼓勵、倡導(dǎo)各類經(jīng)濟(jì)組織、社會團(tuán)體和個人資助城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金捐贈。

第十條繳費(fèi)年限按繳費(fèi)年度計(jì)，一個醫(yī)保年度結(jié)束前一個月繳清下一年度的參保費(fèi)用。

第十一條城鎮(zhèn)居民參保資金由區(qū)人事勞動和社會保障局組織收繳。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保程序：

（一）本區(qū)居民持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的街道勞動和社會保障所申請參保（低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對象和六類參戰(zhàn)人員須提供相關(guān)證明材料）。全日制在校大、中專學(xué)生參保的,由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生證、身份證及其復(fù)印件，近期免冠一寸彩照兩張，統(tǒng)一在區(qū)社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局（以下簡稱區(qū)社保局）申報(bào)。

（二）街道勞動和社會保障所對申報(bào)資料進(jìn)行初步審核，并每月將參保對象的申請資料報(bào)區(qū)社保局審核。

（三）區(qū)社保局應(yīng)當(dāng)對申報(bào)資料進(jìn)行復(fù)查核對，對不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說明理由。

（四）經(jīng)審核符合參保條件的參保對象，足額繳納年度保費(fèi)之后，領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡，1個月后開始享受一個醫(yī)保年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條省、市、區(qū)財(cái)政對參保對象分別給予補(bǔ)助。對需財(cái)政承擔(dān)的經(jīng)費(fèi)，除省財(cái)政下劃的經(jīng)費(fèi)外，剩余部分由市、區(qū)財(cái)政按1︰2的比例承擔(dān)。

第四章基金的使用和管理

第十四條將財(cái)政對參保對象的補(bǔ)助資金、參保對象自繳資金和社會捐贈資金納入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用于對參保對象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、特殊病種（特殊病種目錄另行公布）門診和在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定予以補(bǔ)助。

第十五條統(tǒng)籌基金可予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目在省、市有關(guān)目錄范圍未出臺前，按市勞動和社會保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局等部門制定的過渡目錄執(zhí)行。

第十六條參保對象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、特殊病種門診和在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，個人按規(guī)定支付自付部分后，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助按以下辦法執(zhí)行：

（一）門診家庭補(bǔ)助。門診家庭補(bǔ)助用于補(bǔ)助家庭成員支付門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按每次門診費(fèi)用的50%予以補(bǔ)助，用完為止。門診家庭補(bǔ)助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)從統(tǒng)籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診家庭補(bǔ)助積存資金可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得充抵下一年度參保繳費(fèi)，也不得返還現(xiàn)金。

（二）特殊病種門診補(bǔ)助。

1、參保對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，按不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定特殊病種門診補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)和可補(bǔ)助比例（一個醫(yī)保年度內(nèi)在多類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按最高級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助，具體為：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助比例

省級600元20%

市級500元40%

區(qū)級（中心）200元50%

社區(qū)站（中心直管居民）100元60%

一個醫(yī)保年度內(nèi)一名參保對象累計(jì)發(fā)生的單個特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為800元，多個特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額為1000元。

（三）住院費(fèi)用補(bǔ)助。

1、經(jīng)批準(zhǔn)由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保對象發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助。起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為：區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元，市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

2、住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)成年人累計(jì)最高支付限額為2萬元，未成年人累計(jì)最高支付限額為3萬元。

3、因病住院所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別不同，補(bǔ)助比例也不同，且區(qū)別成年人和未成年人，在區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的住院費(fèi)用，按下列比例“分段計(jì)算，累加支付”。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

成年人：

起付標(biāo)準(zhǔn)之上1000元，統(tǒng)籌基金支付35%；

1000元以上2000元，統(tǒng)籌基金支付40%；

2000元以上4000元，統(tǒng)籌基金支付45%；

4000元以上8000元，統(tǒng)籌基金支付50%；

8000元以上12000元，統(tǒng)籌基金支付55%；

12000元以上，統(tǒng)籌基金支付60%。

未成年人（含在校學(xué)生）：

起付標(biāo)準(zhǔn)之上1000元，統(tǒng)籌基金支付45%；

1000元以上5000元，統(tǒng)籌基金支付50%；

5000元以上10000元，統(tǒng)籌基金支付55%；

10000元以上20000元，統(tǒng)籌基金支付60%；

20000元以上，統(tǒng)籌基金支付65%。

在市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低5%支付；在省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低10%支付；轉(zhuǎn)省外公立醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低15%支付。

未成年人因疾病或意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)助金10000元，死亡補(bǔ)助金由法定受益人領(lǐng)取。

未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，因自身責(zé)任應(yīng)由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)，先沖減門診家庭補(bǔ)助，沖減后的不足部分按50%的比例補(bǔ)助，一個醫(yī)保年度內(nèi)最高累計(jì)支付限額為3000元。

第十七條有下列情形之一的，參保對象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄以外的費(fèi)用；

（二）健康體檢、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；

（三）工傷醫(yī)療費(fèi)用；

（四）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)或在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用；

（七）區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會規(guī)定的其他不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一集中管理，并在指定銀行設(shè)立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入賬戶和支出賬戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用，確保基金的安全運(yùn)行。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

第十九條探索政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的模式，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型基本醫(yī)療服務(wù)格局。

第二十條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理。本市所有經(jīng)過衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本區(qū)范圍內(nèi)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可申請定點(diǎn)資格。經(jīng)區(qū)社保局資格審查，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由區(qū)社保局與其簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十一條被批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是本社區(qū)參保對象唯一定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保對象所在社區(qū)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，以其所在街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專職管理人員，與區(qū)社保局共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

第二十二條實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制。參保對象看病首診必須限定在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)院住院治療的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出逐級轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見；轉(zhuǎn)往市級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)到省外公立制醫(yī)院就診治療的，須報(bào)區(qū)社保局辦理審批手續(xù)。

第二十三條實(shí)施分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診模式。實(shí)行社區(qū)站—區(qū)（中心）—市—省—省外的逐級轉(zhuǎn)診制，參保對象未經(jīng)同意轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金不予補(bǔ)助。參保對象在省、市、區(qū)等上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療和康復(fù)的，統(tǒng)籌基金對其在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，提高2%的補(bǔ)助比例。

第二十四條參保對象在國內(nèi)旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應(yīng)在住院之日起3個工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報(bào)，回來后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)外手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)省外的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由參保對象個人自付；在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。

第二十五條參保對象因急診需就近到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院之日起1個工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報(bào)并辦理審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后須立即轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院。其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按一次住院計(jì)算，由統(tǒng)籌基金按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。未辦理申報(bào)審批手續(xù)或未按規(guī)定轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由參保對象個人承擔(dān)。

第二十六條參保對象對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇有異議的，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會和上級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門反映，查詢有關(guān)政策、規(guī)定和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人資料；對違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會和有關(guān)監(jiān)督部門投訴。

第二十七條加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保對象提供基本醫(yī)療服務(wù)，必須遵循基本醫(yī)療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對象可拒付相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用。

第二十八條參保對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院治療，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付可補(bǔ)助部分，參保對象支付個人應(yīng)自付部分。

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將結(jié)算單報(bào)區(qū)社保局，區(qū)社保局每月20日前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條實(shí)行政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的原則。政府采取“補(bǔ)事不補(bǔ)人”的模式和“定項(xiàng)、定額補(bǔ)助”的辦法，對定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時優(yōu)惠、減免的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，除省補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)外,由市、區(qū)財(cái)政按1︰1比例承擔(dān)。“定項(xiàng)、定額補(bǔ)助”的辦法另行制定。

第六章管理與監(jiān)督

第三十一條成立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會，區(qū)政府辦、人事勞動和社會保障局、衛(wèi)生局、民政局、財(cái)政局、審計(jì)局、監(jiān)察局、教體局、東湖公安分局等單位為成員。主要負(fù)責(zé)制定有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)劃，負(fù)責(zé)基金籌集、使用的監(jiān)督和管理；每半年向區(qū)政府匯報(bào)一次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、使用情況。

第三十二條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)人事勞動和社會保障局，主要職責(zé)是：

（一）擬訂區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，編制區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；

（二）負(fù)責(zé)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理工作；負(fù)責(zé)對街道城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)；

（三）負(fù)責(zé)處理參保對象的查詢與投訴，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行調(diào)查研究，及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，定期向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會報(bào)告運(yùn)行情況；

（四）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、知識的宣傳、培訓(xùn)工作。

第三十三條各成員單位職責(zé)：

（一）人事勞動和社會保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和組織實(shí)施；負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策；編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)、決算報(bào)告；負(fù)責(zé)基金的使用和管理；負(fù)責(zé)對參保對象資格的審查和參保信息的計(jì)算機(jī)錄入、管理；負(fù)責(zé)每月對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算和支付；

（二）衛(wèi)生局加大對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；

（三）民政局負(fù)責(zé)協(xié)助做好低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對象和六類參戰(zhàn)人員的參保工作和資金補(bǔ)助工作；

（四）財(cái)政局負(fù)責(zé)做好省、市、區(qū)三級參保資金和市、區(qū)兩級補(bǔ)助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金監(jiān)管；

（五）審計(jì)局定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；

（六）監(jiān)察局定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督；

其他部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三十四條各街道、賢士湖管理處成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)助有關(guān)部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第三十五條社區(qū)居委會負(fù)責(zé)協(xié)助街道勞動和社會保障所宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，督促居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，監(jiān)督檢查參保對象醫(yī)藥費(fèi)報(bào)支情況，并定期公示，接受群眾監(jiān)督。

第七章考核獎懲

第三十六條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會對全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行考核。對工作中做出突出貢獻(xiàn)的單位和個人，建議區(qū)政府給予表彰。對弄虛作假、貪污、挪用統(tǒng)籌基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對責(zé)任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。

第三十七條區(qū)人事勞動和社會保障局、區(qū)衛(wèi)生局按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核監(jiān)督管理體系，每半年對定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內(nèi)容為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目、運(yùn)行狀況、滿意度和社區(qū)居民健康指標(biāo)改進(jìn)等四大方面。

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，取消其定點(diǎn)資格；對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。

（一）對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理措施不到位的；

（二）不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的；

（三）不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的；

（四）不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定、虛開發(fā)票，造成統(tǒng)籌基金損失的；

（五）醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證登記診治而補(bǔ)助費(fèi)用，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；

（六）未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用的；

（七）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第三十九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，除向其追回已補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

（一）將本人醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借給他人就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金的；

（三）因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)助而無理取鬧的；