循證醫(yī)學(xué)精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學(xué)范文

探討一種基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組信息服務(wù)的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，以滿足醫(yī)務(wù)工作者對(duì)循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)日益增長的需要，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)師診療水平的提升有促進(jìn)作用。

［關(guān)鍵詞］

循證醫(yī)學(xué)小組;信息服務(wù);實(shí)踐模式

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)新興醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，對(duì)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展有著重要的價(jià)值，被認(rèn)為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫(yī)療模式［1］，其實(shí)質(zhì)是利用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)臨床研究后發(fā)表的大量論文和數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，為疾病的治療找出最佳證據(jù)，從而幫助醫(yī)師進(jìn)行臨床決策［2－3］。循證醫(yī)學(xué)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)過程是運(yùn)用臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，檢索、閱讀和評(píng)價(jià)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，科學(xué)地尋找能有效解決臨床問題的最新科學(xué)研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學(xué)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床不僅使患者獲得最科學(xué)、合理和有效的治療，也會(huì)有助于提高醫(yī)師自學(xué)效果和診療水平，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的醫(yī)師［4－5］。

1傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐存在的問題

循證醫(yī)學(xué)必須通過醫(yī)學(xué)工作者的循證實(shí)踐才能實(shí)現(xiàn)，這就意味著醫(yī)師需要敏感地發(fā)現(xiàn)問題并根據(jù)問題檢索資料和評(píng)估文獻(xiàn)，得到現(xiàn)有最好的證據(jù)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，這也是早期循證醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)任務(wù)。經(jīng)過20多年的實(shí)踐證明，依靠醫(yī)學(xué)實(shí)踐者自己檢索文獻(xiàn)、獲取證據(jù)的方式在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中存在諸多問題，并不是實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最有效的方法［6］。①隨著網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)信息資源越來越豐富，同時(shí)新的診療方法和藥物制劑研究文獻(xiàn)也層出不窮，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)出版量每天達(dá)到8000篇［7］，但文獻(xiàn)質(zhì)量存在良莠不齊、駁雜分散的問題［8－9］，由于檢索平臺(tái)和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻(xiàn)信息中篩選出最恰當(dāng)和最優(yōu)質(zhì)的證據(jù)成為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要解決的核心問題之一。②作為主要循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，其首要任務(wù)是將有限的時(shí)間和精力放在醫(yī)學(xué)實(shí)踐，而不是放在收集、整理和評(píng)估文獻(xiàn)。有調(diào)查顯示，大部分醫(yī)療實(shí)踐者更希望由專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)人員或者高職業(yè)素質(zhì)的圖書館情報(bào)人員進(jìn)行證據(jù)檢索和評(píng)價(jià)工作［10］。③循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者大多沒有足夠的時(shí)間檢索文獻(xiàn)［11］，并且缺乏各種平臺(tái)和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源［12］，甚至無法找到循證醫(yī)學(xué)資源的出處。這種矛盾必然導(dǎo)致現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式仍然停留在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的狀態(tài)，嚴(yán)重阻礙臨床實(shí)踐向循證醫(yī)學(xué)模式過渡的進(jìn)程。

2循證醫(yī)學(xué)教育及實(shí)踐在國內(nèi)外差異

歐美醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系是精英式教育［13］，需要經(jīng)過11年甚至更長的學(xué)制，經(jīng)過嚴(yán)格的實(shí)習(xí)和資格考試才能夠成為具有處方權(quán)主治醫(yī)師［14］。在長學(xué)制的精英式教育中，醫(yī)學(xué)生需要規(guī)范地學(xué)習(xí)流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索和循證醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)［15］，以便掌握搜索、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識(shí)和技能儲(chǔ)備。由于歐美就醫(yī)大多實(shí)行預(yù)約制［16］，臨床醫(yī)師每周就診量相對(duì)較少，所以除了診療工作，醫(yī)師有相對(duì)充裕的時(shí)間針對(duì)臨床問題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，以發(fā)現(xiàn)解決臨床診療問題的方法。在我國，醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過5年的本科學(xué)制、3年的碩士學(xué)制和3年的博士學(xué)制學(xué)習(xí)后，工作一年后，如通過臨床醫(yī)師資格考試，就可以進(jìn)行臨床診療。我國醫(yī)學(xué)教育中的大多數(shù)的情況是，文獻(xiàn)檢索是選修課，流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)雖然是必修課，但是學(xué)時(shí)都比較短［17］，循證醫(yī)學(xué)課程也是在21世紀(jì)后才逐漸開設(shè)［18］。這些情況使得本科學(xué)歷的醫(yī)師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當(dāng)面對(duì)臨床問題時(shí)，常常向?qū)＜易稍兒笞龀鰶Q策。碩士和博士學(xué)歷的醫(yī)師雖然因更深入的學(xué)習(xí)和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國高級(jí)別醫(yī)院的門診量大和工作量繁重的原因，高學(xué)歷醫(yī)師沒有時(shí)間查閱文獻(xiàn)，常常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或者向上級(jí)醫(yī)師、專家或者導(dǎo)師咨詢后進(jìn)行決策［19］(表1)。

3基于醫(yī)學(xué)圖書館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的局限性

醫(yī)學(xué)院校的圖書館有著豐富的數(shù)據(jù)庫資源和網(wǎng)絡(luò)資源，是獲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息的主要場所［20］。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收集與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報(bào)方面的技術(shù)，而醫(yī)學(xué)圖書館員具有圖書情報(bào)專業(yè)的優(yōu)勢和長期工作積累豐富的檢索經(jīng)驗(yàn)，所以圖書館為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的模式得到很多專家學(xué)者的支持［21－23］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐服務(wù)過程需要具有臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和檢索方面的知識(shí)的人員共同參與完成。而圖書館情報(bào)人員在知識(shí)背景、檢索和評(píng)價(jià)專業(yè)技能、外語水平和循證醫(yī)學(xué)資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的背景［21］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求圖書館員積極參與到醫(yī)療活動(dòng)中，提供切實(shí)可行服務(wù)。要成為合格的服務(wù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床醫(yī)學(xué)圖書館員，不僅要為臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的證據(jù)信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫(yī)師妥善解決問題，更要針對(duì)醫(yī)師的信息服務(wù)要求，主動(dòng)提供咨詢服務(wù)，以滿足臨床醫(yī)師應(yīng)用最新證據(jù)進(jìn)行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫(yī)務(wù)人員日益增長的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需求。

4基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的模式的探討

4．1醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的素質(zhì)要求基于臨床循證過程所涉及的專業(yè)領(lǐng)域，建議建立專業(yè)化的循證醫(yī)學(xué)小組為臨床提供信息服務(wù)，這個(gè)小組應(yīng)具備以下要求。①有一定的臨床醫(yī)學(xué)背景，對(duì)循證醫(yī)學(xué)理解更透徹;②扎實(shí)的流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，能對(duì)證據(jù)等級(jí)有充分的認(rèn)識(shí)，能按照證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià);③具有良好的文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)，能對(duì)檢索要求進(jìn)行針對(duì)性的搜索。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)小組要建立在醫(yī)院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據(jù)臨床實(shí)際診療情況進(jìn)行科學(xué)的證據(jù)的評(píng)價(jià)，也便于小組人員及時(shí)與臨床醫(yī)師對(duì)循證過程進(jìn)行商討和調(diào)整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識(shí)水平，也有利于培養(yǎng)和提高醫(yī)護(hù)人員的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)和思維。

4．2醫(yī)院循證小組信息服務(wù)流程建立在醫(yī)院的循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式國內(nèi)尚未見報(bào)道。將以往的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式流程與實(shí)際醫(yī)院的臨床工作相結(jié)合，提出基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的信息服務(wù)流程。①循證小組成員參加臨床醫(yī)師的定期查房工作，了解臨床方面的知識(shí)，并主動(dòng)提供最新的臨床診療信息;②臨床醫(yī)師進(jìn)行查房討論，發(fā)現(xiàn)診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續(xù)提供高質(zhì)量的證據(jù)提供服務(wù)，臨床醫(yī)師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據(jù)PICOS制定檢索策略，依據(jù)“5s”證據(jù)等級(jí)金字塔［3］(系統(tǒng)、總結(jié)、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據(jù);④對(duì)檢索證據(jù)結(jié)果進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià);⑤如果沒有公認(rèn)的最佳證據(jù)，如臨床指南、《臨床證據(jù)》等，對(duì)原始研究證據(jù)進(jìn)行定性或者定量分析，并形成初步總結(jié);⑥與臨床醫(yī)師對(duì)總結(jié)進(jìn)行商討，形成最終書面報(bào)告;⑦臨床醫(yī)師依據(jù)循證報(bào)告，做出最終臨床決策(圖1)。

5循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的改進(jìn)方面

5．1循證醫(yī)學(xué)的全方位檢索需要豐富的數(shù)據(jù)庫資源［24］現(xiàn)在，只有醫(yī)學(xué)院校圖書館擁有大量的醫(yī)學(xué)信息資源［20］，而大多數(shù)醫(yī)院圖書館經(jīng)費(fèi)有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲取。此外現(xiàn)有的被動(dòng)的服務(wù)模式已經(jīng)難以滿足循證醫(yī)療實(shí)踐的需要。

5．2強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及醫(yī)務(wù)人員需要有循證醫(yī)學(xué)思維，以便有利于循證醫(yī)學(xué)小組與臨床醫(yī)師對(duì)決策報(bào)告進(jìn)行探討，所以應(yīng)采取多種多樣的形式增加醫(yī)務(wù)人員的循證意識(shí)，做到廣泛宣傳、全員培訓(xùn)、積極引導(dǎo)。建議可以通過系統(tǒng)規(guī)范的醫(yī)院培訓(xùn)班向醫(yī)師傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)。

6總結(jié)

第2篇：循證醫(yī)學(xué)范文

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué); 臨床醫(yī)療模式; 個(gè)體化醫(yī)學(xué); 辨證論治

Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.

Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將從疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)發(fā)展，從群體治療向個(gè)體治療發(fā)展。個(gè)體化醫(yī)療的模式，反映了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W科發(fā)展的前沿，在未來醫(yī)學(xué)發(fā)展中具有舉足輕重的作用。個(gè)體化醫(yī)療也是傳統(tǒng)中醫(yī)診療實(shí)踐的基本方法。

1 中西醫(yī)兩種醫(yī)療體系下個(gè)體化醫(yī)療的含義

中西醫(yī)兩種不同的醫(yī)療體系對(duì)個(gè)體化醫(yī)療的理解不同。西方醫(yī)學(xué)中，個(gè)體化醫(yī)療的概念最早于20世紀(jì)70年代提出，相繼出現(xiàn)了個(gè)體化醫(yī)學(xué)（inpidualized medicine）、個(gè)體化治療（inpidualized treatment）、個(gè)體化醫(yī)療（inpidualized care）、個(gè)體化醫(yī)療保健（inpidualized health care）和客戶訂制治療（tailormade medicine）。20世紀(jì)90年代末期，西方醫(yī)學(xué)領(lǐng)域再次提出了個(gè)性化醫(yī)療（personalized medicine）的概念，首先是針對(duì)腫瘤的靶向治療。其始動(dòng)因素是由美、英、日、法、德和中國參與的人類基因組計(jì)劃，個(gè)體基因遺傳特征與臨床疾病表型緊密相聯(lián)，尤其是單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)測個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)發(fā)揮重要作用［1， 2］；為疾病個(gè)體化診療提供了科學(xué)基礎(chǔ)，由此也產(chǎn)生了所謂的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine），即從實(shí)驗(yàn)室（試管）過渡到床旁實(shí)踐。目前個(gè)體化醫(yī)療在臨床的實(shí)際應(yīng)用領(lǐng)域主要有腫瘤、糖尿病和高血壓管理［35］。

許多發(fā)達(dá)國家相繼啟動(dòng)了國家級(jí)的個(gè)體化醫(yī)療項(xiàng)目，如日本在2003年啟動(dòng)了個(gè)體化醫(yī)療計(jì)劃（personalized medicine project），啟動(dòng)相關(guān)計(jì)劃的國家還有美國、英國、瑞典等。西方的個(gè)體化醫(yī)療計(jì)劃的主要研究內(nèi)容包括建立高質(zhì)量的生物資源（如疾病易感基因）數(shù)據(jù)庫（Biological Bank）和臨床信息數(shù)據(jù)庫。在重大疾病個(gè)體化診療中的目標(biāo)旨在發(fā)現(xiàn)疾病易感基因和各種藥物敏感基因；鑒定特定的分子靶，研發(fā)新藥或老藥新用，提出新的診療方案；鑒定可用于預(yù)測個(gè)體化醫(yī)療的重要遺傳信息；研究基因環(huán)境相互作用，并將之用于疾病的預(yù)防；提高藥物療效，減低藥物副作用［2］。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到這些努力仍然處于探索階段，距離廣泛的臨床運(yùn)用尚有相當(dāng)?shù)木嚯x，因?yàn)閷?duì)人類基因序列的研究尚處于結(jié)構(gòu)的解讀，而從結(jié)構(gòu)到功能的表達(dá)是一個(gè)更為復(fù)雜的問題，現(xiàn)代諸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），單靠基因分型是難以預(yù)測其發(fā)生和發(fā)展的。

另一個(gè)始動(dòng)因素為醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)環(huán)境模式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)人的個(gè)性屬性、社會(huì)屬性和人與環(huán)境的相互作用。個(gè)體的差異決定了診療的個(gè)體化和個(gè)性化。個(gè)體差異體現(xiàn)在生物學(xué)（基因遺傳特征、代謝、生理）差異和個(gè)性、心理、價(jià)值觀差異。根據(jù)人體基因分型，人們可以進(jìn)行更具有針對(duì)性的靶向治療（如腫瘤的個(gè)體化治療）。而根據(jù)人的心理和氣質(zhì)特征，自古以來就有分類，如古希臘著名醫(yī)生希波克拉底就提出了4種體液的氣質(zhì)學(xué)說，把氣質(zhì)分為多血質(zhì)、膽汁質(zhì)、黏液質(zhì)和抑郁質(zhì)。中醫(yī)把人的體質(zhì)分為9種類型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)［6］。

中醫(yī)臨床實(shí)踐是最典型的個(gè)體化醫(yī)療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫(yī)的精髓。個(gè)體化診療是基于規(guī)范基礎(chǔ)上的個(gè)體化實(shí)踐，如《內(nèi)經(jīng)》因時(shí)、因地、因人制宜的個(gè)體化診療特點(diǎn)，《傷寒論》每個(gè)方證中都有其反映個(gè)體化診療特點(diǎn)的主證［7］，這些主證反映了適合某一方劑治療的證候中最具有特征性的癥狀，具有重要的辨證價(jià)值。中醫(yī)天人相應(yīng)整體觀，重視人的稟賦、體質(zhì)、七情以及社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境對(duì)人體健康與疾病的影響。

然而，近些年來，綜合性中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的個(gè)體化診療實(shí)踐存在一定不足。首先是廢醫(yī)存藥現(xiàn)象，比如按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》開發(fā)的中藥新藥難以反映中醫(yī)臨床實(shí)踐的特點(diǎn)；其次，中醫(yī)與針灸治療分離，如大型綜合醫(yī)院將中醫(yī)與針灸分設(shè)為兩個(gè)不同的科室；再次，在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療過程中逐漸喪失了中醫(yī)的自身特點(diǎn)，辨證論治的實(shí)踐已不再受重視。因此，如何在現(xiàn)代醫(yī)療體系中實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)的個(gè)體化診療，是當(dāng)前中醫(yī)面臨的一個(gè)不可忽視的問題。

2 循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化診療的關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化醫(yī)療的關(guān)系是宏觀與微觀，群體證據(jù)與個(gè)體應(yīng)用的關(guān)系，兩者實(shí)際上是相一致的。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐應(yīng)基于科學(xué)證據(jù)，促進(jìn)證據(jù)使用的全球化，促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐向循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化，并將有效治療推廣運(yùn)用，使更多患者受益；同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療決策應(yīng)當(dāng)本土化，即應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的具體情況做出明智、合理的個(gè)體化診療決策。從經(jīng)典的循證醫(yī)學(xué)定義可見，人們?cè)谧龀鰶Q策時(shí)，需要慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施［8］。可見，證據(jù)本身并不是決策的唯一依據(jù)，而且，在使用證據(jù)時(shí)并不是死板教條、生搬硬套，而是要謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確而明智地使用，這就充分表明需要考慮患者的特征和實(shí)際情況。

臨床流行病學(xué)用于臨床研究證據(jù)的產(chǎn)生，包括設(shè)計(jì)、測量與評(píng)價(jià)，而循證醫(yī)學(xué)則是介于證據(jù)與實(shí)踐之間的橋梁，力求將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，影響個(gè)體的診療決策和政府的醫(yī)療衛(wèi)生決策。循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化醫(yī)療理念相通，目標(biāo)相同，相輔相成，互為補(bǔ)充。例如，基于群體大樣本證據(jù)的高血壓治療藥物，在具體應(yīng)用時(shí)需要進(jìn)行調(diào)適以找到最佳的治療藥物和劑量［4］，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據(jù)基礎(chǔ)之上的個(gè)體化治療。缺乏證據(jù)的個(gè)體化治療又回到了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，而只強(qiáng)調(diào)證據(jù)不考慮患者具體情況的醫(yī)學(xué)則不是循證醫(yī)學(xué)。

應(yīng)當(dāng)指出，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)并不僅僅限于臨床研究證據(jù)，還包括基礎(chǔ)研究，如基因分型和SNPs分析能夠發(fā)現(xiàn)個(gè)體對(duì)藥物治療的敏感性，進(jìn)而決定藥物治療的效果和毒副反應(yīng)［9］，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經(jīng)得到初步應(yīng)用［10］。

3 中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵與外延

中醫(yī)學(xué)診療最具特色、最能體現(xiàn)個(gè)體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過程就是審證、查因、明性、定位的過程，而論治則是權(quán)衡利弊、選擇標(biāo)本、遣方用藥的過程［11］。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)個(gè)體化辨證論治研究，可以使證的內(nèi)涵與外延得到新的解釋，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、環(huán)境的、社會(huì)的、經(jīng)濟(jì)的因素，而辨證的過程需要體現(xiàn)中醫(yī)理論并綜合上述因素，論治的過程需要考慮臨床科研證據(jù)，體現(xiàn)干預(yù)的動(dòng)態(tài)時(shí)空和人文關(guān)懷。當(dāng)然，中醫(yī)并非完全是個(gè)體化的，中醫(yī)也重視群體診療，例如《傷寒論》中的方證對(duì)應(yīng)即是在長期醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)出來的規(guī)律的基礎(chǔ)上提出，比如具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。

拓展中醫(yī)證的內(nèi)涵和外延，就不會(huì)造成無證可辨的情況。根據(jù)人體病因、病機(jī)和功能狀態(tài)的不同，將辨病、辨證、辨體相結(jié)合使用。在亞健康狀態(tài)，可以通過辨體調(diào)理進(jìn)行未病先防。此外，證的研究也可以與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，尋找某證的生物特征標(biāo)記物，為證的客觀化研究提供科學(xué)證據(jù)。

4 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個(gè)體化診療實(shí)踐中的作用

循證醫(yī)學(xué)在個(gè)體化診療實(shí)踐中可以發(fā)揮以下幾方面的作用：（1）促使經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐向循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化；（2）提升中醫(yī)辨證論治的科學(xué)內(nèi)涵；（3）創(chuàng)建體現(xiàn)中醫(yī)特色的實(shí)踐模式——整體醫(yī)療聯(lián)合人文關(guān)懷；（4）促進(jìn)中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)客觀化；（5）制定中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床診療指南；（6）采用整合醫(yī)療的模式，以病人為中心，針對(duì)患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進(jìn)行綜合調(diào)理，結(jié)合研究的證據(jù)，制定綜合醫(yī)療保健方案，做出合理、有效的知情決策［12］。

從當(dāng)代人體健康管理的角度，中醫(yī)可以在治未病領(lǐng)域充分發(fā)揮其作用。這其中有兩層含義。一是未病先防：大多數(shù)疾病是可以預(yù)防的，如70%的腫瘤是可預(yù)防的。從國家醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用來說，投入疾病預(yù)防所獲得的投入產(chǎn)出比最高。因此，近年出現(xiàn)了健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康管理的概念，就是從個(gè)體水平對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷和干預(yù)。中醫(yī)藥可以通過體質(zhì)辨識(shí)，干預(yù)亞健康，達(dá)到促進(jìn)健康、預(yù)防疾病的目的。二是已病防變：通過辨證論治，提高患者的生活質(zhì)量，治療疾病，促進(jìn)疾病康復(fù)。

個(gè)體化醫(yī)療將改變醫(yī)生和患者的角色，要求醫(yī)療服務(wù)從疾病治療向醫(yī)療健康管理轉(zhuǎn)變，包括篩查、早期治療和預(yù)防。醫(yī)生需要學(xué)會(huì)使用電子醫(yī)療記錄信息和決策支持系統(tǒng)；醫(yī)療體系要求政府部門、制藥業(yè)、生物技術(shù)、診斷技術(shù)、信息技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、患者組織、企業(yè)、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行整合，建立創(chuàng)新的個(gè)體化醫(yī)療體系［13］。

5 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個(gè)體化診療研究中的作用

促進(jìn)個(gè)體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：（1）建立結(jié)構(gòu)化的電子病例系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療信息獲取；（2）研究患病人群的證候分類系統(tǒng)、亞健康人群的體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)及分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）選擇中醫(yī)具有優(yōu)勢的病種開展辨證論治療效評(píng)價(jià)研究；（4）制定循證的臨床實(shí)踐指南。

對(duì)于中醫(yī)的療效評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)從不同的角度分別進(jìn)行。首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究，對(duì)療法的評(píng)價(jià)優(yōu)先于對(duì)一方一藥的評(píng)價(jià)。中醫(yī)個(gè)體化診療的療效評(píng)價(jià)離不開循證醫(yī)學(xué)的方法，其研究的思路應(yīng)當(dāng)從日常醫(yī)療的個(gè)案開始，通過對(duì)個(gè)案信息的收集、觀察，通過回顧性病例對(duì)照研究、前瞻性隊(duì)列研究和非隨機(jī)的臨床試驗(yàn)，直到實(shí)用型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，在實(shí)施隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)之前，觀察性研究的結(jié)局評(píng)價(jià)十分重要。個(gè)體化診療效果的評(píng)價(jià)是基于個(gè)體基礎(chǔ)上的評(píng)價(jià)，但要形成可推廣的證據(jù)，基于群體的評(píng)價(jià)方法必不可少。單純采用生物醫(yī)學(xué)模式，從假說開始，或進(jìn)行從Ⅰ期臨床試驗(yàn)到Ⅲ期甚至Ⅳ期臨床試驗(yàn)的模式似乎不適用于中醫(yī)的個(gè)體化診療療效評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)從實(shí)踐的診療活動(dòng)開始，然后采用前瞻性隊(duì)列研究或?qū)嵱眯碗S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行基于療法的評(píng)價(jià)，最終才是基于復(fù)雜干預(yù)各構(gòu)成要素的組分評(píng)價(jià)，即安慰劑對(duì)照的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外，可以在群體水平上從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層次對(duì)健康進(jìn)行監(jiān)測、干預(yù)和隨訪評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)干預(yù)療效的層次應(yīng)當(dāng)在個(gè)體水平之上，形成群體水平的證據(jù)。

引入社會(huì)學(xué)領(lǐng)域的定性研究方法也十分重要。通過定性研究中的參與觀察法已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證論治的過程是動(dòng)態(tài)的，集中于功能狀態(tài)評(píng)估和復(fù)雜性干預(yù)，其構(gòu)成要素包括把握疾病的衍生和發(fā)展（辨證），是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預(yù)（論治）。中醫(yī)歷來重視養(yǎng)生調(diào)護(hù)，因此應(yīng)當(dāng)把疾病預(yù)防作為優(yōu)先研究的領(lǐng)域。

個(gè)體化療效評(píng)價(jià)要有創(chuàng)新的研究思路，采用多學(xué)科交叉的方法，比如臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)的方法；此外，系統(tǒng)生物學(xué)方法（基因組學(xué)、代謝組學(xué)、藥理學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)的方法）可能也有助于中醫(yī)體質(zhì)類型和證候類型的分類，解釋個(gè)體對(duì)于治療效果應(yīng)答的差異，以及對(duì)藥物不良反應(yīng)的差異。

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第3篇：循證醫(yī)學(xué)范文

在國家加強(qiáng)支持中醫(yī)中藥的新形勢下，中藥飲片的使用大幅增加，保證中藥飲片質(zhì)量的壓力也隨之增大，如何培養(yǎng)合格的驗(yàn)收入庫中藥師是當(dāng)今的難題，一方面中藥驗(yàn)收入庫面臨新知識(shí)新技術(shù)的挑戰(zhàn)，中藥入庫迫切需要經(jīng)驗(yàn)豐富的中藥師，一方面中藥師培養(yǎng)較慢，中藥師的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)傳授方式滯后，學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性不足。如何在新形勢下引入新的思維方式進(jìn)行藥庫帶教是目前迫切需要解決的問題。循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine，EBM)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，循證醫(yī)學(xué)是指遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，它將最佳醫(yī)學(xué)研究成果(證據(jù))用于臨床，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)診療決策的一門學(xué)科［1］。筆者在傳統(tǒng)的中藥帶教方面引入循證醫(yī)學(xué)思維進(jìn)行帶教，取得了一定的效果。

1傳統(tǒng)中藥帶教方式

目前，藥庫的高資歷藥師經(jīng)長期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實(shí)踐中不斷豐富起來，并以傳統(tǒng)的帶教方式傳授給學(xué)生:

1．1自由跟帶方式

自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進(jìn)行的前提下，采取讓學(xué)生自行到中藥格斗中認(rèn)藥，引導(dǎo)學(xué)生在認(rèn)藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學(xué)習(xí)不夠系統(tǒng)，內(nèi)容不夠全面。

1．2集中講解式

集中講解式主要由帶教老師按實(shí)習(xí)安排事先準(zhǔn)備好實(shí)習(xí)內(nèi)容，再將所有實(shí)習(xí)的學(xué)生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時(shí)間，安排講解的次數(shù)和時(shí)間有限，學(xué)生對(duì)知識(shí)接受有限。傳統(tǒng)的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經(jīng)驗(yàn)，但也有效率較低、學(xué)生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長的新形勢下必須改革，如何發(fā)揮學(xué)生的積極性，在有限的帶教時(shí)間內(nèi)取得更好的效果，是現(xiàn)階段藥庫帶教所面臨的問題。

2循證醫(yī)學(xué)帶教方式

2．1循證醫(yī)學(xué)的思維方式

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是:以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展中獲取最新、論據(jù)強(qiáng)度最高的證據(jù)，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過程，主要包括5個(gè)步驟:①把所需要的信息轉(zhuǎn)化為一個(gè)可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據(jù);③嚴(yán)格評(píng)估證據(jù)真實(shí)性和推廣應(yīng)用性;④把嚴(yán)格評(píng)價(jià)的結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人的生物學(xué)特點(diǎn)、價(jià)值觀和個(gè)體情況相結(jié)合，應(yīng)用于解決實(shí)際問題;⑤評(píng)價(jià)執(zhí)行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應(yīng)用。在現(xiàn)階段，借助循證醫(yī)學(xué)的思維方式帶教可以克服傳統(tǒng)帶教中信息更新慢、學(xué)生積極性不高等不足。

2．2在傳統(tǒng)帶教方式引入循證醫(yī)學(xué)思維方式探索

在充分應(yīng)用傳統(tǒng)的帶教方式基礎(chǔ)上，嘗試運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維方法進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教。在傳統(tǒng)帶教中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀念進(jìn)行教學(xué)，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫(yī)學(xué)觀念:循證醫(yī)學(xué)的教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不同，它的核心內(nèi)容是大量查找文獻(xiàn)，這必須依托于網(wǎng)絡(luò)信息化工具，也是現(xiàn)代學(xué)生所擅長和樂于接受的手段。②訓(xùn)練循證醫(yī)學(xué)思維方式:實(shí)習(xí)學(xué)生通過傳統(tǒng)的自由分散式學(xué)習(xí)后，教師根據(jù)學(xué)生的專業(yè)和興趣提出一個(gè)問題，讓學(xué)生學(xué)會(huì)充分利用圖書館的藥學(xué)圖書資源和互聯(lián)網(wǎng)上的藥學(xué)文獻(xiàn)資源，根據(jù)所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數(shù)據(jù)庫，收集大量的研究證據(jù)，再評(píng)價(jià)這些證據(jù)的作用，并解決實(shí)際問題。③循證醫(yī)學(xué)思維方式要與傳統(tǒng)的帶教方式相結(jié)合:傳統(tǒng)帶教方式在培養(yǎng)中藥師方面有較好的經(jīng)驗(yàn)，引入循證醫(yī)學(xué)思維方式是對(duì)傳統(tǒng)的有效補(bǔ)充，其目的重在能力培養(yǎng)，即教會(huì)實(shí)習(xí)學(xué)生如何學(xué)習(xí)，有助于激發(fā)實(shí)習(xí)學(xué)生的內(nèi)在興趣，培養(yǎng)他們科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)的舊模式，避免在脫離帶教老師的監(jiān)管后不知道如何繼續(xù)學(xué)習(xí)，使他們由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者，從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)，從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)，從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。

3討論

第4篇：循證醫(yī)學(xué)范文

關(guān)鍵詞 循證醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)生 醫(yī)學(xué)信息

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程的一般步驟

循證醫(yī)學(xué)的基本實(shí)踐過程為[1]：針對(duì)具體病人提出需要解決的臨床實(shí)踐問題；根據(jù)具體問題檢索文獻(xiàn)搜集研究證據(jù)；嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)，循證的核心思想是指臨床醫(yī)療決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳科學(xué)研究成果的基礎(chǔ)之上；將研究結(jié)果指導(dǎo)具體的臨床實(shí)踐，即應(yīng)用證據(jù)為病人服務(wù)；自我評(píng)估，依據(jù)最佳證據(jù)制定的臨床決策應(yīng)用于臨床后是否達(dá)到了預(yù)期效果應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)此提出改進(jìn)建議，重新提出問題，進(jìn)入新一輪循證過程，最終達(dá)到提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的效果。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)各個(gè)步驟，都需要獲得大量信息資料，需要不斷了解EBM的發(fā)展動(dòng)態(tài)，終身學(xué)習(xí)，作為合格醫(yī)生的基本素質(zhì)，如今已為廣大醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)同。那么循征醫(yī)學(xué)如何應(yīng)用于臨床呢？

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件及資源來源

首先，要從親自參與試驗(yàn)研究做起，這將有助于循證醫(yī)學(xué)的開展及應(yīng)用，而通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析對(duì)臨床問題給出最佳決策方案，才是循證醫(yī)學(xué)對(duì)于臨床工作最有利的指導(dǎo)。國外把臨床醫(yī)生分為兩個(gè)層次[2]，一個(gè)層次是直接參與臨床試驗(yàn)研究的醫(yī)生，他們或是獨(dú)立或是作為研究團(tuán)隊(duì)成員開展臨床試驗(yàn)研究，為進(jìn)行那些涉及成千甚至上百萬的大規(guī)模、多中心病例調(diào)查提供了方便和可能；另一層次是那些不愿親自參加研究的臨床醫(yī)生，他們則可以通過操作電腦而與容納大量臨床研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫相聯(lián)系，上網(wǎng)查找有關(guān)問題的最新資料，從而更新他們的技術(shù)，所以EBM同樣會(huì)影響到他們的工作狀況。由此可見，未來的臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將循證思想滲透到臨床工作的每個(gè)環(huán)節(jié)。

其次，臨床醫(yī)生一定要掌握循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的來源。①Cochrane協(xié)作網(wǎng)，網(wǎng)址為省略，旨在通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率,幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策，目前已在全世界13個(gè)國家發(fā)展成立了14個(gè)中心[3]，通過協(xié)作網(wǎng)可以免費(fèi)查詢和瀏覽Cochrane Library的系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要。Cochrane圖書館被認(rèn)為是目前最全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫[4],是循證醫(yī)學(xué)最好的證據(jù)來源。②互聯(lián)網(wǎng)上的Medline資源是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最權(quán)威性生物醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫，也是從事EBM證據(jù)收集工作的重要途徑。而它的免費(fèi)網(wǎng)絡(luò)版PubMed還提供了近百種醫(yī)學(xué)期刊的全文檢索。③DARE是由倫敦YORK大學(xué)的國立衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)與傳播中心(NHS-CRD)的醫(yī)學(xué)專家和信息人員共同開發(fā)建立的。DARE中的記錄覆蓋了診斷、預(yù)防、康復(fù)、普查以及治療等方面的內(nèi)容。④臨床證據(jù)(CE)是由英國醫(yī)學(xué)雜志出版社主辦，更新及時(shí)。CE包括了常見的重要的臨床專題內(nèi)容，其作者統(tǒng)計(jì)了本國內(nèi)的會(huì)診率、發(fā)病率和死亡率，并聽取了全科醫(yī)生和患者的意見。這些證據(jù)均經(jīng)過嚴(yán)格的處理，保證其可靠性并與臨床實(shí)踐有關(guān)。

第三，臨床醫(yī)生要具有能夠自如閱讀和綜合分析、評(píng)價(jià)外文文獻(xiàn)的能力，只有這樣才能有效地利用所找到的證據(jù)，為臨床決策服務(wù)。

循證醫(yī)學(xué)的最終目的在于系統(tǒng)地收集與當(dāng)前臨床題目切實(shí)相關(guān)的研究，系統(tǒng)地綜合這些資料，通過解釋論證以得出有意義的臨床信息，從而幫助臨床醫(yī)生做出最佳決策。如果實(shí)現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用，臨床治療將會(huì)更高效，賠償保險(xiǎn)也將更合理，臨床決策將有據(jù)可依。

參考文獻(xiàn)

1 詹思延，主編.循證醫(yī)學(xué)和循證保健.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:2-3

2 Schonfeld SE.J Calif Dent Assoc,2000,28(2):94-95

第5篇：循證醫(yī)學(xué)范文

關(guān)鍵詞：PBL；生物化學(xué)；循證醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）31-0087-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidenced-based Medicine，EBM）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)，便于指導(dǎo)臨床實(shí)踐[1]。以問題為中心的教學(xué)模式（Problem-based Learning，PBL），是指在學(xué)習(xí)過程中以設(shè)置問題為中心，最終圍繞這一中心問題展開學(xué)習(xí)的過程，這一教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性思維[2]。近年來，隨著教育理念的更新，教育的主題思想是：老師要幫助學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生解決問題的能力。在這一新的形勢下，循證醫(yī)學(xué)思維方法和PBL教學(xué)法作為一種新的教學(xué)模式，終極目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。在生物化學(xué)教學(xué)中，將這兩種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問題的能力，還能夠充分調(diào)動(dòng)個(gè)體的求新和創(chuàng)新意識(shí)，進(jìn)而提高生物化學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。因此，本人從提高生物化學(xué)的教學(xué)質(zhì)量方面，近年來有意識(shí)地將EBM和PBL引入生物化學(xué)教學(xué)，結(jié)果提示這一方法可以有效地提高教學(xué)質(zhì)量。

一、具體實(shí)施過程

1.研究對(duì)象。甘肅中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生52人，隨機(jī)分為5個(gè)討論小組。

2.方法。采用PBL教學(xué)法的提問-討論-總結(jié)三段式教學(xué)法，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的手段和證據(jù)來研究和解決問題。（1）提出問題。選擇合適的病例，對(duì)此提出有針對(duì)性的問題是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。在生物化學(xué)教學(xué)章節(jié)《物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)與聯(lián)系》中開篇之前，首先提出一系列與代謝相關(guān)的病例，并設(shè)置一系列問題，如，病例1：李××，男，61歲，家住天津市塘沽區(qū)。主訴：口渴多飲伴腰酸疲乏無力3年。患者既往體健，食欲好，工作能力強(qiáng)，身居要職，近3來出現(xiàn)口渴喜飲，食欲旺盛，腰膝酸軟無力，周身疲乏，大便偏干。輔助化驗(yàn)檢查：空腹血糖199mg/dl，餐后血糖232mg/dl，糖化血血紅蛋白8.3%。針對(duì)病例1，設(shè)置下列問題：病人應(yīng)該診斷為何種疾病？該病的病因、病機(jī)、治療及預(yù)防措施各是什么？病例2：夏某，55歲，干部。患者無誘因于5年前出現(xiàn)手指、足趾關(guān)節(jié)腫痛，以夜間痛為甚，右手指關(guān)節(jié)僵硬破潰已2年。患者于5年前經(jīng)常出差。頻頻飲酒，屢進(jìn)膏粱厚味，兼之旅途勞頓，感受風(fēng)寒，時(shí)感手指、足趾腫痛，因工作較忙，未曾介意。以后每于飲酒或勞累、受寒之后，即疼痛增劇，右手指關(guān)節(jié)及左足拇指內(nèi)側(cè)腫痛尤甚，以夜間痛為劇，即去醫(yī)院就診，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處理，曾服炎痛喜康、布洛芬等，疼痛有所緩解，時(shí)輕時(shí)重，未根治。2年前右手指近端破潰，流出白色脂膏，化驗(yàn)血尿酸高達(dá)918umol/L。針對(duì)病例2，設(shè)置下列問題：根據(jù)上述病例描述，該病人患有什么病？用生化的知識(shí)揭示其發(fā)病機(jī)理是什么？藥物治療的機(jī)理是什么？預(yù)防的措施是什么？病例3：郝某，男，48歲，干部。飲酒20余年，主訴：口苦、乏力、頭昏、腹脹、胸悶、氣短。血生化指標(biāo)顯示：ALT 29 U/L，ALT 29 U/L，r-GT 66 u/L，TC 4.67mmol/L，TG3.49 mmol/L；B超提示中度脂肪肝，脾大。針對(duì)上述病例設(shè)置下列問題：脂肪肝的發(fā)病機(jī)理是什么？如何治療？如何預(yù)防？脂肪肝的危害是什么？病例4：患者女性，17歲，主訴惡心、發(fā)熱2天，嘔吐伴心悸1天。既往身體健康，近5年無任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診史，無明確的心血管系統(tǒng)及消化道疾病史，最近2年患者出現(xiàn)多飲、多尿、多食等癥狀。其家族無遺傳代謝疾病病史，生活環(huán)境及日常生活條件優(yōu)良。尿常規(guī)檢測結(jié)果：PH 5.0，GLu：56 mmol/L，KET 15 mmol/L，SG 1.02；動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PH

表1結(jié)果表明：（1）大多數(shù)學(xué)生課前對(duì)EBM的內(nèi)涵、實(shí)施流程、教學(xué)模式、評(píng)估、教學(xué)優(yōu)點(diǎn)、考核等方面認(rèn)識(shí)度不夠，了解很少，更別提在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的重要性的認(rèn)識(shí)了；通過在PBL教學(xué)中巧妙應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式，幾乎每位同學(xué)對(duì)EBM有了全新而深刻的認(rèn)識(shí)，有顯著性差異（經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P

二、討論

循證醫(yī)學(xué)教育是隨著EBM的普及，以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，逐漸向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展而形成的一種思維方法，其核心是利用最佳的外部證據(jù)與教師個(gè)人的專業(yè)技能和學(xué)者的選擇相結(jié)合，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育[4]。可見，循證思維是形成臨床思維的必要前提，鍛煉個(gè)體在思維過程中不斷產(chǎn)生問題，不斷解決問題。而在解決問題的同時(shí)又產(chǎn)生新的證據(jù)，不斷推動(dòng)醫(yī)學(xué)向更深層次發(fā)展。PBL（Problem Based Learning，PBL）的教學(xué)模式為“由教師指導(dǎo)，每小組6~7人為單位組成”，以學(xué)生為中心教師為輔進(jìn)行自學(xué)與討論的一種新的授課方式[5-7]。該教學(xué)模式教學(xué)的基本要點(diǎn)是以學(xué)生為中心，設(shè)置問題，通過交互式學(xué)習(xí)，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自主性。有助于培養(yǎng)和提高學(xué)生在自學(xué)、團(tuán)隊(duì)合作、分析問題和解決問題等方面的能力。

總之，EBM和PBL兩者的共同特點(diǎn)都是以設(shè)置問題為中心展開。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中融入EBM和PBL，改變了傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其變被動(dòng)接受為主動(dòng)攝取，大大提升了學(xué)習(xí)效果；更有利于學(xué)生及早建立良好的臨床思維模式，提高解決實(shí)際問題的能力；同時(shí)還有助于教師不斷提高教學(xué)水平，有助于學(xué)生成為能自覺更新知識(shí)的終生自我教育者。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝瑜，李幼平.循證醫(yī)學(xué)：從范式到文化[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2010，31（6）：4-6.

[2]徐紅，李柳銘.循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的影響及其對(duì)策[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，（20）（增刊）：39-40.

[3]王錦帆，季曉輝.循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，（3）：48-49.

課題編號(hào)為：甘中教研2011-ZBQN03

第6篇：循證醫(yī)學(xué)范文

心梗治療，存在棘手問題

臨床中，對(duì)于心梗的第一線治療大都采用介入或者溶栓的方法，但是有些患者治療以后，心肌缺血的癥狀仍然得不到明顯改善，心臟功能不能很好的得到恢復(fù)。之所以會(huì)出現(xiàn)這樣的情況，是因?yàn)闊o論是介入還是溶栓治療僅僅開通了心臟的大血管，而在大血管和心肌細(xì)胞之間，還存在著許多微小血管，它們是將血液運(yùn)送到心肌細(xì)胞的最后通道，而這些微小血管由于缺血、缺氧，很多已經(jīng)壞死，無法再向梗死區(qū)的心肌細(xì)胞運(yùn)送營養(yǎng)，所以心梗的癥狀還是得不到很好的改善，這一現(xiàn)象被醫(yī)學(xué)界稱為“再灌注后心肌無復(fù)流”，是心梗治療中的棘手問題。另外，由于人體全身的血管是一個(gè)大系統(tǒng)，粥樣硬化斑塊的形成不會(huì)只在一處，發(fā)生心梗以后，在狹窄嚴(yán)重的地方放上支架，可能其他地方的斑塊，又會(huì)逐漸堵塞住血管，導(dǎo)致心梗再發(fā)，而且在放支架的部位也會(huì)出現(xiàn)再狹窄。因此，要想讓更多的心梗患者遠(yuǎn)離心梗甚至是猝死帶來的生命危險(xiǎn)，提高他們的生存質(zhì)量，就必須解決這些醫(yī)學(xué)難題。

通絡(luò)中藥，發(fā)揮巨大優(yōu)勢

針對(duì)這一棘手問題，我國傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥表現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢，中藥通絡(luò)藥物能讓血液真正、徹底地到達(dá)梗死區(qū)域的心肌細(xì)胞，能有效治療心梗，改善患者的心臟功能。比如通心絡(luò)膠囊可以保護(hù)微血管，延長心臟微血管內(nèi)皮細(xì)胞在缺血、缺氧環(huán)境中的存活時(shí)間，保證微血管的結(jié)構(gòu)完整，維持心臟正常的血流通路，繼續(xù)為心肌細(xì)胞輸送營養(yǎng)，而且可以促進(jìn)心肌缺血壞死區(qū)域的血管新生，為心肌細(xì)胞建立新的血液通路，恢復(fù)缺血區(qū)域的血液供應(yīng)，縮小心梗面積，從而恢復(fù)心臟功能，改善心梗后遺留的心絞痛等癥狀。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院等研究表明：通心絡(luò)能保護(hù)心臟微血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)，明顯縮小再灌注后心肌無復(fù)流面積，并促進(jìn)微血管新生，這樣冠脈大血管再通后，實(shí)現(xiàn)了真正的心肌再灌注，促進(jìn)了心功能迅速恢復(fù)。因此，目前臨床中治療心梗常在采用介入或溶栓治療的同時(shí)配以通絡(luò)中藥通心絡(luò)膠囊，往往會(huì)取得更加令人滿意的療效。

通心絡(luò)膠囊的另一大特點(diǎn)就是可有效防止血管再狹窄。遼寧省人民醫(yī)院暨遼寧省心血管病醫(yī)院研究證實(shí)，通心絡(luò)膠囊能有效降低支架術(shù)后心絞痛的復(fù)發(fā)率、血管再狹窄的發(fā)生率，從而有效防止心梗再發(fā)。因此，該藥被廣泛應(yīng)用于心梗防復(fù)發(fā)的治療。

循證醫(yī)學(xué)，證據(jù)客觀公正

曾經(jīng)聽醫(yī)學(xué)界的一位前輩這樣評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)“醫(yī)學(xué)是一種不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)，醫(yī)生與病人應(yīng)共同承擔(dān)不確定性”，而循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展無疑是為這種不確定性帶來了確鑿可靠的醫(yī)學(xué)證據(jù)，讓醫(yī)學(xué)這門可能性的藝術(shù)更加成為一種確定的科學(xué)。

第7篇：循證醫(yī)學(xué)范文

關(guān)鍵詞:經(jīng)方;循證醫(yī)學(xué);方劑譜;痛經(jīng)

《傷寒雜病論》為醫(yī)圣張仲景所撰，是一部理法方藥完備的方書，書中所蘊(yùn)含的辨證論治思想開創(chuàng)了中醫(yī)臨床論治疾病的先河，因此被后世醫(yī)家視為中醫(yī)四大經(jīng)典之一。書中所載方劑，組方嚴(yán)謹(jǐn)，選藥簡煉精當(dāng)，療效卓著，被稱為經(jīng)方，具有極高的臨床實(shí)用性，為后世醫(yī)家所推崇。自古至今，擅用經(jīng)方者無一不是臨床大家，由此便可略窺一二。然而由于經(jīng)方組方藥味多十分簡煉，少則一二味，多則七八味，故而臨證運(yùn)用時(shí)對(duì)于方證病機(jī)的掌握就有較高的要求，難以圓機(jī)活法運(yùn)用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者卻不多。且隨著后世方劑的增多，醫(yī)家在臨證時(shí)可選擇的范圍變的更加寬泛，以致時(shí)方后來居上而經(jīng)方的運(yùn)用則逐漸沒落。經(jīng)方立意明了，方證病機(jī)前后呼應(yīng)，故而療效卓著而經(jīng)久不衰。正如徐大椿所言:“至張仲景先生，復(fù)申明用法，設(shè)為問難，注明主治之證，其《傷寒論》《金匱要略》，集千圣之大成，以承先而啟后，萬世不能出其范圍，此之謂古方，與《內(nèi)經(jīng)》并垂不朽者。”［1］徐氏此論，確為肯綮之言。中醫(yī)學(xué)對(duì)于婦科痛經(jīng)一證認(rèn)識(shí)較早，對(duì)于本病的治療也較成熟。《傷寒雜病論》中即有對(duì)于婦科疾病的專篇討論。通過現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有很多經(jīng)方對(duì)于本病有較好的療效。由于現(xiàn)行中醫(yī)婦科學(xué)教材在治療痛經(jīng)時(shí)未采納任何經(jīng)方，故希望通過本次研究充分挖掘經(jīng)方治療本病的加減運(yùn)用規(guī)律，以廣其用，以期開拓臨床思路和提高臨床療效，并補(bǔ)教材未備之處。

1資料與方法

1.1資料來源

基于課題組前期的研究結(jié)果《傷寒論》方循證醫(yī)學(xué)疾病譜［2］和《傷寒論》方臨床防治優(yōu)勢病證譜［3］，及《金匱要略》方循證醫(yī)學(xué)疾病譜和《金匱要略》方臨床防治優(yōu)勢病證譜四個(gè)數(shù)據(jù)庫為資料來源，歸納出《傷寒雜病論》方高頻病證譜。

1.2研究方法

以計(jì)算機(jī)檢索為主，檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(WF)，并輔以手工檢索，尤其是未找到電子版全文的文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞或主題詞為《傷寒論》與《金匱要略》方的方名，如“桂枝湯”“百合知母湯”等，時(shí)間截止到2015年12月31日。納入國內(nèi)所有涉及《傷寒雜病論》方的臨床研究文獻(xiàn)和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)，并排除重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)，理論探討、實(shí)驗(yàn)研究、綜述等文獻(xiàn)。再對(duì)各方劑的臨床研究文獻(xiàn)和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行信息采集，建立臨床研究文獻(xiàn)和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)的信息采集表，內(nèi)容有標(biāo)題、作者、期刊、時(shí)間、病癥/證規(guī)范病名、國際疾病編碼、所屬系統(tǒng)等一般情況，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，形成各方劑的臨床研究文獻(xiàn)病證譜和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)病證譜。再在此病證譜的基礎(chǔ)上，進(jìn)行逆向研究，以各系統(tǒng)疾病為出發(fā)點(diǎn)，如本文痛經(jīng)所屬的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，總結(jié)各病證譜中治療同一疾病的《傷寒雜病論》方，做出各系統(tǒng)疾病的方劑譜。在方劑譜的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步的深度挖掘，充分探討在現(xiàn)代臨床環(huán)境下經(jīng)方治療痛經(jīng)的證治規(guī)律。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

納入上述《傷寒雜病論》方高頻病證譜中，屬于《中醫(yī)婦科學(xué)》(新世紀(jì)第2版)［4］、《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)［5］兩書范疇內(nèi)的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，選取其中的痛經(jīng)(非繼發(fā))一病進(jìn)行研究。

1.4數(shù)據(jù)提取

采用Excel2010建立《痛經(jīng)臨床信息采集表》《痛經(jīng)個(gè)案信息采集表》《經(jīng)方治療痛經(jīng)主要加味藥物信息表》，內(nèi)容有標(biāo)題、作者、期刊、時(shí)間、病癥/證、規(guī)范病名、國際疾病編碼、所屬系統(tǒng)、藥物頻次、性味歸類等一般情況。

2結(jié)果

本研究納入疾病包括:痛經(jīng)(未特指)、痛經(jīng)(原發(fā)性)、痛經(jīng)(膜樣痛經(jīng))、痛經(jīng)(頑固性)、痛經(jīng)(青春期)。

3文獻(xiàn)分析

根據(jù)辨證論治的原則，痛經(jīng)可歸屬到不同的中醫(yī)病證中，因此在臨床實(shí)踐中，經(jīng)方的運(yùn)用也較為廣泛。此次研究發(fā)現(xiàn)用于治療痛經(jīng)的經(jīng)方達(dá)49首，其中主要的高頻經(jīng)方依次為溫經(jīng)湯147次、當(dāng)歸芍藥散77次、當(dāng)歸四逆湯70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吳茱萸湯30次、芍藥甘草湯26次、烏梅丸15次、桂枝湯15次、小柴胡湯13次。主要加味藥物屬性類別依次為理氣藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、溫里藥、止血藥等。

3.1高頻經(jīng)方解析

本次研究發(fā)現(xiàn)臨床上用于治療痛經(jīng)的10個(gè)高頻經(jīng)方主要包含《金匱要略》中溫經(jīng)湯，當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸等3個(gè);《傷寒論》中當(dāng)歸四逆湯，四逆散，吳茱萸湯，芍藥甘草湯，烏梅丸，桂枝湯，小柴胡湯等7個(gè)。

3．1．1散寒逐瘀主以溫經(jīng)湯與桂枝茯苓丸

中醫(yī)婦科學(xué)將痛經(jīng)分為五個(gè)基本證型，其中以血瘀為主的有兩個(gè)，分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經(jīng)散寒湯)。經(jīng)方的循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)湯［6］與桂枝茯苓丸［7］對(duì)于血瘀型痛經(jīng)有較好的臨床療效。且痛經(jīng)為溫經(jīng)湯病證譜內(nèi)的主要高頻病癥。此二方俱主血瘀之證，一偏重于溫經(jīng)散寒，一偏重于行氣逐瘀。溫經(jīng)湯是治療沖任虛寒夾有瘀血而致崩漏的主方。以婦人年已五十，沖任皆虛，天癸當(dāng)竭，地道不通。因舊有半產(chǎn)，瘀血停聚未散，加之風(fēng)寒之邪客于胞宮，以致新血不生，陰血虧虛，沖任不榮，故有唇口干燥、五心煩熱、少腹急滿等證。其方經(jīng)寒者溫之以吳茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虛者益以當(dāng)歸、芍藥、川芎、阿膠;且多用人參、麥冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之氣，蓋因瘀久者榮必衰，且新血之生亦賴乎中焦之氣。本方散寒逐瘀兼以補(bǔ)正，醫(yī)家多認(rèn)為本方為崩漏所設(shè)，然對(duì)于寒凝血瘀證之痛經(jīng)實(shí)有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血證。蓋以宿癥瘀血阻礙，血不歸經(jīng)以養(yǎng)胎，而溢于脈外，則漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而調(diào)氣，丹皮、桃仁、芍藥活血而消癥，以丸劑常服，自無攻伐太過傷胎之虞。本方雖為安胎所設(shè)，實(shí)為活血化瘀，緩消癥積之劑。研究顯示，本方可主治多種婦科疾病，尤以實(shí)質(zhì)性病變?yōu)橹鳎缱訉m肌瘤、卵巢囊腫等。然而對(duì)于瘀血阻滯之痛經(jīng)應(yīng)用本方亦有較好的療效，蓋因病癥表現(xiàn)雖然不一，但病機(jī)相同，異病同治，正顯中醫(yī)之妙。

3．1．2血水同調(diào)需予當(dāng)歸芍藥散

“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”本方是張仲景專為療婦人多種腹痛癥所設(shè)，是一張血水同調(diào)的方子。仲景有“血不利則為水”之論，又明言“婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血”。蓋血不利輕者則為血滯，重者則為血瘀，血分水分常互相影響。《金匱要略》云:“問曰:病有血分水分，何也?師曰:經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治;先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰郑瞬∫字巍：我怨?去水，其經(jīng)自下”。本條舉婦人病為例，論述了血分與水分之間的差異以及相互影響關(guān)系。蓋氣血水濕運(yùn)行不暢，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由來。故本方證之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄瀉等水分證候。方以川芎、當(dāng)歸、芍藥以和血，白術(shù)、茯苓、澤瀉泄水而去濕，水濕去而血分調(diào)，則痛自止。日本漢方派將本方視作“婦人圣藥”而廣泛運(yùn)用于婦科諸病。中醫(yī)婦科學(xué)所載證型未包含本方所涵蓋內(nèi)容，不能引而申之以廣其用實(shí)為憾事。

3．1．3調(diào)理樞機(jī)厥陰少陽并重

對(duì)于濕熱瘀阻型痛經(jīng)，中醫(yī)婦科學(xué)治以清熱調(diào)血湯。濕熱瘀阻之生，多由氣機(jī)之不暢，水濕代謝失常，郁而發(fā)熱，久則成瘀。樞轉(zhuǎn)一身之氣血津液者，樞機(jī)之用，人身之樞機(jī)有二，厥陰為陰樞，少陽為陽樞，二者互為表里。厥陰肝為藏血之臟而主疏泄，少陽三焦主諸氣而調(diào)水道。經(jīng)水為血所化，血隨氣行，氣充則血足，氣順則血和，氣暢則經(jīng)血通暢，自無疼痛之理。今寒邪客于厥陰，血為之凝而氣為之滯，則經(jīng)水不調(diào)而痛經(jīng)之癥作。當(dāng)歸四逆湯［8］、吳茱萸湯［9］辛通溫?zé)嶂剑銥樨赎幒C所設(shè)，溫經(jīng)散寒兼以補(bǔ)虛，則疼痛自止。女子多郁，治之必兼開郁，必用微辛微潤諸品，得春和之氣，寓生發(fā)之機(jī)，乃能暢達(dá)氣機(jī)。四逆散［10］、小柴胡湯［11］善調(diào)陽樞，條暢氣機(jī)開解郁滯，正可療氣滯熱郁之痛經(jīng)。《傷寒論》144條亦明言小柴胡湯主婦人熱入血室之證。厥陰為兩陰交盡，宜無熱證，然厥陰為風(fēng)木之臟，肝膽相照，相火郁于內(nèi)，則厥陰從熱化者亦多。所謂厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽。此即陽明、厥陰不從標(biāo)本從乎中也之謂。烏梅丸［12］為厥陰證之總方，所謂寒熱錯(cuò)雜之方，正所以治寒熱錯(cuò)雜之癥。厥陰之臟本虛，疏泄失常而致水濕運(yùn)行失序，與內(nèi)郁之火相結(jié)合，造成濕熱瘀阻胞宮而為痛經(jīng)，故本方可以治之。

3．1．4陰陽虛損當(dāng)從營衛(wèi)入手

氣血虛弱證或腎氣虧損證，總不外乎一虛字，中醫(yī)婦科學(xué)分別處方以治之。研究顯示，對(duì)于此等虛證痛經(jīng)，桂枝湯［13］亦有應(yīng)用的機(jī)會(huì)，執(zhí)簡馭繁，一方而能統(tǒng)顧之。先賢有云:桂枝湯，外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽。極贊其功。柯韻伯謂本方為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。實(shí)非過譽(yù)語。方以桂枝、生姜辛甘以化陽，芍藥、大棗酸甘以化陰，取甘草大甘主入中焦而能主五臟六腑寒熱邪氣，調(diào)和諸藥。本方醇柔平和而無壅滯之弊，可恃之以調(diào)周身之陰陽氣血。腎主收藏，納五臟六腑之精而藏之。所謂損其腎者益其精，精不足者，補(bǔ)之以味。營出于中焦，衛(wèi)出于下焦，桂枝湯和營衛(wèi)調(diào)陰陽，正可治之。且《金匱要略》血痹虛勞篇仲景即以本方加龍骨牡蠣治療亡血失精之證，大有深意。芍藥甘草湯［14］已蘊(yùn)含于桂枝湯內(nèi)，然本方甘草量重，與芍藥相等且均用至四兩，取甘以緩之，以緩解胞宮攣急狀態(tài)，從而可以減輕疼痛。

3．1．5低頻經(jīng)方運(yùn)用或有深意

需要指出的是在治療本病時(shí)一些低頻經(jīng)方的運(yùn)用或許蘊(yùn)含有深刻的道理，由于頻次較低，在證據(jù)支持上或許不足，但由于中醫(yī)辨證論治的特殊性，更注重個(gè)體化的治療，因此任何一個(gè)案均有其臨床意義。這里僅以麻黃湯、葛根湯二方為例。本次研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上有醫(yī)師在治療痛經(jīng)時(shí)臨時(shí)起意而使用二方，最終效果滿意。因無相關(guān)文獻(xiàn)可參考，且前人亦無相關(guān)論述，作者本人亦不能說明其中機(jī)理。故此類情況尚待有識(shí)之士發(fā)掘。蓋經(jīng)方權(quán)變不可思議，可探可尋者實(shí)無涯畔。

3.2高頻加味藥物簡析

治病不離乎藥，今在總體上略談醫(yī)家運(yùn)用高頻經(jīng)方治療痛經(jīng)時(shí)常見的主要加味藥物。蓋證型已定，主病之方即明，然經(jīng)方藥味簡煉，故于主證之外尚需加減方能與病情絲絲入扣。臨床所見，痛經(jīng)的基本證型在中醫(yī)婦科學(xué)里均有論述，故在治療本病時(shí)加味藥物的使用亦未脫離此范圍。其中理氣藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、溫里藥、止血藥等是加味藥物的主要類型。氣滯明顯者當(dāng)以理氣藥梳理氣機(jī)，加味藥中運(yùn)用最多的為香附、烏藥。二味皆為氣分要藥，香附為血中之氣藥，乃氣病之總司，女科之主帥。《日華子本草》載烏藥可治一切氣，除一切冷。此二味于婦人諸疾之兼氣滯者取效尤倍于它藥。瘀血較重者當(dāng)以活血化瘀藥化其瘀滯，使舊血去新血生，自無疼痛之虞。此類藥加味運(yùn)用最多的為延胡索、益母草、川芎。《本草綱目》載延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。丹溪謂茺蔚子活血行氣，有補(bǔ)陰之功，故名益母。此即顧其名而思其義可知者。川芎，血中氣藥，行血之中而兼具補(bǔ)益之能。虛則補(bǔ)之，凡痛經(jīng)伴見虛證者即可隨證加相應(yīng)補(bǔ)虛之品，此類藥中運(yùn)用最多的為當(dāng)歸，蓋以婦人以血為本，而經(jīng)帶之疾與此關(guān)系尤為密切，當(dāng)歸乃血家要藥，故此品最為常用。寒者溫之，痛經(jīng)一證與寒邪關(guān)系最為緊密。蓋以沖、任、督一源三岐，皆起于胞宮，同出于會(huì)陰。督脈之陽氣不足則胞宮失于溫煦，或受寒邪侵襲，因寒性收引則經(jīng)脈為之凝滯。且沖脈為血海，任脈為諸陰之會(huì)，血又為陰類，一遇寒邪則兩相感召而痛經(jīng)之癥遂作。治之當(dāng)以溫經(jīng)散寒之品，小茴香、吳茱萸皆辛熱溫散之品，尤善入下焦與厥陰，故此二味應(yīng)用多于它藥。止血藥中運(yùn)用最多的為艾葉，本品辛苦而溫，善于溫經(jīng)止血，散寒調(diào)經(jīng)。然證之臨床，其止血之功亦得益于其溫經(jīng)之力，故《本草綱目》謂艾葉服之則走三陰而逐一切寒濕。

4結(jié)語

對(duì)于痛經(jīng)一癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，有較為詳細(xì)的認(rèn)識(shí)。本病在中醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)屬“月水來腹痛”“吊陰痛”“經(jīng)行腹痛”“痛經(jīng)”“經(jīng)來腹痛”“經(jīng)后腹痛”等范疇。中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)較早，古今醫(yī)家對(duì)此亦多有論述，并有很成熟的理法方藥體系。《素問•上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”［6］首論女子月經(jīng)生理。其后張仲景在《金匱要略•婦人雜病脈證并治》云:“帶下，經(jīng)水不利。少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之。”［7］第一次對(duì)痛經(jīng)的證候特點(diǎn)進(jìn)行了論述。其后歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié)合病因病機(jī)多有闡發(fā)。自隋代《諸病源候論》以至宋代《婦人大全良方》，金元時(shí)期《丹溪醫(yī)集》到明清《景岳全書》《醫(yī)宗金鑒》等均對(duì)此證有深刻的認(rèn)識(shí)。治療上，中醫(yī)婦科學(xué)將其分為五個(gè)基本證型。分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經(jīng)散寒湯);濕熱瘀阻證，治以清熱調(diào)血湯加減;氣血虛弱證，治以圣愈湯加減;腎氣虧損證，治以益腎調(diào)經(jīng)湯加減或傅青主調(diào)肝湯加減。能基本涵蓋臨床上所見到的痛經(jīng)證型，而所用方藥無一經(jīng)方及其加減方。張仲景《金匱要略》將婦科疾病列為專題討論，其婦人三篇提綱挈領(lǐng)，論述了婦人常見的妊娠病、產(chǎn)后病、雜病證治等內(nèi)容，創(chuàng)制了眾多高效經(jīng)方。然時(shí)間既久，經(jīng)方反無用武之地，以至于臨床鮮有運(yùn)用實(shí)為可惜!本文對(duì)經(jīng)方治療痛經(jīng)的應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行了初步探討和挖掘，以期加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)經(jīng)方的理解，同時(shí)希望能于臨床療效的提高有所裨益。

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第8篇：循證醫(yī)學(xué)范文

1　增強(qiáng)臨床藥師的證據(jù)意識(shí)證據(jù),乃循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)理論內(nèi)涵的核心。20世紀(jì) 80年代以前,臨床藥物治療方案選擇和治療效果的評(píng)價(jià)大多以臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ),即根據(jù)某一藥物對(duì)疾病的臨床指標(biāo),如血壓、血流動(dòng)力學(xué)、血液生化指標(biāo)(血糖、血脂等)、室性早搏或持續(xù)性室性心動(dòng)過速等變化來推論其對(duì)疾病的治療作用。臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料、藥物動(dòng)力學(xué)研究資料為依據(jù),憑經(jīng)驗(yàn)并借助TDM結(jié)果參與臨床藥物治療。這種傳統(tǒng)的藥物治療對(duì)預(yù)后、診斷結(jié)果、治療有效性的評(píng)價(jià)是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,即對(duì)發(fā)病機(jī)理和病理、生理知識(shí)的理解基礎(chǔ)上,在對(duì)專家和經(jīng)驗(yàn)的依賴基礎(chǔ)上。1993年,McMaster大學(xué)科研組開始撰寫一系列有關(guān)循證醫(yī)學(xué)原理的文獻(xiàn),并提出循證醫(yī)學(xué)就是利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)解決患者的疾病問題,由大量文獻(xiàn)中測定、總結(jié)出的信息解決所遇到的臨床個(gè)體問題。循證醫(yī)學(xué)與循證藥學(xué)是臨床藥物治療實(shí)踐的新范例,它并不調(diào)根據(jù)直覺所得的非系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn),而是強(qiáng)調(diào)臨床證據(jù),要求臨床醫(yī)師與臨床藥師用新的技巧廣泛搜集有效的文獻(xiàn),運(yùn)用正確的評(píng)價(jià)指南,篩選最有效的應(yīng)用文獻(xiàn)(即證據(jù))指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在臨床藥學(xué)實(shí)踐中,臨床藥師面臨新藥和老藥新適應(yīng)證的不斷提出,面對(duì)蜂擁而來的大量資訊,如何正確地搜集和利用有效的文獻(xiàn),判斷研究報(bào)告中可能的偏倚,如何去偽存真,掌握和使用正確的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法成為關(guān)鍵。循證藥學(xué)就是臨床藥師搜集、評(píng)價(jià)科研證據(jù) (文獻(xiàn)),評(píng)估其在制訂治療方案中的作用,并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐方法。

2　增強(qiáng)臨床藥師的效價(jià)意識(shí) 20世紀(jì)80年代以前,藥物療效及安全性評(píng)價(jià)多以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ),即根據(jù)某一藥物對(duì)某些臨床指標(biāo)的作用(通常不包括預(yù)后指標(biāo)),如血壓、血液流變學(xué)指標(biāo)、血液生化指標(biāo)或某些臨床癥狀、體征的改善來推斷其對(duì)某些疾病的療效。如治療高血壓的短效鈣拮抗劑硝苯地平,臨床觀察能有效降低血壓,又無明顯的腎毒性,大多數(shù)患者也能耐受,因而被認(rèn)為是一種安全有效的降壓藥。但自1995年以來,隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,有學(xué)者從大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,發(fā)現(xiàn)硝苯地平雖能有效降壓,但也可能促使心臟缺血事件發(fā)生,心肌梗死危險(xiǎn)性和冠心病的死亡率增加,且劑量越大,這種危險(xiǎn)性越大。至于藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)與有效性評(píng)價(jià)就少有人顧及了。循證理論的問世,為臨床藥師進(jìn)行藥品效價(jià)評(píng)估提供了有力的理論支持。循證模式在對(duì)藥物進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)時(shí),多采用以預(yù)后指標(biāo)為終點(diǎn)的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),且盡可能對(duì)臨床研究資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),增強(qiáng)了用藥的可信度和準(zhǔn)確度。

2.1　安全性與有效性評(píng)價(jià)　循證藥學(xué)對(duì)藥物的療效及安全性研究證據(jù)有一套嚴(yán)格的分級(jí)和評(píng)價(jià)體系,療效評(píng)價(jià)注重終點(diǎn)指標(biāo)和生存質(zhì)量,其原理和方法已得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的廣泛接受和認(rèn)可。臨床藥師可選擇性或綜合性利用循證分析手段從臨床有效性、安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)等方面綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療干預(yù)措施的臨床療效和安全性。

2.1.1　回顧性調(diào)查研究　采用集群抽樣(cluster sampling)與分層隨機(jī)抽樣(stratified random sampling)相結(jié)合的方式,選擇公開發(fā)行的醫(yī)藥期刊、書籍、會(huì)議論文、報(bào)刊文摘、實(shí)驗(yàn)報(bào)告中相關(guān)的藥物毒性、不良反應(yīng)、配伍禁忌、飲食宜忌、中毒解救等文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)全面收集整理,按劑量過大、違反配伍禁忌、誤用偽品、質(zhì)量不過關(guān)、分類方法進(jìn)行分類,建立數(shù)據(jù)庫,進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)Meta分析提供依據(jù)。

2.1.2　薈萃分析(meta-analysis)　根據(jù)循證藥學(xué)的原則,對(duì)回顧性調(diào)查研究收集到的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行篩選、甄別與認(rèn)定,通過進(jìn)行系統(tǒng)Meta分析,總結(jié)分析藥物不良反應(yīng)的發(fā)生原因、解救的方法、臨床救治的合理性、有效性,并把分析得出的結(jié)果進(jìn)行多因素統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,根據(jù)分析的結(jié)果與因素之間的依存關(guān)系,建立回歸方程,根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行多元線性回歸、多元逐步回歸、Logistic回歸分析,通過數(shù)理分析,研究不良反應(yīng)和藥品之間的因果關(guān)系,探討各個(gè)因素對(duì)結(jié)果作用的大小和方向,分析不良反應(yīng)的發(fā)生原因及作用機(jī)制。此外,客觀分析評(píng)價(jià)目前常用藥品的安全性及有效性評(píng)價(jià)方法,總結(jié)分析其優(yōu)點(diǎn)和不足,提出改進(jìn)方案。

2.1.3　實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證　對(duì)于不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率高的藥物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證,找出不良反應(yīng)發(fā)生的原因,重新評(píng)價(jià)其療效與安全性。從體外相互作用、理化反應(yīng)、指紋圖譜、主要藥效學(xué)、毒理學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)等方面分析,再進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。經(jīng)循證藥學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)確證其臨床療效后,充分運(yùn)用基因組、蛋白質(zhì)組、生物信息學(xué)等現(xiàn)代先進(jìn)科技手段,探討藥物的整合作用,同時(shí)可以進(jìn)一步優(yōu)化配方,研發(fā)更安全、更有效的新型藥物。

2.1.4　前瞻性臨床試驗(yàn)　藥物臨床試驗(yàn)是指為了評(píng)價(jià)藥物的療效和安全性,在人體(患者或健康志愿者)進(jìn)行的藥物的系統(tǒng)性研究,以證實(shí)和揭示試驗(yàn)用藥物的作用及不良反應(yīng)等。臨床流行病學(xué)認(rèn)為,大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性臨床試驗(yàn)(randomized conrolled tria,l RCT)是評(píng)價(jià)一種治療措施的最佳方法,也是該療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)。臨床試驗(yàn)是新藥研究開發(fā)的必經(jīng)階段,對(duì)評(píng)價(jià)新藥的療效和安全性起著無可替代的作用,其研究資料和結(jié)果是藥品監(jiān)督管理部門進(jìn)行新藥審批的重要內(nèi)容和關(guān)鍵依據(jù)。

2.2　經(jīng)濟(jì)學(xué)與有效性評(píng)價(jià)　藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)不僅關(guān)注藥物治療的效果,同時(shí)也關(guān)注藥物治療的成本,其核心思想是為患者提供成本-效果好的治療藥物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在國外已有20多年的發(fā)展歷史,但在我國尚處于起步階段。鑒于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥品費(fèi)用控制中的獨(dú)特作用,眾多學(xué)者在衛(wèi)生政策制定者已對(duì)其產(chǎn)生了濃厚的興趣, 部分研究人員也已在從事這方面的研究工作。目前,民生問題是社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)問題之一,尤重醫(yī)療成本問題。循證醫(yī)藥學(xué)理論不僅重視藥品安全性與有效性的權(quán)衡,也重視藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)與有效性的權(quán)衡。

臨床藥師應(yīng)具備高度的責(zé)任心從事臨床合理用藥工作。藥品是一種特殊的商品,對(duì)任何一個(gè)機(jī)體來說,除非病情需要,并非多多益善,也非越貴越好,無論病人經(jīng)濟(jì)狀況如何, 也不論是門診還是住院病人,都不能利用技術(shù)的優(yōu)勢和職業(yè)崇拜強(qiáng)加于人,從而獲得非法利益,違背自己的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和職業(yè)道德。一般說來,按照臨床藥師的職責(zé)范圍,病人要求臨床藥師的責(zé)任,僅僅在于治療藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性以及治療方案的準(zhǔn)確性和時(shí)效性,但實(shí)踐中由于病情的變化及復(fù)雜程度、個(gè)體差異等因素,并非所有結(jié)果都在預(yù)料之中,由此產(chǎn)生的如住院日延長、不良反應(yīng)及后遺癥狀等都可能導(dǎo)致超出正常經(jīng)濟(jì)責(zé)任的范圍,需要臨床藥師結(jié)合每一病例的具體情況,從健康需要和科學(xué)經(jīng)濟(jì)的角度為病人著想,以最少的投入獲得最佳的預(yù)后和最短的治療周期,以科學(xué)的預(yù)見性向病人提供盡可能全面的信息和結(jié)果,防止理想化、盲目性和片面性。與經(jīng)濟(jì)醫(yī)學(xué)相比,這是一種高科技、高效益和高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)業(yè)務(wù)活動(dòng)。是醫(yī)院以病人為中心方針的具體表現(xiàn)。

第9篇：循證醫(yī)學(xué)范文

1.1研究對(duì)象

2013年10月在該地區(qū)選取A藥房和B藥房兩家藥房作為研究對(duì)象，對(duì)這兩個(gè)藥房的硝苯地平緩釋片、左氧氟沙星片和格列苯脲每月的銷售量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，三種藥物平均每月銷量如下：A藥房硝苯地平緩釋片3712.2盒，左氧氟沙星片301.4盒，格列苯脲1629.7盒；B藥房硝苯地平緩釋片3979.3盒，左氧氟沙星片299.9盒，格列苯脲1503.2盒。在進(jìn)行研究前1年，A藥房的月平均客流量為2412.3人，B藥房的月平均客流量為2387.5人。

1.2研究方法

在本次研究中，A藥房給予常規(guī)管理辦法，B藥房應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行經(jīng)營，兩個(gè)藥房采用同樣的方式對(duì)藥物進(jìn)行儲(chǔ)藏。1年后，對(duì)兩家藥房的硝苯地平緩釋片、左氧氟沙星片、格列苯脲的銷量以及客流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算兩家藥房3種藥物的月平均銷量、月平均客流量以及客流量的增長率，并對(duì)兩家藥房的平均月客流量、藥物的銷量以及客戶的滿意程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。客戶的滿意程度通過問卷調(diào)查的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3管理方法

常規(guī)管理辦法：工作人員直接根據(jù)顧客的要求銷售藥物。循證醫(yī)學(xué)原理下的管理方法：首先，藥房需建立藥劑科，在此基礎(chǔ)上做好管理的原始記錄，詳細(xì)內(nèi)容如下：①詳細(xì)記錄常用的處方，并進(jìn)行分析；②詳細(xì)記錄顧客對(duì)藥物進(jìn)行咨詢的情況，并做出獨(dú)立的表格；③對(duì)顧客進(jìn)行滿意程度調(diào)查；④相似藥物區(qū)別的分析，并做詳細(xì)的記錄；⑤對(duì)退藥的患者病情進(jìn)行分析，并做出記錄；⑥對(duì)顧客進(jìn)行合理用藥的調(diào)查；⑦若出現(xiàn)不規(guī)范的處方，須進(jìn)行分析和記錄。此外，工作人員需要有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)，根據(jù)最有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)，向顧客推薦藥物。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩家藥房的藥物銷售量與客流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)，若增加，用“＋”表示，說明該項(xiàng)為正增長；若減少，則用“－”表示，說明該項(xiàng)為負(fù)增長。現(xiàn)場發(fā)放自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表200份，每個(gè)藥房100份，回收率100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

1年后兩家藥房3種藥物的月平均銷售量的情況：A藥房硝苯地平緩釋片3309.5盒，左氧氟沙星片270.3盒，格列苯脲1289.6盒；B藥房硝苯地平緩釋片5433.8盒，左氧氟沙星片375.2盒，格列苯脲2316.7盒。兩家藥房客流量的情況：1年前，A藥房的月平均客流量為2412.3人，B藥房的月平均客流量為2387.5人；1年后，A藥房的月平均客流量為2142.7人，B藥房的月平均客流量為2877.9人。兩家藥房顧客滿意程度情況：A藥房100分調(diào)查問卷中非常滿意48例（48%），基本滿意30例（30%），不滿意22例（22%），總滿意率為78%；B藥房100分調(diào)查問卷中非常滿意84例（84%），基本滿意12例（12%），不滿意4例（4%），總滿意率為96%。

3討論