檢驗申請單精選(九篇)
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第1篇：檢驗申請單范文
【關鍵詞】血標本;分析;質量
【中圖分類號】R446 【文獻標識碼】B 【文章編號】1006-1959(2009)10-0225-02
隨著檢驗醫學的飛速發展,檢驗結果對于臨床診斷和治療的指導作用日益顯著,因此檢驗結果的準確性和及時性尤為重要。血標本檢驗結果的影響因素包括多個方面,其中分析前血標本質量涉及的環節因素較多,將會直接影響檢驗結果,如醫囑的開立和執行,患者的準備,標本的采集、保管、運送等,如何減少以至避免這些環節中錯誤的發生,保證血標本的質量,成為我院護理管理工作的重要內容。通過實踐,我們摸索出一套較完整的分析前血標本質量控制的方法,并取得了較好的效果,現將我院在血標本分析前質量控制中的做法和體會總結如下:
1 建立檢驗標本登記審核系統,確保標本采集前信息的準確
我院護理部與檢驗科、信息中心、病員服務中心等科室合作建立了檢驗標本登記審核系統,該系統對于保證血標本采集前信息的準確性起到極大的幫助。
1.1 開立的醫囑與檢驗申請單一致:我院檢驗標本登記審核系統與HIS系統聯網,電腦能夠自動將當日醫生開立的檢驗醫囑匯總,由辦公室護士負責打印出這張檢驗匯總單,并與打印出的檢驗申請單進行核對,檢查是否有漏打印的檢驗申請單或已取消的醫囑,使打印出的申請單與實際開立的醫囑完全一致。這張檢驗匯總單留存,以備再次核對和方便通知次日晨需要采集血標本的患者。
1.2 患者準備符合要求:護士根據檢驗匯總單向次日晨抽血的患者交代相關注意事項,特別是空腹等要求,要使檢驗結果如實地反映患者的情況,必須有患者的積極配合[1]。在實際采集時護士進行再次確認,以保證患者的準備符合標本采集的要求。
1.3 檢驗匯總單、申請單及標本試管三者信息一致:晚班護士對照匯總單上的醫囑再次與已有申請單核對,無誤后根據申請單上提示的試管顏色拿取試管,將試管號撕下貼在相應的檢驗申請單上,并將該申請單包裹于試管外,按床號順序擺放備用,保證試管、申請單與檢驗匯總單上信息的一致性,完成一項后在匯總單上打勾表示確認。
1.4 所用試管與檢驗要求一致:為方便護士工作,防止用錯血標本試管和多抽或少抽血量,我們在檢驗申請單上增加了試管顏色、血量、執行時間等內容,當醫囑開出檢驗項目后,電腦自動帶出需用試管的顏色和血量,護士非常方便地根據申請單上的提示來準備試管,保證所用試管和所抽血量的準確性,防止因標本不符合要求造成二次采血所帶來的浪費和對結果及時性的影響。
2 制訂采集血標本流程,保證血標本質量
2.1 保證患者信息正確:護士攜帶已裹好申請單的試管以及抽血用具來到患者床邊,在評估患者采血前準備符合要求后,將申請單上的床號、姓名、住院號與患者本人和床頭牌上的信息進行核對,保證正確。
2.2 保證試管和采血量正確:采血前再次核對試管管號與檢驗申請單上的管號、試管顏色與檢驗申請單提示的顏色是否一致,根據申請單上提示的采血量進行采血(如用采血針可免查采血量)。
2.3 保證血標本質量:我院均使用采血針進行采血,為避免破壞血細胞,保證血標本質量,應注意以下事項:①盡量選擇大血管;②扎止血帶的時間不宜過長,一般不超過1min;③如同時有幾項血標本,測定凝血酶原時間的標本應放第1管;④對血管條件不好的患者,需用空針采血時,應取下試管塞和針頭,將空針的沿著試管壁緩慢向試管內注入血液直至試管上提示的刻度,血液量不可多或少于刻度要求,特別是對有抗凝劑的試管,以確保抗凝的效果;⑤對有抗凝劑的試管,注入血液后將試管慢慢上下顛倒3-4次,使血液與抗凝劑混勻,但應注意不可劇烈搖晃。
2.4 采血后再次核對采血結束后再次核對患者的床號、姓名,核對所用試管、采血量、管號,核對無誤后裹上相應的檢驗申請單放于試管架上。
3 保證血標本采集后的質量
3.1 確定實際抽血與送達地點的信息血標本采集結束后,護士在檢驗標本登記審核系統中將因各種原因暫未采集標本的檢驗醫囑取消,提取數據后即生成檢驗審核單,該審核單能自動將標本項目分類,自動生成送達的地點,保證將血標本準確送至指定地點。
3.2 送出前再次核對并及時送達辦公室護士與外勤工人一起按照檢驗審核單逐個核對血標本,核對無誤后雙方簽字認可,將標本試管口朝上直立放于有蓋、清潔的容器內,由外勤工人根據檢驗審核單上提示的送檢地點在規定時間內送達。
3.3 保證運送過程中的血標本質量對外勤工人進行培訓,運送時注意平穩拿取,不可搖晃和碰撞,送到檢驗科后與工作人員進行交接,審核單由外勤工人回送到病房,放置病房規定地點,以便核對確認送出的標本均有檢驗結果送回。
血標本采集不符合要求將會影響檢驗結果的準確性,甚至造成二次采血,而二次采血又會導致血液的浪費、工作量的增加,更影響檢驗結果的及時性,增加患者的痛苦,影響患者滿意度,因此應努力提高樣本合格率,保證檢驗質量,從醫生開出檢驗申請單、患者準備、標本采集運送等環節,制訂一系列適合自己醫院實際情況的分析前質量控制措施,使分析前樣本不合格率控制到最低水平[2]。我們通過建立檢驗標本登記審核系統,制訂嚴格的采集血標本流程和運送要求,經過3次確認醫囑信息,3次核對患者信息、試管顏色及管號,2次交接血標本,保證了血標本分析前的質量。作為一個臨床護理人員,我們應該從思想上充分認識到分析前血標本質量控制的重要性,充分認識到護理人員在此質量控制中的重要作用,認真做好每一個環節的工作,切實保證分析前血標本質量。
參考文獻
[1] 王念躍.分析前質量保證是防范醫患糾紛的前哨[J].臨床檢驗雜志,2003,21(3):142,161
第2篇：檢驗申請單范文
關鍵詞：HIS系統；LIS系統；條形碼；采血
中圖分類號：R47 文獻標識碼：A 文章編號：1674-7712 （2013） 10-0068-02
一、實施背景
隨著近幾年的快速發展，我院現在已經成為一所綜合性的三級甲等醫院。由于醫院規模的逐漸擴大，患者數量也隨之急劇增加。我院現門診日均就診患者約600人次，需要進行血液檢驗的患者約100人次。面對如此大量的采血檢驗工作，傳統的通過手工開化驗單，采血護士手寫采血管的方式已經不能滿足現有的工作需求。面對新的需求，我們利用醫院現有資源，結合醫院實際情況，采用成熟的條形碼技術，重新規劃安排了門診的采血檢驗流程，減少了工作中產生的失誤，提高了工作效率。之所以采用條形碼技術，是因為這項技術從20世紀50年代提出，發展至今天，經過幾十年的不斷完善和發展，已經十分成熟并完善。它已經廣泛的被應用于商業、物流、倉儲等各個領域，極大地影響著我們生活的方方面面。
二、流程分析及改造
（一）舊的流程：門診醫生手工開具檢驗申請單，病人持申請單去收費處劃價收費，收費完畢后去急診科采血室進行血樣采集，采血護士將檢驗申請單上的病人信息抄錄到采血管上，然后將血樣標本送交到檢驗科待檢。檢驗科對血樣標本進行化驗，得出檢驗結果并打印報告，之后患者自行去檢驗科領取檢驗報告。
以上檢驗流程有如下弊端：1.醫生需要手工開具檢驗申請，經常因為開單醫生字跡潦草，使得單據的內容無法辨認；2.收費處依據檢驗申請將檢驗項目逐項錄入醫院的HIS系統，而不是直接提取檢驗信息，造成收費環節效率低下；3.采血護士轉抄病人信息，由于人為操作的不確定性，容易造成信息的錯誤、遺漏；4.檢驗科需要負責所有門診檢驗報告的打印工作，增加了檢驗科的工作量。
（二）新的流程：基于HIS系統中門診醫生站模塊的檢驗申請功能和LIS系統中門診抽血管理模塊，我們對采血流程引入了條形碼技術，具體過程如下：醫生通過門診醫生站開具檢驗申請單，系統會自動生成一個檢驗單號，此號用來唯一標示病人信息。開單完畢后通過打印機打印檢驗申請單，打印出來的檢驗單上有檢驗單號和與之對應的條形碼。病人持此單到收費處繳費，由于開單時病人的化驗信息已經錄入系統，收費處只需通過病人ID號直接提取檢驗信息劃價收費即可。交費后，病人持檢驗單到急診科采血室進行血樣采集，采血護士通過條碼掃描槍掃描檢驗申請單上的條碼，將檢驗單號讀入到LIS系統中，LIS系統通過檢驗單號從HIS中調取病人的檢驗信息，同時指定條碼打印機打印條碼不干膠貼，采血護士將條碼不干膠貼貼到采血管上并進行血樣標本的采集，最后將標本送交檢驗科待檢。檢驗科對血樣標本化驗完畢后，門診醫生可以通過檢驗查詢窗口查詢檢驗結果。
改造后的采血流程解決了舊流程的種種弊端，由于全程采用信息系統管理，取消了手工操作，只要數據源端數據（醫生的檢驗申請）準確無誤，即可保證數據最終能夠準確完整的送達檢驗科，并且大大提高了工作效率。
三、環境構建
（一）硬件環境：提供系統運行的HIS及LIS服務器（安裝Windows2003Server操作系統）；門診醫生站、采血室PC機用于檢驗開單和采血管理；激光打印機用于打印檢驗申請單；條碼打印機用于打印條形碼不干膠貼；條碼掃描槍用于掃描條形碼信息。
（二）軟件環境：基于Oracle數據庫的HIS系統和基于FoxPro數據庫的LIS系統，我院的HIS與LIS系統經過多年的完善和優化，現已趨于成熟，完全能夠給條形碼與采血系統的結合提供優質的平臺。在各業務端安裝Windows2000/XP操作系統以及門診醫生工作站、門診抽血管理等相關模塊、另外為了能夠正確的顯示并打印出條形碼，還需要在各業務端單獨安裝“3 to 9 Barcode”字體文件。
（三）網絡環境：依托醫院現有網絡，提供千兆網絡接入。
四、具體實施
（一）完善檢驗字典庫：此項工作主要由檢驗科負責，因為他們熟悉各類檢驗項目及所對應的收費價格。這項工作需要將醫生所開的檢驗醫囑與所對應的收費項目一一對應起來，這樣，收費處拿到檢驗申請單后，才能直接提取出收費項目進行劃價收費。舉例來說：比如檢驗項目“凝血全項”，其中包括“凝血酶源時間及活動度（儀器法）”，“活化部分凝血活酶時間（儀器法）”等六項收費內容，就需要把這六項的收費內容的名稱都和“凝血全項”做對照。醫生開檢驗申請單的時候只需要輸入“凝血全項”即可，當數據傳到收費處時則顯示六條具體的收費項目，才能進行劃價收費。此項工作看似簡單，但需要專業人員耗費大量的時間進行細致的工作，以保證基礎數據的完整性和準確性。這項工作是所有工作的基礎，是系統能否順利運行的關鍵。
（二）條形碼字體安裝：由于Windows操作系統自帶的字體庫沒有條形碼字體，如果不安裝條形碼字體文件，系統則無法正常在檢驗申請單上打印條形碼。將“3 to 9 Barcode”字體文件該文件拷貝到每臺客戶端的“c：＼windows＼fonts”目錄下，操作系統會自動安裝字體。
（三）硬件安裝：急診科采血室負責血樣的采集工作，需要掃描檢驗申請單上的條形碼以及打印條形碼不干膠貼，所以需要安裝條形碼掃描槍和條形碼打印機。
（四）流程切換：我們在既定的時間點，統一進行切換，所有門診科室停止使用手寫申請單，改用計算機開單。
五、結果
（一）由于采用計算機開檢驗申請單，廢除了手寫開單，避免了因為醫生字跡潦草，收費處在收費環節無法辨識檢驗單
內容的問題，并且收費處直接從數據庫中提取已經保存的數據，這樣就比原有手工錄入數據的方式大大提高了收費速度，減少患者排隊等候的時間。另外計算機開單通過錄入開單項目拼音碼首字母的形式，從而也提高了醫生的開單速度。
（二）由于條形碼技術的采用，采血護士在準備采血管的環節，用條碼槍掃描檢驗申請單上條碼并打印條形碼不干膠貼的方式取代了傳統的手工書寫采血管的方式，第一保證了患者的檢驗信息被準確、完整、清晰的傳遞給檢驗科；第二提高了工作效率。檢驗科在拿到血樣標本進行檢驗的時候，同樣使用條碼掃描槍掃描采血管上的條碼，并通過條碼所對應的檢驗單號從數據庫中讀取患者的檢驗信息，避免了手工錄入，使得工作更加方便、快捷。
（三）檢驗科在對血樣標本檢驗完畢后，檢驗結果直接由檢驗終端返回給數據庫，這樣門診醫生可以直接通過門診醫生站查詢數據庫中患者的檢驗信息，不必再等患者拿到檢驗科打印的檢驗報告單后才能做出診斷，這樣就大大縮短了整個檢驗過程，這對一些需要急查的病患具有非常重要的幫助。
（四）由于血樣采集化驗全過程都有計算機信息系統的介入，這樣就保證了流程中的每個環節都詳實的記錄到信息系統之中，從而避免了今后一旦某些單據丟失而導致的信息無據可查，造成醫患糾紛。
新的門診檢驗流程經過信息化的改進，在方便患者就醫的同時也提升了醫院的醫療水平，相比傳統操作有了長足的進步，但是我們認為在現有的基礎之上還可以進一步的改進和完善，例如：增加報告單的自助打印功能，對于需要紙質檢驗報告的患者，可以通過設立在醫院的自助打印終端來打印檢驗報告，而不必在檢驗科排隊等候領取報告。如有必要，甚至可以將醫院信息網絡和Internet網連接，患者在家中通過互聯網就可以查詢自己的檢驗報告，為患者就醫提供便利的手段。再如：可將采血條形碼推廣到諸如“尿”、“便”等其他檢驗標本。相信以現在的計算機技術，實現這些功能只是時間問題。
參考文獻：
[1]李玉芬，李玉芹.條形碼技術在門診集中采血中的應用[J].中國現代醫生，2012，50（23）：109-110.
[2]黃國雄，陳小龍，陳炎和等.條形碼技術在門診系統的應用[J].醫學信息，2011，24（6）：3229-3230.
[3]胡靜.條形碼系統在采血工作中的應用和流程管理[J].現代醫藥衛生，2011，27（16）：2529.
第3篇：檢驗申請單范文
【關鍵詞】檢驗分析；質量控制；影響因素
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.728文章編號：1004-7484（2013）-07-4104-02
臨床生化檢驗作為臨床輔助診斷的重要手段，其可靠性非常重要。為保證實驗數據的準確性，必須對檢驗進行全過程的質量控制，全過程的質量控制可分為檢驗分析前、檢驗分析中和檢驗分析后三個階段[1]。隨著檢驗儀器設備的不斷更新和檢驗技術的不斷規范，使分析中和分析后的誤差不斷改進，分析的準確度明顯提高，分析前誤差約占總檢驗誤差的80%，成為保證檢驗結果的重要環節。由于實驗前質量控制涉及檢驗項目的選擇和要求、患者的準備、標本的采集、標本的運送、驗收和運輸保存等，環節較多，能否正確規范地采集和處理標本，是實施實驗前質量保證的重要內容[2]。因此，如何提高檢驗前的質量是影響檢驗結果的重要環節，對于保證檢驗結果的準確性尤為重要。本院檢驗科與相關科室人員，就影響檢驗分析前質量的因素進行了大量的調查和分析，并采取相應對策，現報告如下。
1資料和方法
選擇我院2006年――2012年6月進行的臨床生化檢驗分析的166075名患者為研究對象，年齡5d-88歲，回顧性分析其檢驗分析前的常見影響因素，并進行統計分析。
2結果
166075名病例中，其中檢驗錯誤發生例數81例，包括分析前58例（71.6%），分析中13例（16.0%），分析后10例（12.3%），總誤差發生率為0.48‰。其分析前影響因素構成，見表1。結果顯示采樣操作不規范、標本送檢延誤、標本采集不合格、病人準備不充分、申請單填寫不合格為影響分析前檢驗結果的主要因素。
3臨床生化檢驗分析前質量控制的影響因素及對策
3.1檢驗申請單的書寫臨床醫生首先依據患者病情進行初步診斷，并合理選擇檢驗項目[3]，確保該檢驗項目對臨床有實際性診斷意義。申請單設計和填寫的不規范是檢驗分析前常見錯誤。要求醫生根據患者病史認真、完整地填寫檢驗申請單。申請單的簡潔準確設計及正確填寫是取得正確檢驗結果的首要條件，檢驗科要與臨床科室密切聯系，要求臨床醫師要重視申請單的填寫，檢驗科嚴格申請單收錄制度，對于不合格申請單嚴格指出并拒收。
3.2患者準備首先，在采集標本前告知患者標本采集前的注意事項，讓患者在采集標本前做好準備工作，盡量避免影響檢驗結果的因素。保持患者平穩的心理狀態很重要，如患者情緒激動或緊張可影響神經-內分泌系統的功能，使血清游離脂肪酸、乳酸、血糖、血紅蛋白及白細胞的增高[4]。同時，多數項目的測定，需患者空腹進行采血，尤其對于血脂、血糖等，餐后可使標本血清呈乳糜狀。影響測定的準確性；但如果空腹時間過長超過16小時，因過度饑餓會使患者血糖、補體C3、ALB等降低，而血清膽紅素因清除率減少而上升。劇烈運動會使促腎上選皮質激素、腎上腺素、生長激素等明顯升高，使體內的新陳代謝明顯加快，血清游離脂肪酸迅速下降后繼而上升，丙酮酸和乳酸也接著升高，還可引起細胞酶的釋放而使血清中的AST、LD、CK等酶的濃度升高，血液中Cr、BUN、K+、P的含量可升高25%甚至更多[5]。而Hb、鈣及鎂則會出現不同程度下降。患者采血多數采用臥位或坐位，當改變時血液循環與體液循環之間的平衡發生改變，導致血清內細胞成分和大分子物質濃度發生改變。患者由臥位變成站位時，血管內水分移至組織間隙，使不能通過血管的大分子物質升高，如TC、TP、ALB、TG等，因此建議患者取坐位采血。檢驗結果同時受患者患者服用藥物的影響，如服用速尿、雌激素、甲狀腺素等使血糖增高。大量使用青霉素會使CK、Cr、TB升高，ALT降低。長期口服避孕藥的婦女，由于肝酶的誘導合成增加，可使TG及轉氨酶升高。因此，應盡量于停藥后2d或用藥之前進行采樣。
3.3標本的采集和傳送標本采集過程誤差是總誤差的關鍵來源。由于許多檢查項目對于標本采集要求嚴格，首先注意標本采集的時間，同一患者在不同的時間所采集標本的檢驗結果會有明顯的差異，因此生化檢驗原則上于清晨早餐前或進食12h后采集。其次注意采集的部位，臨床上常有危重患者需要多通道輸液，在采集他們的血液標本時有些是從輸液側肢體甚至輸液的同一條靜脈采血，這樣血液稀釋和輸液藥物無疑會對檢驗結果產生嚴重的影響。血樣標本目前常采用的真空采血，可避免抗凝劑的使用錯誤，確保血和抗凝劑的比例關系，避免交叉感染的發生。防止溶血。要正確使用抗凝劑，草酸鹽、枸櫞酸鹽、EDTA等抗凝劑將會使血清中的Ca2+、Mg2+含量下降，K+、Na+的血清濃度會升高，肝素對CK等酶有輕微的抑制作用[6]。同時注意血液和抗凝劑的相對比例。標本離體需正確保存，如溫度、濕度等有特殊要求的標本要尤為注意。采集標本后要盡快傳送，對高生物危險性的生化標本要嚴格包裝.避免傳染給他人。每個患者的標本均獨立密封包裝，降低傳染發生率。每個標本上要粘貼與申請單一致的識別碼，并注明患者的姓名、年齡、病歷號、采集時間。
3.4護士培訓制度分析前的質量控制作為整個檢驗質量控制中的最重要且易被忽視的環節，及時發現、解決問題尤為關鍵，其中護士在工作中具有不可忽視的指導作用。建立護士定期培訓制度。加強對檢驗知識的學習，增加護士對檢驗整個過程的了解，可有效減少檢驗誤差的發生率，可采取個例教育或集中培訓的方式進行。
4小結
臨床生化檢驗分析前標本的質量控制是一個連續系統的過程，要確保檢驗分析結果的準確可靠需廣大醫護人員、檢驗工作人員及患者的積極協作配合。
參考文獻
[1]趙杰才.探討臨床化學檢驗分析前質量控制的影響因素及對策[J].中外醫學研究，2010，8（25）：75-76.
[2]夏禮軍.重視臨床化學檢驗分析前質量控制[J].檢驗醫學與臨床，2010，7（5）：473-473.
[3]周海燕，孔藝，王永明.臨床化學檢驗分析前質量的影響因素及其對策[J].浙江臨床醫學，2006，8（8）：884-886.
[4]胡德華.臨床化學檢驗分析前質量控制的影響因素與對策[J].中國中醫藥指南，2011，9（31）：89-91.
第4篇：檢驗申請單范文
1、首次就診病人在制卡中心(每個樓層)辦理就診卡，可提供有效證件(醫保病人、干保記賬病人、本院)，記錄病人就診信息，并存入一定現金，暫扣卡押金10元。
2、就診病人提供就診卡在制卡中心(每個樓層)進行掛號，掛號費用直接從就診卡中扣取。
3、掛號信息通過分診系統，直接傳送到相應的分診臺，分診臺可進行第二次分診處理或不去干預。同時分診臺承擔有卡病人加號工作。
4、分診后的信息會自動傳到相應的門診醫生工作站，門診醫生工作站通過讀取病人就診卡將病人基本信息調入到該醫生工作站。
5、醫生通過醫生站系統開據電子處方并進行處方的收費(全額交費病人)，開具電子檢驗、檢查申請單，手術約單、病歷單(可直接粘貼在病歷上)、指引單等。對于本科室檢查項目可直接在醫生站進行劃卡交費，婦產科的手術費用建議在醫生站進行收費并預約。
6、病人持未交費的電子檢驗、檢查單據按照打印的指引單提供的檢查地點到檢查科室進行收費并檢查。
7、檢查科室對病人提供的電子申請單進行本科室項目的讀卡收費后再進行檢查，并可打印出收費明細供病人核對。
8、病人持電子處方可直接到藥房取藥
9、病人本次就診結束后，可到制卡中心打印本次消費的發票，結算卡內余額。也可在今后就診后再進行發票打印和結算。
注意幾點:
1、系統對于以下幾種特殊病人的處理方式:
A、
干保記賬病人由于非全額自負，因此在辦理就診卡時為該性質病人，在醫生站可打印出不收費的電子處方由病人到收費處進行交費。
B、
特種病病人除外，暫不辦理就診卡。
C、
本院退休病人由于非全額自負，因此在辦理就診卡時為該性質病人，在醫生站可打印出不收費的電子處方由病人到收費處進行交費.
D、
本院在職病人，在辦理就診卡時為該性質病人，在醫生站可打印出收費的電子處方。
以上病人的檢查單據沿用手工單據
2、退費流程
原則上哪里收費哪里退費，如果病人發票已經打印，需要收費科室在發票上標注上所退費的項目并簽字后，由病人到客服部進行蓋章后，再到收費處進行退費。
3、門診病人辦卡交費流程
門診辦卡病人分以下性質:手冊病人、自費、記賬、代管、本院在職、本院退休
手冊病人:要求辦卡時，需要提供手冊號及工作單位，卡內需要沖金額，并為全額自負，在醫生站要求打印電子處方(收費)及電子檢查申請單據
4、自費病人:要求辦卡時，不需要提供工作單位，卡內需要沖金額，并為全額自負，在醫生站要求打印電子處方(收費)及電子檢查申請單據
5、記賬
:要求辦卡時，需要提供工作單位，卡內不需要沖金額，無需自負，在醫生站要求打印電子處方(不收費)，手工開檢查申請單據，全部到收費窗口進行繳費記賬后到相應藥房和檢查室檢查
第5篇：檢驗申請單范文
【關鍵詞】手術標本；強化管理；效果評價
Observation on implementation and effect of strengthening surgical specimens management ZHANG Li-xin. Department of Operating Room, Anhui Chest Hospital, Hefei 230022, China
【Abstract】Objective To explore the methods of strengthening the surgical specimens management and improving the quality of its management. Methods For the existing problems in the management of surgical specimens, we developed a strengthened management system for the surgical specimens. Then we analyzed and compared the data before and after the strengthening. Results The error rate of surgical specimens was reduced significantly after strengthening the management. Comparing to the previous results when the management was not strengthened, the difference was significant(P
【Key words】Surgical specimens; Strengthening management; Efficiency evaluation
疾病的診斷直接影響著患者病情的轉歸, 只有明確診斷才能對疾病的性質進行準確有效的治療, 而活體組織病理診斷是外科的第一診斷, 是金指標［1］。手術標本是指實施手術所取下的組織、器管或疾病有關的物體異物等, 手術切取的活體病理標本具有取材的特殊性及唯一性［2］, 一旦遺失、混淆、保管不佳、接收出錯將會直接或間接貽誤患者疾病的治療, 甚至產生醫療糾紛。因此手術標本管理是手術室管理工作中既重要而又最容易忽視的環節。針對手術室標本管理過程中存在的問題本院于2012年6月份制定了《手術標本強化管理細則》, 效果顯著, 現報告如下。
1資料與方法
1. 1一般資料收集2011年6月~2012年5月的標本518例為強化管理前資料, 2012年6月~2013年5月的標本524例為強化管理后資料。
1. 2強化管理方法①手術完畢, 洗手護士將標本交給巡回護士并在護理記錄單上雙方簽名；②巡回護士在標本袋的標簽上完整填寫患者的姓名、科別、標本名稱、標本數量將標本裝入袋中；③手術醫生給家屬觀看標本后詳細填寫病理申請單將標本按規范固定；④巡回護士與手術醫生核對病理申請單與標本袋上的信息無誤后在手術安全核查表上雙方簽名；⑤ 巡回護士將標本送至病理間與送檢護工核對各項信息一致后在標本登記本上雙方簽名；⑥護工與病理科接收者再次逐項核對病理申請單、標本袋標簽及標本, 三者完全符合后在標本登記本上雙方簽名；⑦標本當日送檢, 因各種原因不能按時送檢的于次日上午及時送檢。
1. 3效果評價將強化管理后的資料與強化管理前的資料進行對比, 根據有無病理申請單、申請單及標簽填寫的完整性、標本是否規范處理、有無登記簽名、及時送檢等方面的差異, 評價標本管理的效果。
1. 4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析, 計數資料采用χ2檢驗, 以P
2結果
強化管理前518例中, 無申請單29例, 填寫不完整9例, 標本處理不規范61例, 未登記簽名48例, 未及時送檢11例, 標本錯誤發生率為31%。強化管理后524例標本中, 無申請單1例, 標本處理不規范2例, 未簽名2例, 出錯率率為0.9%。表1結果顯示, 強化手術標本管理后取得了滿意的效果, 差異具有統計學意義(P
3討論
3. 1提高醫務人員的責任心手術室所有的工作人員、外科醫生、送檢護工必須熟練掌握手術標本管理制度及手術標本的正確處理流程。針對標本管理存在的問題, 要求手術醫生認真填寫病理申請單, 手術室護士及時監督；巡回護士詳細填寫標本袋標簽, 字跡清晰, 內容準確；規范交接流程, 完善標本處理、核對、簽收制度, 責任到人, 使各環節緊密相扣。由表1可知, 經過實施強化管理, 出錯率下降到0.9%。
3. 2規范標本處理術中切下的所有標本, 洗手護士均應妥善保管, 術后手術醫生用10%中爾馬林固定, 固定液不應少于標本總體積的5~10倍, 至少要浸沒整個標本組織［3］；對漂浮的組織或器官如肺、脂肪類腫塊等在其表面覆蓋浸有固定液的紗布, 避免標本表面固定不全；選擇印有防水標簽的嵌壓式封口標本袋, 防止標本固定液外漏。若為傳染性手術患者的病理標本, 在標簽上用紅筆注明(如梅毒)并套雙層標本袋。
3. 3加強重點環節的二級質控參加手術的護士、手術醫生、送檢工人、病理科接收者要職責分明, 根據送檢流程, 分階段落實到人, 每一個程序的執行者都必須簽名, 成立護士長和質控員二級管理制, 質控員每日進行督查, 及時將存在的問題反饋給護士長, 使差錯得到及時控制；建立手術標本差錯登記本, 對每位事件存在的問題進行總結分析整改, 并進行典型案例討論, 吸取經驗教訓, 強化醫療法律意識［4］。在手術室半限制區設置標本存放間, 配備專用的病理標本存放柜、標本固定液、病理登記本、病理申請單。墻壁醒目處粘貼標本固定方法及注意事項的標牌, 提示每位標本送檢者按程序操作。
實行手術標本的強化管理后, 手術標本的管理質量顯著提高, 應用細節化的管理理念, 在流程中增加了雙方簽名、雙核對制度, 加強術中、術后標本的處理、登記、送檢等各個環節的管理, 有效地保證了手術標本的安全。
參考文獻
［1］ 彭玉婷.手術標本管理方法的探討. 中國醫藥指南, 2012, 10(21): 386-387.
［2］ 鄭淑瓊, 汪冬珠, 陳秀平.手術病理標本存放方法的改進.華北煤炭醫學院學報, 2010, 12(2):143.
［3］ 韓芳, 陳秀英.手術送檢病理標本安全管理的探討. 臨床肺科雜志, 2011, 16(6):984.
第6篇：檢驗申請單范文
條形碼是由一組不同寬度，不同反射率的條和空按規定的編碼規則組合起來，用以表示一組數據的符號。它是一種信息代碼，是惟一的可直接重復產生“0”，“1”比特流的可印制的計算機語言，可利用光電掃描閱讀設備識讀并實現數據自動輸入計算機的特殊編號。具有識別速度快，準確性高，可靠性強的特點。條形碼計數在超市、倉儲等得到廣泛應用。我院應用條形碼技術在檢驗標本的處理中，提高了工作效率，簡化了工作流程，同時極大地減少了工作中的失誤。現介紹如下：
1 實施步驟
11 條形碼的生成 我院利用LIS系統的優勢，開發出樣品采集信息軟件，可達到臨床醫生進行檢驗醫囑申請后打印出條碼，條碼上除了患者的基本信息和項目信息外，還具有樣本種類、樣本量、容量要求及對應檢驗實驗室的提示。臨床醫生在醫生工作站開檢驗醫囑，患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、檢驗項目、申請單醫生等信息。護士在護士站執行醫囑時打開LIS就可看到全科患者一覽表和醫生醫囑，根據醫囑點擊打印條形碼，打印機自動生成條形碼標簽。此條形碼圖形是和一組阿拉伯數字相對應，表示計算機系統數據庫中的與其相對應的記錄。我院根據需要設定內容有：10個條形碼及10位阿拉伯數字、患者姓名、性別、年齡、科室、床號、檢驗項目、檢驗標本、收費金額以及急！等。確保檢驗申請單的規范，患者信息完整，字跡清晰。避免因醫生字跡潦草，書寫錯誤等原因造成檢驗單難以完整及時送達。
12 標本采集 護士將檢驗條形碼貼在試管上，到病房再次核對信息后，按檢驗項目采集標本，由護工送往檢驗科檢測。
13 標本接收 檢驗科簽收后，用掃描槍對標本條形碼掃描收費，同時產生標本收到時間，對不合格標本在備注原因退回重留。“急”字項目優先做。
14 檢驗結果審核 檢驗科人員根據操作規程對各種樣本進行檢測，復查及審核。審核時可根據患者的登記信息、臨床診斷、歷史結果、室內質控、儀器報警等信息對患者的結果進行審核，產生審核報告時間，同時臨床醫生在工作站上看到患者結果，并打印結果。第一時間得到患者檢驗信息。
2 條形碼的應用給醫護人員帶來便捷
21 簡化工作流程 采用LIS系統，為實驗室樣本檢測流程提供了安全，有效的保障。以醫囑條碼作為樣本的惟一標識，采用安全、穩定的LIS監控樣本的整個分析處理過程，建立實驗室標本管理流程。無需手工開單，省去檢驗人員將醫囑申請單輸入報告單的工作，降低了工作強度，提高了工作效率。
22 報告單快捷準確回報 我科LIS通過多種方式檢驗結果，在醫生、護士及門診工作站可以得到結果查詢，臨床醫生及時了解患者檢驗信息，減少了工作人員往返取檢驗報告單，為搶救患者節省時間。同時避免了化驗單交叉感染、超時檢測等醫療差錯。
23 查對方便 電腦根據醫囑形成具有惟一性的條形碼，各個環節查對方便。在醫生查詢結果的過程中，可得到患者所有的原始檢驗數據。在疾病治療中，充分了解患者既往情況，給予準確治療。再者，檢驗數據全部存儲數據庫中，以電子、移動硬盤等方式長期保存，為今后更好的積累工作經驗，并在必要時提供法律取證。
參考文獻
［1］ 李向陽，李建宏，陳小劍,等.檢驗項目的條形碼管理.中華檢驗醫學雜志，2005，28(1)：105107.
第7篇：檢驗申請單范文
【中圖分類號】R18 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0644-02
肝功能檢測是臨床最常用的檢驗項目之一。肝臟具有物質代謝，生物轉化和排泄功能。當肝細胞發生病變時，物質代謝過程受到干擾而導致血液某些化學成份改變。臨床上通過這種變化的測定，協助肝臟疾病的診斷。由此可見，實驗數據準確可靠至關重要。在檢驗醫學中必須堅持全面質量控制，才能保證實驗數據可靠，據有關文獻報道，在實驗誤差中實驗前誤差占70。因而實驗前質量保證對減少實驗誤差、保證實驗數據可靠尤其重要[1]。筆者就我院生化室開展的肝功能檢測項目談談分析前質量保證。
1.檢驗申請單的開出
臨床醫生根據病人癥狀開具檢驗申請單。目前，有的臨床醫生開具的檢驗申請單字跡難辨認，漏寫科室，不簽名。導致檢驗人員不能正確輸入病人信息。對于過高、過低結果無法直接與主管醫生聯系，延誤病人的診治。因此，檢驗科工作人員必須監督醫生正確填寫申請單，拒收不合格的檢驗申請單；標簽、病人姓名與申請單不符的標本；并建立標本簽收制度認真做好登記，加強與臨床聯系。
2.采樣前的準備
2.1 采血器械的標準化。真空采血管代替傳統的玻璃試管采血，可減少醫務人員在采血過程中的交叉感染，防止血液標本被污染。
2.2 患者的準備。患者采血前準備正確與否，對檢驗質量影響很大。
2.2.1 生理因素。生理因素可影響其正常值的波動。新生兒ALP值略高于成人。至周歲增至成人2～3倍，然后逐漸下降，至10歲左右ALP又明顯增高，可高達成人3～5倍。孕婦妊娠后期由于胎盤產生耐熱的ALP，可引起血中ALP值增高。因此，我們應該正確分析該類肝功能檢測結果。
2.2.2 飲食、運動 酒精是一種親神經物質，大量飲酒常引起r-GGT升高，喝飲料、咖啡等可使AST、ALT等升高。因此受檢者采血前一天應禁止飲酒，采血前禁止喝飲料、咖啡等。最好為空腹。據文獻報道，一頓標準餐后可使膽紅素、白蛋白有統計學上的改變；血清中TBA濃度在飯后也可顯著上升，但空腹時間過長（超過16小時）同樣會影響結果：如血清白蛋白含量下降，而血清膽紅素因清除率減少而升高。劇烈運動可加快機體有氧和無氧代謝，AST、ALT、ALP升高，升高的程度和運動量及其持續的時間有關。為了獲得更真實的實驗數據，受檢者當日處于良好的休息狀態至關重要。
2.2.3 藥物因素 藥物對檢驗結果的影響是復雜的，包括生物學、物理學、化學、藥理學和酶學等方面。如巴比妥類、膽鹽、氯丙嗪等藥物可使轉氨酶升高。應用大劑量青霉素后可使血中AST、總蛋白、白蛋白、膽紅素降低。攝入水楊酸類、紅霉素、利福平、孕激素、安乃近藥物可引起釩酸鹽氧化法總膽紅素升高。為了最大限度地避免藥物干擾。若不是急性嚴重的疾病，檢測者前一日晚上最好停藥，當日早晨采血后再服藥。
3.標本采集
護士采血時以保證檢驗結果的準確性為前提。采血時必須認真核對患者姓名、性別、年齡及試管和化驗單是否一致，否則一旦發生張冠李戴，受到傷害的是兩個人。
3.1 采血 人在站立，臥位時血液成分可有一系列生理變化，有實驗表明從立位到臥位時，ALT下降7：AST下降9：ALP下降9等[2]。由臥位變成站立時，機體的水份由血管內移至組織間隙造成不能通過血管的大分子物質濃度升高，如血中總蛋白、白蛋白、ALP、ALT等有5的升高。因此采血時應注意對檢驗結果的影響。
3.2 壓脈帶壓迫時間 應用壓脈帶的目的是增加靜脈局部充盈，有利于穿刺。但可使液體和小分子物質從血管內移至組織間隙，不能通過毛細血管的大分子物質濃度增加。據資料報道壓脈帶在使用3～5min后可使總蛋白升高5，總膽紅素升高8[3]。故壓脈帶使用時，見到回血立即松開，并在1min內完成采血。
3.3 采血技術 由于采血步驟不規范或技術不熟練導致標本溶血。嚴重溶血標本原則上不能使用，應通知臨床重新采血送檢或者在報告單上注明“溶血”字樣，提醒醫生注意。因為溶血可引起重氮單試劑法膽紅素測定結果明顯升高，J-G法膽紅素測定結果偏低。禁止邊輸液邊采血，因為輸液可引起血液稀釋，高濃度的藥物成分進入血液干擾檢測結果。特殊情況下，可在輸液的對側進行采血。
4.標本的運送、儲存
原則上由經過專業培訓具有相應專業知識的護理人員進行。不能由患者及家屬送檢。因為他們對檢驗分析前影響因素不了解，使標本存放時間過長，送錯地方，增加污染機會從而影響檢測結果；特殊要求的要按特殊要求運送。如膽紅素應避免暴露于光線下，用黑紙或鋁箔保護標本；及時送檢，防止溶血。標本延時，紅細胞代謝產生的內源性產物將釋放入血，使轉氨酶升高。標本如不能當天測定應離心處理，置2℃～8℃冰箱保存。
5.標本確認，安排好生化分析儀檢測順序
檢驗人員操作前要核對好病人信息，確定標本準確無誤。隨著檢驗醫學的發展，全自動生化分析儀型號多樣化，其清洗系統的工作模式差異及檢測項目的試劑化學成分復雜性都可能會直接影響到下一個項目甚至幾個項目的結果的準確性，儀器的性能及使用狀況的下降也會增加項目之間交叉污染的程度。這就要求檢驗員對儀器的工作狀態，各項目方法原理，試劑組成要熟悉了解，理論聯系實際制定出一套合適的項目安排順序，定期對儀器進行維護保養。
綜上所述，分析前質量控制在整個檢驗過程中是一個很重要的環節。一個有價值的肝功能檢測結果有助于臨床醫生來判斷肝細胞，肝實質損害及其嚴重程度，它和其它臨床化學檢測分析前質量保證一樣需要醫生、護理、患者、檢驗等多方面的緊密配合，我們必須加強醫院整體合作意識，互相溝通。只有這樣，才能保證高質量的標本，高質量的檢測和對檢驗結果的準確評價，提高整體醫療水平，服務于病人。
參考文獻：
[1] 從玉隆，張海鵬，任珍群。血液學檢驗分析質量控制的重要因素―標本的采取及其控制[J].中華檢驗醫學雜志，1998，21（1）：1140
第8篇：檢驗申請單范文
關鍵詞：輸血資料 規范 質量管理 醫療風險
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0449-02
病歷作為醫療衛生的科技檔案，是醫院醫護人員在醫療活動中的客觀記錄和文字見證，是臨床醫療、科研、教學、法律等不可確少的醫療資料；國家衛生部下發的《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》[1]，對臨床輸血的指證，以及輸血全過程都作了詳細規定。輸血資料就是從決策輸血到完成輸血整個過程的客觀記載，是評價醫療質量、醫療水平的重要資料之一，是一份客觀的法律文書。由于歷史等原因，臨床輸血的發展置后，一些醫院對輸血工作重視度不夠，臨床醫生對輸血資料填寫不規范，給臨床輸血安全埋下了種多隱患。為此，每個醫務人員只有按章辦事，按規操作才能做到防微杜漸，避免不必要的醫療糾紛。對臨床輸血資料質量管理要求，是一個持續不斷的活動，永無終點[2]。
1 臨床輸血資料
1.1 與患者有關記錄。包括輸血前評估、輸血知情同意書、輸血申請、大量用血審批、輸血前受血者傳染病監測、輸血過程觀察、輸血后分析、輸血反應、自體輸血、治療性單采患者情況與過程、檢驗項目等記錄[3]。
臨床病程、臨時醫囑；護理有關的記錄：血樣采集與運送、血液交接、核對、輸血過程觀察、不良反應的處理。
1.2 輸血科（血庫）記錄。血液入庫、血液出庫、供血者基本信息、血液報廢、設備溫度、輸血前檢驗項目、核對、消毒、試劑出入庫、設備維護與保養、設備與量具計量校正等記錄。
2 輸血資料常見的存在問題
2.1 《臨床輸血申請單》內容填寫不規范、不完整，漏填輸血史和女性病人妊娠史；輸血目的不明確；輸血前檢查不完整或漏填寫；不填寫血型或將血型寫錯；輸血指征掌握不嚴；輸血申請單隨意涂改、字跡不清。輸血申請單不執行雙簽名或無上級醫師審核簽名，無資質醫師簽署申請單、下級醫師上級醫師審核簽字；護理人員醫生簽署輸血申請單。
2.2 《輸血治療同意書》漏填缺項、不按內容要求填寫，漏填輸血前五項結果、醫生漏簽姓名及日期，患者及相關利害人未能簽名不說明原因或簽名不簽時間。
2.3 輸血記錄不全面、不準確，輸血前無評估、無相關檢驗支持、其中有臨時醫囑要輸血，因故患者未施行輸血治療，病程記錄及護理記錄中未描述其原因；輸血后，不做相關檢驗無資料對輸血效果進行分析。有些輸血記錄過于簡單，往往于病程記錄中一筆帶過，無法體現輸血技術的嚴謹性和嚴肅性。
2.4 輸血前的三查、八對不嚴落實不到位三查。輸血前查、輸血中查和輸血完畢查。八對：輸血前需有兩名醫護人員對輸血申請單、交叉的標簽內容仔細核對，認真檢查血袋有無破損、滲配血報告單和血袋上漏，血液有無溶血、混濁及凝塊等[4]。
2.5 護理記錄內容不完整、過于簡單。表現為未監測患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征；有的漏記輸血開始時間或結束時間，護理記錄不能反映觀察輸血監測過程。病程記錄與護理記錄不一致，如手術護理記錄術中有輸血，術后病程記錄中有失血量和輸血缺輸血記錄或無輸血品種、輸血量。
2.6 病案首頁輸血品種、用血量沒填寫或填寫與實際用量不符，有的甚至填錯血型，無輸血不良反應錯填為有輸血不良反應。
2.7 病人《輸血治療同意書》中項目填寫不全，有的缺少病人及家屬或相關利害人的簽名無原因說明，有簽名無簽署時間。一旦發生糾紛即是不可抗拒性的，勢必陷入被動。
2.8 輸血前、后各項檢查不完善，特別是HBsAg、HCV、HIV檢查。
2.9 脫節現象：手術病人在手術過程中有輸血，但病程記錄或手術記錄中未體現，漏輸血品種、血量。
2.10 輸血過程中或輸血完畢后，病人是否有不良反應及相應處理措施，病程記錄中無記載。
2.11 輸血適應癥、輸血目的在病程記錄中未反應出來，或把握不嚴，有濫用血現象。
2.12 危重病人搶救，使用口頭輸血醫囑，事后未及時記錄，或記錄不全。
2.13 輸血護理記錄缺乏，有遺漏現象，存在輸血執行者不簽名，具體時間不填。
2.14 輸血病程記錄和其它病程記錄一樣，字跡潦草，有涂改現象。
3 防范措施探討
3.1 規范醫療行為，依法執業、嚴格依法辦事，醫院每年要組織醫務人員學習相關法律法規知識，強化廣大醫務人員的法律意識，真正從思想上認識到“病案就是一份法律文書”，增強醫務人員自我保護的能力，致使醫療糾紛發生后，醫務人員在舉證責任中立于不敗之地。
3.2 加強血源管理，醫院輸血科的血液必須取自當地血站；原則上不得自行采血，致使緊急用血必須按程序上報。
3.3 加強繼續教育，強化質量意識，定期對醫務人員進行業務培訓，對新員工上崗前的培訓經考試合格方能上崗；應經常組織學習《病案書寫規范》，對輸血醫療活動過程的評估、輸血后的效果評價分析及每一個細小環節都要認真記錄，特別注重危重輸血病人的病程記錄。病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整，字跡工整，不潦草，不涂改。
3.4 嚴格掌握輸血適應癥，認真遴選輸血品種，完善輸血前的各種檢驗，嚴格執行審批制度，輸血知情同意書的簽署，輸血過程按規程操作、觀察做好記錄，密切注視病情變化，對不良反應要及時按預案處理；醫師與執行輸血程序者要簽名；詳細記錄輸血具體時間；搶救危重病人口頭輸血醫囑，事后要及時補上；使輸血全過程在病歷中全面得到反應，確保病案資料的完整性，真正體現一份完整。
3.5 輸血目的就是兩個：①是提高血液的攜氧能力；②是糾正凝血功能障礙；此外均為不合理輸血[5]。
3.6 醫院臨床輸血委員會、醫務部（科）加強監督檢查。按照規范和相關要求對臨床輸血過程進行有效的監督檢查定期公示，是保證臨床輸血過程規范和安全的重要手段。醫務部、輸血科、用血部門負責臨床用血的日常管理，重點監督臨床用血的合理性、護理部門重點監督臨床用血過程的規范性。
臨床科室醫護人員應自覺遵守臨床輸血相關制度和要求，控制臨床輸血各環節可能出現的用血不合理性和操作的不規范性。每月對醫師用血情況進行公示，醫院質控科、輸血科應及時將臨床用血過程中的不規范行為定期向職能部門匯報，由醫院定期進行內部通報。臨床輸血委、醫院主管部門對某些重大事故隱患進行行政干預和經濟處罰，確保臨床用血安全有效。
3.7 加強醫院科學管理，建立健全三級質控體系，有條件的進入信息管理，統一病歷格式，對運行病歷，由醫師和護士認真填寫，由上級醫師、主任醫師審閱，科主任、護士長嚴把質量關。對輸血資料記錄中出現的問題要及時通過早會、查房空隙、舉辦講座等多種形式給予糾正，以保證整個病案書寫質量，防范醫療糾紛的發生。
3.8 提高醫務人員的思想道德水準，培養愛崗敬業精神，真正把病人當親人，對危重輸血病人要多關注，加強與患者或家屬進行溝通，增強相互信任感，是減少醫療糾紛十分有效的方法，使醫療糾紛消滅在萌芽狀態。
輸血資料的質量管理是一門綜合性科學，是對確定和達到質量要求所必須的全部職能和活動的管理。它不是一個想要達到的目標，而是一個持續不斷的活動，永無終點。
參考文獻
[1]衛生部.醫療機構臨床用血管理辦法.[部長令]85號.2012.6.7
[2]馬朝霞，趙玉勤.規范輸血病歷書寫.強化醫療質量管理[J].現代醫院管理雜志，2008，3（24）；67-68
[3]衛生部.臨床輸血技術規范.衛醫發[2000]184號
第9篇：檢驗申請單范文
移動式壓力容器充裝許可申請書
申
請
單
位
：
××××有限公司
申
請
日
期
：
XXXX年XX月XX日
申請類別
：
(首次、第X次復審、增項)
國家質量監督檢驗檢疫總局制
申請單位基本情況
單位名稱
××××有限公司（加蓋公章）
所
在
國
中
國
所
在
省
四川省
所在市(地)
×××市（州）
所在區(縣)
XXX區（縣）
單位地址
×××市（州）×××區（縣）×××路××號
組織機構代碼
XXXXXXXX-X
法定代表人
×××
行政區劃代碼
XXXXXX
郵政編碼
610000
電
話
08XX-XXXXXXX
傳
真
08XX-XXXXXXX
電子郵箱
XXX@XXX.COM
互聯網網址
xxxxxx.com
所屬行業
×××
單位性質
（經濟類型）
有限責任（公司）
批準成立機關
××××工商管理局
成立日期
XXXX年XX月XX日
營業執照登記機構
XXXX年XX月XX日
營業執照注冊號
5100000000000-1
固定資產
×××萬元
注冊資金
×××萬元
技術負責人
×××
總
人
數
×××人
取得相關認證
認證項目
認證機構
認證日期
認證有效期
（填寫已有認證項目）
申請機構（由機構填寫）
機構名稱
機構地址
組織機構代碼
法定代表人
負責人
電
話
電子郵箱
傳
真
申請許可項目
（在原有的資格欄內打；新申請的，包括重新申請的，在新申請欄內打√）
序號
移動式壓力容器品種
充裝介質類別
充裝介質名稱
充裝介質參數
原有許可
新申請許可
備注
1
（長管拖車等）
壓縮氣體
壓縮天然氣
（具體填寫介質參數）
√
2
3
4
5
申請人聲明與簽署
在此，我聲明本單位的成立符合中華人民和國的有關規定，沒有對辦理充裝許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關司法限制與處罰。現按照規定申請充裝許可，并接受審查。在取得許可后，嚴格執行有關規定，保證充裝質量，接受安全監察。
申請單位法定代表人：
（簽字）
職務：
日期：
（單位公章）
年
月
日
-2-
注：(1)移動式壓力容器品種，按照申請單位申請的具體充裝項目分別填寫
“鐵路罐車”、“汽車罐車”、“罐式集裝箱”、“長管拖車”、“管束式集裝箱”等；
(2)充裝介質類別，分別填寫“壓縮氣體“、”高（低）壓液體氣體”、“冷凍液化氣體”、“液體”等；
(3)充裝介質名稱，填寫申請充裝的所有介質；
(4)充裝介質參數，填寫最高工作壓力和工作溫度范圍，冷凍液化氣體填寫最低工作溫度。
近幾年工作情況
年份
充裝介質類別
數量（噸或者立方米）
產值(萬元)
（換證單位填寫許可周期內工作情況）
申請單位資源
占地面積
XXXXm2
廠房總面積
XXXXm2
充裝場地面積
XXXm2
年
產
值
XXXX萬元
管理和技術人員數
XXX人
持證充裝人員數
XXX人
各部門人員組成
部
門
部門負責人
部門人員數
加油加氣部
×××
××人
安全部
×××
××人
增壓部
×××
××人
后勤部
×××
××人
管理、操作人員情況
序號
姓名
身份證編號
學歷
所學專業
職務/職稱
特種設備作業持證情況
作業項目、類別
證書編號
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
中專
站長
A3
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
大學
工商管理
技術負責人
A3（工程師）
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
大學
燃氣工程
安全員
A3
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
大學
燃氣工程
增壓工
R1
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
高中
機械制造
增壓工
R1
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
中專
計算機
增壓工
R1
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
高中
加氣工
P5
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
高中
加氣工
P5
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
高中
加氣工
R2
51XXXXXXXXXXXXXXXX
－23－
注：“作業項目”指的是，在質量保證體系中擔任責任人員的項目，持證人員所持有證書中的具體項目等。
主要充裝設備和設施狀況
序號
設備名稱
設備能力
數量
1
儲氣井
CQJ-3.0-25
4
2
天然氣緩沖罐
1000*3180
1
3
天然氣回收罐
980*3180
1
4
天然氣污水罐
JGR2K10-11-29
1
5
脫水裝置
BWD-2000/25
1
6
售氣機
HQHP-GQG-2
3
7
8
9
10
主要檢驗與化驗儀器設備狀況
序號
儀器設備名稱
儀器設備能力
數量
1
（填寫主要檢驗與化驗儀器設備狀況）
2
3
4
5
6
7
8
9
10
自行校驗儀器設備能力
序號
儀器設備名稱
校驗范圍
1
（填寫自行校驗儀器設備能力情況）
2
3
4
5
6
7
8
9
10
提交的文件資料
序號
文件資料名稱
篇幅或者頁數
1
公司營業執照復印件
1頁
2
組織機構代碼證復印件
1頁
3
《特種設備制造許可申請書》
4份
4
5
6
7
8
9
10
備
注
單位主管部門意見
1、有主管部門時，主管部門簽意見、加蓋公章；
2、無主管部門時，填寫“本單位不存在主管部門”并加蓋申請單位公章。
主管部門負責人：
日期：
（單位公章)
年
月
日
受理機關意見
（此欄不填）
負責人：
日期：
（專用章）
年
