前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的知恥后勇主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
其實在2月21日下午,足協聯賽部主任馬成全在足協紀律委員會開會后,就已經電話通知了成足方面這個遲來的決定。球隊當天全天休整,俱樂部高層在經過緊急磋商后,最終選擇不抱怨不上訴,他們甚至認為這個處罰結果還不是最壞的。
承認過錯患難與共
從去年12月俱樂部被卷入到中國足壇打假掃黑行動中之后,從俱樂部高管、教練、隊員甚至再到謝菲聯訓練基地的每名員工,這兩個月來都一直都是在一種誠惶誠恐的狀態下“過活”。
大家每碰到一起,就會打聽有什么消息沒有,俱樂部的日常工作、球隊的冬訓受到了嚴重影響,甚至一度有傳言,英國投資方將中止這一跨國合作模式。如今心里的一塊石頭終于落地,俱樂部上下很快從上個冬天的陰霾中走了出來。
笑容重新回到每名員工的臉上,他們雖然一直在掛念被警方帶走的前俱樂部董事長許宏濤,但也紛紛用行動證明,“許總是個好人,現在他不在了,俱樂部的工作還要繼續開展下去,現在咱們終于找到了新目標,那就是從哪里跌倒從哪里站起來,下個賽季再打回中超去!只有這樣,才能挽回成都足球和謝菲聯的聲譽。”
主教練王寶山選擇了留下,他口口聲聲提醒隊員,要像個男人一樣,寧愿站著死也不跪著生。澳大利亞外援布蘭登也愿意隨隊征戰中甲聯賽,“我是外國人,但也知道患難與共的道理。”
降入中甲是成都謝菲聯乃至成都球迷不愿見到的結局,俱樂部副總兼領隊姚夏代表全隊向廣大球迷道歉,并向球迷表達了俱樂部的感恩之情:“我代表俱樂部向球迷說聲感謝,也謝謝你們在俱樂部最危難的時刻不離不棄!”
積極備戰不離不棄
成足遭受足協處罰之后,很多理性的四川球迷也表達了對成足的同情,他們也聲援俱樂部,希望成足能盡快走出困境。
最近一段時間,都不斷有鐵桿球迷驅車趕往位于成都郊區的謝菲聯新基地,“成都雄起”聲總是回蕩在這個剛落成不久的英式風格的漂亮基地上空。
事實上,自從俱樂部前段時間出事后,球迷工作和社區活動也一直沒停歇過,這也是許宏濤當初所堅持的謝菲聯打造百年俱樂部品牌的一個優良傳統。期間俱樂部層組織7名球迷免費赴英國訪問了曼切斯特、倫敦、利物浦、謝菲爾德等城市,感受英國先進足球文化;俱樂部代表還奔赴白鹿鎮中心小學,將價值20萬元的體育用品贈送給災區學生⋯⋯
新賽季中甲初定在4月3日揭幕。作為賽季前的惟一一次熱身機會,球隊遠赴上海金山進行了為期兩周的拉練。這個賽季中甲有兩個沖超名額,球隊已將廣州恒大、上海東亞作為成足沖超的主要對手。
小時候，我總圍繞在你的身邊，快樂的玩耍著，那時，無論風吹雨打，總有你在我身邊替我遮擋著……
母親，你知道嗎？你曾教導我，做每一件事情都要以身作則，別人的東西千萬不能拿。然而，有一次我拿了別人的東西回來（沒問過別人），不幸讓你看到了，你沒有像其他母親一樣地縱容我，反而更加嚴厲的批評我，當時我恨死你了。但我明白你這樣做是為了我。少年時代的我，你就教我人要先立長志，切勿立小志。我立下我的目標并為之而奮斗著，朝著我人生的每一個節點邁去，這些都是你的功勞。
母親，你明白嗎？你對我是如此的關心與愛護，但是我卻變了。進入青春時代的我，總認為你跟不上潮流。與別的同學新潮的母親相比，你每天都穿著那些土的掉渣的衣服，從不化妝與打扮，說話也大聲大氣，走路一點也不斯文，有你這樣的母親，我再同學面前抬不起頭來。
于是，我開始疏遠你。我見到你不再會遠遠地和你打招呼，不再拖著你的手一齊上街，不再在其他同學面前提起你，我怕讓同學知道我有這么一個讓我丟臉的媽媽。甚至，我對你不再像以前的尊敬稱呼，而是無論什么事情都對你大吼大叫。那一次，與你幾句相談不歡，我竟摔門而出。我扭頭轉身時，我分明看見你眼角滑下一滴淚，滴在你那粗布衫上，我卻還是鐵石心腸地走了，并且再心詛咒著你的“裝可憐”。
母親，你了解嗎？那一晚，看著你躺在床上憔悴的面容，聽著父親在耳旁咆哮批評我的話語，我才明白到我犯下的滔天過錯。我一直在拿著一把刀子傷害含辛茹苦養育我的母親。望著你頭上銀白色的頭發，臉上深深的皺紋，那根根、那道道都是因為勞、因為我心碎而添加的。我卻一次又一次地傷你的心，原來我是如此的！恥辱中我淚雨滂沱！
【關鍵詞】 免疫腸內營養; 胃癌; 空腸造口管; 免疫功能
胃癌患者因腫瘤影響常無法為維持足夠的營養攝入而多伴有不同程度的營養不良和免疫防御能力下降，加上手術刺激，手術后禁食較長，術后高分解代謝狀態也會使營養狀況及免疫功能進一步降低。臨床和實驗表明，惡性腫瘤患者術后進行早期營養支持對于降低感染發生率、維持機體免疫機能、加速傷口愈合和縮短住院時間具有重要意義[1～3]。為探討免疫營養在營養支持上的作用，本實驗以胃癌手術病人為對象，應用含特殊營養物質的免疫增強型腸內營養制劑對胃癌根治術后病人進行營養支持，以了解免疫營養對惡性腫瘤病人營養、免疫功能的影響，為臨床上免疫營養的使用提供依據。
1 材料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2006年8月～2009年8月行根治性遠端胃切除術進展期胃癌患者48例， 男28例， 女20例，年齡31～74(中位年齡55.5)歲。術前或術中均經病理學證實為胃癌，排除重要臟器功能損害或代謝性及內分泌疾病以及曾接受激素、腫瘤化療或免疫治療者。入選的48例， 其中24例隨機進入對照組，24例隨機進入實驗組。兩組患者研究前性別、年齡、體重、血紅蛋白、血清清蛋白、淋巴細胞計數、手術時間、術中失血量等指標差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05，表 1)。兩組全部按計劃完成營養支持，無死亡病例。所有患者行術后營養支持期間肝腎功能等血生化指標均在正常范圍之內。
1.2 營養支持方法
1.2.1 實驗組 術后第1、2天予以常規PN支持，術后48小時后開始腸內營養支持，腸內營養制劑為免疫增強型腸內營養制劑Stresson(Nutricia 公司 ，荷蘭)。腸內營養喂養途徑為經空腸造口管。腸內營養第1天給予腸內營養液的半量，不足的由PN補足，第2天開始給予全量。腸內營養共持續7天。熱量105 KJ/ ( kg·d)，氮入量0.2 g/(kg·d)。
1.2.2 對照組 術后第1、2天予以常規PN支持。術后48小時后開始腸內營養支持，腸內營養制劑為Nutrison(Nutricia 公司，荷蘭)，腸內營養喂養途徑為經空腸造口管。腸內營養第1天、第2天給予腸內營養液的半量，不足的由PN補足，第3天開始給予全量。腸內營養共持續7天。熱量105 KJ/(kg·d)，氮入量0.2 g / ( kg·d)。表1 患者臨床資料注：兩組間比較無顯著性差異， P>0.05。
1.3 檢測指標
1.3.1 營養指標 分別于術前第1天、術后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標本、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、轉鐵蛋白(TF)。
1.3.2 細胞免疫指標 分別于術前第1天、術后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標本、淋巴細胞總數(TLC)、T淋巴細胞亞群(CD3， CD4， CD8)。
1.3.3 體液免疫指標 分別于術前第1天、術后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標本、免疫球蛋白(IgA、 IgG、 IgM)。
1.3.4 炎癥指標 分別于術前第1天、術后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標本，補體C3、C4及C反應蛋白(CRP)。
1.4 臨床指標觀察
觀察2組患者術后感染并發癥(血液感染、腹腔感染、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、靜脈導管或留置針感染)的發生例數，腸功能恢復時間、住院天數及費用。
1.5 統計學處理
計量資料數據采用均數±標準差表示。自身對照比較及組間比較以t檢驗或配對t檢驗處理，統計結果以P值表示，P
2 結果
2.1 營養指標
術前1d兩組差異無統計學意義，術后 1d ALB、PAB、TF均較術前顯著下降 (P
2.2 細胞免疫指標
術前1d兩組差異無統計學意義，術后1dCD3、CD4、CD4/CD8均較術前顯著下降 (P
2.3 體液免疫指標
術前1d兩組差異無統計學意義，術后1dIPN組、EN組患者Ig A、IgG、IgM均較術前顯著下降(P
2.4 炎癥指標
術前1d兩組差異無統計學意義，術后1d補體C3、C4均較術前顯著下降(P
3 討論
胃癌病人較之其他惡性腫瘤病人更早、更易發生營養不良，手術創傷后的應激狀態使病人的營養免疫狀況進一步下降。現在，營養支持技術的進步明顯改善了危重病人的預后，但對感染、創傷等嚴重應激病人的治療目前仍不滿意。免疫營養支持(immunonutrition)是近年來營養支持的一個研究熱點。谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質在機體的免疫系統發揮著重要的作用，是一些新的營養底物。含上述物質的腸內營養制劑對胃腸道腫瘤的營養支持可能有利[4]。
本研究兩組病人術前術后心肺肝腎功能均正常，無器質性病變，避免了臟器功能不全對蛋白質合成的影響。營養指標方面，本研究術后9天，兩組PAB都較術后第1天有升高。說明創傷后早期補充外源性營養物質，可有效地增加蛋白質的合成，改善氮平衡。本研究兩組之間術9天ALB無顯著差異。術后第9天，兩組PAB之間比較，P
免疫方面，胃癌根治術后1～2天患者處于高度的應激狀態，嚴重影響了免疫細胞能量供給，使其生成減少，數量下降[5]。腫瘤免疫反應以細胞免疫為主，T淋巴細胞介導的細胞免疫在其中起重要作用[6]。因而，T淋巴細胞亞群水平可作為檢測腫瘤細胞免疫狀況及免疫調節功能水平的標志。人體體液免疫系統主要由免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和補體組成。IgM是初次體液免疫反應早期階段的主要免疫球蛋白，是效能最高的抗微生物抗體，可激活補體經典途徑;IgG是再次體液免疫應答產生的主要Ig，有調理作用和ADCC效應;IgA分為血清型和分泌型。血清型IgA主要由腸系膜淋巴組織中的漿細胞產生，具有多種活性，特別是能夠與組織抗原和蛋白抗原相結合，從而清除進入循環中的此類抗原，防止自身免疫的發生。本研究中，術后第1天實驗組與對照組IgG、IgA、C4、CD3、CD4均較術前有所下降，且統計學上差異有顯著意義。說明手術創傷所致的代謝變化可導致病人的免疫功能減退。術后第9天，經IEN及EN支持，各項指標均不同程度恢復，IgG、IgM、IgA較術前升高，并且IEN組的IgM、IgA上升的更明顯;IEN組CD3、CD4、CD4/CD8亦高于EN組。提示強化的免疫成分對細胞免疫功能的改善具有積極的意義。
應激反應方面，本研究中，對照組內C4的P值均小于0.05，實驗組內C4的P值均小于0.05，術后第l天和術后第9天檢測的上述指標，在統計學上差異有顯著性意義，說明術后第9天上述指標較術后第1天有明顯回升，但兩組之間C3、C4并無顯著差異性(P>0.05)。說明在經過IEN及EN治療，兩者均有利于胃癌術后應激狀態的恢復，至術后第9天，兩者在炎癥指標上相比并無顯著差異性。
免疫細胞需要免疫營養物質提供能量。谷氨酰胺、精氨酸等特殊營養物質是免疫系統再生過程的合成底物，谷氨酰胺是合成蛋白質的前體物質，也是嘌呤嘧啶和核酸等物質合成的前體和氮源的提供者。有研究顯示，添加這些營養素的腸內營養液，有利于損傷后機體上調免疫反應、控制炎癥反應、改善氮平衡和蛋白質合成[7]。精氨酸是所有組織蛋白質的合成底物，可增加機體內的氮儲留，以控制蛋白質的更新，促進肌肉內蛋白質的合成。并被認為是強有力的放射治療增敏劑[8]。本研究表明手術創傷可影響病人營養狀況降低機體免疫功能。腸內營養支持有利于術后病人營養狀況和免疫功能的恢復。腸內免疫營養比標準腸內營養在改善細胞免疫等方面更佳。
然而，一些Meta分析顯示，含谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質的免疫增強制劑用于危重病人其免疫營養的益處尚未得到證實，仍需要進行更多的研究[9，10]。因此如何恰到好處的應用這類特殊的營養物質，把握好使用的劑量和時機，使機體得到營養支持，且抑制腫瘤的生長，又不因此使腫瘤擴增，也是將要研究的課題之一。另外，能否利用谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質提高腫瘤增殖活性的作用來改善腫瘤化療效果，值得進一步研究。
參考文獻
1 Heyland DK.Parenteral nutrition in the criticallyill patient:more harm than good? Proc Nutr Soc，2000，59(3):457～466.
2 Filos KS，Kirkilesis I，Spiliopoulou I，et al.Bacterial translocation，endotoxaemia and apoptosis following Pringle manoeuvre in rats.Injury，2004，35(1):35～43.
3 Luyer MD，Jacobs JA，Vreugdenhil AC，et al.Enteral administration of highfat nutrition before and directly after hemorrhagic shock reduces endotoxemia and bacterial translocation.Ann Surg，2004，239(2):257～264.
4 Barber. Cancer cachexia and its treatment with fishoilsenriched nutritional supplementation. Nutrition，2001，17(9):751～755.
5 Matejovic M， Rokyta R Jr， Krouzecky A， et al. Gastrointestinal tract dysfunction in critical illness. Cas Lek Cesk.2002，141(2):46～50.
6 Diefenbach A，Raulet DH.The innate immune response to tumors and its role in the induction of Tcell immunity. Immunol Rev.2002，18(8):9～21.
7 Dominioni L，Rovera F， Pericelli A， et al. The rational of early enteral nutrition. Acta Biomed Ateneo Parmense，2003，74(S2):412～444.
關鍵詞：持續質量改進；ICU術后患者；轉運
我院ICU是一個綜合性的科室，收治各種不同病種的術后重癥患者，病情穩定后，要將這些重癥患者轉運到相應科室進行后期治療，轉運過程風險度極高。ICU患者在院內轉運過程護理成了ICU護理工作的重要組成內容，據報道，ICU患者與轉運有關的并發癥高達75%[1]，轉運中的任何一個環節不當，不但影響患者的診治，導致病情加重甚至死亡，還可能產生醫患糾紛。因此優化轉運流程，采用持續質量改進方法，樹立以"患者安全為中心"，轉運前認真評估病情，預計途中可能發生的并發癥，外出前備齊搶救用物，保持儀器設備性能良好，才能確保危重患者的安全轉運。持續質量改進（Continuous quality improvement，CQI）是一種經典的質量管理方法，它是一種在全面質量管理的基礎上，注重過程管理、環節質量控制的管理方法。2013年3月開始，本院ICU科室對危重患者在院內安全轉運進行了持續質量改進（CQI）管理方法的應用，收到良好效果，現總結如下。
1臨床資料
我院ICU自2013年3月～2014年3月制定并且實施具有針對性和可操作性的持續質量管理措施，隨機抽取在此期間來我院ICU治療轉運跟蹤病例，其中50例胸部術后患者、60例腹部術后患者、40例婦科術后患者，患者的年齡在40～65歲，男女患者例數相同。
2查找問題及原因分析
實施持續質量管理（CQI）方法之前，出現了一些問題，主要表現有以下幾個方面：
2.1轉運前病情評估不全面 轉運前未能對患者病情作全面的評估，包括意識、生命體征、出血量、用藥情況、靜脈通路、途中可能出現的潛在性安全隱患等。由于對術后患者未進行正確評估，內出血估計不足，未建立2條靜脈通路快速補充血容量，以致在轉動途中發生休克現象。
2.2對可能出現的風險預見性不足 對轉運途中可能發生的意外未能正確分析評估，對科室承運能力估計過高，因此轉運工具、備用藥物、搶救儀器設備、護送人員等未能作充分的準備。臨床資料中慢性阻塞性肺氣腫患者轉運前就存在呼吸困難、血氧飽和度低，患者在沒有氣管插管和簡易呼吸皮囊的情況下，送去檢查，以致在返回的途中病情加重導致呼衰和呼吸暫停。
2.3護送人員搶救能力差，低年資護士工作經驗不足 病情的觀察及應急能力差，缺少預見性思維；因床護配比不足，有的護士認為其他護理工作比患者轉運更重要，因此護送工作常由實習或剛分配的護士承擔，有時甚至讓護工去轉運，故一旦在轉送途中出現緊急情況，無法提早發現及及時應對。
2.4搶救物品準備不齊 以前我院轉運患者選擇氧氣袋供氧，容易引起供給的氧流量不足，難以滿足嚴重低氧患者的需要，一旦出現意外情況難以應對。
2.5麻醉后危急并發癥 由于氣管插管拔管后舌或咽部軟組織后墜、急性喉頭水腫、呼吸道分泌物堵塞導致呼吸道梗阻，返回途中容易出現意外。
3持續質量改進方案
3.1成立CQI小組 組織保障是實現CQI方法的重要保障，為了實現目標和計劃，必須要有組織保證。我院ICU的CQI小組由護士長任組長，3個主管護士任副組長，科室14位護士為組員。小組職責：收集分析危重患者轉運過程中存在的問題及原因，制定并實施改進措施，觀察改進效果。
3.2提高護士的應急能力 小組成員根據本院實際工作情況，制定轉運制度和流程，完善轉運途中急救措施并組織學習。
3.3重視轉運前患者病情評估及準備 正確的綜合評估病情是安全轉運的基礎，評估內容包括意識、瞳孔、生命體征、用藥情況、呼吸道是否通暢、血氧飽和度、有無影響呼吸和心跳的潛在因素、各類導管固定情況、途中可能出現的安全隱患等，著重評估呼吸、循環系統的穩定性、預見性，掌握可能出現的并發癥。如氣管插管或放置口咽通氣管及簡易面罩吸氧、監護、建立兩條靜脈通路、預先使用藥物等；與患者家屬進行有效溝通，必要時簽字以規避風險。
3.4規定護送護士資質 增加護理人員，提高床護配比；并且護理部規定危重患者的護送必須由責任護士或責任組長承擔，決不可讓低年資護士、護生或護工去轉運，途中嚴密觀察病情，發現先兆，及時處理，如有意外情況就近進入搶救流程。
3.5完善轉運患者的設備配置 要求各護理單元配備便攜式氧氣瓶，，保證轉運途中氧氣的供應，配備搶救箱；為避免多次搬動，使用搶救床轉運；轉運前，聯系接受科室，簡單介紹病情，以便準備搶救物品和床位或及時進行檢查，減少等待時間及時聯系電梯，做好準備，避免延長轉運途中的時間，增加危險。
3.6完善危重患者轉運制度和流程 根據醫院具體情況，重新修訂危重患者轉運制度和流程，本院重新設計制訂了危重患者交接單，將轉運前評估內容以表格的形式記錄，簡明扼要。轉運之前由責任護士評估并填寫危重患者交接記錄單，各小組長在轉運之前檢查落實情況。接受科室護士評估生命體征、血氧飽和度并對靜脈通路、管道等的核查進行記錄和簽名，危重患者交接單放入病歷留檔。
4結論
持續質量改進更加關注質量督導的全過程，強調在原有的質量管理基礎上定位更高的標準，使護理質量管理始終處在一個良性的循環軌道中。通過實踐顯示，持續質量改進在ICU患者轉運中取得了較好的效果。ICU護士在工作中應當增強法律觀念，提高護理風險意識，加強專科學習及科室護理管理制度的執行力，不斷提高急診搶救記錄書寫質量，確保護理安全，避免醫療糾紛，值得臨床推廣應用。
參考文獻：
[1]許素，林辛霞等.醫院內患者轉運危險因素分析及對策[J].當代護士，2013，4.
【關鍵詞】后勤保障支持;成批燒傷
大批量燒傷的特點在于:傷員多,重傷員比例偏高。因此對于加快后勤改革步伐建立與新的保障需求十分重要的意義。2006年1月-2008年12月共收治成批量燒傷病人9批次57例,由于后勤保障得力使治療取得滿意的療效。現報告如下:
1.臨床資料
9批次燒傷患者共57例,每批3-15人例。其中男性38例,女性19例;平均年齡37.3±9.7%(28～47)歲。燒傷面積:>90%的3例,>71%-90%的13例,>51%-70%的16例,31%-50%的25例。其中淺Ⅱ0燒傷21例面積(平均16±8.7%TBSA),深Ⅱ0燒傷44例(平均31.0±15.2%TBSA),Ⅲ0燒傷11例(平均22.4±5.3% TBSA)。致傷原因:鍋爐爆炸燒傷3批次(34例),液化氣燒傷3批次(8例),汽油燒傷2批次(7例),硫酸燒傷1批次(8例)。
2.建立健全保障方案
2.1 統一組織機構:由燒傷專業院長統一組織指揮,快速反應分隊,野戰醫療隊,120急救分隊對保障周邊患者的急救,及同時也為軍隊醫院平轉戰的后勤軍事動員負責[1]。在事故發生后,立即有專科醫生前往發生地指導并對患者進行即時、正確的早期救治。根據患者的數量、病情的輕重,及時通知科室做好搶救準備工作。
2.2 車輛保障:醫院有幾十輛車各類急救車輛,定時有人維修檢測保養,均處于備用狀態。
2.3 人員保障:科室建立大批量燒傷和緊急啟動護理人員應急抽調預案,為救治成批燒傷患者提供人力保障。科室護理人員均登記有兩種以上的通訊方式,并且保證24小時通訊暢通,在接到通知后盡快到達。在緊急情況下科室護理人員進入應急準備狀態。當出現科室人員不足的情況,立即報請醫院并請求護理部,啟動醫院護理人力資源庫,請求科外護理人力支持。
2.4 物資保障:科室建立救治基礎耗材基數儲備和快速補充方式,院內有采購中心保證所需物資在最短時間內到位。科室平時三個護理單元分別依據傷員人數(3-10人),對藥品、耗材、敷料等定數量儲備。在急救藥品儲備不足時,開通綠色通道,先使用后補辦手續補充物資。
2.4.1 藥品耗材儲備:對于在短時間內大量消耗的藥品,包括大輸液、抗菌素類藥物、促表皮生長類藥物、營養類藥物、眼藥水類、各類燒傷專科敷料等。要及時儲備、補充,對于緊缺藥品如人血白蛋白等,科室有一定數量儲備,如大批量使用,可開通綠色通道。但先大概預數期申請準備,做到心中有數。
2.4.2 材料儲備:各種型號氣管套管、深靜脈置管、靜脈切開包、動脈穿刺針等,科室均定數量儲備,用前檢查有效期,用后及時消毒或補充。
2.4.3 儀器的配備:對心電監護儀、遠紅外線治療儀、翻身床、懸浮床、輸液泵、霧化吸入器、呼吸機、血糖儀等。平時專人保管,定期檢查維修,及時保養及消毒,隨時處于備用狀態。
2.5 技術保障:以主任、護士長為主利用晨交班的機會,簡要講述重點環節和關鍵救護等內容,并階段性提出要求。各組組長跟班進行現場示范保證治療和護理質量,如遇疑難重癥請本院專家、外院專家親臨指導,盡最大可能有效提高治療與護理質量。
2.6 餐飲保障:干部灶根據科室上報的參與搶救任務的醫務人員總數,及時準備好搶救餐,以保證醫務人員體力恢復和積極投入搶救狀態;休養灶供給傷員的飲食,每餐均十幾個品種以供選擇;重傷員可根據傷員營養的需要量由經治醫師、營養師調配,給予胃腸內、外營養補充,及時供給各種營養要素、維生素和微量元素,促進創面修復愈合。
2.7 水電暖保障:維修班24小時保障水電暖的維修,如遇停電可及時啟動備用電源。
3.結果
9批燒傷病人均收入病房治療,在傷后12-28小時26例先后行氣管切開術;12例行早期胸部焦痂切開減張術;22例肢體行環形焦痂切開減張術;有32例在傷3天后開始行早期切削痂、植皮及殘余創面處理手術。1例死于ARDS,2例死于全身膿毒血癥,因經濟拮據等問題而放棄治療自動出院2例,其余患者均治愈。
4.討論
4 1 大批量燒傷的特點,具有突發性強,瞬間燒傷大批傷員,燒傷現場秩序混亂,多不能自救和互救,使得救治難度大[2],重病人比例偏高。如果有統一組織指揮, 快速介入現場技術力量向前延伸,使病人在早期能得到正規的組織、輸送,治療。早期通知科室準備對重病人有預見性的治療和護理,縮短了病人到達急診科后至得到救護的時間差,從而保證病人在“傷后黃金一小時”內獲得救治時機。增加患者救治成功率降低病殘率和死亡率。成批燒傷搶救藥品耗材器械在單位時間內的短缺,上述諸多因素都會影響有效救治時機 [3]。
4.2 成批燒傷病人收治集中,傷情復雜,合并癥多,處理難度大,護理工作量大,需要全院諸多科室協調及抽配數量較多的護士參與搶救護理,在強化單元護理的同時,能有效保證全面地整體化護理醫護程序化管理,并能為醫生的階段性病情分析和治療措施的調整提供依據。便于保證患者檢查及基礎護理的落實。同時我們對專業技術人員的儲備加強崗位培訓提高急救能力應經常開展搶救經驗總結會定期開展搶救技能訓練科室人員加強自身業務學習提高工作效率以完善自身的貢獻力均有著重大意義。
4.3 成批危重病人的救治周期長,工作環節多,參與的醫務人員多,在搶救的不同階段所需要的物資儲備不同,對不同的病人客觀及時的評價與醫生提前的溝通做好預見性的準備,在患者搶救過程中使前峰護理質量和后衛護理質量同步提高。需注意的是在成批燒傷患者的救治過程中,應避免計劃性不強,隨意性較大和經驗式的物資儲備方式。應逐步完善和改進成批燒傷患者的后勤保障體系,提高早期科學實施優質高效,低耗安全的后勤保障能力,此項工作在戰時或平時均有著重大意義[4]。
參考文獻
[1] 張艷、李潔廉.軍隊醫院傷病員社會化保障[J]醫院管理雜,2002,9(3):297-298.
[2] 楊宗城,汪仕良,周一平主編.實用外科手冊[M],第2版.北京,人民軍醫出版社,2008,5:45-46.
[3] 郭振榮.提高成批燒傷的治療水平[J]中華整形燒傷外科雜志,1999,15(4):245-246.
[關鍵詞] 顱腦外傷；循證護理；營養支持
[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）03（a）-102－03
循證護理是一種以有價值的、可信的科學研究結果為依據，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法[1]。重型顱腦外傷早期基礎代謝率增高，能量消耗大，同時有早期的應激性高血糖和負氮平衡，代謝紊亂，免疫功能下降，脫水等并發癥，常常成為患者繼發死亡的主要原因，因此重型顱腦外傷早期營養支持尤為重要。2006年1月～2008年5月我們將循證護理運用于重型顱腦外傷早期營養支持的治療及護理實踐中，取得了良好的效果，現報道如下：
1一般資料
選擇符合下列條件的患者進行研究：①首診來院，GCS評分3周者。共收治53例患者，男39例，女14例。年齡20～61歲，平均37歲。交通事故傷27例，高處墜落傷10例，暴力打擊傷9例，其他7例。
2方法及步驟
2.1根據患者實際情況提出問題
與醫生密切結合根據患者病情的嚴重程度提出相應問題：①重型顱腦外傷患者早期營養支持的可行性。②選擇何種營養支持方法適宜。③營養支持開始的時間、實施中可能發生的并發癥及其預防和護理。
2.2文獻查詢
根據所提出的問題進行系統的文獻查詢，以尋找來源于研究領域的實證。
2.3檢索方法
選擇相應的檢索詞，在中國期刊全文數據庫、PublieMedline、CINAHLD等進行檢索，確認與臨床資料相關的研究證據。
2.4循證支持
依檢閱的相關文獻為依據，獲得循證支持。
2.4.1重癥顱腦外傷患者早期營養支持的可行性
顱腦外傷后由于中樞神經系統受損及臨床應用的鎮靜劑、肌松劑、抗膽堿藥等，使患者出現不同程度的賁門括約肌松弛、胃腸道排空和蠕動功能受抑制[2]；但患者的消化道無器質性病變，其下消化道功能尚可。小腸的蠕動、消化吸收功能均能在傷后或術后數小時恢復[3]。外傷后患者可遇到各種應激源，機體會產生抵御應激誘導的胃腸功能紊亂的防御機制。此期間，機體的吸收功能無明顯變化，而應激結束后的1周內，當消化功能逐漸恢復時，機體對各營養素的吸收卻明顯下降[4]。研究表明[5、6]，在腦部手術后早期加強營養支持能減低負氮平衡，增進機體免疫功能，減少感染性并發癥和病死率，并增進預后。
2.4.2營養支持的方法
主要有腸外營養(PN)、腸內營養(EN)PN主要通過靜脈給予，包括中心靜脈途徑和周圍靜脈途徑。早期PN能有效的促進肝臟蛋白質的合成，能明顯升高血清氨基酸濃度，有助于腦內正常遞質的合成，促進神經功能的恢復。但長期PN可出現醫源性腸饑餓綜合征，蛋白質、糖和脂肪的代謝紊亂；維生素、微量元素的缺乏和無機鹽代謝障礙等相關并發癥。據報道，采用PN 2周，可導致腸黏膜萎縮、腸黏膜細胞絨毛高度降低、蛋白質及DNA含量減少，同時腸腔內分泌型IgA明顯減少[7]。
EN主要是依患者需要配制營養液，經胃腸道、造口管飼。EN較符合人的生理狀態且具有以下特點[8，9]：①營養物質經門靜脈系統吸收，有利于內臟特別是肝臟的蛋白合成和代謝調節，減低負氮平；②可維持內臟血流的穩定及胃腸道黏膜的完整，預防應激性潰瘍的發生；③維持腸黏膜屏障功能，有利于防止腸道菌群易位，從而提高免疫力，明顯減少昏迷患者的感染性并發癥；④在供給同等熱量和氮的前提下，體重增加和氮儲留均高于PN；⑤操作簡便，并發癥少，費用低廉。但是，早期給予EN，必然遇到患者胃腸功能較差、胃腸道耐受性較低，加之顱內高壓，繼發腦水腫等因素，患者常有嘔吐和胃排空延遲及對腸內營養液的不耐受，單純的EN有能量供給不足之慮。
2.4.3營養支持時間選擇、以及可能發生的并發癥
研究表明[10]，重型顱腦損傷后組織器官代謝分為三期，①低潮期(0~2 d)：此期氧的供需失衡，細胞利用障礙；應激性高血糖以及糖異生增強而胰島素受體抑制，外周圍葡萄糖利用下降，此時不能有效利用營養素及排出代謝產物，故營養支持一般在低潮期之后開始；②期(約2~14 d)：此期能量物質分解亢進，糖代謝和脂肪代謝紊亂，大量肌組織蛋白分解，體重急劇下降，故此期如能提供充分的營養支持，盡量減少體內蛋白丟失，滿足機體對能量和營養物質的需求，對患者的恢復及預后有重要的意義；③合成修復期(10~14 d至痊愈)。動物實驗和臨床實踐證明[3，11]，腦外傷后早期胃腸外營養是安全的，不會加重腦水腫和機體的血糖、血滲透壓及顱內壓水平，還能改善頑固性腦水腫癥狀。
早期營養支持可能發生的并發癥：PN期有靜脈導管脫落、敗血癥、氣栓、靜脈炎、靜脈栓塞。EN期有胃腸道并發癥、代謝性并發癥、感染并發癥、機械并發癥、精神心理并發癥。
2.5分析評價文獻
對檢索到文獻的科研性、嚴密性、結論的可靠性和臨床可行性進行綜合分析和具體評價，并與以往的護理知識、經驗和患者的實際情況相結合，以確定結論。
2.6制訂相關護理方案
2.6.1營養支持方法
通過文獻資料，了解到重型顱腦外傷患者早期營養代謝特點及胃腸道功能變化，以及PN和EN兩種營養代謝支持方法的利弊，我們采取的營養支持方法是患者傷后48 h予PN，滴注氨基酸、脂肪、蛋白、糖、電解質等。若48 h后生命體征平衡、胃潴留量
2.6.2相關循證護理的實施
2.6.2.1 PN期護理中心靜脈營養時，常置管于鎖骨下靜脈或上腔靜脈，操作、護理時應嚴格遵守無菌原則，采用細的靜脈導管，穿刺成功后要妥善固定導管，隔日用碘伏消毒穿刺口及留置在皮膚外的導管，消毒后妥善固定及定時更換敷料；導管末端接肝素帽。液體按時按量均勻輸入，盡可能在24 h內結束，避免滴注高滲液及對靜脈有刺激的藥物，防止過快過慢引起不良反應。嚴防敗血癥、氣栓、靜脈炎、靜脈栓塞的發生，并注意觀察有無代謝并發癥的發生。周圍靜脈營養應盡量選擇上肢靜脈，不要選擇緊靠動脈的靜脈，以避免形成動靜脈瘺。盡量不要選擇跨越關節的靜脈，防止導管的彎曲移位。注意局部有無紅、腫、熱、痛等癥狀。
2.6.2.2 EN期的護理選擇質軟、管徑適宜的透明硅膠胃管，由鼻腔插入胃內，妥善固定，防止滑脫，每周更換胃管1次。插入長度為患者前發際正中至劍突測得長度基礎上再插入10 cm，即55~65 cm，此插管深度配合床頭抬高30°~40°，可明顯減少患者上腹不適、食物返流、嗆咳及肺部并發癥[12]。置管鼻腔每日滴液體石蠟，以減輕胃管與鼻黏膜的摩擦，防止其干燥潰爛。每日行3次口腔護理，同時觀察口腔黏膜狀態，注意有無霉菌感染及潰瘍發生。每次鼻飼前先抽吸，了解胃管是否在胃內，有無消化道出血，胃是否已排空，若殘留量>100 ml提示有胃潴留，需延長輸注間隔，或加服胃動力藥。若發現應激性消化道出血，則暫停鼻飼，用冰鹽水沖洗后給予止血劑，待胃出血停止后繼續EN治療。每次輸注前后應用溫開水10~20 ml沖洗鼻飼管，避免堵塞。鼻飼應遵循濃度從低到高、速度由慢到快、容量由少到多、溫度適中的原則。配制營養液時注意衛生，容器嚴格消毒，每日配制當日量，存放于4℃冰箱內，不超過24 h；鼻飼前洗手。氣管切開患者每次鼻飼前先吸痰，鼻飼后30 min內盡量避免吸痰，鼻飼過程中始終保持抬高床頭30°~40°，防止反射性嗆咳、胃內食物返流。鼻飼時、鼻飼后都要密切觀察有無嘔吐、反流、誤吸，同時注意有無腹脹、便秘、腹瀉等癥狀，并記錄大、小便情況。
2.6.2.3精神心理護理行EN前，告知患者及家屬，向其講明EN的目的、途徑、營養膳食種類、灌注方法及可能出現的并發癥，讓其提前有心理準備，并回答和詳細解釋患者及家屬提出的有關問題，解除思想顧慮，以取得他們的良好配合。
2.6.3病情觀察與監護
注意生命體征的變化，尤其要注意體溫的變化，防治感染的發生。準確記錄24 h出入量，尤其是尿量、引流液量、嘔吐物量，并觀察其性質；定期檢測電解質、肝、腎功能，及時了解有無電解質紊亂及酸堿失衡。密切觀察血糖的變化，早期支持階段每日測血糖3次，發現異常情況及時報告主管醫師，進行處理。每周測定血漿蛋白、上臂肌圍、三頭肌皮皺厚度等參數，以評估營養狀態。
3結果
本組患者在營養支持期間，其負氮平衡、水電解質紊亂均得到了及時糾正，無營養不良所引起的并發癥（壓瘡、傷口愈合不良等）。PN期間無感染、栓塞等發生。EN期間無因護理不善而導致的不良后果。其中，6例出現腹脹、腹瀉，3例便秘，經減少鼻飼次數、降低輸注速度或暫禁食，應用胃腸動力藥物、緩瀉劑、調整膳食纖維成分后，均好轉。6例應激性潰瘍、4例短暫性高血糖，經禁食、冰水沖洗、應用止血藥和胰島素、低糖飲食后均恢復正常。本組營養支持時間最短7 d，最長31 d，其中，2例于傷后昏迷26 d自動出院，3例死于呼吸衰竭。
4討論
循證護理的核心思想就是運用現有最新、最好的科學證據為服務對象提供護理服務，它的實踐過程就是發現問題－尋找證據－解決問題的過程[13]。它改變了護理人員思維和行為定勢，改變了臨床護理憑經驗和直覺的習慣及行為，對護理人員的綜合素質提出了更高的要求。它鼓勵護士參與醫療干預，提高發現護理問題及解決問題的能力，特別是在醫護合作問題上，循證護理使護士以最新最科學的方法實施治療方案，加強了醫護間的協調和護理的科學性。
通過將此理論運用于重型顱腦外傷患者營養支持的實踐中，讓我們深刻理解到營養支持的重要性、方法及有關并發癥的防治和護理，從而提高了我們的專業知識和護理質量。同時更加促進我們將此理論運用于各項臨床護理中，進一步改善患者的生存質量。
[參考文獻]
[1]李小寒.循證護理資源的獲取方法[J].中華護理雜志,2003,38(1):65-67.
[2]黃東健.嚴重腦損傷后早期腸內的合理應用[J].腸內與腸外營養,1999,6（4）:187-191.
[3]吳國豪.胃腸道手術后早期腸道營養療效及安全性研究[J].上海醫藥,1999,20（5）:20-24.
[4]Puvadoipirod S, Thaxton JP. Model of physiological stress inchickens Digestion and metabolishm[J]. Poult Sci,2000,79:383-390.
[5]Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, et al. Nutritional support forhead-injured patients[J]. Cochrane Database Syst Rev,2002,(3):CD001530.
[6]Iacono LA. Exploring the guidelines for themanagement of severehead injury[J]. J Neurosci Nurs,2000,32(1): 54-60.
[7]尹明,黎檀實.急危重癥應激狀態下的營養支持[J].中國危重病急救醫學,2003,15(2):127.
[8]胡元龍,肖雪明,楊傳勇.胃腸術后早期腸內營養支持的臨床研究[J].臨床外科雜志,1999,7（1）:14.
[9]FrostP, BihariD. The roate of nutritional support in the criticallyil:l physiological and economical considerations[J]. Nutrition,1997,13:58.
[10]王任直,連瑋,任祖淵,等.急性神經損傷和疾病的經腸營養[J].腸外與腸內營養,1998,5（5）:40-43.
[11]Youg B, Ott L, H aack D, et al. Effect of total pareneral nutri-tion up- on intracranial pressure in severe head injury[J]. J Neurosurg,1987,67:75-77.
[12]蔡大術.氣管插管鼻飼病人食物返流的預防[J].嘉興醫學,2002,18(2):154.
關鍵詞：氟比洛芬酯；舒芬太尼；靜脈鎮痛；小兒
【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-7526（2012）12-0376-01
氟比洛芬酯脂起效時間快， 持續時間長，已廣泛應用于成人術后鎮痛，但應用于小兒的報道卻不多，為進一步探討小兒術后靜脈鎮痛藥的合理配伍，本研究采用氟比洛芬酯脂聯合舒芬太尼應用于小兒PCIA，并與單獨應用氟比洛芬酯或舒芬太尼PCIA進行比較， 各組鎮痛效果和不良反應， 報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料： ASA I～ II級擇期全身麻醉行腹部手術患兒90例， 其中男性51例， 女性39例， 年齡5～12歲，體重16～36kg。隨機分為A、B、C三組，各30例。
1.2 麻醉方法：術前30分鐘肌注海爾辛0. 01mg， 患兒入室后監測生命體征，面罩吸七氟醚讓其入睡，麻醉誘導為舒芬太尼0.4ug/kg、愛可松1mg/kg，、丙泊酚2mg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持以丙泊酚、瑞芬太尼靜脈微泵持續輸注。術畢拔管后送返病房。
1.3 鎮痛方法：A、C組靜脈注射負荷量氟比洛芬酯05mg/kg，B組靜脈注射負荷量舒芬太尼0.05ug/kg。PCIA泵藥物配方：A組，氟比洛芬酯2mg/kg+生理鹽水至100ml，B組，舒芬太尼2ug/kg+生理鹽水至100ml，C組，氟比洛芬酯1mg/kg+舒芬太尼1ug/kg+生理鹽水至100ml。三組患兒回病房后常規鼻導管吸氧及生命體征監測。
1.4 觀察指標：（1）鎮痛效果評估：手術結束后4、8、12、24、48h各時間點進行隨訪。同時記錄視覺模擬疼痛評分（VAS）：完全無痛為0分，5分為差；難于忍受的劇痛為10分。
（2）采用Ram say評分法評估鎮靜程度，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。
（3）觀察不良反應如惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。
1.5 統計分析：所有資料用統計軟件SPSS12.0計量資料以均數，標準差（x ±s）表示，采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗。以P
2 結果
（1）3組患兒者年齡、體重及手術時間用t檢驗均無顯著性差異（P>0.05）。術后各時點脈搏、呼吸、血壓差異均無顯著性意義（P>0.05）。
（2）3組患兒術后各時點VAS評分均小于4分，A組在4、8、12h各時點的VAS評分顯著高于B和C組（P
（3）B組12h內Ramsay評分顯著高于A和C組（P0.05）。24h后，3組之間Ramsay評分并無顯著性差異（P>0.05）。
（4）A、B組惡心、嘔吐發生率顯著高于C組（P
VAS評分（，x±s，n=30）
3 討論
近年來， 復合用藥鎮痛作用強， 不良反應較少而廣泛應用于臨床。理想的小兒鎮痛應當舒適而安全。氟比洛芬酯用于術后鎮痛優點在于沒有中樞抑制作用， 不影響患者的蘇醒， 可在術后立即使用。采用PC IA模式給藥可提供穩定的血藥濃度， 用于小兒術后鎮痛具有一定優勢。本研究發現A、C兩組應用氟比洛芬酯術后鎮痛效果良好，VAS評分均小于4分，但12h內A 組VAS評分比C組高、術后不良反應（惡心、嘔吐）發生率高。原因可能是非甾體類抗炎藥的鎮痛作用具有封頂效應， 單獨使用往往不能充分緩解大手術后早期的疼痛， 大劑量的應用會增加不良反應發生 。
舒芬太尼鎮痛效價是芬太尼的7～10倍， 但大劑量使用時存在嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿滯留、皮膚瘙癢等不良反應[2]。小兒對阿片類藥物敏感， 病情變化快， 過大劑量可增加術后不良反應的發生率。本研究結果顯示單獨使用舒芬尼組嗜睡、呼吸抑制的發生率高于氟比洛芬酯聯合舒芬太尼鎮痛組， 結果與孫福德等研究結果一致。
綜上所述， 氟比洛芬酯聯合舒芬太尼用于小兒術后持續靜脈鎮痛是安全有效的， 聯合用藥利用藥物的相互作用， 不僅提高了術后鎮痛效果， 還降低藥物單獨使用出現的不良反應， 值得臨床推廣應用。
參考文獻
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0414-01
神經外科常見的并發癥之一-術后感染，因為患者手術部位較特殊，所以感染以后還會引起其他的疾病，嚴重時會導致患者死亡，醫院已經采取了降低感染率的措施，但臨床感染率卻不見下降，所以針對術后感染部位和危險因素仍需加強護理，文中分析了CQI在預防神經外科的術后感染護理中起到的作用，CQI指的是在護理過程中對質量進行全程且持續的控制，護理的質量得以一直處在良性發展循環軌道上，且持續向上，從未停止，現將持續質量改進在對神經外科的術后感染預防護理工作中起到的效果分析報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2013年1月-2014年1月于我院行手術治療的患者270例，其中男患者198例，女患者72例，年齡在4-76歲之間，平均年齡是（51.2±14.7）歲；手術時間超過4小時的147例，腦室外引流87例，置管232例，合并糖尿病98例，后顱凹手術37例；入院原因包括：垂體瘤66例，腦積水48例，幕下腫瘤29例，幕上腫瘤27例等。
1.2 CQI實施方法
患者入院前由護士介紹CQI概念，通過持續質量的改進來落實病人護理的流程，醫護人員要主動同患者溝通，進行心理干預，消除病人不良心理情緒，囑咐患者對營養的攝取量要足夠，增加患者自身免疫力，同時進行多方位的安全防范。
由護士長帶領本科室全部護理人員的CQI小組共同對過往病例分析，對感染的常發部位以及引起感染的因素進行總結，并對質量改進措施進行制定。質量改進的措施包括：（1）提高患者和手術者的衛生程度，降低排菌量，提高術前患者潔凈度；（2）加強腦脊液漏病人的切口和護理，避免引流袋回流引起顱內的逆行感染；（3）在腦室外引流的時候，要對引流瓶高度合理化控制，避免腦脊液回流而引發感染，使用一次性的引流管與引流瓶，避免利用上下插入方式去解決引流的不通暢，防止逆行感染的方式為左右輕旋操作，若要解決組織碎塊對引流管的阻塞，采取擠壓引流管的操作方式，以免腦室端沖洗導致顱內感染；（4）在緊急情況時，消毒措施不充足就要在48h以內更換導管，用薄膜輔料將導管固定，疑似污染病例的要盡快更換，減少使用對靜脈刺激較強的藥物，以免靜脈炎感染，雖然導尿管帶有氣囊可以防止脫落，但其若將席俊男帶入尿道會導致感染，所以將導管用膠帶固定在腹部；（5）后顱凹的手術解剖位置較復雜，手術時間長，所以腦脊液漏發生的可能性很大，同時就增加了感染的風險，利用圍術期，預防性的給予抗生素阻止感染，利用腰大池不斷引流以防顱內感染[1]。
1.3觀察指標
觀察手術位置不同感染的發生情況，觀察兩組患者感染的發生率以及患者滿意度。
1.4數據處理
兩組患者觀察結果錄入到SPSS17.0軟件做處數據處理，統計學方法使用t檢驗方法，采用x2檢驗，P
2結果
觀察組總感染率明顯低于對照組，P
3討論
【關鍵詞】 老年患者； 胃癌術后； 早期腸內營養； 腸外營養；
中圖分類號 R735.2 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2013）29-0025-02
胃癌術后腸內營養支持可以明顯改善患者的營養狀況，增強機體的免疫功能，可使患者在手術后及時完成輔助全身化療等綜合治療。然而，術后何時進行全腸內營養（total enteral nutrition，TEN），目前臨床還沒有統一的標準，如一味追求TEN，可能會導致胃腸道相關并發癥的發生率增高，TPN對于老年患者來說，往往需要輸注大量的液體，大大加重了對心肺的負擔，加之腸道曠置，免疫功能低下，并發癥及住院時間和費用大大增加[1]，為了探討老年胃癌患者術后早期腸內聯合腸外營養的可行性及療效，筆者選取本院2008年1月-2012年12月收治老年胃癌患者行根治性全胃切除術（D2）52例，分TPN組和CEP組，并進行統計分析對比，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
筆者選取本院2008年1月-2012年12月收治的行根治性全胃切除術老年胃癌患者52例，將所有患者隨機分為兩組，TPN組27例，男16例，女11例，年齡60～81歲，平均67.4歲；CEP組25例，男13例，女12例，年齡63～76歲，平均68.7歲。病例入選標準：術前均有明確的病理學診斷；無重要臟器功能損害及并發癥；術前未行化療或放療；均行了D2清掃術。
1.2 方法：
1.2.1 TPN組 與腸內營養等氮、等熱量，按全營養混合液形式經中心靜脈導管輸入脂肪乳、復發氨基酸及葡萄糖、多種維生素及微量元素，每天輸注16～24 h，持續7～10 d；
1.2.2 CEP組 術后24 h待患者循環穩定后開始通過微泵經鼻腸營養管注入5%糖鹽水500 ml（50 ml/h），觀察患者無不適，則給予能全力勻速泵入，速度控制在30～50 ml/h，能全力500 ml/d，營養液濃度由低到高，在術后4～5 d，逐漸增加至80～100 ml/h，達能全力1000～1500 ml/d，營養液溫度控制在37～42 ℃，每日熱量不足部分由靜脈補充。CEP組術中放置鼻腸管（flocare管），將營養管遠端置于食管空腸吻合口遠端約30～40 cm處，妥善固定，術后均不放置胃管，術后5 d腸內營養可逐漸減量，過渡至流質、半流質飲食。
1.3 觀察項目
觀察兩組患者腹脹、惡心、嘔吐和腹瀉的發生率，排氣時間，肺部感染率、切口感染率、心衰發生率等，并記錄住院天數及治療費用。
1.4 統計學處理
采用SPSS 10.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用字2檢驗，P
2 結果
CEP組術后排氣時間及住院時間較TPN組明顯縮短（P
表1 兩組胃腸道反應、相關并發癥、住院時間比較
組別 腹脹
例（%） 惡心、嘔吐
例（%） 腹瀉
例（%） 排氣時間（h） 肺部感染例（%）
TPN組（n=27） 5（18.5） 4（14.8） 1（3.7） 73.4±17.2 3（11.1）
CEP組（n=25） 4（16.0）* 4（16.0）* 2（8.0）* 46.7±12.5 1（4.0）*
續表1
組別 切口感染
例（%） 吻合口瘺 例（%） 心衰
例（%） 術后住院
時間（d） 住院費用
（元）
TPN組（n=27） 3（11.1） 1（3.7） 3（11.1） 16.0±4.0 26 453.5±2734.3
CEP組（n=27） 3（12.0）* 0* 0* 12.0±3.0 17 166.6±1089.8
*與TPN組比較，P>0.05；與TPN組比較，P
3 討論
以往認為，腹部手術后2～3 d內腸道的蠕動功能存在障礙，因而將恢復排氣視為終止胃腸減壓、對患者進行腸內營養、恢復經口進食的標準[2]。近年來的研究發現，小腸功能在術后2 h后就開始慢慢恢復，一般4～6 h可完全恢復，所以腸內營養一般可在術后不久就開始應用。Pacelli等[3]認為在胃結腸麻痹時，空腸仍具有一定的吸收功能，可促進胃腸功能的及早恢復，因此術后12～48 h患者的生命體征、內環境逐漸平穩時即可開始應用腸內營養支持。早期EN能有效地維持腸黏膜免疫屏障功能，對維持機體的免疫功能、預防感染有著不可替代的重要作用，越來越多的證據表明，EN對腸道的免疫刺激作用往往強于降低腸道內微生物易位的作用[4]。筆者的研究數據顯示，CEP組術后排氣時間明顯縮短，與TPN組比較差異具有統計學意義（P
綜上所述，筆者認為對于高齡胃癌患者行全胃切除術后早期行腸內聯合腸外營養支持可減少術后相關并發癥，縮短了住院時間，節省了住院治療費用。由于筆者所處的地區經濟條件相對較差，和周邊地區如南京、蘇錫常地區相比還有很大的差距，治療費用的大幅減少明顯減輕了患者家庭的負擔。
參考文獻
[1]吳國豪，吳肇漢.外科危重病人的營養支持[J].中國實用外科雜志，1998，18（7）：717-720.
[2]趙建銘，陸崠，莊則豪.胃腸內營養現狀及其在消化疾病中的應用[J].現代生物醫學進展，2006，6（10）：135-138.
[3]Pacelli F，Bossola M，Papa V，et al.Enteral vs parenteral nutrition after major abdominal surgery：an even match[J].Arch Surg，2001，136（8）：933-936.
[4]Zarzaur B L，Kudsk K A.The mucosa-associated lymphoid tissue structure，function，and derangements[J].Shock，2001，15（1）：411-420.
[5]金德，孫玉成，劉軍桂，等.老年人胃癌術后早期腸內營養支持的臨床研究[J].吉林醫學，2006，27（7）：730-732.