慢性病管理工作計劃精選(九篇)

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第1篇：慢性病管理工作計劃范文

一、基本情況

我院始建于1973年，醫院占地面積2838.24平方米，業務用房面積1957.5平方米，核定病床35張，實際開放病床24張；現有職工29人，中級職稱1人；專業技術人員28人，占總人數96.6%；執業醫師5人（其中中醫1人，西醫4人）；助理醫師5人（其中中醫2人）；注冊護士9人，床護比（1：0.375）；影像技師1人，臨床檢驗技師1人，藥劑士2人，其他4人。

醫院設有內（兒）科、外科、婦產科、全科醫療科、中醫科、康復科、口腔科、眼耳鼻咽喉科、公共衛生科（含預防保健科）、發熱門診等臨床科室；有放射、B超、檢驗、藥劑等醫技科室；有黨辦、院辦、醫務科（下設質控科）、護理部（下設感染管理科）、財務科、后勤保障科、信息科等職能科室；

我鄉衛生院于2021年1月成立慢病管理中心建設。

二、強化組織領導

為全面提升慢性病管理服務能力，加強鄉鎮衛生院的能力建設，滿足基本公共衛生服務項目中的慢性病服務項目、慢性病基本醫療要求和慢性病患者后期基本康復需求，我成立慢性病管理中心建設工作領導小組，對全縣慢病管理中心建設進行統籌安排，要求建設慢病管理中心的4家衛生院立即成立以院長為組長的“慢性病管理中心”領導小組，明確科室設置、科室人員和職責，精心組織，積極推進項目建設與管理工作。

二、慢病管理中心建設情況

（一）規范標識牌

根據《云南省基層慢性病管理中心及心腦血管救治站標識牌》要求，4家衛生院分別對慢病管理中心進行了各種科室牌、標識牌、燈箱、吊牌進行規范安裝。每個衛生院新安裝慢病管理中心各種科室牌、標識牌、燈箱、吊牌9個，共36個。標牌風格統一，標識清晰合理。同時，對其它科室標識牌也進行了部分規范打造，目前已全部完成安裝。

（二）房間打造

4家衛生院對納入項目建設使用的房間進行不同程度改造，目前對中心使用的房間已完成改造。

（三）人員配置與培訓情況

充分發揮緊密型縣鄉村醫療衛生服務一體化（醫共體）優勢，對各科室的專業人員進行合理配置，堅持先培訓，后上崗的原則，對慢性病管理中心的所有人員開展了相關崗前培訓，凡是慢性病中心的所有人員必須進行上崗前培訓，培訓合格后方可上崗，培訓不合格或未經培訓者不得上崗，確保培訓有實效。目前，4家衛生院慢病管理中心的工作人員已全部完成培訓。

（四）設備設施配置情況

四家衛生院按照《云南省基層醫療衛生機構慢病管理中心配置標準》要求，分別配備了中心開展工作必配的各種醫療設備設施，必配設備15項已配齊（全自動生化分析儀、血液分析儀、尿液分析儀、彩色B超、心電圖機、便攜式彩色B超、便攜式心電圖儀、便攜式尿液分析儀、糖化血紅蛋白檢測儀等），同時為了滿足慢性病患者后期基本康復需求，按照基本、必須的原則，選配了部分康復設備（如輪椅、治療床及懸掛裝置、低頻電療設備等）。

（五）制度建設情況

按《云南省基層醫療衛生機構慢病管理中心配置標準》要求，4家慢病管理中心分別制定了培訓上崗制度、首診測血壓、血糖制度、門診隨訪制度、雙向轉診制度、初次確證患者建檔制度、每日檢查審核制度等六個相關制度。

三、存在問題及下步工作計劃

第2篇：慢性病管理工作計劃范文

2019年我院工作在區衛計委的正確領導下，嚴格執行《國家基本公共衛生服務規范（2017年第三版）》，加強內部管理，狠抓基本公共衛生服務項目工作，全面開展基本醫療護理工作以促進基本公共衛生工作。充分調動員工的工作積極性和主動性，適時調整了人員配置，優化組合，使得醫院各項工作取得了較好的效果，現將我院2019年工作總結如下：  

一、基本情況

鄉衛生院服務轄區面積53平方公里，轄區戶籍總人口39607人，公衛服務核定人數33212人，實際常駐人口40000多人，管轄18個行政村，18個村衛生室，村級公共衛生服務人員23名。衛生院在職員工70余人，其中專業技術人員40余人，衛生院設置有公共衛生科、全科門診、內科、外科、中醫科、疼痛科、婦科、康復科、骨傷科、口腔科，耳鼻喉科、醫學檢驗科、醫學影像科、等十多個門診科室。住院部設有兩個綜合病區，一個中醫病區，一個康復-理療病區共四個病區，開放床位90張。配備了DR、四維彩超、十八通道心電圖機、全自動生化分析儀、24小時動態心電監護儀、電腦中頻治療儀、電針治療儀、床頭呼叫器手術室配備無影燈、麻醉呼吸機等診療設備。基本能夠滿足轄區群眾的公共衛生服務和常見病多發病的診療及部分急診急救工作的需要。

目前，醫院與市二院合作正在籌建120急救站，通過急救站的設置、人員的進一步學習培訓，將不斷提升醫院的衛生服務能力。

（一）、加強領導、定期督導 

依據年初制定的工作計劃，基本公共衛生服務項目和基本醫療護理、健康扶貧、醫保等各項工作緊密結合，按計劃運行，并結合醫院實際，成立醫院基本公共衛生服務項目及基本醫療等各項工作考核、指導領導小組，定期或不定期對醫院各科室及村衛生室進行檢查、督促、指導各項工作。 

（二）、強化培訓、提高業務 

我院進行公共衛生服務項目工作和基本醫療、護理等工作的培訓10多次，采取月例會制度、以會代訓。不斷提高公衛、醫療、護理人員的業務能力，對公衛人員及轄區內村衛生室職業人員不定期進行各種公衛知識培訓。

（三）、認真整改，很抓落實

針對在2017年公衛年終考核時反饋的問題，醫院高度重視，經過領導班子討論研究，及時制定整改措施。今年年初就開始根據整改方案，逐條梳理排查，倒排工期，認真整改，于10月底按照整改計劃如期完成了的全面整改工作，11月份又對前期整改工作進行了回頭看，確保整改方案的貫徹落實。

二、基本公共衛生服務項目工作開展落實情況 （一）居民健康檔案管理 截止11月底，衛生院共復核升級居民健康檔案  25498  份，其中高血壓管理檔案  2899  份，規范管理  1914   人，高血壓患者規范管理率達 66%   ：糖尿病管理檔案 751    份，規范管理  490   人，規范管理率達 65%   ：新建兒童保健管理檔案  178 份；新建孕產婦管理檔案 211份； 重性精神疾病管理檔案 116  份；老年人管理檔案 3986  份。截止目前，居民健康檔案復核升級率  76%   。 （二）健康教育 我院緊緊圍繞公共衛生服務項目為基礎，以及預防、保健、慢性病人管理為重點。醫院醒目位置設立宣傳欄，根據上級工作要求及不同季節進行健康教育宣傳。進一步加大健康教育工作力度，成立了以院領導為組長，以醫生、護理、公共衛生、扶貧、醫保等相關人員為成員的醫療服務隊，按照時間節點，有計劃地逐村實地進行健康教育知識講座、基本公共衛生服務項目、健康扶貧、居民簽約服務及居民醫保政策的宣傳。鄉村兩級共舉辦健康教育知識講座共34場次收益人數1368人次、公眾咨詢9次共480人次、印刷基本公共衛生服務項目宣傳手冊10000份達到全鄉每戶一冊。發放健康教育處方及手冊共20種5320 份，印刷影視資料播放29種循環播放115次230小時。鄉村兩級設置健康教育宣傳專欄25塊更換162次。

（三）預防接種

在此項工作中，為提高接種率利用節假日和兒童入學查驗接種證時機及時為適齡兒童接種疫苗。全鄉共出生218人，辦理接種證178人，有40人在外地辦理接種證，辦證率100%。常規疫苗 應種接種 5778人次，實種5489人次，接種率,95%、二類疫苗接種1603人次，水痘疫苗46人次，HIB70人次。乙肝疫苗1177人次

（四）兒童健康管理 加強對轄區內0—6歲兒童管理工作，目前我鄉共有0-6歲兒童2341人、其中登記2314人、登記率達98%，接受一次以上規范管理2096人、管理率90%；對0-3歲兒童，利用兒童接種日在我院對目標兒童進行規范體檢，采取先體檢后接種措施，我院與鄉教辦室聯系，對全鄉所有幼兒園3-6歲兒童進行了免費體檢。到目前為止0—6歲兒童免費體檢1991人、管理率85.4%；其中3—6歲1376人、0—3歲兒童615人、接受中醫指導615人。在體檢中發現佝僂病兒4人、貧血186人、齲齒人149、。5歲以下死亡0人

五、孕產婦健康管理

努力提高孕產婦管理工作，對轄區內孕產婦全部建立了報價服務手冊，加大了宣傳國家降消項目住院分娩好處以及多項免費檢查政策，今年共登記管理孕產婦210人，早孕建冊66人、產后訪視210人次。高危孕產婦登記26人、高危孕婦轉診2例。發放葉酸97人，430合;

全力以赴，齊心協力落實好民生實事。在今年開展“兩癌”和“”兩病“”篩查工作中，我院積極聯系召集了鄉計生辦、各村婦女主任、各村村醫，明確分工，密切配合，在大家的共同努力下，我鄉的兩癌篩查和兩病篩查按時超額完成任務，民生工作走在了全區的前列.兩癌篩查401人，兩免篩查77人

（六）老年人健康管理

全鄉有3986名65歲以上老年人 ，截至目前在冊管理 2860  人，覆蓋率達 72%  。已體檢   1916  人,同時建立專病底冊，做到底冊和檔案盒索引及盒內檔案三對照，規范放置。采取了電話預約、門診隨訪等方式相結合的義診體檢及健康指導，深受老年居民的歡迎。

（七） 慢性病管理

利用檔案復核升級各村對轄區內35歲以上人群進行了血壓和血糖篩查，共篩查 8270人，其中：高血壓320人，糖尿病53人，全部納入慢性病管理。并將隨訪記錄歸檔。

按照年初制定的工作計劃，對全鄉2899名高血壓患者，體檢了1914人、體檢率為  67%。規范管理1688人，規范管理率38.8%。隨訪了10498人次；對全鄉751名糖尿病患者，體檢了490人、體檢率為  65.4%。規范管理301人，規范管理率39.5%。隨訪了2852人次。并對定期進村入戶開展了高血壓、糖尿病專題知識講座

全鄉共發現126名惡性腫瘤均已調查上報。心腦血管事件登記110人。

（八）、嚴重精神障礙患者管理

目前發現精神病人總共144人，檢出率4.5%。2018年新增病人24人，在管116人，（穩定 91 人，不穩定 3人、基本穩定 17 人）。（  人在外務工）失防17人。三級以上 2 人，目前 1  人正在關鎖，有家人看管。8 人目前住院。在管病人隨訪 812 人次。精神病人肇事肇禍  0  次。在安寧醫院的協助下為精神病患者體檢78人體檢率67%

（九）肺結核患者管理我院對轄區結核病患者實施規范管理，按時進行服藥督導，對新發現的結核病人及時上報，全年共確診肺結核 12 例，共進行隨訪 72  人次，已完成治療1人。在對65歲老年人和高血壓、糖尿病進行健康體檢時，進行了結核病篩查，共篩查4320人。發現疑似病例 30 例，已進行上報轉診。

（十）傳染病及突發公共衛生事件報告和處理 我院認真貫徹執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件緊急條例》，對轄區醫務人員定期進行了傳染病防治知識培訓。擬定了傳染病分檢辦法，檢出的傳染病送到相應的醫院和科室。設定專人負責傳染病網絡直報，堅持門診登記和疫情自查制度，每月自查一次，并進行疫情分析，對于漏報、遲報情況，進行追責并給出相應處罰。我院還積極配合宛城區疾控中心加強死因調查和傳染病的防治工作，以及外環境檢測，全年共完成死亡人員死因調查197人，上報傳染病例91例，均已上報。

（十一）衛生監督協管 按照我市“雙創”工作要求，積極配合區衛生監督所開展工作，對轄區公共場所廠礦企業、學校托幼機構、醫療機構進行“創衛”達標驗收工作，共計巡查、督促醫療機構 幾  28  家，公共場所  6  家，學校 12 所，托幼機構 12   所，廠礦企業  2 家，開展醫療機構非法行醫巡查 26  次，查處無證診所5家，較好的完成了衛生監督協管任務。

（十二）中醫藥服務   全面按照河南省中醫藥服務規范要求，在0-3歲兒童中開展中醫藥喂養指導，截至目前指導615人次。在65歲老年人中全面開展中醫藥體質辨識工作，截至目前共完成1916人中醫藥體質辨識同時進行相應的指導。

（十三）家庭醫生簽約服務

2018年進行轄區居民體檢的同時，開展簽約服務，我院成立由院領導為組長，由醫生、護士、公共衛生等相關人員為成員的簽約服務團隊，簽約服務團隊共分六組，由院領導班子分組帶隊，對每村居民進行簽約，主要針對困難群眾、慢性病患者、兒童、孕婦、殘疾人等重點人群。截至目前，共簽約3369戶，19097人。簽約居民中65歲以上的老年人、高血壓、糖尿病病人到醫院做相應的檢查，經檢查確需住院的病人，住院進行治療。通過簽約服務群眾對醫院、對包片醫生更加信任、更加依賴，有病首先想到他們的包片醫師，從而實現了內科病區向慢性病管理病區轉變。經常保持在院住院病人約50人左右，85%以上為慢性病人，病員穩定、治療效果滿意，收到了良好的社會效益和經濟效益。

三、存在的主要問題

我院基本公共衛生工作雖說與去年相比有了較大進步，但從考核、督導、職能健全等情況來看，仍存在一些問題和薄弱環節，歸納起來，主要有以下幾個方面： 

（一）基本公共衛生服務經費緊張

公衛經費是按統計部門核定的服務人口數撥付的。統計部門在統計基本公共衛生服務人數時，是按照戶籍人口數減去外出務工人員數來核定。我鄉一是因戶籍人口數較少，二是因高鐵站的建設，外來大批務工人員，我院一直在為這一部分人員服務，統計部門在核定人員時沒有將這一部分人員統計在內。導致我鄉基本公共衛生服務核定人數全區最少（實際服務人口數在4萬人以上，核定人口數只有3.3萬多人），撥付的經費在全區最少，還達不到某些鄉鎮衛生院撥款數的一半。工作量大，經費少，經費緊張，工作中有一定困難。

（二）措施不夠扎實

各社區衛生服務站雖然都積極地開展了基本公共衛生服務工作，但督導發現個別服務站的工作流于形式，在檔案建立、兒保管理、婦保管理、慢性病隨訪、死因監測、腫瘤病人上報等方面工作滯后。個別社區服務站健康教育宣傳柜宣傳資料混亂、不全，質量較差。 

（三）慢性病管理和老年人保健工作尚需規范

慢性病人管理，部分患者隨訪不及時；在隨訪的同時未做隨機血糖檢測；高血壓患者病人沒有及時轉診；未對轄區慢性病患者的健康問題進行分析及實施干預措施和效果評價，老年人的體檢工作進行的緩慢。

四、明年工作基本思路

明年，我院基本公共衛生服務項目工作重點是針對存在的問題，扎扎實實地抓整改抓落實，著重做好以下幾方面工作:   

（一）認真對照日常督導檢查中發現的問題，緊密結合上級業務部門的指導意見，進一步強化責任，落實措施，扎扎實實地抓好整改落實工作，力爭完成各項公共衛生服務指標。 

（二）健全工作機制，強化工作職責。醫院要切實加強對各科室及村級衛生室公共衛生服務工作的指導，健全工作機制，強化工作職責，及時分析匯總上報項目實施情況，發現問題及時采取有效措施整改，確保項目工作全面有序健康發展。 

（三）積極與區疾病預防控制中心、區婦幼保健院、區衛生監督所等業務部門溝通，努力保質保量完成各項國家基本公共衛生服務工作。   

第3篇：慢性病管理工作計劃范文

一、成立機構，擬定方案

1．各鄉（鎮）要在5月中旬前成立相應的農村初級衛生保健委員會，學習貫徹相關文件。同時，要在5月底前擬定各自工作方案上報市初保辦，并及時組織實施。

2．5～6月，市農村初級衛生保健委員會召集全市農村初保管理人員進行業務培訓，并深入各鄉（鎮）督查、監測和評估初保工作。

3．7月，市農村初級衛生保健委員會組織人員對各鄉（鎮）初保工作進行考核驗收；8月，結合《昆明市農村初級衛生保健實施規劃2003～2010年》進行自查自評并上報昆明市驗收。

二、工作要求

1．各鄉（鎮）要把初保工作納入政府工作目標和社會經濟發展規劃。

2．各鄉（鎮）要保證預防保健、公共衛生、愛國衛生等相關工作經費及時到位。

3．各鄉（鎮）要根據實際制訂2005～2010年初保實施規劃和年度計劃并上報市初保辦。

4．各鄉（鎮）政府要將初保工作納入對村（居）委會及衛生所的綜合目標考核中，定期進行檢查。

三、工作指標

1．農村醫療衛生機構建設

（1）各鄉（鎮）要成立以分管衛生工作的領導為組長，相關部門人員為成員的“鄉村一體化管理”工作領導小組，對轄區衛生所全面實施鄉村一體化管理（具體工作要求參照安衛初〔2003〕2號文件執行）。

（2）鄉（鎮）衛生院要對所轄村級衛生所進行管理、指導和培訓，每年不少于4次，要有培訓內容、記錄和工作簡報。同時，有社區的鄉（鎮）應將社區納入“六位一體”工作，制定衛生服務工作計劃并及時進行總結。

（3）建立鄉（鎮）衛生院醫護人員、鄉村醫生培訓制度。鄉村醫生要實施3年一次公開招聘制，與衛生院簽訂衛生所工作合同。新上任的鄉村醫生必須在衛生院臨床實踐不少于半年。

2．醫療衛生管理規范工作

（1）鄉（鎮）衛生院要建立門診日志、門診病歷、住院病歷，成立衛生院醫護質量管理工作領導小組，每周對本院醫護技術操作、病歷處方使用管理、隔離消毒進行抽檢；每月對衛生所醫護技術操作、處方、門診登記、隔離消毒進行抽檢，確保鄉村兩級醫療衛生管理的規范性。

（2）加強法定報告傳染病管理工作。市疾控中心要盡快出臺安寧市法定報告傳染病管理方案，要有管理、報告和疫源地處理等相關制度，門診要有病人登記薄、傳染病登記冊、傳染病報告卡、傳染病疫情月報表。甲類傳染病和乙類傳染病發生時要有疫情記錄和處理記錄。

3．疾病預防保健服務

（1）對高血壓、腫瘤、糖尿病、心血管病等慢性非傳染性疾病進行登記、監測、行為干預等系統管理的慢性病人應占轄區內已確診慢性病病人的30%。

（2）把現代結核病控制策略人口覆蓋率納入實施結核病控制策略五要素達到95%。計劃免疫的卡介苗、脊灰糖丸疫苗、百白破三聯疫苗、麻疹疫苗符合免疫程序要求的接種率達95%。乙肝疫苗接種率達85%。

4．艾滋病防治工作

（1）大眾預防艾滋病、性病知識知曉率達95%。

（2）市、鄉、村三級衛生機構，計劃生育服務機構中的衛生技術人員，婦女干部參加預防艾滋病、性病專業知識培訓率達100%。

5．衛生監督工作

（1）市、鄉、村食品衛生合格率達95%。

（2）市、鄉、村公共場所衛生合格率達85%。

（3）市、鄉、村職業衛生合格率達70%。

6．婦幼保健

（1）年內妊娠至產后28天內有檢查、產前檢查次數不低于5次，消毒接生和產后訪視全程保健服務的產婦人數與年內當地活產數的比例不低于85%。

（2）年內在鄉（鎮）衛生院及鄉（鎮）以上各級醫療保健機構分娩的人數與當地年內活產數之比不低于60%。

（3）7歲以下兒童中當年實際接受1次及以上兒童保健服務的人數與當地7歲以下兒童數之比不低于65%（7歲以下兒童按衛生部4：2：1兒童定期體檢或生長監測或每年6～8月份大體檢即為兒童保健報務）。

7．環境衛生

（1）符合國家飲用水衛生標準自來水的農村居民占當地農村人口數的80%。

（2）市、鄉鎮政府駐地公共場所、街道、機關、學校衛生廁所占該地公共廁所總數的40%。（公共衛生廁所是指：廁所有墻、有頂、廁坑及貯糞池無滲漏，廁內清潔，無蠅蛆，貯糞池密閉有蓋，糞便定期清除并進行無害化處理的廁所）。

（3）居民戶衛生廁所普及率達40%（居民戶衛生廁所是指：廁所有墻、有頂、廁坑及貯糞池無滲漏，廁內清潔，無蠅蛆，貯糞池密閉有蓋，糞便定期清除并進行無害化處理的廁所）。

8．農村中醫藥工作

（1）鄉（鎮）衛生院提供中醫藥服務占全市鄉鎮衛生院的85%，村衛生室提供中醫藥服務占鄉級衛生所的70%。

（2）衛生院、衛生所中醫藥處方占院、所處方總數的30%，確定為開展中醫藥服務。

（3）中醫藥處方包括湯劑、院內制劑、中成藥、中醫非藥物療法處方。

9．健康教育工作

（1）市級各職能部門要設立健康教育科，有人員、計劃、記錄和宣傳資料。

（2）各鄉（鎮）要設立健康教育人員，有宣傳計劃、記錄和宣傳資料；村委會要有健康教育宣傳資料、宣傳標語、宣傳專欄。

（3）根據《云南省農村居民健康教育讀本》進行宣傳，基本衛生知識知曉率占被調查人數（居民、小學生）的65%。

（4）開設健康教育課的中、小學校占當地中、小學校總數的90%。

（5）已形成某教育相關行為的人數占被調查人數（居民、小學生）的60%。

10．醫療保障工作

（1）多種形式的農民健康保障制度覆蓋率達85%（指參加合作醫療、計劃免疫保償、婦幼保健保償制、家庭保健合同、貧困家庭醫療救助等各種形式的醫療保障制度）。

（2）以大病統籌為主的新型農村合作醫療的人口占鄉（鎮）農業總人口的95%。

（3）市、鄉兩級財政對實際參加合作醫療的農民，人均投入不低于省級標準。

（4）農村五保戶和未解決溫飽的貧困家庭醫療救助人數占農村五保戶和未解決溫飽的貧困家庭人數的50%。

11．居民健康水平

（1）嬰兒死亡率是指年內未滿1歲嬰兒死亡人數與當地活產數之比，應以2000年為基數下降1/5（2000～2004年4年對比）。

第4篇：慢性病管理工作計劃范文

一、鞏固優勢促發展，繼續將公共衛生項目專項活動開展到底。根據我們的工作經驗，充分發揮公共衛生專業服務隊伍的優勢。分2組工作按照要求完成隨訪、查體工作。加強老年人、慢性病，糖尿病的管理工作。必須做好完善好各項記錄，特別是第一季度考核我院因為檔案里面沒有粘貼化驗單十分慘重。認真吸取教訓，規范服務、規范材料、做好自我保護。

二、以健康教育送健康，以健康促宣傳。本著固有的健康教育基礎抓好知識講座、健康干預措施工作為群眾提供健康知識。做好健康教育宣傳折頁的發放，作好記錄，避免勞而無功做了大量工作，因為沒有領取簽名被扣分。留好健康音像資料播放記錄。做好材料發放，營造鋪天蓋地的公共衛生輿論氛圍。

三、抓管理，重服務提升0———6歲兒童保健水平。按照縣考核辦潘院長的業務指導，完善表格通過與計生辦、防保站、相結合擴大范圍增加應保人員做好分類建冊、建卡管理。提高服務水平查體以免費項目為主，以自費項目為輔做好來院0—=—6歲兒童查體工作。

第5篇：慢性病管理工作計劃范文

椒房社區衛生服務中心服務椒金山街道轄區內的椒北社區居民委、椒中社區居民委、礦北社區居民委和金泉社區居民委，面積3.28平方公里，轄區內戶籍人口23104人、戶數8877戶。其中60歲以上老年人，4835人，占總人口的20.9％；

中心目前處于創優過渡階段。中心位于椒房街18-1號，建筑面積達1056平米。流動人口數1780人，低保人口數189人。中心共有工作人員26人，其中衛技人員16人，占總人數的61.54％；全科醫生6名，全科護士6人；臨床醫生數的8 人，護士數6人。2011年中心全年門診量12500人次，平均日門診量34.7人次。

二、開展社區衛生服務工作情況：

（一）中心建有全科服務團隊支，每支團隊由全科醫生、公共衛生醫生和社區護師組成。以轄區內各居民委作為落腳點和輻射點，通過“中心－居民委－家庭”三站式服務方式，為社區居民提供預防、保健、康復、醫療、健康教育和計劃生育技術指導“六位一體”的社區衛生服務。

服務中心主要提供健康咨詢、健康教育、慢性病防治、康復指導、計劃生育技術指導及建立居民健康檔案等。在部分有條件的社居委開設簡易診療及中醫、康復適宜技術等服務。與二、三級醫院建立雙向轉診關系及執行情況：門診自開展簽約服務以來，開具門診轉診單轉往二、三級醫院23人。病房2011年自二、三級醫院轉入138名病員。

中心自XX年開始，以家庭為單位，建立居民家庭健康檔案。2011年起全面實施健康檔案為核心的公共衛生信息管理系統。截至2011年底，共建立居民家庭健康檔案8400戶、20717人。其中，60歲以上老年人專項檔案4835人，殘疾人專項檔案61人。為提高居民健康檔案的動態管理和有效使用。通過對已建檔居民中進行干預的慢性病病人（包括高血壓一、二、三級管理、糖尿病強化管理和常規管理）、傳染病病人以及提供服務的家庭病床病人和殘疾人等的專項管理，及時更新他們的健康信息，真正做到檔案的動態管理和有效使用。

中心大力開展弱勢人群服務，提供多項便民利民措施。與轄區內4835名60歲以上老人建立了保健服務體系，每季度由團隊公共衛生醫生上門為老人提供健康保健服務；根據市、區衛生局和殘聯要求，做好“殘疾人送康復服務”工作。全科團隊與轄區內11名有康復需求的各類殘疾人建立了康復服務體系，為每一位殘疾人建立了健康檔案，每月為殘疾人進行一次康復指導、提供健康教育等服務；為解決社區內獨居、行動不便等老年人的看病難問題，中心在衛生服務站開設簡易門診，提供代配送藥等服務；同時，積極開展慈善幫困助醫活動，做好結核病人減免治療及貧困精神病人免費服藥工作。我們的服務受到了社區群眾的歡迎和認可。

（二）慢性病監測和管理方面：開展心腦血管疾病和糖尿病防治，實行社區高血壓一、二、三級管理和糖尿病常規和強化管理。

1.高血壓方面：轄區區內共有高血壓病人1211人，管理數為478人，管理率39.47％，一級管理數為242人，管理率24.82％，二級管理數129人，管理率100％，三級管理數107人，管理率100%；門診首診測血壓680人次。其中：35歲以上首診測血壓人數520人，發病率為16.67%。危險因素調查641人；

2.糖尿病方面：隨著人們的生活水平提高,糖尿病發病率逐年上升,根據本中心流行病學調查，2011年轄區內共有糖尿病病人468人，管理數為375人，管理率80.12%，常規管理數297人，管理率76.15%，強化管理數78人，管理率100%。糖尿病篩查人數2578人，60歲以上2228人；中心在糖尿病患者中開展健康教育,幫助糖尿病患者正確認識糖尿病,從而幫助他們保持健康的心理狀態和生活方式，緩解糖尿病給他們帶來的傷害。

3.精神病人方面：將轄區內61名精神病人納入社區管理，為23名精神病患者定期隨訪病情相對穩定的精神病人；對出現病情變化、反復者，及時聯系住院治療；定期下社區康復中心，對病人及家屬進行康復指導。

（三）健康教育方面：2011年我們尤其重視開展社區健康教育，把它放在各項工作的首位，并以此帶動社區慢病管理、計劃生育技術指導和醫療救助等項工作的順利開展，通過采取完善健康教育工作計劃和實施方案，優化服務流程，加強措施落實，搞好健康教育隊伍健設，增加經費投入等多項綜合措施，使我們在開展健康教育時形成有人才、有場所、有人氣、有效果等“四有”局面。現將年度工作總結如下。一年來，共開展22場次健康教育講座，和衛生主題宣傳活動，參加居民數千余人次；發放健康教育處方1360余份，宣傳材料1360余份，解答疑問560例，心理咨詢639人，測血壓804人，測血糖52人，心電圖346人，共計收回健康問卷1130余份，使用宣傳板20余塊，黑板報4期。醫務人員健康知識培訓29場次，參加人數537人。健康教育累計免費體檢（測血糖、血壓）21942人；累計測心電圖1126人；累計發放健康教育處方9266份，1670元；累計宣傳材料掛歷4465份，8641元；累計健康教育板塊25塊，625份；累計健康小禮品700份，14000元；累計健康教育投入總資金約47815余元。

定期和不定期地開展各種形式、喜聞樂見的健康教育活動2次，從而使廣大居民從中受益，有效地保證了健康教育有效和可持續性的開展。我們根據每個社區人文環境、經濟條件和健康情況不同，制定相應的健康教育方案，如根據椒中社區居民委困難戶、老年人、高血壓、糖尿病、殘疾人多等“五多”狀況，制定出針對性強、切實可行的健康教育方案，如內容以高血壓、糖尿病、老年保健為主；形式以各社居委為平臺開展健康講座或義診咨詢為主；指導用藥以價廉、有效、副作用小的藥物為主；同時結合開展免費查血糖、體檢和節日送溫暖等活動，使居民看到參加健康教育的好處，調動了居民參與的積極性，其結果一些居民主動爭先恐后來建立健康檔案。如通過開展免費體檢活動，可以使轄區內的老年人慢病和殘疾居民都能積極參與得到了實惠。中心主任親自抓健康教育，經常全程參與或做主講人，在第一時間發現并及時解決問題，這樣我中心真正做到了每次健康教育要有計劃、通知、簽到、講稿或相關材料、圖片和總結等五個方面資料。

（四）居民健康檔案電子信息錄入和紙式檔案信息書寫情況方面：為了落實上級衛生主管部門關于社區衛生服務機構需要做好衛生信息管理工作的文件精神和規范化管理的需要，現將我們通過一年來的工作實踐取得了一定的成效，總結如下：

適應信息化社區的需要，重視信息管理，建立健全信息管理網絡平臺，加快新式“紙質”信息和“電子檔案”信息平穩過渡。目前，為新系統下的衛生信息管理初級階段，即：以紙質檔案書寫為主，電子信息檔案錄入處于過渡。我們在制定工作計劃時，項目詳細明確，為了保證任務的按時、按質、按量完成，我中心聘進醫學高校相關專業畢業生作為主力，增添了辦公室、檔案室相關硬件設施。今年完成了戶居民健康檔案（新“紙質檔案”），共計4200戶，12502人，完成了建檔總數的50%，新系統下的電子檔案錄入1449人，完成了新建檔總數的11.6%。其中轄區60歲以上老年人共有4835人，建檔數4835人，健康檔案完成了建檔率的100%。以上三項已達到了上級主管部門下達的任務，再接再厲爭取在2011年中旬將紙質檔案和電子檔案全部完善。

（五）傳染病方面：傳染病管理是醫療質量管理的重要組成部分。有效控制傳染病流行是提高人民群眾身體健康的關鍵。今年我中心共報告法定乙類傳染病1例次（乙型病毒性肝炎），甲、丙類傳染病0例次，無傳染病漏報發現，在門診設立預檢、分診制度，詢問病人流行病學史。發現呼吸道發熱病人或腹瀉病人安排到發熱呼吸道門診或腸道門診就診。我院全年開設發熱門診，積極配合疾控中心做好傳染病預防控制工作。

（六）老年人保健方面：老年保健不僅是衡量老齡事業全面發展的一項重要指標，也是衡量社區公共衛生服務成功與否的一個重要坐標。根據中心實際情況，采取長遠規劃，分步實施辦法，讓老年保健健康有序、有聲有色的開展。讓老人感到真心關愛，實實在在，無處不在。我們為社區100% 60歲以上老年人建檔并管理，利用社區衛生服務機構特有平臺和技術優勢，推動老年保健工作不斷向前發展，把黨的溫暖，政府的關心，社區衛生服務工作者的愛心實實在在送到居民家中，為社會和諧作出一份貢獻。一年來，我們為社區60歲以上老年開展健康教育和義診活動16次，發放健康教育處方6870多份，免費體檢297人次，免費查血糖2577人次，受到居民廣泛好評。

今年，老年保健工作雖然取得了一定的成績，受到居民贊揚和領導的表揚，但工作中存在觀念轉變不夠，經費、人力投入不足、管理不到位等多方面的問題。如開展老年健康教育內容以慢病老人為主，單獨為健康老人偏少，雖然為老年居民建立了健康檔案，但是管理不夠規范，檔案更新率不夠。我們會繼續努力出色完成老年人保健這項工程。

戶籍家庭醫生方面：我們社區建立了戶籍醫生責任負責制，一年來為轄區居民實行了走訪和宣傳共計參加人數4672人，心理咨詢3965人，解答疑問4569，健康處方發放4672份，其他宣傳材料4672份，免費測血壓4672人次，免費測血糖3577人次。四個家庭團隊，共管理約8378戶，20637人，管理率90.5%。經過一年家庭醫生的努力，圓滿完成了一年的工作計劃和任務，對于今后戶籍家庭醫生工作會更加努力高標準的完成的。

殘疾人康復指導方面：在康復室一年來共開展了12次培訓，參加人數43人次，共解答疑問516人次，心理咨詢486人次，發放宣傳材料516份，測血糖365人次，測血壓516人次，做心電圖516人次，在康復治療方面我社區會加強管理為更多的殘疾人服務。

計劃生育指導方面：中心為孕產婦組織了培訓和相關義診，共參加人數645人，心理咨詢596人次，解答疑問622人次，發放健康處方645份，其他宣傳材料189份，測血壓638人次，宣傳板4塊，發放避孕藥具398人。

生命統計方面：轄區內死亡人數33人，其中心肌梗死死亡29人，其他原因死亡4人，培訓2次，培訓人數40次。都建立了殯儀館火化、派出所調查和走訪相關記錄，臨終關懷了33名患者。本年度生命統計工作圓滿完成了，以后中心會繼續高標準完成生命統計工作。

突發公共衛生事件方面：進行清掃衛生29次，發放消毒液4次，消毒7次發放宣傳材料和處方570余份，宣傳板4塊。中心對突發公共衛生事件建立了長效的運作機制和組織領導，為突發公共衛生事件的防范奠好了根基。

第6篇：慢性病管理工作計劃范文

健康行為形成率，及疾病相關知識知曉率的重要措施，是提高健康文明素質、提高居民群眾生活質量的必須長期堅持不懈抓緊抓實的工作內容。這里給大家分享一些關于2021社區衛生工作計劃，供大家參考。

社區衛生工作計劃1一、世界衛生日為全面加強社區衛生管理工作，促進環境衛生整體水平不斷提高

1、加強對全轄區各居民組環境衛生的監督檢查，組織發動廣大群眾做好鞏固和發展創建成果的工作。

同時，積極組織義務清掃隊伍開展大掃除活動。防止出現管理松懈，衛生狀況滑波等現象，進一步鞏固、發展和提高創建成果。

2、在全轄區各單位開展創建“衛生單位”活動，推動各行各業愛國衛生工作的有效開展。

樹立典型，推廣經驗，營造整潔優美舒適的工作環境。

二、加大除害防病工作力度，努力擴大“四害”防治覆蓋面，有效降低全轄區“四害”密度

1、組織開展全轄區除四害統一行動。

動員全社會參與，組織開展春、秋除“四害”行動以及夏季除害、秋季滅蚊、冬季滅蠅滅蟑周等專項行動，全面控制“四害”孳生、活動的高峰季節。同時，加大公共場所的消殺力度，組織義務消殺隊伍定期做好道路綠化帶、預留地、待建地等日常除“四害”工作，嚴格控制“四害”密度，防止病媒生物傳染疾病在我轄區的發生和流行。

2、積極開展“四害”防治基礎設施建設工作，努力從源頭上解決蚊蟲孳生問題。

根據上級的要求，在全轄區認真開展“四害”防治設施建設的組織和宣傳發動工作。

三、抓好轄區的衛生整治工作

落實門前三包責任制，確保門前環境衛生。社區與轄區內臨街的單位、門店、住戶簽訂市容環境衛生管理責任書，并建立了管理臺帳;協管員每天對轄區內責任單位、門店、住戶履行門前市容環境衛生責任制情況進行檢查，并做好檢查記錄;對在檢查中發現影響市容市貌的違規違章行為及時進行勸阻和制止，責令責任單位、門店、住戶整改，對不及時整改的及時報告執法大隊;積極配合執法大隊查處影響市容環境衛生的違法。

四、廣泛開展社區衛生宣傳教育活動，致力提高居民衛生意識和健康素質

采取全方位、多形式、多渠道、立體式的宣傳模式，通過設立愛國衛生宣傳專欄、派發宣傳資料、刊登宣傳專版，廣泛宣傳愛國衛生工作。完善和豐富愛國衛生內容，及時向上級匯報工作信息，提供咨詢等服務;組織人員在各個小區派發健康教育資料，確保健康教育資料發放到每家每戶，積極倡導科學、文明、健康的生活方式和文明的衛生行為。

社區衛生工作計劃2一、健全組織機構，完善健教工作網絡

今年我們將結合本社區實際情況，明確健康教導員的工作職責，組織人員積極參加市、區、街道組織的各類培訓，提高健教員自身健康教育能力和理論水平;加強健康教育管理基礎工作，定期召開健康教育領導小組成員會議，進一步完善健康教育資料;進一步建立健全醫療、預防、保健、健康教育、計劃生育工作計劃等為一體的社區衛生體系。

二、大力開展健康教育活動

1、門診健康教育：醫生應有針對性開展候診教育與隨診教育。

2、健康處方：每位住院病人或家屬至少一種健康教育處方，有針對性地對每位住院病人或家屬開展健康教育2—3次。

3、積極開展健康教育活動：針對轄區內的健康人群、亞健康人群、高危人群、重點保健人群等不同人群，結合公共衛生服務，對轄區各居委會進行經常性指導。

配合各種宣傳日，深入開展咨詢和宣傳，有計劃、有步驟、分層次開展不同形式的預防控制艾滋病、結核、狂犬病等重大傳染的健康教育與健康促進工作。

同時廣泛普及防治高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的衛生科普知識，積極倡導健康文明的生活方式，促進人們養成良好的衛生行為習慣。

計劃全年開展相關知識的宣傳活動不少于9期，張貼相關宣傳欄不少于12期，舉行培訓講座不少于12期，內容富有鐸對性、時限性、靈活性、覆蓋性和普及性。

結合實際，制定應對突發公共衛生事件健康教育、健康促進工作預案與實施計劃，對公眾開展預防和應對突發公共衛生事件知識的宣傳教育和行為干預，增強公眾對突發公共衛生事件的防范意識和應對能力。

4、加強反吸煙宣教活動。

積極開展吸煙危害宣傳，充分利用黑板報、宣傳窗等多種形式，經常性地進行吸煙與被動吸煙的危害的宣傳。積極參與創建無煙醫院，醫院有禁煙制度，醫療場所有禁煙標

社區衛生工作計劃3在過去的20__世界衛生日里我社區衛生工作，以營造整潔優美的市容環境為目標，發動組織居民群眾和社區多方力量，在社區內大力開展愛國衛生運動，全面整治環境，消除“四害”，清理亂張貼，加強環保工作，創建綠色社區，開展全方位、多形式的宣傳活動，不斷提高居民的健康意識和文明意識，工作取得了一定的成效，為了鞏固所取得的成績，落實環境衛生長效管理機制，社區制定了20__年社區衛生各項工作計劃如下：

一、全面加強社區衛生長效管理，促進環境衛生整體水平不斷提高

1、加強對社區居民小區環境衛生的監督檢查，組織發動廣大群眾做好鞏固和發展創建成果的工作。

持之以恒的開展周末衛生勞動活動，集中清理亂堆放和清除衛生死角，通過街道干部、社區工作人員周末衛生勞動帶動轄區單位、群眾共同參與創建國家文明衛生城區工作中來。

2、繼續開展整治亂張貼、非法小廣告“牛皮癬”活動，采取包干包段和集中行動的方法，對轄區內所有樓院、小街巷等處的亂張貼進行清理整治。

建立長效機制，要求社區保潔員在保潔時，發現一處清除一處，并定期檢查。加強宣傳，鼓勵居民向社區等。努力為廣大居民群眾營造一個文明整潔的生活環境，將“治癬”工作推向深入。

3、組織開展愛國衛生月活動。

4月份是全國第愛國衛生月，社區將積極配合鞏固各項創衛成果、改善人居環境、提高衛生意識，組織全市開展愛國衛生運動，預防各類傳染病的暴發流行，搞好食品衛生、飲水衛生，衛生大清掃和除“四害”活動，防止蟲媒傳播疾病，提高人民群眾的健康意識。

4、加大除害防病工作力度，努力擴大“四害”防治覆蓋面，有效降低全轄區“四害”密度。

組織開展全轄區除四害統一行動。動員全社會參與，組織開展春、秋除“四害”行動以及夏季除害、秋季滅蚊、冬季滅蠅滅蟑周等專項行動，全面控制“四害”孳生、活動的高峰季節。同時，加大公共場所的消殺力度，組織義務消殺隊伍定期做好道路綠化帶、預留地、待建地等日常除“四害”工作，嚴格控制“四害”密度，防止病媒生物傳染疾病在我轄區的發生和流行。

5、廣泛開展社區衛生宣傳教育活動，致力提高居民衛生意識和健康素質采取全方位、多形式、多渠道、立體式的宣傳模式，通過設立愛國衛生宣傳專欄、派發宣傳資料、刊登宣傳專版，廣泛宣傳愛國衛生工作。

完善和豐富愛國衛生內容，及時向上級匯報工作信息，提供咨詢等服務;積極倡導科學、文明、健康的生活方式和文明的衛生行為。

二、廣泛開展環境保護宣傳，提高居民環保意識

“綠色環保社區”的創建是一項為轄區居民創造舒適人居環境的工作，同時也是一項具體事務性工作，需要轄區單位、社區居民的共同參與，需要全體社區成員的共同維護。為此社區將積極配合區、街環保、衛生加強對轄區單位環境保護工作的檢查和督促。為引導廣大社區居民的'文明生活方式，社區將組織志愿者隊伍，定期開展活動。倡議廣大的社區居民使用環保、無公害的產品，選擇綠色的生活方式，自覺控制生活中的垃圾、噪聲、污水、油煙的排放。

三、大力開展社區綠化工作

社區綠化工作是環境保護的重要內容。社區將重視抓好社區綠化工作。發動社區居民共同對社區內樹木、花草進行細心的管理，不斷提升創建“綠色社區”工作的水平。

總之20__年，我社區環境衛生工作要積極做好愛國衛生工作，不斷提高衛生水平。社區干部和居民群眾齊抓共管，齊心協力，確保全年環境衛生各項工作任務的完成。

社區衛生工作計劃4我中心將根據市衛生局要求，結合轄區居民的需求和本中心的工作實際，認真制定切實可行的工作計劃和實施方案。重點工作如下：

一、強化社區衛生服務品牌意識。

1、積極加強社區衛生服務人才培養。

2、做好示范中心的創建工作，響應政府醫改的號召，在原有基礎上更上一層樓。

3、根據國家基本公共衛生服務規范，對于《規范》內的9個類別，嚴格按照要求規范管理。

二、貫徹落實社區衛生服務方針政策

貫徹落實上級衛生主管部門有關社區衛生服務的方針政策，吃透上級下達的每一份文件精神，認真規劃實施。繼續加強婦幼保健和健康教育工作，促進落實基本公共衛生服務逐步均等化的各項措施。

三、完善組織管理提升服務能力

進一步完善社區衛生服務中心的組織管理和制度建設，提升服務能力。今年將繼續為轄區常住人口建立統一、規范的居民健康檔案，重點做好60歲以上老人、婦女兒童、慢性病人等重點人群的建檔工作。已建立的健康檔案通過規范化管理，發揮健康檔案的實質性作用。在更新轄區居民健康檔案的基礎上，建檔覆蓋率計劃達到80%。同時加強對慢性病老人進行健康管理。積極探索實行“首診在中心、大病去醫院、雙向轉診、分級負責”的管理模式。

四、努力提高社區衛生服務隊伍水平

1、加強社區衛生服務人員培訓，未經培訓的人員繼續參加市級衛生行政部門認可的全科醫師和社區護士崗位培訓和各項社區衛生服務技能培訓。

2、繼續開展全科團隊培訓工作，堅持每周四下午組織中心人員學習有關全科醫學和社區衛生服務方面的新理念和新技能。

五、完善社區衛生服務的主要功能

(一)、認真落實預防保健制度

1、掌握轄區居民的總體健康狀況及影響居民健康的主要危險因素，認真制定社區健康促進規劃及實施計劃，在街道辦事處的積極配合下，每月至少舉辦一次健康教育講座，根據“衛生宣傳日”和突發性公共衛生事件確定宣傳主題，提供有針對性的科學健康信息。

2、社區常住人口的預防保健主要指標處于良好水平。

(1)、法定傳染病報告率100%;

(2)、7歲以下兒童保健管理率逐年上升;

(3)、孕產婦保健管理率逐年上升;

(4)、35歲以上患者首診測血壓比例不低于90%;

(5)、60周歲以上的老年人高血壓規范化管理不低于85%，并建立專項健康管理檔案。

(二)、為居民提供方便、快捷、高質量的醫療服務。

1、全科醫生熟練掌握相關基本理論和基本技能知識，正確處理社區常見健康問題。

2、及時提供家庭出診、家庭訪視等家庭衛生服務。

對特殊人群實行動態服務。

3、繼續開展中成藥、針灸、推拿、火罐、敷帖、刮痧、熏洗、穴位注射中醫藥服務。

(三)、提高康復和計劃生育技術服務

1、繼續開展計劃生育技術指導、避孕藥具發放和咨詢點服務。

幫助重點對象落實避孕措施，開展避孕知識宣教，提高群眾對避孕節育措施知曉率。

2、充分利用康復站資源，由專業技術人員指導康復病人做康復鍛煉。

(四)、提高應對突發公共衛生事件的處理能力。

1、認真學習《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》，及時制定突發公共衛生事件應急預案。

2、認真配合上級有關部門開展艾滋病和結核病的防治工作。

進一步加強手足口病、甲流等其他傳染病的防治宣傳。

3、完善院感管理制度，加強消毒處理和質量監控等工作嚴格執行《醫用垃圾處理辦法》，醫用廢物處理率100%。

六、嚴格社區衛生服務監督管理

1、定期迎接衛生行政部門對中心的監督檢查，并認真整改檢查中存在的問題。

2、認真接受衛生行政部門對社區衛生服務人員進行的醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的培訓和醫德教育。

3、認真研究防范和處理醫療事故的預案，加強醫療質量管理和醫療事故防范。

七、開展健康管理工作

隨著不良的生活方式導致的疾病不斷上升，醫療費用不堪重負，給家庭和社會帶來沉重的負擔。實現戰略前移，動員由醫院診治的病人康復后回到社區，對其的整體健康和疾病進行有效的管理，是我們社區衛生服務工作者的一項重要任務之一。

新的一年，我們將嘗試啟動健康管理工作，解放思想，大膽創新，計劃運作健康教育和慢性病管理試點工作，組織本院舉辦防病治病知識講座，同時，以展板等形式廣泛開展健康教育，以兒童、青少年、老年人、慢性病、知識分子等高危人群為重點宣教人群。旨在提升轄區人群的總體健康水平。

社區衛生工作計劃5講衛生、講文明、愛護自己的家園一直稱作為一種傳統美德。一點也沒有錯，不管是個人還是集體，衛生做好了，就禁止了“病從口入”。然而人們的身體健康有了保障的時候，就解決了“看病難，吃藥貴”這一難題。所以作為社區的管理人員，做好居民的衛生工作，新年度社區衛生工作計劃必不可少。

居民社區工作計劃的制定的主要目的使城市居民享有安全、有效、便捷、經濟的公共衛生服務和基本醫療服務，根據《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》、《省人民政府關于加快發展城市社區衛生服務的決定》和《城市社區衛生服務行動計劃(20--—20--年)》，結合《廣元市關于加快發展城市社區衛生服務的實施意見》，社區衛生工作計劃有以下六點：

一、指導思想

以黨的“十七”大精神為指導，以構建新型城市衛生服務為體系為內容，以社區衛生服務體系及內涵建設項目為重點，以完善服務功能和提高服務能力為核心，使我區社區衛生服務工作得到明顯提高。

二、原則

一是堅持政府主導，分級負責，強化政府對社區衛生服務的責任;二是堅持轉變職能，完善內涵建設，創新運行機制，提高效能，穩步推進社區衛生服務工作，努力提高社區衛生服務的質量和水平;三是堅持預防為主、防治結合、中西醫并重、健康促進，努力滿足居民日益增長健康需求。

三、目標

1.進一步完善、健全社區衛生服務體系建設;

2.加強人才隊伍建設，本年度社區衛生服務機構的隊伍整體素質得到提高，觀念轉變到位;

3.充分發揮好“六位一體”的功能，強化社區衛生內涵建設和能力建設;

4.進一步加強社區衛生服務網絡建設，加大衛生服務覆蓋面，本年度在條件成熟的片區力爭新建2—3個社區衛生服務站;

5.繼續加強社區衛生服務的宣傳力度，增設服務內容，把社區衛生服務工作真正落到實處，使本年度城市居民對社區衛生服務的知曉率、服務利用率和服務滿意率分別達到85%、75%的80%以上。

四、主要工作

1.堅持政府主導，鼓勵社會參與，有效利用現有衛生資源，合理布局，嚴格機構準入，完成09年2—3個社區衛生服務站的建設任務。

2.完善社區衛生服務機構的內涵建設和高質量的居民健康檔案，配備必要的基本設備，充實“六位一體”服務功能，加大人才培養力度，加強專業技術、社區適宜技術和管理技能的培訓，積極推廣中醫藥服務，開展慢病防治、殘疾人康復、健康教育等促進活動，不斷提高社區衛生服務質量，使社區居民知曉率達到85%以上，享受服務在75%以上，逐步完善20--年民居民健康檔案內容，新建健康檔案達到10%以上。

3.轉變觀念，更新服務模式，主動開展上門服務、延伸服務、連續服務和臨終關懷服務，實施好社區衛生服務的優惠政策，具體落實“五免兩降”(免掛號費、免首診費、免出診費、免注射費、免健康咨詢費，降低住院費和降低住院治療費)，開展愛心服務，推行家庭病房、家庭護理，為居民提供方便、快捷、經濟、優質、廉價的社區衛生服務，社區醫生每月下社區不少于15天，慢病管理上門服務每人每年不少于10次。

4.創新運行機制，建立社區衛生服務長效機制，深入社區、深入家庭，這次社區工作計劃中要重點關注老年人、婦女、孕產婦、兒童、殘疾人，提高慢病管理質量，開展好一年一次的健康體檢。

做好社區醫療首診制和雙向轉診制，全面落實公衛人員下沉，強化社區衛生服務機構、醫院、疾病控制中心、婦幼保健院的功能定位和職責分工，加強工作銜接和資源共享，積極開展幫扶指導和雙向交流，方便群眾就近就醫，確保醫療安全。兒保建證、建卡率達100%，規劃免疫接種率達95%，孕產婦管理率達80%、住院分娩率達95%、高危孕產婦住院分娩率達100%，并開展產后訪視每孕產婦不少于三次。

5.加強人事管理和人才培養，落實全科醫生、全科護士崗位培訓，各社區衛生服務機構要嚴格執行名額培訓計劃，安排好各培訓人員，不則不扣地完成任務。

進一步規范醫療行為，積極探索可行的工資分配方案，建立社區醫生績效考核評價機制，實行崗位責任、目標管理和量化考核，其考核結果與個人獎懲掛鉤，充分調動社區醫生服務的主動性和積極性，體現效率優先、多勞多得、獎勤罰懶。嚴格社區衛生人才準入，實行公開招聘、合同聘用，建立和完善辭聘制度，做到“辦事養人、能進能出”。

6.加強監督和業務指導，推行藥品集中采購，統一配送，規范、壓縮藥品流通環節，降低藥品成本，選擇與社區常見病、多發病為主的基本醫療藥物，使居民享受社區基本的廉價服務，醫療設備嚴格實行政府采購。

7.繼續加強社區衛生的宣傳力度和與部門的協作，特別是與街道辦事處、社區居委會及部門間的聯系，提高社區居民的知曉率;

加強信息報送，實行微機網絡化管理，搭建社區信息平臺，形成上下貫通、左右聯接、信息共享的良好網絡化，為社區衛生服務工作提供科學依據，確保社區衛生工作的全面落實。

五、工作步驟及要求

一是繼續鞏固20--年社區衛生服務體系建設的成績，打造社區衛生服務的亮點，突出各中心的特點，拓展服務功能，在服務觀念上更新方式、方法，讓社區居民更多更好地享受到社區衛生的服務。

二是加大社區衛生服務機構的宣傳，積極開展便民服務、主動服務和上門服務，為居民提供多種形勢的健康教育知識講座，增強居民的自我防病意識，加強與街道辦事處、社區居委會的聯系，充分利用居委會的力量擴大宣傳面。

三是完善居民健康檔案，增添檔案新的內容。使社區衛生服務覆蓋居民達100%，居民建檔率達到85%以上，居民檔案利用率達到75%以上，重點抓好居民健康檔案的建立質量，杜絕“死檔案”。

四是調整社區衛生服模式，加大人才培養力度，充實社區衛生服務隊伍，落實固定的社區衛生服務人員，配備公衛執業醫師，按照省政府《關于加快發展城市社區衛生服務的決定》和《四川省城市社區衛生服務機構設置和編制標準實施意見》，以及《廣元市關于加快發展社區衛生服務的實施意見》的要求，落實好社區衛生服務機構的'編制審定，并將納入編制內的全科醫師、全科護士和公共衛生人員實行政府的財政預算，確保社區衛生服務隊伍的穩定。

五是建立健全社區衛生服務工作制度，推廣應用衛生部制定的"17項適宜技術"規范;探索社區衛生服務機構與鄉鎮衛生院的一體化管理;建立退出機制，實行動態管理;建立上下貫通、左右聯接、便捷高效的社區衛生服務平臺、共享信息平臺、交流咨詢平臺和健康教育平臺，逐步提高社區衛生服務管理層級化和快速化，提高社區衛生服務管理效能。

六、保障措施

1.加強組織領導。

在市政府城市社區衛生領導小組的領導下，開展社區衛生服務工作，服從衛生行政主管部門的組織安排，落實專人管理社區衛生工作，明確責任，加強與各相關部門的緊密協調配合，認真履行職責，共同推進城市社區衛生服務的發展。區衛生局成立建專家組，負責業務培訓、技術指導和項目監測、評估等工作。

2.嚴格機制管理。

各社區衛生服務中心要將發展城市社區衛生服務列入重要議事日程，納入20--年年度目標任務，建立協調機構，定期與社區居委會進行工作協調和信息反饋，加強與居民的聯系，及時了解居民對健康的需求;區衛生局將組織督導組，隨時督察社區衛生服務工作開展情況和工作中存在問題，確保社區衛生服務長效機制的建立

3.促進政策保障。

第7篇：慢性病管理工作計劃范文

為認真貫徹落實市政府辦公廳《關于全面落實外來務工人員公共衛生服務管理的實施意見》（甬政辦發〔*〕211號）和區委、區政府《關于加強外來務工人員服務和管理工作的實施意見》（海黨〔*〕58號）的文件精神，更好地為外來務工人員提供公共衛生和基本醫療服務，現就進一步加強外來務工人員公共衛

生服務管理提出如下意見，請認真貫徹執行。

一、充分認識加強外來務工人員公共衛生服務管理的重大意義

近年來，大量外來務工人員為我區經濟社會發展作出了重大貢獻，但也帶來了許多新的迫切需要解決的公共衛生問題。加強外來務工人員的公共衛生服務管理，為他們創造良好的衛生條件，增進他們的健康素質，是新形勢下衛生工作必須面對的一項重要課題。各街道、各有關部門和各醫療衛生單位必須充分認識加強外來務工人員公共衛生服務管理，是做好外來務工人員服務管理工作的重要內容，是保障外來務工人員健康權益、統籌衛生事業協調發展的重要任務，也是促進科學發展、構建社會主義和諧社會的重要舉措，具有重大而深遠的意義，必須進一步增強做好這項工作的責任感與緊迫感。

二、全面落實外來務工人員公共衛生服務的各項措施

（一）加強外來務工人員重大傳染病的防治工作。加大外來務工人員中疾病監測力度，對來自疫區和疾病高發區的外來務工人員開展血吸蟲病、瘧疾、艾滋病監測，及時發現輸入性傳染源，阻斷疾病傳播。落實國家對血吸蟲病、肺結核病、瘧疾、麻風病減免治療的政策，使外來務工人員與本地戶籍居民一樣享受同等的減免治療待遇。外來務工人員中艾滋病病人及感染者在我區期間與本地戶籍居民同樣享受國家“四免一關懷”政策，并及時向其戶籍所在地衛生行政部門通報，嚴格加強管理。

（二）加強外來務工人員子女的免疫規劃工作。進一步發揮公安、計生等部門的信息平臺和公共衛生聯絡員、社區責任醫師、社區健康教育宣傳員網絡的作用，收集外來務工人員子女信息，推廣和落實現場建卡、手機短信、電話語音催叫，強化免疫，查漏補種，新入學入園兒童查驗接種證等免疫規劃管理措施，提高外來務工人員子女免疫規劃建卡率和一類疫苗接種率，消除免疫空白兒童，降低疫苗針對疾病的發病率。

（三）加強外來務工人員的職業病防治。督促有職業危害企業認真貫徹《職業病防治法》，為外來務工人員創造符合國家職業衛生標準和衛生要求的工作環境和條件。建立健全職業病防治責任制，加強對職業病防治的管理。對從事有職業危害工作的外來務工人員，督促企業進行上崗前和在崗期間的職業衛生培訓，指導教育其正確使用職業病防治設備和個人防護用品，防止職業危害事件發生。對有職業病癥狀的外來務工人員，要及時進行職業病診斷、鑒定，維護其合法權益。

（四）加強外來務工人員醫療衛生服務。進一步健全社區衛生服務網絡，加強規范化建設。根據就近就地原則，為外來務工人員提供常見病、多發病和慢性病等的診治工作。積極利用中醫藥等適宜技術，為外來務工人員提供簡、便、驗、廉的特色服務。外來務工人員較多的單位可與社區衛生服務機構建立醫療定點關系。

（五）加強外來務工人員的婦幼保健工作。充分發揮公共衛生聯絡員和計劃生育專干的作用，利用統一的外來務工人員綜合服務信息平臺，切實掌握外來務工人員中的婦女兒童信息，為其提供婚前、孕前、孕產期和兒童保健宣教與服務，對外來務工人員中的婚孕期青年提供與戶籍人口同等的婚孕期基本項目免費醫學檢查和保健咨詢。對外來務工人員中孕產婦的分娩，會同有關部門按規定予以救助。

（六）保障外來務工人員的衛生安全。加強對城鄉結合部等外來務工人員集中區域的衛生監管，動態掌握餐飲單位的分類和分布情況，結合餐飲業量化分級管理工作，確定食品安全風險度的高低，把監督重點放在風險度高、易發生食物中毒隱患的環節，提高監管效率。采取專項行動和日常監管相結合的方式，加大對非法行醫、非法接生的整治力度，加大對個體診所等的監管力度。

（七）加強外來務工人員的健康教育。通過社區衛生服務機構、社區組織、公共媒體等渠道，積極在外來務工人員中開展《傳染病防治法》、《職業病防治法》、《食品衛生法》、《母嬰保健法》、《艾滋病防治條例》等法律法規的宣傳，在外來務工人員集聚區開展針對性的健康教育，提高外來務工人員的法律意識和衛生防病意識，增強其自我保健能力和應對突發公共衛生事件的能力。

（八）大力開展愛國衛生運動，做好外來務工人員集聚地的環境整治。深入持久地開展環境整治活動，將外來務工人員集聚地的環境整治納入當地工作范疇。進一步建立居住地生活垃圾收集、處理的長效管理機制，鞏固生活垃圾袋（桶）裝化成果，在外來務工人員居住地推廣“門前三包”制度，全面消除社區內暴露垃圾和衛生死角。合理規劃新建三格式無害化公廁，加強公廁長效保潔管理。

三、強化對外來務工人員公共衛生服務工作的保障

（一）切實加強領導。加強外來務工人員公共衛生服務管理工作，涉及面廣、工作任務重。各街道、各部門和有關單位要把外來務工人員公共衛生服務與管理擺上重要議事日程，落實專人負責，研究制訂工作計劃和實施方案。同時，要加強考核與督查力度，確保各項工作落到實處。

第8篇：慢性病管理工作計劃范文

一、指導思想

以科學發展觀為指導，堅持以人為本、預防為主、防治結合、重點干預、廣泛覆蓋、依法管理的原則，充分發揮多部門職能作用，全面加強精神疾病醫療救治能力建設，提高綜合服務管理水平，減少重性精神病人肇事肇禍行為的發生，維護社會和諧穩定。

二、工作目標

（一）建立縣、鄉、村三級精神疾病防治服務網絡。

（二）縣、鄉兩級精神衛生機構建設得到加強，醫療服務水平明顯提高。重性精神疾病患者有效管理治療率年達到60%，年達到80%。

（三）開展精神疾病社區康復服務的鄉鎮（社區）年達到70%，年達到85%；精神疾病患者接受康復服務的比例年達到60%，年達到80%。

（四）將重性精神病人全部納入基本公共衛生服務項目規范化管理，建立重性精神疾病患者健康檔案，年達到60%，年達到80%。

（五）心理健康教育、心理健康指導、心理行為問題預防和心理危機干預工作能力顯著提高。居民獲得心理健康指導的比例年達到80%。

三、工作內容

（一）建立以精神衛生專業機構為主體，綜合醫院為輔助，基層醫療衛生機構為依托的精神疾病防治服務網絡

1、在縣醫院開設精神病專科門診，并設立康復病區。主要負責一般精神疾病的預防、治療和康復工作。

2、在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）設立公共衛生科，村衛生室（社區衛生服務站）指定公共衛生服務人員。負責為重性精神疾病患者建立健康檔案，定期開展精神疾病患者隨訪評估和健康體檢，實施精神疾病患者分類干預及宣傳教育工作。

（二）加強精神衛生工作隊伍建設和培養

1、在縣醫院精神病專科門診配備3-6名精神心理疾病專科醫師。

2、逐級組織開展精神疾病治療專業人員知識和技能培訓，鼓勵在崗精神疾病治療專業人員參加繼續醫學教育，重點提高基層醫護人員在精神心理疾病預防、篩查、評估、診治、康復等方面的專業水平。

（三）規范開展重性精神疾病患者管理服務項目

1、建立居民健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時候，記錄家屬提供來自原承擔治療任務的專業醫療機構的疾病診療相關信息，為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。

2、定期隨訪。對于納入健康管理的患者，通過預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式，每年至少隨訪4次。根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

3、健康體檢。重性精神疾病患者每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的可增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查。

4、分類干預。

（1）對病情穩定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定）的患者，若無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。

（2）對病情基本穩定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩定”和“病情穩定”之間）的患者，若無其他異常，醫生可在現用藥物基礎上在規定劑量范圍內調整劑量，必要時與患者原主管醫生取得聯系。調整過一次劑量后，可連續觀察4～6周，若患者癥狀穩定或雖然癥狀明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；若仍無效果，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診結果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對癥治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。

（3）對病情不穩定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病）的患者，建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。

（四）組織開展心理咨詢服務與宣傳教育

組織精神疾病防治專業人員編制影音、圖片、文字等形式的宣傳資料，通過電視、廣播、報紙、文藝活動等多種途徑開展精神心理疾病宣傳教育。定期組織專家深入社區、鄉村、學校等開展精神心理衛生知識宣講普及活動，預防精神心理疾病發生。

四、主要措施

（一）加強組織領導

成立精神疾病患者服務管理工作領導小組，負責有關工作的組織、協調和重大事項的決策與部署等。

（二）明確職責分工

衛生部門

1、衛生行政部門

負責建立和完善精神疾病防治服務網絡，制訂精神疾病防治工作計劃與方案，組織成立精神疾病防治專家組，組織開展精神疾病管理服務監督檢查。

2、專業醫療衛生機構

（1）縣精神疾病專科治療機構

為精神疾病患者提供診療服務，向精神疾病防治機構提供重性精神疾病患者信息，承擔轄區重性精神疾病患者應急醫療處置任務。

（2）縣疾病預防控制機構職責

在衛生行政部門領導下，組織開展精神疾病防治服務管理和心理衛生教育工作。

3、基層醫療衛生服務機構

負責重性精神疾病患者的定期隨訪、信息收集與報告，為重性精神疾病患者建立健康檔案，提供患者服藥及家庭護理指導，開展精神疾病防治知識健康教育工作。

財政部門

負責按照公共財政的要求，落實相關財政補助政策并安排有關經費。

民政部門

對符合民政部門醫療救助條件的人員，及時予以救助。

發展改革部門

負責將精神疾病防治納入縣國民經濟和社會發展規劃，根據國家投資計劃，安排精神衛生建設項目。

人社部門

根據實際情況，將重性精神疾病納入慢性病管理范圍，按規定報銷藥品費用，保障病人門診和住院治療。

第9篇：慢性病管理工作計劃范文

一、進展情況

（一）領導重視，措施扎實

我區根據省政府《關于加強農村公共衛生工作的實施意見》文件精神，結合我區的實際情況，制定了XX區公共衛生發展規劃和上半年工作計劃。農村衛生工作落實情況納入“衛生強區”考核范圍，并作為各級政府和黨政主要領導目標管理和績效考核的重要內容。

（二）組織健全，機制轉變

我區在2006年就成立了區、鄉、村三級公共衛生管理網絡，區成立了公共衛生委員會，各鎮均設有公共衛生管理員，各村均設有公共衛生聯絡員，有明確的工作職責，并開展相關工作。我區共有社區衛生服務中心8家，社區衛生服務站45家（包括民營3家），布局合理，對站和人事、財務、藥品采購、分配、行政和業務等加強了規范管理，有效提高了站的服務能力。我區依據“每2－4個鄉（鎮、街道）或6－12萬人口設置一個衛生監督派出機構”的要求，去年成立了4個監督分所，每個分所4-5名監督員，納入局衛生監督所統一管理。設置率100%，目前按要求運行，并制訂了分所運行的相關制度。

（三）服務創新，成效明顯

為加強“衛生強區”建設和公共衛生工作，構筑和諧XX，保障人民群眾身體健康，區政府與鎮（街道）繼續實行公共衛生目標管理責任制，簽訂了目標管理責任書，將公共衛生任務層層落實，并制定了考核標準及細則。積極開展衛生強鎮（街道）創建，出臺了《XX區衛生強區建設規劃（2007-2010年）》，2009年上半年，我區7個鎮（街道）全部達到衛生強鄉鎮（街道）考評標準的要求，通過考評獲得了ZZ市衛生強鄉鎮（街道）的稱號，成為全市基層鎮、街道衛生創強率最高的城區。

1、加大力度保證農村居民享有基本衛生服務。

普及健康教育，加強健康管理。各社區衛生服務中心均開設孕婦健康教育學校和育兒學校，并組織動員孕婦和3歲以下兒童家長參加由社區衛生服務中心舉辦的孕婦和兒童健康教育。各行政村設置健康教育宣傳欄。根據上級下發的健康教育資料，結合季節防病重點，及時在宣傳欄內張貼相應的健康教育資料，并定期更換及保存檔案資料。結合群眾健康教育需求或當地發生突發公共衛生事件，上門進行相關健康知識宣傳；包括常見病、慢性病、重點管理疾病的防治知識等；引導正確的健康行為和生活方式，定期為居民發放健康教育資料。開展婚前醫學檢查宣傳教育，婚前醫學檢查率比上年提高3個百分點。真正地把公共衛生工作下沉到農村，做實做好農村公共衛生工作。

開展醫療惠民服務和合作醫療便民服務。我區社區衛生服務中心的公共衛生工作實行主任負責制，設立專門內設機構負責日常工作。建立健全的工作制度，各項工作整體協調有序開展，認真落實社區責任醫生制度，按每1000-1500服務人口配備1名農村社區責任醫生，通過公開競聘，共成立了86個責任醫生團隊，由各中心實行一體化管理，制定了責任醫生上門巡診制度、會診制度、病例討論制度、雙向轉診制度以及定期在中心輪流門急診值班制度，并配置適量責任護士組成團隊，開展上門服務、主動服務，落實各項技術操作規范，提高常見病、多發病診治能力，為農民提供便捷、連續、有效的基本醫療服務。完善新型農村合作醫療制度。提高籌資額與參合率，提高保障與服務水平。進一步完善“大病統籌為主，醫療救助為輔，其它醫療保障為補充”的區新型農村合作醫療服務體系。每季度公示本村參合人員報銷情況。鄉鎮、村有參合人員名冊，專人妥善保管；名冊中家庭和個人基本情況項目齊全、登記準確。報銷單據管理規范，報銷登記本登記清楚、完整，手續齊全，報銷款及時送達農戶手中。

2、保證農村重點人群有重點服務。

深入做好婦女兒童保健工作。圍繞貫徹《中國兒童發展規劃綱要》、《中國婦女發展綱要》、《母嬰保健法實施辦法》，堅持面向群體，面向基層開展婦幼保健工作，包括對醫院婦、兒保、計劃生育技術指導，幼兒園衛生保健，工廠女工保健，流動人口婦女、兒童的保健工作等。群體性工作的各項指標完成得較好。

加強老人和困難群體健康隨訪。參加合作醫療農民免費健康體檢，重點加強60歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體的健康體檢工作，建立健康檔案，，并對60歲以上老人和重點人群的定期隨訪。對體檢和隨訪發現的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預。

重點疾病實行社區管理。在結核病防治方面，發現的肺結核病例或疑似病例及時報告和填寫《肺結核病人轉診單》，將病人轉送至結核病定點診治單位轉診率達到100%，調查轄區內傳染性肺結核病人密切接觸者的，及時動員肺結核病人及可疑癥狀者到定點診治機構進行診療，并追蹤隨訪，追蹤率和追蹤到位率非別達到100%。在艾滋病防治方面，切實加強艾滋病防治工作力度，認真落實“四免一關懷”政策，收集掌握社區有關基本情況，定期整理并歸檔。積極開展艾滋病防治知識宣傳，發放宣傳資料，家庭覆蓋率和場所覆蓋率達到95%以上。上半年我區三個鄉鎮都成立了查殺滅螺專業隊，按規定開展查滅釘螺和環境改造，均未發現釘螺。另外，進一步加強了以高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病為重點慢性病咨詢服務和用藥指導。

3、保證農村居民享有基本的衛生安全保障。